ENFERMEDAD Y EPOCA DE MAYOR RIESGO: EMBRIOPATIAS- FETOPATIAS

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1 51 VIROPATIAS Y EMBARAZO. VIH/SIDA CONCEPTOS Diversos agentes infecciosos, dentro de ellos los virus, pueden afectar el desarrollo y crecimiento fetales a través de dos mecanismos distintos: 1) Si la infección tiene lugar durante el periodo embrionario, pueden producirse alteraciones en la organogénesis que causan auténticas malformaciones (embriopatías). 2) La infección a lo largo del período fetal puede alterar el crecimiento y desarrollo posterior del feto en conjunto y conducir a procesos infecciosos generales que serán evidentes en el nacimiento (fetopatías). En este caso, la infección ya no produce una malformación puesto que el feto responde con reacciones inflamatorias semejantes a las del adulto. La embarazada debe ser protegida de las enfermedades virales logrando aislarlas de los focos infecciosos. Sobre todo durante el primer trimestre del embarazo, debe evitarse el contacto y vecindad con personas que sufran una viropatía; aún cuando la embarazada haya padecido con anterioridad la infección vírica y mantenga cierto grado de inmunidad, toda vez que el producto contraerá la infección aunque la madre sea una portadora asintomática. Virus que pueden afectar al feto o al recién nacido: ENFERMEDAD Y EPOCA DE MAYOR RIESGO: EMBRIOPATIAS- FETOPATIAS Enfermedad Época de mayor riesgo Embriopatías - fetopatías Rubeola* >8 semanas (90%) hasta más de 22 semanas (25%) Cardiacas, oculares, sordera, neumonía microcefalia, ictericia, meningoencefalitis, miocarditis, alteraciones óseas y Citomegalovirus Herpes Virus Varicela Herpes zoster Virus coxsackie tipo B II trimestre Primo inf % Reactivación 10 % Parto. Primo infección Forma vesicular, neurológica y sistémica Últimas semanas Primo infección 20% Recurrencia??? Últimas semanas del embarazo hematológicas Hernia inguinal, atrofia óptica hidrocefalia, onfalocele, hipospadias, icterícia, retardo psicomotor Microcefalia?, microoftalmía, coriorretinitis? Alteraciones de extremidades, corioamnionitis, malformaciones faciales, varicela y herpes zoster neonatal Anomalías cardiovasculares, miocarditis, pericarditis, meningo - encefalitis y cicatrices cutáneas Parotiditis* Primer trimestre Fibroelastosis endocárdica Hepatitis viral Hepato esplenomegalia, íctero y anemia hemolítica Gripe Primer trimestre Defectos del tubo neural y aumento de incidencia de leucemia en la infancia Poliomielitis Primer trimestre Poliomielitis bulbar o medular Sarampión* Primer trimestre Sarampión neonatal * Mayor incidencia de abortos

2 Entre las infecciones más comunes e importantes están la rubeola, las producidas por el citomegalovirus (CMV) y el herpes virus; mientras el problema de la rubeola declina, las otras infecciones virales adquieren importancia creciente, muy especialmente por el CMV RUBEOLA: Conceptos La rubeola (sarampión alemán) es, generalmente, una enfermedad leve y breve para la madre, pero en extremo teratogénica para el feto, en el que puede producir el síndrome de rubeola congénita y/o la muerte. Se considera que 80 % de las mujeres en edad reproductiva han sufrido la enfermedad en su infancia y, por lo tanto, tienen inmunidad. Actualmente todas las niñas y las adolescentes de Cuba ya se encuentran inmunizadas con la vacuna anti rubeola. La mujer embarazada no es más susceptible a la rubeola que la no gestante. El agente es transmitido de persona a persona por la vía respiratoria mediante las secreciones naso-faríngeas. Puede no existir síntomas en absoluto (30 %) o presentar un leve exantema de 3 días de duración (en la cara primero y en el resto del cuerpo después) con adenopatías pre y post auriculares; a veces se observa artritis después de la erupción. La encefalitis es rara. La viremia, primer paso de la cadena de transmisión madre- placenta feto, está presente en ambas formas clínicas. Es detectable entre 7 y 10 días antes del comienzo de la erupción y desaparece después del brote. El riesgo fetal es inversamente proporcional a la edad de la gestación, es decir, máximo en el primer trimestre (50 a 90 %) y muy pequeño después del 4to y 5to mes. Existe un amplio espectro de presentación clínica, que comprende desde manifestaciones