ESTUDIO DE LOS RESULTADOS EN LA MICROCIRUGÍA DE LA CATARATA MEDIANTE UN PROGRAMA AUTOMATIZADO

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1 Rev Cubana Oftalmol 998;(2):88-94 Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras" ESTUDIO DE LOS RESULTADOS EN LA MICROCIRUGÍA DE LA CATARATA MEDIANTE UN PROGRAMA AUTOMATIZADO Dulce M. Valle Delgado y Edith María Ballate Nodales 2 RESUMEN: Los resultados de la microcirugía de la catarata con implante del lente intraocular (LIO) o sin él, en 7 ojos han sido evaluados mediante un programa automatizado que nos ha permitido analizar las diferentes variables que influyen en esta cirugía de forma individual y colectiva, así como que todos los datos se hayan recogido uniformemente. Se obtuvieron buenos resultados en cuanto al astigmatismo residual y a la aniseiconía que se refiere en los ojos seudofáquicos, las que han sido de,46 dioptrías y de 2,6 %, respectivamente. La vía quirúrgica de acceso más utilizada fue la vía límbica y la sutura mayormente empleada fue el nylon de. en sutura continua; con ellas se obtuvieron los menores valores de astigmatismo residual promedio tanto para el grupo de los pseudofáquicos como para el de los afáquicos sin LIO. Descriptores DeCS: EXTRACCIÓN DE CATARATA; LENTES INTRAOCULARES; PROCESAMIENTO AUTO- MATICO DE DATOS. Los primeros usos de computadoras en la medicina datan de los años 5; se emplearon en tareas administrativas y de control económico de los centros asistenciales, en la estadística hospitalaria, en el laboratorio clínico, en los métodos estadísticos, como la ayuda al diagnóstico y en la investigación. La computación nos permite disponer de una información exacta, real y rápida de las actividades que se realizan; condiciona una administración eficiente en un centro hospitalario. Con el auge de las numerosas técnicas microquirúrgicas de la catarata se hizo necesario un estudio detallado de todos los aspectos que llevan a un perfeccionamiento de la técnica a través de métodos computadorizados. Así se crea en nuestro servicio el sistema SIPMO para el cálculo y evolución de la aniseiconía en pacientes con LIO y sin él. Estos resultados quedan registrados en una base de datos con posibilidades de estudios retrospectivos. 2,3 Con la investigación que realizamos se analizan las distintas variables que influ- Especialista de I Grado en Oftalmología. 2 Especialista de I Grado en Oftalmología. Instructora en Oftalmología. 88

2 yen en la microcirugía de la catarata en pacientes con implante de LIO o sin éste así como el comportamiento de las complicaciones posoperatorias más frecuentes. Para ello se emplea un sistema escrito en Lenguaje C y Clipper 87 con las fórmulas de Binkhorst y Fyodorov (para el cálculo del astigmatismo inducido y la aniseiconía), concebido en una máquina XT y un disco duro de Mg acoplado a una base de datos DBSE III que almacena los datos de los pacientes. Esto favorece la rapidez y exactitud en la valoración de cada caso. Además, nos permitió unificar la recolección de datos y evaluar los resultados de nuestro servicio en esta dirección de manera individual y colectiva con fines estadísticos y científicos, lo que a su vez se convierte en calibrador de la calidad en lo referente a microcirugía de la catarata. 4-6 El objetivo general de esta investigación es unificar la recolección de datos relacionados con la cirugía de catarata con implante de lente intraocular y sin él, así como evaluar en nuestro colectivo las diferentes variables que influyen en sus resultados mediante un programa automatizado. Los objetivos específicos son evaluar comparativamente los resultados de la cirugía de catarata entre pacientes con lente intraocular implantado y sin él así como verificar cómo influyen las variables: vía quirúrgica, tipo de catarata, tipo y técnica de sutura empleada, técnica de aspiración y cirujano en los resultados al analizar el astigmatismo residual y la aniseiconía. Métodos Se seleccionaron 7 ojos con catarata de cualquier causa, mediante cirugía extracapsular del cristalino con implante de LIO y sin él ya fuese la catarata mono o binocular, en pacientes ingresados en el servicio de Oftalmología del Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras". Estos pacientes fueron operados en el período comprendido desde junio de 995 hasta enero de 996. La muestra se divide en 2 grupos: ojos pseudofáquicos y 7 afáquicos sin implante de LIO. Excluimos aquellos pacientes que antes de la cirugía presentaron opacidades de córnea o vítreo, retinopatías diversas (con afectación macular o sin ella), degeneración macular senil, trombosis de la vena o la arteria centrales de la retina y daño en la cabeza del nervio óptico (atrofia óptica de cualquier causa y desprendimiento de retina). A todos los pacientes se les realizó previamente al ingreso, un examen oftalmológico general que incluyó, además, la realización de queratometría preoperatoria en ambos ojos, la microscopia de reflexión especular endotelial cualitativa y la biometría ultrasónica, así como el cálculo del LIO en el ojo al cual se le realizó la cirugía. Las intervenciones quirúrgicas fueron realizadas por los diferentes cirujanos de nuestro servicio, incluyendo especialistas y residentes. Se les realizó a todos los ojos extracción extracapsular planificada del cristalino y se implantó en ojos un LIO de cámara posterior (de diferentes modelos y casas comerciales). Se realizaron diferentes vías quirúrgicas de acceso; límbica, escleral y corneal. El método de aspiración-irrigación fue siempre el mismo para todas las intervenciones: aspiración electromecánica con equipo Surgitek. Se emplearon diferentes tipos y técnicas de sutura: Nylon. - puntos continuos (6 ojos). Nylon. en sutura discontinuos (26 ojos). Seda virgen 8. en sutura discontinuos (38 ojos). 89

