El correcto uso de la encía artificial Resumen. Desarrollo.

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1 El correcto uso de la encía artificial Resumen El tratamiento del sector anterior, de ambos maxilares con situaciones clínicas que presentan reabsorción ósea moderada o severa, hace que el éxito sea difícil de alcanzar, incluso cuando todos los parámetros establecidos para el diagnóstico y la planificación del tratamiento se respetan y realizan, ya sea después de que el injerto de hueso y tejidos blandos se llevan a cabo, junto al acondicionamiento de los tejidos blandos en una segunda fase quirúrgica, se debe recurrir a elementos protéticos como la encía artificial. El técnico dental debe tratar de restaurar protéticamente la anatomía que no puede ser completamente reconstruida quirúrgicamente. La restauración definitiva, a pesar de los esfuerzos del técnico en relación con los objetivos funcionales y estéticos, puede ser considerado un fracaso, ya que se diferencia de los objetivos previamente determinados y las expectativas del propio paciente. El fracaso en este campo no es técnico sino, de diagnóstico, así como la respuesta biológica de los tejidos del huésped a los procedimientos quirúrgicos es impredecible y no está totalmente tomada en cuenta.. En muchos casos, las cirugías regenerativas no son la opción más correcta por razones biológicas, teniendo en cuenta además del alto costo y largo tiempo de tratamiento. Por lo tanto, el plan debe incluir encía artificial en la reconstrucción protética desde el inicio, cuando así se lo determine Desarrollo. Diagnóstico y plan de tratamiento para la reconstrucción con encía artificial Examen clínico, Impresiones para modelos de estudio, Registro de oclusión Fotografías Intraorales 1) blanco- dientes 2) rosa- encías Extraorales Frente y perfil Preveer la posibilidad de utilizar encía artificial Encerado de diagnóstico.

2 El encerado o enfilado de diagnóstico es fundamental, ya que ayuda a definir las indicaciones y limitaciones de las técnicas quirúrgicas o procedimientos protéticos. Además, tiene varias otras funciones: (1) Proporciona datos que son necesarios para obtener radiografías precisas y guías quirúrgicas. (2) Sirve de matriz para la fabricación de una restauración provisional. (3) Genera la posición y eje dentario; establece la continuidad de la encía artificial con la encía propia del paciente y contorno del reborde. (4) Determina el diseño del marco donde se coloca el material para conformar la encía artificial, diferenciando el final de la cerámica cervical del diente y el inicio de la encía rosa. Resumiendo, el encerado debe buscar la posición ideal de los dientes, sin hacer referencia de la posición actual de la cresta alveolar. El correcto posicionamiento de los dientes y su distancia a los tejidos blandos y así como el respeto por el diseño de las papilas, determina la cantidad de tejido óseo perdido en 3D, en consecuencia nos marca las técnicas quirúrgicas a realizar, las posibilidades de éxito como también el volumen y posicionamiento de la encía artificial, determinando cual es la terapéutica de elección, que marque una suerte de estabilidad estética predecible. Esto se obtiene evitando los errores más comunes en este tipo de restauraciones protéticas, que son: a) Interfase visible entre encía natural y artificial en la zona estética. b) Inadecuado perfil de emergencia que afecta el diseño de la encía artificial, situación visible cuando los implantes no son correctamente colocados en sentido oclusogingival, ya que deben ser instalados 3 o 4 mm. más apical que lo convencional. c) Inadecuado posicionamiento del implante en sentido vestíbulo-lingüal, que no permita acceder a los tornillos protéticos por lingüal, afectando la recuperabilidad de la estructura. d) Colocación de mayor número de implantes, lo que haga imposible restaurarlos a todos. e) Insuficiente análisis diagnóstico de la cresta ósea, que no permita recibir la encía artificial. Los conceptos anteriormente citados hacen que : La Tomografía computarizada y la guía radiográfica creado a partir del enfilado o encerado de diagnóstico son herramientas imprescindibles que con un software de simulación en tres dimensiones (3D) determina las posiciones y el número de implantes necesarios.

