Revista de revistas. Estética: la conexión entre la ortodonciaperiodoncia. Joan Rossell Capell

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1 206 Rev Esp Ortod. 2013;43: Joan Rossell Capell Laia Aguilar Almirall Núria Clusellas Barrionuevo Respuesta periodontal de los caninos maxilares impactados por palatino en exposiciones tempranas, erupciones autónomas y alineamiento ortodóncico El canino superior palatino impactado es un problema difícil en ortodoncia, y a menudo requiere una cooperación quirúrgica y ortodóncica. Comúnmente se utilizan dos métodos de exposición quirúrgica: la exposición abierta (el canino erupciona libremente después de la cirugía y posteriormente se coloca la tracción) y la exposición cerrada (colocación de un accesorio auxiliar en el momento de la cirugía, seguido por la tracción del canino con las fuerzas de ortodoncia). Los caninos incluidos traccionados mediante ortodoncia frecuentemente muestran diferencias visuales y diferencias a nivel de inserción, en la altura de la cresta ósea y en la profundidad de sondaje. La exposición abierta de un canino impactado por palatino con erupción natural tiene varias ventajas, tales como una menor frecuencia de reexposiciones, menor tiempo de tratamiento y una mejor higiene durante el mismo. El objetivo de los autores de este estudio (Schmidt AD, Kokich VG. Periodontal response to early uncovering, autonomous eruption, and orthodontic alignment of palatally impacted maxillary canines. Am J Orthod Dentofac Orthop. 2007;131[4]:449-55) era evaluar el estado periodontal, la longitud de la raíz y las diferencias visuales entre los caninos traccionados tras su erupción autónoma en una exposición abierta y caninos no impactados. Se examinaron un total de 22 pacientes: 6 con impactación bilateral y 16 con impactación unilateral. No se encontraron diferencias entre los caninos impactados bilateralmente y los dientes control en los pacientes con caninos impactados de manera unilateral. Las diferencias encontradas eran todas de la muestra de caninos unilaterales impactados comparados con los dientes control contralaterales de los mismos pacientes. No se encontraron diferencias en el índice de sangrado gingival o índice de placa Práctica privada. Universitat Internacional Catalunya. Master Ortodoncia y Ortopedia dentofacial Correspondencia: Joan Rossell Capell. Provença, 264, 2. o 1. a Barcelona. joanrossell@gmail.com Revista de revistas J. Rossell L. Aguilar visible. El estudio refleja la pérdida de inserción en distal del incisivo lateral de la zona afectada, examinando la altura de la cresta ósea. Se encontró un pérdida de hueso crestal (0,8 mm) en la cara mesial del lateral. Se encontró una reabsorción radicular de los incisivos laterales en el lado afectado. La pérdida media de raíz fue de 1,87 mm. También se encontró una pequeña reabsorción radicular de los caninos previamente impactados, tal vez porque estos caninos impactados tienen una falta de desarrollo radicular en lugar de una reabsorción. En este estudio no se encontró reabsorción radicular en los primeros premolares. Puede que la diferencia esté en la libre erupción del canino, ya que no sufre fuerzas de tracción que puedan afectar al premolar. Se encontraron diferencias visuales en los caninos impactados anteriormente cuando se compararon con sus caninos contralaterales, posiblemente por tres motivos: en el torque se refleja la dificultad en el movimiento de la raíz hacia bucal, y que sea similar al canino contralateral; en la encía es necesario valorar las diferencias en la cantidad de encía insertada o una diferencia en la altura de los márgenes gingivales, y en la alineación, tendencia a la recidiva del canino tratado o a una falta de alineación completa del canino impactado después del tratamiento de ortodoncia. Estética: la conexión entre la ortodonciaperiodoncia restauradora N. Clusellas Los objetivos de la ortodoncia son conseguir una buena oclusión, y mejorar la salud periodontal y la estética facial. A pesar de que los contactos oclusales son importantes, no se debe menospreciar la interrelación entre la ortodoncia, la periodoncia y la estética. 66