3 No se empleó en ningún caso seda virgen 8. a puntos continuos. Por vía límbica fueron abordados 2 ojos, por vía escleral fueron abordados 45 ojos y por vía corneal 5 ojos. La refracción dinámica y la queratometría posoperatorias fueron realizadas a los 3 meses de efectuada la cirugía siempre con la utilización del esquiascopio de banda; en este momento ya la sutura había sido retirada en todos los casos. Estos 2 estudios fueron realizados por los diferentes técnicos en optometría de la consulta externa de nuestro hospital. Todos estos datos fueron recolectados y procesados en un sistema escrito en lenguaje C y Clipper 87, con la utilización de la fórmula Binkhorst y Fyodorov, concebido en una máquina XT y en disco duro de Mb acoplado a una base de datos en lenguaje DBASE III en la cual almacenamos los datos de los pacientes con la posibilidad de realizar el análisis rápido de las diferentes variables que influyen en la cirugía de catarata así como de las complicaciones, incluyendo el astigmatismo residual. Todos estos datos pueden evaluarse de forma individual y de forma colectiva para cada cirujano. Resultados De los 7 ojos estudiados, a se les colocó un LIO de cámara posterior de diferentes modelos y casas comerciales. Todos los LIO fueron implantados durante la cirugía extracapsular por lo que no hubo implantes secundarios en nuestra muestra. A los 7 ojos restantes se les realizó extracción extracapsular del cristalino sin implante de LIO. De acuerdo con la causa de la catarata, en el caso de los ojos pseudofáquicos, 89 fueron catarata seniles (89 %), 8 cataratas preseniles (8 %), catarata congénita, catarata traumática y catarata por uso de esteroides en un paciente joven con trasplante renal, para el % respectivamente. En el grupo de los pacientes sin implante de LIO, 66 ojos eran enfermos de catarata senil para el 94,28 %; 3 de catarata presenil para el 4,28 % y una catarata complicada para el,42 %. De los pacientes pseudofáquicos, en 22 casos se implantó LIO en los 2 ojos, lo que constituye 44 ojos del total de. Consideramos que esto influyó positivamente en los resultados finales de la visión binocular. En los pacientes con LIO aparecen el astigmatismo residual y la aniseiconía promedios. El astigmatismo residual fue de,46 D y la aniseiconía de 2,26 %. En el caso de los ojos sin LIO el astigmatismo residual promedio fue de,45 D. En la figura aparecen reflejadas las vías quirúrgicas de acceso. Coincide que en ambos grupos de pacientes el mayor número de ojos fue tratado por vía límbica y el mínimo por vía corneal. En el caso de la pseudofaquia, 6 ojos fueron abordados por vía límbica (6 %), 36 ojos por vía escleral (36 %) y 3 ojos por vía corneal (3 %). En la afaquia sin LIO, 59 ojos fueron abordados por vía límbica (84,2 %), 9 ojos por vía escleral (2,8 %) y 2 ojos por vía corneal (2,8 %). En la figura 2 se muestra la relación que existe entre el astigmatismo residual y la vía quirúrgica de acceso. En los 2 grupos, aquellos ojos que fueron tratados por vía límbica mostraron un menor astigmatismo residual y en los que se utilizó la vía corneal, el mayor, aunque no sobrepasa las 2,25 D. En los ojos con implante de LIO operados vía límbica el astigmatismo residual fue de,36 D, en los operados vía escleral fue de,62 D y, en los operados vía corneal fue de,78 D. Para el grupo sin LIO, en los que se utilizó vía límbica el astigmatismo residual fue de,45 D, en los que se utilizó vía escleral fue de,48 D y, en los que se utilizó vía corneal fue de 2,3 D. 9