3 Las posiciones en la arcada, el número de implantes, su inclinación y profundidad son específicos para que la restauración protética gingival pueda ser determinada y exitosa Cuando menos implantes se colocan, el arco es más fácil de restaurar. Esto permite un menor número de pilares y más pónticos. Mientras los principios biomecánicos no son puestos en peligro, limitar el número de implantes da al ceramista mayor flexibilidad en el desarrollo de la anatomía gingival artificial y optimiza la Higiene. La colocación del implante lejos de la línea media y el sector anterior, libre para restaurar con pónticos, favorece la estética y fundamentalmente la fonación, pues puede generar una premaxilar cerámica, que cumpla con las necesidades funcionales del paciente. La inclinación de los implantes siempre debe ser planificada para facilitar el acceso del tornillo lingual para permitir la fabricación de una prótesis atornillada. La prótesis atornillada proveerá mejor control del perfil de emergencia, el material estético puede comenzar a aplicarse desde la cabeza de los implantes, lo que permite el ceramista desarrollar este perfil a través de la extensión transmucosa durante el proceso de fabricación y prueba de la prótesis. Una prótesis cementada convencional es más compleja pues depende del pilar, dejando casi sin espacio al ceramista para cambiar la interfaz entre lo natural y la encía artificial. Otra razón clave para planificar una prótesis atornillada es el mantenimiento. El acceso a la higiene, y la reparación a veces son necesarias. La recuperabilidad de la restauración permite tanto al clínico como al técnico realizar las reparaciones necesarias fuera de la boca. La profundidad de los implantes es un factor crítico para la obtención de una restauración sana y estética. En una restauración de implantes convencionales, el implante debe ser colocado de 2 a 3 mm apical al límite cervical de la corona. Para una restauración gingival artificial, el implante debe ser colocado 3 mm más allá del límite apical de la encía artificial propuesta. Cuanto mayor sea el tejido horizontal perdido, más profundo el implante debe ser colocado por el cirujano para restaurar un perfil gingival armonioso, lo que permite que el ángulo de la encía artificial con respecto al plano oclusal sea de 30 o 45º evitando la retención de alimentos y dando buena movilidad al labio superior Factores a tener en cuenta 1- Estética quirúrgica, de tejidos duros y blandos en la zona del implante 2- Estética Dentaria: Determina la zona de restauración dentaria mas encía artificial 3- Estética facial: Analizar la estructura protética en el entorno facial Conceptos Quirúrgicos Para afianzar el concepto y aunque sea redundante, la colocación del implante debe ser precisa. La guía quirúrgica dará el eje del implante y la profundidad de la colocación. Desde el punto de vista quirúrgico, es preferible colocar los implantes más profundo en el hueso, con acceso a tornillo lingual, y con la mayor cantidad de pónticos (basado en principios

4 biomecánicos) en lugar de múltiples pilares adyacentes, este concepto quirúrgico es muy diferente al habitual. Siguiendo la misma filosofía quirúrgica mencionada el reborde necesita ser restaurado más en sentido horizontal que vertical. En contraste a las clásicos objetivos de la mayoría de los implantes que buscan restablecer el apoyo interproximal vertical para la papila, la reducción o la remodelación ósea a menudo es necesaria con la encía artificial para crear una cresta plana entre los implantes. Esto ayudará para crear una relación estética y adecuada entre la cresta natural y la pónticos, por ende modificar nuestros conceptos quirúrgicos clásicos es fundamental para aplicar este recurso protético Conceptos Protéticos El ceramista debe comprender los principios básicos clínicos de la prótesis implantoasistida, los componentes de la sonrisa, la clasificación de la reabsorción ósea alveolar y los principios de la estética del color rosa como contorno, color y textura. Es importante la búsqueda de referencias anatómicas. La investigación morfológica a través de fotos, viejos modelos, así como los dientes existentes y los contornos de encías de las áreas adyacentes son estándares similares a los requeridos en los principios de estética dentogingival, para obtener los mejores resultados en este sentido. La técnica de impresión pasa a ser muy importante aquí pues es necesario que la misma reproduzca precisamente el tejido blando que acogerá la encía artificial y el póntico. Si el acondicionamiento de los tejidos se realizará con la restauración provisoria, este perfil emergente debe ser perfectamente copiado. Los provisorios son un paso importante en el proceso de planificación de la restauración con porcelana rosa. Representan una segunda oportunidad para el profesional de poner a prueba el diseño (la primera fue el encerado diagnóstico). Idealmente, el acondicionamiento y la remodelación de encías deben realizarse durante esta etapa. Los provisionales juegan varios papeles en el proceso de tratamiento. Son usadas para probar la unión entre la encía natural y la artificial chequeando así la interfase, para asegurar que el borde de la encía artificial quede escondida más allá del perímetro del labio durante la máxima sonrisa. La fonética también debe ser lograda en esta etapa, asi como también los procedimientos de higiene y mantenimiento de cara al futuro para darle predictabilidad a la estructura protética. El perfil de emergencia es importante en una restauración con encía artificial porque difiere sustancialmente de la restauración convencional. Los técnicos deben crear encía artificial que reproduzca las características del tejido perdido y esconda el aspecto antiestético del paciente. La meta es producir un contorno bucal con la transición de la encía artificial para asemejarse a la natural antes de la pérdida de piezas dentales. La encía artificial debe emerger del implante y crear un ángulo agudo después de cruzar sobre el área transmucosa, que ayudará a combinar la brecha entre los tejidos blandos naturales y artificiales. La restauración artificial gingival o sea la papila puede tener tres tipos de diseño