sutiles de aparición tardía hasta el cuadro clínico del síndrome de rubeola congénita. Diagnóstico Aunque puede llegarse al diagnóstico a través de la historia clínica o del examen clínico de una rubeola actual, lo importante sería evidenciar la huella que la enfermedad haya dejado: la existencia de anticuerpos antirrubeólicos en el suero materno. Entre las pruebas para este fin están: 1. Neutralización de anticuerpos, 2. Pruebas de fijación del complemento, 3. Pruebas de inhibición de la hemadsorción, 4. Pruebas de inhibición de la hemoaglutinación. Los anticuerpos IGM antirubeola aparecen al final del exantema y se mantienen durante 4 semanas; comprueban la existencia de una infección reciente. Tratamiento Prevención 1. Interrupción de la gestación. Cuando una embarazada contrae rubeola en el primer trimestre, se deberá informar a la pareja del riesgo de lesiones graves en el recién nacido. La decisión de la interrupción está sujeta a la voluntad de la pareja (Consentimiento informado). 2. Inmunización. Constituye el principal tratamiento. 3. Debe tomarse algunas precauciones antes de la remota posibilidad de que el virus de la vacuna administrada en épocas tempranas, pudiera infectar al feto, por tanto, debe recomendarse: a. Si la mujer está embarazada no debe recibir la vacuna. b. Si no está embarazada y es vacunada debe evitar la gestación, cuando menos en los 3 meses siguientes.

3 Debe investigarse la presencia de anticuerpos antirubeola en todas las mujeres en edad reproductiva. Si la mujer no tiene una concentración significativa de anticuerpos, deberá recibir la vacuna. CITOMEGALOVIRUS CONCEPTOS: La enfermedad de inclusiones citomegálicas es causada por un virus ADN que se replica dentro del núcleo celular y da lugar a la formación de células gigantes en los tejidos del huésped. Las infecciones por citomegalovirus (CMV) son muy frecuentes; alrededor de 60 % de las mujeres en edad reproductiva tienen índices serológicos positivos y de 3 a 5 % de las embarazadas albergan este virus en el cuello uterino. Es la causa más común de infección viral del feto y tal vez la más seria. Parece ser específica de la especie humana. Es una virosis de las glándulas salivales del adulto que producen una infección asintomática de la madre. En ocasiones ésta puede tener un proceso respiratorio catarral febril, cuadro clínico y hemograma similares a los de la mononucleosis infecciosa, sin adenopatías. La infección transplacentaria fetal origina, en los casos más graves, la muerte del producto en forma de aborto o parto inmaduro; también puede originar RCIU. El cuadro clínico es semejante al de la toxoplasmosis con microcefalia o hidrocefalia, calcificaciones cerebrales y coriorretinitis. Puede haber, además, ictericia precoz, hiperbilirrubinemia, eritroblastosis, trombocitopenia, hepatoesplenomegalia, equímosis y petequias. Si estos niños sobreviven, quedan con graves secuelas neurológicas. Se considera el agente que origina la mayor incidencia de lesiones del sistema nervioso central (SNC) compatibles con la vida y es, según evidencias, el agente causal más importante de retraso mental. Diagnóstico: Casi todas las infecciones por citomegalovirus son asintomáticas. Es posible hacer un diagnóstico presuntivo por estudios serológicos y citológicos. El método más ampliamente usado para ello es la reacción de fijación del complemento. Para comprobar la causa de la enfermedad, el método más confiable es aislar el CMV de la faringe, orina o cuello uterino. Todavía no hay pruebas de anticuerpos contra el CMV útiles para fines clínicos. TRATAMIENTO: 1. Si es asintomática no es posible ningún tratamiento. 2. Ante la sospecha por presencia de síntomas parecidos a la de mononucleosis infecciosa, puede considerarse el aborto terapéutico. 3. Constituye un gran problema en la actualidad por: a. No se dispone de vacuna para la prevención. b. Es difícil detectar a la portadora. c. Tampoco se dispone de tratamiento eficaz. HERPES SIMPLE CONCEPTOS Es un virus ADN semejante al CMV.. Existen dos tipos: el tipo I, no genital, (causa infecciones cutáneo mucosas por encima de la cintura) y el tipo II, genital. El virus se extiende de persona a persona por secreciones de los portadores del virus. No se conocen vectores.