2 J. Rosell Capell, et al.: Revista de revistas 207 El siguiente artículo (Kokich VG. Esthetics: the orthodonticperiodontic restorative connection. Semin Orthod. 1996;2[1]:21-30) demuestra la relación entre la posición de los dientes y la estética gingival, y determina cuándo el movimiento dental y la cirugía periodontal son los mejores tratamientos para mejorar la estética. Se analizan tres situaciones clínicas: sonrisa gingival, discrepancia de márgenes gingivales y ausencia de papila. Sonrisa gingival Idealmente, al sonreír el labio sube hasta la zona apical o un poco más en la zona de los incisivos superiores mostrando 1 o 2 mm de encía. Cuando la exposición de encía es mayor, hablamos de sonrisa gingival. La primera causa de la sonrisa gingival es el exceso de crecimiento vertical del maxilar, que se suele asociar a un labio superior corto y a una erupción pasiva de los incisivos. Su tratamiento requiere una combinación de ortodoncia y cirugía ortognática para impactar el maxilar. La segunda causa de la sonrisa gingival es una migración apical de margen gingival retrasada. En los pacientes adultos el margen gingival debe situarse 1 mm más coronal respecto a la unión amelocementaria. En algunos pacientes la encía puede ser gruesa y fibrótica debido a una falta de migración del margen hacia apical. Si el sondaje demuestra un surco de 3 o 4 mm, la cirugía gingival es el tratamiento adecuado para llevar el margen hacia apical. En los casos en los que las uniones amelocementarias de los incisivos superiores no están niveladas, antes de la cirugía gingival es necesario realizar un tratamiento de ortodoncia para nivelarlas. La tercera causa de la sonrisa gingival es la malposición dentaria. En estos casos la cirugía periodontal es inapropiada. El tratamiento adecuado consiste en mover los dientes y su margen gingival hasta la posición más adecuada con ortodoncia. Es importante dejar los márgenes gingivales de los incisivos centrales 1 mm más apical del margen de los incisivos laterales, coincidiendo con el margen de los caninos. Si algún incisivo ha sido abrasionado, habrá que reconstruirlo al final del tratamiento. Discrepancia de márgenes gingivales La relación de los márgenes gingivales de los seis dientes anteriores juega un papel muy importante en la apariencia estética de las coronas. Existen cuatro características a tener en cuenta: los márgenes gingivales de los dos incisivos centrales deben estar al mismo nivel, ambos 1 mm más apical del margen de los incisivos laterales y al mismo nivel del margen de los caninos; el contorno gingival vestibular debe simular las uniones amelocementarias de los dientes; debe haber una papila gingival entre cada diente, y debe tener una altura de la mitad de la distancia entre el borde gingival y el contorno gingival vestibular. Las alteraciones en los márgenes gingivales pueden estar debidas a abrasiones de los bordes incisales o a una migración retrasada del tejido gingival. Para poder determinar si se debe corregir con ortodoncia o con tratamiento periodontal, conviene analizar la relación entre el margen de los incisivos superiores con el labio superior. Si el paciente no enseña el margen del incisivo superior al sonreír, no requiere corrección. En caso contrario, hay que evaluar la profundidad de sondaje. Si el diente más corto presenta un profundidad de sondaje mayor, el tratamiento es la gingivectomía. Se debe analizar también la relación con el incisivo lateral. Si el incisivo central corto es más largo que el incisivo lateral, se puede extruir el incisivo central más largo y equilibrar a nivel de borde incisal. Sin embargo, si el incisivo central corto es más corto que el incisivo lateral, no se puede realizar esta opción de tratamiento, ya que no obtendremos una buena relación de los márgenes gingivales entre los incisivos laterales y centrales. Por último, se debe analizar si los bordes incisales están abrasionados. Es necesario valorar el grosor del borde incisal desde una visión oclusal. Si hay un borde más grueso que otro, es que ha habido abrasión y el diente ha sobreerupcionado. En ese caso, la mejor opción de tratamiento es intruir el diente y reconstruir el borde incisal. Ausencia de papila La presencia de papila entre los incisivos centrales es la clave para obtener un resultado estético después de un tratamiento de ortodoncia. En algunos pacientes la papila puede estar ausente, lo cual puede deberse a una