5 1- Completamente artificial, cuando se presenta la ausencia total de ésta entre dos coronas. 2- Mitad natural y mitad artificial si la papila junto a una corona está ligeramente reabsorbida. En este caso el perfil de la restauración debe ser Proporcional para compartir el espacio interproximal entre la papila artificial de la restauración protética y la papila natural del área dentada proximal, situación muy complicada desde el punto de vista clínico, para compatibilizar color y forma, como así también la creación. Del espacio para la correcta higiene en el caso de un desdentado parcial Hay tres pasos constructivos en los que se debe prestar suma atención, en este tipo de tratamiento restaurador: 1- La primera fase de la encía artificial, para observar línea de continuidad entre lo natural y lo artificial. 2- La segunda fase de la cerámica, es la formación de los ejes dentarios (antes de finalizar la encía rosa), anatomía dentaria, dimensión vertical y espacio interdental. 3- La tercera fase de la cerámica, es la verificación de la cerámica de la encía rosa. Relación diente-encía y ubicación de la papila El retoque final de la encía artificial se realiza en boca. Empleando una fina fresa de diamante, el margen de la encía artificial puede recortarse para combinar con la encía natural, cuando la forma y surcos del tejido natural es mayor (doble).la superficie en contacto con la encía debe ser abrillantada, pulida y libre de concavidades. Se recomienda una superficie llana u oval para las áreas en contacto con el tejido natural. Existen dos materiales para construir la encía artificial y tres técnicas Composite. Indicaciones. Este material es la elección por muchas razones : Preserva las propiedades físicas de la restauración con porcelana fundida sobre metal, La forma, tono y textura de la estética del color rosa pueden ser controladas facilita la reparación y el mantenimiento, Los resultados son previsibles. La fabricación de encías con composite es también una de las razones principales para planear la estructura como atornillada; cualquier clase de reparación o incluso un reemplazo completo pueden realizarse en el futuro sin interferir con las coronas de cerámica. Cerámica. Indicaciones. Cuando la restauración no pueda ser planeada como atornillada debido a problemas anatómicos y de angulación, por tanto necesita ser cementada en forma definitiva. En caso que la restauracion se haya previsto sobre pilares de diente natural que serán cementadas de forma definitiva. Cuando la cantidad total de encía requerida es muy pequeña, por ejemplo, una parte de una papila, es simplemente más sencillo añadir cerámica rosa mientras se realizan las coronas.

6 Cuando la cantidad de encía artificial requerida es muy grande, para llevar la línea de transición fuera de la zona estética, se recomienda el empleo de cerámica. Híbrida. Indicaciones. El núcleo principal del rosa se realiza en cerámica y una superposición de composite facilita la previsión estética con el máximo control. La interfase de tejido blando y la mesoestructura se hace en cerámica rosa facilitando la biocompatibilidad subgingival. El composite rosa es el único posicionado supragingivalmente, para fusionarse con la interfase estética. Caso Clínico 1: Protesis Cementada Reconstrucción TAC 3D con guía quirúrgica. Elevación de seno maxilar derecho Biooss P.R.P Bioguide.

7 Elevación de seno maxilar izquierdo Biooss P.R.P Bioguide. Instalación de mesoestructura. Emergentes colados a medida. Supraestructura cementada. Cementado de la supraestructura.

8 Vista oclusal. Caso Clínico 2. Prótesis atornillada. Vista oclusal y radiológica preoperatoria. Injertos de hueso bovino Biooss en ambos senos maxilares.

9 6 meses después, colocación de ocho implantes Mr 3i Osseotite rectos. Mesoestructura. Dos medias barras con tornillos linguales. Supraestructura. Esqueleto metálico entero atornillado. Prueba de mesoestructura. Dos barras atornilladas. Prueba de supraestructura. Atornilladas.

10 Vista de la supraestructura ceramizada. Instalación de la supraestructura. Vista oclusal y vestibular.

11 Aspecto facial. Conclusión Restaurar un defecto estético en el sector anterior es sin duda nuestro mayor desafío. La utilización de encía artificial marca una nueva forma de pensar para todo el equipo rehabilitador, (cirujano, protesista y técnico dental). El diagnostico y la planificación son elementos imprescindibles para la aplicación de estas técnica, pues los implantes desde su colocación deben ser concebidos para este sistema restaurador. El paciente debe conocer la aplicación de esta restauración antes de iniciar su tratamiento, en tres pilares fundamentales que lo soportan, disminución de pasos y riesgos quirúrgicos, pues no se busca crecimiento óseo vertical de la cresta sino horizontal; gran predictibilidad estética; menor cantidad de pasos clínicos.

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