4 En adultos, las infecciones por herpes simple suelen ser esporádicas en forma de brotes de lesiones cutáneas que recidivan en la misma región. La incidencia y la severidad de la infección son mayores en la gestante que en la no gestante. Cerca del término el riesgo de diseminación es mayor y con ello el peligro de morbilidad e, incluso, de mortalidad. El virus alcanza raramente al feto como resultado de una viremia materna. El paso tras placentario puede originar lesiones fetales: microcefalia, calcificaciones intracraneana, retardo psicomotor y CIUR. El momento más importante de exposición fetal tiene lugar durante el parto, donde corre el riesgo de 40 % de desarrollo de la enfermedad y de 50 % de mortalidad en los afectados. La mayoría de los que sobreviven presentan lesiones oculares o cerebrales permanentes. DIAGNÓSTICO: El diagnóstico de la gestante contagiada es difícil, a menos que manifiesten signos de erupción en la vulva y vagina. La presencia de lesiones vesiculares deja pocas dudas diagnósticas. El cultivo del virus permite el diagnóstico definitivo. La muestra se tomará del lugar donde la paciente señala las molestias. Otra técnica es la detección de anticuerpos directos fluorescentes en extendidos de lesiones abiertas o úlceras. Las cervicitis víricas pueden detectarse por citología (células gigantes con inclusiones). TRATAMIENTO 1. Es extremadamente difícil. 2. No existe una vacunación eficaz 3. La inmunización activa o pasiva no es confiable ni efectiva. 4. No hay antivirásicos adecuado. Establecido el diagnóstico de infección por el cultivo, éste se repetirá semanalmente a partir de la semana 36. Se permitirá el parto vaginal sí: 1. El cultivo de una muestra cervical, de casos con antecedentes de infección por herpes simple en la mujer o su compañero sexual, es negativo en la semana 36 y no hay manifestaciones clínicas de la enfermedad antes del parto. 2. Es positivo el cultivo a la semana 36 y la muestra del mismo sitio, obtenida una semana después, es negativa. Se realizará cesárea: 1. En mujeres con infección activa en el momento de la rotura de las membranas o del inicio del trabajo de parto, a pesar de cultivos previos negativos. Para evitar la adquisición postnatal del virus se realizarán las siguientes medidas: Aislamiento de los niños y observación estrecha durante 10 días. Uso de la máscara y lavado de manos frecuente en el personal que atiende estos niños. Instrucciones a la madre de no besar al niño. Se permite la lactancia, extremando los cuidados para evitar contactos con secreciones infectantes. Las madres con infección activa deben ser aisladas para evitar el contacto.

5 INFECCIÓN POR EL VIRUS DE INMUNODEFICIENCIA HUMANA (VIH) Es el causante del Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA), considerado como uno de los grandes problemas del presente siglo. La enfermedad se transmite por contacto directo con líquidos orgánicos (sobre todo sangre) de pacientes infectados por VIH. La mayor incidencia de la enfermedad se reporta en homosexuales, drogadictos y parejas heterosexuales, promiscuas o no, (y / o no protegidas) Una cuestión de sumo interés es la infección por VIH en la mujer embarazada, por la posibilidad de transmisión del virus al feto y al recién nacido y la posible agravación de la infección materna. La transmisión vertical de la infección por VIH puede producirse durante la gestación, parto y en el período neonatal, aunque 3 de cada 4 infecciones ocurren alrededor del parto. La infección prenatal por VIH acontece en 30% de los casos durante los 2 últimos meses de la gestación. Sólo 2% se infecta antes y no hay ningún caso descrito previo a las 12 semanas. La transmisión intraparto ocurre en 50% de las veces y la infección post natal por lactancia materna ocurre por transmisión vertical en 20% de las infecciones. FACTORES IMPLICADOS EN LA TRANSMISIÓN VERTICAL: Se ha estudiado los factores que influyen en la transmisión vertical del VIH que han evidenciado que se trata de un hecho multifactorial. Los factores implicados en la transmisión vertical del VIH son los siguientes: Factores Virales: Carga Viral: Mientras mayor sea la Carga Viral plasmática materna habrá mayor transmisión vertical. Las mujeres con menor carga viral, si transmiten la infección, lo hacen durante el parto. Una carga viral