divergencia de las raíces de los incisivos centrales, que requerirá un reposicionamiento de las brackets. Tras la corrección de la posición de la bracket se consigue un enderezamiento de las raíces y el punto de contacto se alarga, y se mueve hacia apical acercándose a la papila. Si existe abrasión de los bordes incisales, se requerirá su restauración. La segunda causa de la ausencia de papila es una forma anormal del diente. En algunos pacientes las coronas de los incisivos centrales son mucho más anchas en la zona incisal que en la zona gingival, situando el punto de contacto demasiado incisal. La solución a este problema es el recontorneado de las superficies mesiales de los incisivos superiores y el posterior cierre del diastema. De esta manera se aumenta la superficie de contacto entre ambos dientes y se sitúa en una zona más apical. En algunos pacientes con una enfermedad periodontal avanzada es posible que el recontorneado de los incisivos no sea suficiente para eliminar esta ausencia de papila, pero sí puede mejorar la situación. 67

3 208 Rev Esp Ortod. 2013:43 Tratamiento ortodóncico en pacientes periodontales La mayoría de los pacientes que acude a nuestra consulta son adolescentes, y excepto en raras ocasiones, estos no suelen desarrollar aún pérdida de hueso alveolar ni presencia de inflamación gingival. Actualmente, el porcentaje de pacientes adultos que lleva ortodoncia va en aumento, y estos sí presentan problemas periodontales activos o problemas que pueden empeorar durante el tratamiento. Es importante que los ortodoncistas puedan identificar dichos problemas antes de empezar la ortodoncia, determinar el plan de tratamiento correcto para mejorarlos, y secuenciar la ortodoncia y la terapia periodontal para mejorar la salud periodontal. Este artículo (Mathews DP, Kokich VG. Managing treatment for the orthodontic patient with periodontal problems. Semin Orthod. 1997;3[1]:21-38) pretende describir las responsabilidades del ortodoncista en el diagnóstico de los problemas periodontales y discute el manejo interdisciplinar de los diversos problemas periodontales que requieran tratamiento ortodóncico. Examen periodontal del ortodoncista Es necesario dedicar 5 min al examen periodontal de nuestros pacientes. Dicho examen debería incluir el sondaje de dientes clave, evaluar la encía adherida y estudiar las radiografías. El sondaje es un método rápido y eficaz, y resume la información necesaria. Las áreas más frecuentes a sondar son las zonas interproximales en molares y en la zona entre canino y lateral inferior. Al evaluar las zonas con mínima encía adherida será necesario un examen del periodoncista cuando los pacientes presenten una altura inferior a 2 mm, así como un periodonto fino o raíces prominentes. La evaluación radiográfica será aconsejable con radiografías periapicales, ya que la ortopantomografía no muestra con claridad los defectos óseos. Terapia periodontal preortodoncia La fase inicial del tratamiento periodontal suele durar unos tres meses y está enfocada a mejorar la higiene del paciente, y disminuir la inflamación y el sangrado gingival. Los pacientes se reevalúan unos meses después para valorar la respuesta de los tejidos y la estabilidad del periodonto. El periodoncista decide en ese momento si el paciente puede proceder con el tratamiento de ortodoncia. En algunas zonas de la boca puede requerirse la realización de tratamiento quirúrgico periodontal. Cirugía gingival preortodoncia Injerto de encía Las zonas con una altura mínima de encía adherida deberían evaluarse con detalle antes de iniciar el tratamiento de ortodoncia, pues los dientes con menos de 2 mm de altura de encía pueden necesitar injerto previo. Deben evaluarse factores de riesgo como higiene oral, dirección del movimiento dental o inflamación gingival. Los dientes que se proinclinan o se mueven a vestibular pueden tener mayor riesgo de recesión gingival. Los beneficios de un injerto previo superan ampliamente sus desventajas. Recesión gingival y recubrimiento radicular El injerto de tejido conectivo tiene un mejor resultado estético, es menos traumático y produce un mayor cubrimiento radicular. Si el injerto se realiza por motivos estéticos, es mejor efectuarlo cuando se haya finalizado el tratamiento de ortodoncia. Si, por el contrario, el