ACTUACIONES Y RESULTADOS DEL CONTROL OFICIAL A TENOR DE AISLMIENTO DE LEGIONELLA PNEUMOPHILA EN RED ACS Y AFCH EN HOSPITAL DE CASTILLA-LA MANCHA

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María José García de la Cruz
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1 ACTUACIONES Y RESULTADOS DEL CONTROL OFICIAL A TENOR DE AISLMIENTO DE LEGIONELLA PNEUMOPHILA EN RED ACS Y AFCH EN HOSPITAL DE CASTILLA-LA MANCHA Nepomuceno Sánchez, Ángel González Gascón y Marín, Almudena Mota Martínez, Miguel Durán González, Alfonso García Bravo, Aranzazu Parreño Escudero, Isabel

Nepomuceno Sánchez, Ángel González Gascón y Marín, Almudena Mota Martínez,

2 DESCRIPCIÓN HOSPITAL 4 5 años. Planta baja, 1ª y 2ª 130 camas Sobre 750 puntos de agua No equipos de riesgo

3 ABASTECIMIENTO AFCH Red pública municipal (origen subterráneo) Descalcificador previo: resinas Depósito de Agua bruta (160 m 3 ) Depósito de Agua tratada: clorada (160 m 3 ) Red contra incendios independiente. Válvula retención.

Agua bruta (160 m 3 ) Depósito de Agua tratada: clorada

4 2 acumuladores de precalentamiento solar (2x5.000 L.). (50-55ºC). De aquí pasa a 2 acumuladores ACS, combustible gasoil (2x5.000 L.) Distribución hacia planta baja y de aquí en ramales que suben a 1ª y 2ª planta. Circuito de retorno. ABASTECIMIENTO ACS Válvula termostática+retención al final de cada ramal de retorno: 129

) Distribución hacia planta baja y de aquí en ramales que suben a 1ª y 2ª planta.

5 TODO EMPEZÓ : Muestras programadas (>15 días tras L+D): 10 muestras: 5 AFCH; 5 ACS No aislamiento en AFCH L. pneumophila NS1: 3/5 muestras ACS (60% de muestras ACS; 30% de muestras totales). ü Rec. Máximo: ufc/l Técnica laboratorial: ISO : 2004

pneumophila NS1: 3/5 muestras ACS (60% de muestras ACS; 30% de

6 TODO PUDO HABER FINALIZADO : Limpieza y desinfección (Anexo 3.b; Guía Mº aconseja 3.c) : Muestras de confirmación 6 muestras ACS: 3 (+) anteriores y 3 nuevas Todas (-) Se da por cerrado el episodio

c) 30-6-2009: Muestras de confirmación 6 muestras

7 PERO : 1 muestra de Control Oficial en terminal ACS con aislamiento inicial ufc/ml aerobios mesófilos a 37ºC ufc/l Legionella pneumophila ser ISO 11731/98 Hoy hace un día estupendo. Seguro que viene alguien y

8 DESDE ENTONCES MUESTRAS POR PARTE DEL HOSPITAL FECHA n ACS AFCH RESULTADO TÉCNICA Todos (-) IS : Todos (-) IS : Todos (-) IS : Todos (-) IS : 2004 MUESTRAS CONTROL OFICIAL FECHA n (+) Rec. max. L. pneum TÉCNICA ACS 2 (40%) 50 ufc/l IS / ACS 2 (66%) 300 ufc/l IS /98

11731-2: 2004 4-8-10 7 6 1 Todos (-) IS0 11731-2: 2004 MUESTRAS CONTROL OFICIAL FECHA n (+) Rec. max.

9 COMPARAR: 13, 14 octubre 2010 RESULTADOS DEL CONTROL OFICIAL (ISO ) L. pneumophila ser RESULTADOS POR PARTE DEL HOSPITAL (ISO :2004) n Nº (+) % <100 ufc/l ufc/l ufc/l ufc/l 6 AFCH 4 (66 7%) 24 ACS 22 (91 67%) NO aislamiento NO aislamiento

2-14 RESULTADOS POR PARTE DEL HOSPITAL (ISO 11731-2:2004) n Nº (+) % <100

10 DIFERENCIAS 1. PROCEDIMIENTO DE MUESTREO Dejan correr el agua (ACS) hasta alcanzar 50ºC. ü En contra del procedimiento (anexo 6) ü Pérdida de Legionella adherida, por el desagüe, y falsos (-) (Janet E., et al Qmerican Journal of Infection Control. Nº 38: ) No miden CLR No neutralizan ü En contra del procedimiento (anexo 6) y Guía Ministerio. ü ½ h. en envase sin neutralizar CLR: suficiente para matar Legionella presente en la muestra. (Albrecht Wiedenmann et al Int. J. Hyg. Environ. Health 204, ) No quitan difusores ü Anexo 6 no lo menciona: Rascar el grifo/ducha con torunda. ü Se debe quitar el difusor para conseguir máxima recuperación de Legionella del biofilm interior, de lo contrario, se pueden dar falsos (-). (Janet E. et al American Journal of Infection Control.. Nº 38: )

Nº 38: 341-343) No miden CLR No neutralizan ü En contra del procedimiento (anexo 6) y Guía Ministerio. ü ½ h. en envase sin neutralizar CLR: suficiente para matar Legionella presente en la muestra.

11 DIFERENCIAS 2. MÉTODO ANALÍTICO Control Oficial: ISO parte 1, 1998 Laboratorio habitual para Hospital: ISO :2004 ü Operaciones previa de concentración. Sólo para agua de uso humano y si se esperan recuentos bajos.