indetectable en el momento del parto sería la condición ideal para evitar la transmisión. Fenotipo y Genotipo Virales: También la transmisión depende de la cepa que esté infectando a la madre y su estado inmunológico durante la gestación ya que existen cepas más agresivas que otras Factores Maternos: Tanto en el estadio avanzado de la enfermedad como en la infección aguda o reciente (sobre todo en la infección reciente), es cuando mayor carga viral tiene la mujer y, si sale embarazada en estos estadios, tiene muchas probabilidades que su hijo nazca infectado También, si durante la gestación concomita con otras infecciones virales y si la gestante VIH positiva usa drogas durante la gestación. Factores Obstétricos y Fetales: Evitar por todos los medios realizar acciones invasivas en toda gestante VIH positivo, ya sea durante el embarazo, parto y al recién nacido pues pueden contribuir a la transmisión del VIH. (Amniocéntesis, monitorización interna fetal durante el trabajo de parto y el parto). La ruptura prematura de membranas es un factor muy importante en la transmisión vertical. Se conoce que, a mayor duración de la ruptura de membranas, mayor riesgo de transmisión vertical. La corioamnionitis, por la pérdida de la integridad de las membranas, frecuente en las gestantes fumadoras o consumidoras de drogas, es otro factor asociado a la transmisión. Con respecto a la prematuridad, los recién nacidos de menos de 35 semanas de gestación tienen mayor riesgo de infectarse, posiblemente por su inmadurez. También los recién nacidos con bajo peso para su edad gestacional tienen mayor riesgo de infección por VIH, al igual que el primer gemelo sobre todo si el parto es vaginal.

6 El primer gemelo tiene mayores tasas de infección por transmisión vertical debido, probablemente, al arrastre de secreciones vaginales en el canal del parto. Lactancia Materna: La lactancia mixta y la mastitis agravan la transmisión vertical. RECOMENDACIONES PARA EL USO DE TERAPIA ANTI-RETROVIRAL EN GESTANTES VIH + PARA LA REDUCCIÓN DE LA TRANSMISIÓN VERTICAL EN DIVERSAS SITUACIONES CLÍNICAS. 1. Si mujer VIH + embarazada sin terapia anti retroviral, se recomienda: a. Evaluación clínica, inmunológica y virológica. b. AZT en tres partes: ante parto (AP, intraparto (IP) y post parto (PP). c. La combinación de AZT con otros anti retrovirales debe ser: En mujeres cuyo estado clínico, inmunológico y virológico indique la necesidad de tratamiento por CD4 < 350 cel./mm.³ y CV>1000 copias/ml. Recomendar el inicio de la terapia hasta después de las 14 semanas de gestación. 2. Mujeres VIH + que reciben terapia anti retroviral antes de la gestación: Mujeres que se conocen embarazadas después del 1er trimestre deben continuar con la terapia. Si se conocen embarazadas durante el 1er trimestre debe valorarse beneficios y riesgos de continuar la terapia. Si se detiene la terapia durante el 1er trimestre, se detendrán todos los fármacos y se reiniciarán simultáneamente para evitar resistencias. Si la terapia usual no incluye AZT se puede añadir o sustituir otro fármaco por éste después de las 14 semanas de gestación. Se recomienda AZT intraparto y al recién nacido (RN), a pesar de la terapia durante el embarazo. 3. Mujeres VIH + que llegan al parto sin previa terapia: a. Nevirapine (NVP) 200 mg. DU al inicio del parto más DU de NVP al RN a las 48 horas (2 mg/kg de peso b. AZT oral 300 mg más 3TC (150mg) durante el parto y al RN: c. AZT (2mg/Kg. / 6horas) más 3TC (2mg/ Kg/12horas) en jarabe oral por 7 días. d. Combinar la doble pauta de doble dosis de NVP con la de AZT endovenoso intraparto más 6 semanas de AZT oral en jarabe al R.N. 4. Recién nacido cuya madre VIH + no recibió terapia anti-retroviral ni en el embarazo ni durante el parto: a. AZT al RN a término, a partir de las 6-8 horas de vida a 2 mg/ Kg/dosis cada 6 horas durante 6 semanas (En Alemania sólo se da 2 semanas) b. Si RN con EG< 35 semanas: AZT: a 1,5 mg/kg./dosis cada 6 h, endovenoso, por 10 días y después por vía oral 2 mg/kg por 4 semanas c. En caso de riesgo de TV muy aumentado (RPM, infección del amnios, CV alta antes del nacimiento, aspiración de líquido amniótico hemorrágico se recomienda: AZT 2 mg/kg c/ 6 horas más 3TC 2 mg/kg c/ 12 horas. AZT 2 mg/kg c/ 6 horas durante 6 semanas más NVP DU (2 mg/kg) después de después del nacimiento.