área a tratar tiene encía adherida mínima o hay riesgo de aumentar la recesión, el injerto debería realizarse previamente o durante el tratamiento de ortodoncia. Cirugía ósea preortodoncia Un periodoncista cauto sabrá qué defectos pueden mejorar con ortodoncia y cuáles requerirán cirugía periodontal previa al tratamiento de ortodoncia. Cráter óseo Un cráter óseo es un defecto de dos paredes interproximales que no mejorará con ortodoncia. Este tipo de defecto puede eliminarse fácilmente mediante remodelación, a la vez que será más higiénico durante el tratamiento de ortodoncia. Defectos intraóseos de tres paredes Estos defectos pueden reducirse con éxito mediante terapia periodontal regenerativa con membrana. Tras la cirugía se necesitan de tres a seis meses para valorar la estabilidad del tratamiento periodontal antes de empezar con la ortodoncia. Defectos hemiseptales Son defectos de una o dos paredes. Normalmente aparecen en dientes mesioinclinados o sobreerupcionados. Generalmente estos defectos se solucionan mediante movimiento ortodóncico. La inflamación periodontal debe controlarse antes de empezar el tratamiento de ortodoncia. Tras la ortodoncia, estos dientes deben estabilizarse al menos durante seis meses y ser controlados periodontalmente. Defectos de furca Los defectos de furca se dividen en incipientes (clase I), moderados (clase II) y avanzados (clase III). Los defectos de clase I deben corregirse de manera quirúrgica, los defectos de clase II se pueden tratar mediante injerto y regeneración, y los defectos de clase III no son muy predecibles en su tratamiento. En la mandíbula suele dejarse espacio para limpiar la furca de vestibular a lingual, o hemisección. En maxilar, los defectos de clase II y III suelen tratarse con amputación radicular. La raíz más favorable para su remoción es la raíz distovestibular. 68

4 J. Rosell Capell, et al.: Revista de revistas 209 Este tratamiento requiere una endodoncia previa, pero tiene buen pronóstico. Estos dientes deben monitorizarse cada dos o tres meses para higienizarse con cuidado, pues son dientes con posibilidad de empeorar durante el tratamiento de ortodoncia. Proximidad radicular Los dientes con raíces próximas son más difíciles de limpiar por parte del periodoncista y el paciente, así como en caso de necesitar tratamiento restaurador. Esto puede ser más problemático en la zona molar. Un correcto tratamiento ortodóncico ayudará a solucionar la mayoría de problemas de este origen, así como a mantener una correcta anatomía gingival. Tratamiento ortodóncico de los defectos periodontales Pérdida ósea horizontal avanzada En los pacientes con problemas periodontales, la colocación de brackets y bandas debe hacerse en función del nivel óseo. Hacerlo en función de la anatomía dental puede empeorar la ratio corono-radicular y la movilidad dental, así como mantener las diferencias entre raíces sanas y raíces con afectación periodontal. En dichas situaciones, el ortodoncista tendrá que hacer un equilibrado oclusal para favorecer la nueva arquitectura ósea establecida por el nuevo posicionamiento dental. Este procedimiento puede ahorrar algún procedimiento quirúrgico al paciente. Defectos hemiseptales Las discrepancias en los bordes interproximales en el paciente adulto deben corregirse en función de la altura del hueso interproximal. Si el nivel de hueso presenta la misma diferencia en altura que el borde interproximal, al nivelarlos se nivelará también el hueso. Si el hueso está a la misma altura y los bordes interproximales a diferente altura, nivelar los bordes interproximales causará un defecto hemiseptal. En el último caso, será necesario equilibrar con tallado oclusal la corona del diente, y si es necesario, realizar una endodoncia. En los casos en los que nivelemos la altura del hueso interproximal, serán necesarios controles con el periodoncista cada 2-3 meses para controlar la inflamación en la zona interproximal. Defectos de furca En los casos de defectos de furca de clase III se ha comentado que la mejor opción es realizar una hemisección radicular. Si el paciente requiere tratamiento ortodóncico será aconsejable mantener el molar intacto y visitar al periodoncista para controlar la inflamación cada 2-3 meses. Este proceso facilita el tratamiento al ortodoncista