12 COMPARAR MÉTODO ANALÍTICO : muestras simultáneas Control Oficial/empresa externa. ü Mismo procedimiento de muestreo ( Empresa externa no neutralizó muestras) CONTROL OFICIAL LAB. EXTERNO HABITUAL NUEVO LAB. EXTERNO Muestra 11731/ : / : / : ACS 50 ufc/l ND --- ND ND 80 ufc/l 2 ACS ND ND --- ND < 400 ufc/l ACS 300 ufc/l ND --- ND ND ACS 100 ufc/l ND ND ND ND ACS ND ND --- ND ND ACS 50 ufc/l ND --- ND < 400 ufc/l ACS ND ND ACS ND ND ACS ND ND AFCH ND ND ---

EXTERNO Muestra 11731/98 11731-2:2004 11731/98 11731-2:2004 11731/98 11731-2:2004 1 ACS 50 ufc/l ND --- ND ND 80 ufc/l 2 ACS ND ND --- ND < 400 ufc/l ---

13 CONSENSO R.D. 865/2003: análisis de Legionella en Torres y Condensadores Norma ISO parte 1, 1998 (Tabla 2) Norma ISO 11731, 1998 (tabla 3) R.D. no establece norma concreta para análisis de Legionella en AFCH y ACS. (La versión ISO-2004 es posterior a la publicación del R.D. 865/2003) Guía Ministerio: determinación de Legionella en AFCH y ACS: Norma ISO parte 1 ISO método de elección Se prescinde de laboratorio habitual de análisis Empresa externa neutralizará las muestra tomadas (anexo 6) Nº muestras: 10 (guia Pittsburgh: 10 muestras si < 500 camas

no establece norma concreta para análisis de Legionella en AFCH y ACS. (La versión ISO-2004 es posterior a la publicación del R.D.

14 APLICANDO EL CONSENSO : 66%(+) L. pn. ser (max ufc/l) : 10% (+) L. pn. ser (max ufc/l) : 40% (+) L. pn. ser (max ufc/l /l): Hab : 33%(+) L. pn ser.2-15 (max ufc/l): Hab. 244

000 ufc/l) 4-8-2011: 40% (+) L. pn. ser. 2-15 (max.. 140.

15 RECUENTOS / PORCENTAJE (+) >30% de muestras (+): Eficaz en predecir aparición de casos. Cuantificación: NO relación con el riesgo. Fluctúa de unos a otros días en el mismo punto de muestreo. R.D. 865/2003: toma de decisiones en función de cuantificación. Decreto 352/2004 de la Generalitat Catalana: tratamiento según anexo 3b si se aisla Legionella > 30% de los puntos muestreados % MUESTRAS (+) CONTROL OFICIAL HOSPITAL (> ) 100% 66% 40% 10% 66% 40% 66 7% 33% 91 67% 66 7%

865/2003: toma de decisiones en función de cuantificación.

16 HALLAZGOS/ACTUACIONES HALLAZGOS Cambio de uso en locales respecto a proyecto. Conducciones sin uso: fondos de saco (11) Puntos terminales de escaso uso. Sobre todo ACS. Válvulas termostáticas+val. retención (diseño del circuito de retorno ACS) ACTUACIONES Contrastar planos iniciales y actuales. Localizar fondos de saco y eliminarlos. Listado inicial de terminales. Apertura semanal hasta >50ºC. Dejar correr agua 3-5 min. Ampliación del listado. Inclusión de todos los terminales AFCH y ACS. Implicación de todo el personal de limpieza. Medir CLR (AFCH); CLR y Temp/tiempo (ACS) Al final de cada ramal de retorno ACS. 129 localizadas: 103 en 2ª planta; 26 en 1ª planta 15 sustituidas en Nº indefinido reparadas 16/42 mal funcionamiento. Agosto-2011 Difícil acceso. Molestias

Apertura semanal hasta >50ºC. Dejar correr agua 3-5 min. Ampliación del listado. Inclusión de todos los terminales AFCH y ACS. Implicación de todo el personal de limpieza.

18 NEUMONÍA/LEGIONELOSIS NOSOCOMIAL El servicio de Medicina Preventiva no ha comunicado ningún caso/sospecha de neumonía nosocomial por Legionella.

19 POR QUÉ NO SE HA ELIMINADO LEGIONELLA TOTALMENTE? 1. Estancamiento/enfriamiento de agua en zonas o ramales con válvula de retención obstruida. 2. Escaso uso de numerosos terminales, sobre todo de ACS. 3. Biofilm: Protozoo-Legionella y Legionela-biofilm : más resistente a desinfección que la bacteria planctónica. (Marian García Nuñez, et. al. 2007) FEMS Inmmunol. Med. Microbiol.52 (2008),

Escaso uso de numerosos terminales, sobre todo de ACS. 3.

20 CONCLUSIONES Aislar L. pneumophila en redes AFCH y ACS puede evidenciar problemas estructurales/mantenimiento en la instalación. No aislar L. pneumophila no implica que no exista en la instalación. ü Procedimiento de muestreo? ü Método analítico? No se erradicó L. pneumophila de la instalación con las actuaciones y tratamientos seguidos. Legislación actual no define acciones a tomar si se aisla Legionella en sistemas de agua. Poco útil tomar medidas en función de cuantificación de Legionella y no por el % de muestras (+)

No se erradicó L. pneumophila de la instalación con las actuaciones y tratamientos seguidos.

21 GRACIAS

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