7 AZT 2 mg/kg durante 6 semanas más Nelfinavir 30 mg/kg cada 8 horas. También debe valorarse la salud materna y Dosis única de Nevirapine al principio de iniciadas las relaciones sexuales. Medicamentos para el VIH durante el Embarazo: Ciertos medicamentos especialmente desarrollados para tratar el VIH no deberán ser usados durante el transcurso del embarazo de una gestante VIH+, pues se ha demostrado, en animales, que son teratogénicos. Entre ellos se incluyen: Efavirenz (Sustiva). Stavudine (Zerit). Amprenavir (Agenerase), en suspensión oral. Hydroxyurea. Aún no se han analizado otras medicaciones ni se ha probado que las mismas son seguras e inocuas para ser consumidas durante el embarazo. VÍA DEL PARTO. 1. Si es una gestante no controlada se realiza cesárea. 2. Si la gestante está controlada y, al finalizar la gestación, presenta ruptura espontánea de membranas, se encuentra en estadio de parto inminente y observamos que NO tiene dinámica uterina de parto se le realiza cesárea. 3. SI tiene dinámica de parto con membranas íntegras, parto inminente: vemos si cumple los parámetros de criterio de parto vaginal (CD4 por encima de 200 cel/ml y carga viral (CV) < de 1000 copias/ml). 4. Si NO cumple los parámetros de CD4 se le realiza cesárea. 5. Si cumple los parámetros para el parto vaginal se determina el tiempo de la dilatación del cuello uterino: Si para alcanzar la dilatación completa falta más de 5 hora, se realiza cesárea, pero si para la dilatación completa faltara menos de 5 horas se realiza parto vaginal. Se ha demostrado que: La cesárea electiva antes de la rotura de membranas reduce la transmisión en 50% en gestantes que no reciben profilaxis y en 87% en gestantes que reciben profilaxis con el AZT (protocolo 076). Si reciben profilaxis con el AZT y, además, se realiza cesárea, la transmisión vertical se redujo a 2%. A mayor carga viral mayor probabilidad de transmisión vertical(tv) Si la gestante tiene: Probabilidades de hijo VIH + < copias / ml % ,000 copias/ ml % > 10,000 copias / ml % La rotura de membranas(rpm) aumenta la TV 2% cada hora. Si RPM de 2 horas el riesgo de TV es el 8% Si RPM de 24 horas el riesgo de TV es 31% (The International Perinatal Group, 2001,AIDS)

8 Las manifestaciones clínicas del SIDA en el niño son similares a las del adulto. Las pruebas serológicas o virológicas de infección por el VIH suelen ser positivas, la inmunidad del enfermo está igualmente alterada, aunque no es frecuente la linfopenia y se presentan, así mismo, infecciones oportunistas o neoplasias. En el momento del nacimiento y durante las primeras semanas el niño suele estar asintomático o presenta enfermedades no relacionadas directamente con la infección por VIH. El período medio en que aparecen las manifestaciones del SIDA infantil secundario a la infección de la madre es alrededor del cuarto mes y suelen ser evidentes algunas de las siguientes alteraciones: Adenomegalia, hepatoesplenomegalia, retraso del crecimiento, anemia, leucopenia, trombopenia, malformaciones congénitas esquelética o cardiacas, candidiasis orofaríngea y alteraciones de las pruebas inmunológicas, entre otras. PELIGRO DE CONTAGIO HOSPITALARIO Resulta de interés para el obstetra y personal auxiliar la posibilidad de transmisión a aquellos que contactan con infectados por el VIH. Por otra parte, no existen razones éticas ni legales que permitan al personal sanitario negarse a la asistencia de estos enfermos. Por tanto, se recomienda extremar las medidas higiénicas sanitarias con la finalidad de evitar la infección del personal hospitalario que atiende a estos pacientes.