siempre que no se produzca pérdida ósea. El proceso de hemisección puede realizarse luego tranquilamente, tras el tratamiento de ortodoncia. En algunos casos, realizar la hemisección durante la ortodoncia puede ser ventajoso, pues se pueden separar las raíces entre ellas hasta 7-8 mm y usarse posteriormente como pilares para un puente u otra restauración protésica. Si el molar está muy dañado, probablemente sea mejor la extracción y la colocación de un implante, que puede usarse como anclaje unos seis meses después de su colocación. Proximidad radicular Cuando las raíces de dientes posteriores están muy próximas, la capacidad para mantener una buena higiene puede verse comprometida. Si con ortodoncia se separan las raíces, se deposita nuevo hueso entre ellas y generalmente mejora la salud periodontal entre ellas. Esto debe tenerse en cuenta en la colocación de las brackets y empezar con el movimiento con los arcos iniciales. Esto puede requerir controles oclusales para evitar traumatismo oclusal durante el movimiento, así como controles de higiene periódicos. Dientes desahuciados Estos dientes candidatos a extracción pueden usarse como anclaje siempre que la inflamación periodontal pueda controlarse. Puede realizarse una cirugía periodontal para ayudar a mantener estos dientes libres de inflamación, así como controles periodontales cada tres meses. Tras el tratamiento ortodóncico es necesario un periodo de seis meses de estabilización del movimiento antes de decidir si se mantiene el diente o si finalmente se extrae. Tratamiento periodontal postortodóncico Tras la ortodoncia el paciente debería seguir un programa de mantenimiento durante tres meses. Tras el descementado, se tardan aproximadamente seis meses en conseguir un correcto remodelado óseo, el cese de movilidades y el estrechamiento del ligamento periodontal. Se realiza una reevaluación periodontal completa y se tratan las bolsas periodontales remanentes. Las zonas con poca encía adherida pueden requerir injertos gingivales. Para favorecer la ausencia de traumas oclusales es necesario un ajuste de prematuridades o la colocación de una placa de descarga. Tras estabilizar el periodonto, el dentista restaurador puede proceder con el tratamiento restaurador. Manejo de problemas ortodóncicos complejos: el uso de implantes para anclaje Durante el tratamiento de ortodoncia, el movimiento dentario es recíproco y cada diente se mueve en relación a los dientes adyacentes. El anclaje absoluto dentario es imposible a menos que un diente esté anquilosado. En los pacientes adultos con múltiples ausencias dentarias, la falta de anclaje absoluto puede ser un problema y ciertos movimientos dentarios pueden ser imposibles de realizar. Hoy en día, muchos de 69

5 210 Rev Esp Ortod. 2013:43 estos pacientes se rehabilitan con implantes. En el caso de que el paciente necesite un tratamiento de ortodoncia, los implantes se pueden utilizar como anclaje para el movimiento de ortodoncia y luego como pilares de la rehabilitación protésica. Con un implante inmóvil en el hueso se pueden realizar varios tipos de movimientos dentarios: empujar un diente hacia el implante, alejar un diente del implante e intruir o extruir respecto al nivel del implante. Este artículo (Kokich VG. Managing complex orthodontic problems: the use of implants for anchorage. Semin Orthod. 1996;2[2]:153-60) documenta el uso de implantes para conseguir los movimientos dentarios descritos. En cada caso es necesario realizar una planificación cuidadosa de la colocación del implante para poder utilizarlo como anclaje de ortodoncia y como pilar protésico. Paciente RB Paciente de 30 años de edad con múltiples ausencias dentarias por caries y una maloclusión esquelética de clase III con hiperplasia mandibular e hipolasia maxilar. Se planteó un tratamiento multidisciplinar que implicaría alineamiento ortodóncico, posicionamiento de implantes, enderezamiento de los terceros molares, cirugía ortognática y rehabilitación protésica de los dientes ausentes. Con el fin de poder planificar la posición correcta para colocar los implantes, se realizó un encerado diagnóstico predeterminando el tamaño de los pónticos y los pilares protésicos. Con el encerado diagnóstico se puede medir la distancia desde distal del premolar hasta el implante, y así determinar la posición de colocación del implante. A los seis meses de haber colocado los implantes, se pusieron coronas de resina para poder cementar una bracket y utilizarlos como anclaje para la ortodoncia. Tras ocho meses de tratamiento, los terceros molares estaban enderezados e intruidos. Al final del tratamiento se utilizaron los implantes como pilares protésicos. Paciente PS Paciente de 46 años de edad con ausencia de múltiples molares, apiñamiento y una relación incisal de borde a borde. Se planteó la necesidad de retraer los incisivos inferiores, pero los molares que quedaban en la boca no se podían utilizar como anclaje por su estado periodontal. Así pues, se planificó la extracción de los molares y la colocación de implantes como anclaje para retraer los incisivos y, posteriormente, como pilares de prótesis. Se realizó un encerado diagnóstico para determinar la posición de colocación de los implantes utilizando como guía la arcada superior. Se colocaron los incisivos inferiores en una correcta relación de resalte y sobremordida, y a continuación se situaron los premolares en correcta oclusión para poder determinar la posición deseada para los implantes. A los seis meses de haber colocado los implantes, se pusieron coronas de resina y se empezaron a utilizar los implantes para retraer los incisivos con módulos elastoméricos. Al final del tratamiento se retruyeron 4 mm los premolares y 2,5 mm los incisivos. Este movimiento no hubiese sido posible sin haber utilizado los implantes como anclaje. Paciente SW Paciente de 50 años con pérdida de múltiples molares. En el lado derecho, los molares y premolares habían sobreerupcionado por la falta de dientes antagonistas, lo que impedía realizar una rehabilitación protésica. El objetivo del tratamiento fue intruir los dientes del primer cuadrante, pero al no poder utilizar el canino y los incisivos como anclajes, se planteó intruir utilizando una fuerza magnética aplicada sobre implantes en la arcada inferior. Tras situar los implantes en la arcada inferior, se colocó encima una estructura de plástico con una placa de samario-cobalto en la superficie. En la arcada superior se colocó un segmento magnético removible sobre los dientes superiores. Al cerrar la boca y aproximar los imanes se producía una fuerza de repulsión que implicaba una fuerza intrusiva sobre los molares superiores. Tras ocho meses de tratamiento se consiguieron 3 mm de intrusión. Discusión Es necesario analizar varios factores cuando se utilizan implantes como anclaje de ortodoncia. Primero se debe planificar el tratamiento en comunicación con todo el equipo interdisciplinar que va a intervenir en el caso. Hay que planificar la secuencia y la correcta colocación de los implantes para que puedan ser utilizados como anclaje de ortodoncia y como pilar de prótesis. Es imprescindible realizar un set-up diagnóstico en cera y luego una férula de posicionamiento para la cirugía de implantes. Otro punto a tener en consideración es decidir cuál es el momento ideal para poner los implantes. En la mayoría de los casos los implantes se colocan antes de empezar el tratamiento de ortodoncia; sin embargo, en algunas ocasiones se pueden colocar durante el mismo. La edad del paciente es otro punto a tener en cuenta. Si el paciente está en crecimiento y se colocan los implantes, con los años aparecerá una discrepancia vertical entre el implante y los dientes por la falta de crecimiento vertical en la zona del implante. En los casos de pacientes adultos con muchos años de edentulismo es posible que no haya suficiente hueso bucolingual para colocar el implante. En dichos casos puede ser necesario añadir hueso artificial y una membrana, o bien hacer un injerto de hueso. Para poder utilizar los implantes como anclaje de ortodoncia es imprescindible que pase bastante tiempo desde la colocación hasta el inicio de la aplicación de la fuerza. Se ha determinado que el tiempo mínimo es de cuatro a seis meses, pero los autores recomiendan seis meses. También es indispensable realizar una restauración protésica provisional para poder cementar una bracket. El tamaño de la corona provisional lo determinará el encerado diagnóstico realizado. Los implantes se deben restaurar protésicamente en cuanto se acabe el tratamiento de ortodoncia. 70