4 Pacientes C on L IO Sin LIO Lím bica Escleral Corneal FIG. Relación de la vía quirúrgica con la cantidad de ojos A stigmatism o 2,5 D iotrías 2,5,5 C on L IO Sin LIO Lím bica Escleral Corneal FIG. 2. Relación de la vía quirúrgica con el astigmatismo residual En los 2 grupos, los ojos tratados por vía corneal tenían realizada cirugía filtrante previa, por lo que ésta constituyó la única razón de que dicha vía fuese realizada. En la figura 3 podemos apreciar que para el grupo de los ojos con LIO implantado, el 5 % quedó con un astigmatismo residual inferior a D, con un promedio de,5 D; el 3 % con un astigmatismo residual mayor de D con un promedio de 2,8 D y el 9 % con un astigmatismo residual igual a D. 5% 9% > < = 3% FIG. 3. Astigmatismo residual en ojos con LIO Los resultados son muy similares a los que aparecen en la figura 4 que pertenece al grupo de ojos sin LIO en los que el 5,4 % presentó un astigmatismo residual menor de D con un promedio de,6 D; el 4,4 % presentó un astigmatismo residual de más de D con un promedio de 2,42 D y el 7, % presentó un astigmatismo residual igual a D. En el grupo de ojos pseudofáquicos se empleó seda virgen 8. a puntos discontinuos en 2 ojos y se mostró un astigmatismo residual promedio de,8 D; en 63 ojos se empleó de nulos. a puntos continuos y el astigmatismo residual promedio fue de,32 D y en 6 ojos se empleó nylon de. a puntos discontinuos y el astigmatismo residual promedio fue de.64 D. No se utilizó seda virgen 8. a puntos continuos en ningún paciente (fig. 5). En los ojos sin LIO se utilizó seda virgen 8. a puntos discontinuos en 7 ojos para un astigmatismo residual promedio de,5 D, en 43 ojos se utilizó nylon. a puntos continuos para un astigmatismo residual promedio de,2 D y en ojos se utilizaron nylon. a puntos discontinuos para un astigmatismo residual promedio de,7 D. 9

5 5,4% > < = FIG.4 Astigmatismo residual en ojos sin LIO Astigm atismo,8 2,6,4,2,8,6,4,2 FIG.5 Relación entre el astigmatismo residual y la sutura empleada en ojos con LIO Discusión 7,% 4,4% Pacientes Seda Virgen 8, PD Seda Virgen 8, PC Nylon, PC Nylon, PD Analizar los resultados de la microcirugía de catarata mediante un programa automatizado, es una forma exacta y rápida de recolectar y procesar los datos de los pacientes en el preoperatorio, transoperatorio y posoperatorio. Se pueden procesar las distintas variables que influyen en los resultados de los parámetros a estudiar en nuestros pacientes, fundamentalmente el defecto refractivo, agudeza visual, astigmatismo residual promedio y 63 6 aniseiconía, tanto en pacientes que tienen LIO como en los que no, y obtener buenos resultados. En ambos grupos el mayor por ciento de ojos presenta un astigmatismo residual de menos de D. 6 Varían sólo las longitudes de las incisiones (siempre límbicas) de 4 mm, 5 mm y 6 mm. Para otros autores en la medida que se aumentó el tamaño de la incisión se generaron astigmatismos residuales mayores con una gran dispersión de la potencia y mayor demora en su estabilización, por lo que no recomiendan realizar incisiones de más de 5 mm para la facoemulsificación si se quiere, a la vez, generar un astigmatismo residual compensador. 7- Los resultados se exponen en las figuras 5 y 6. Se aprecia claramente que tanto en los ojos pseudofáquicos como en la afaquia sin LIO, al mayor número de ojos se le colocó sutura de nylon. a puntos continuos; se obtiene con esta sutura el menor astigmatismo residual promedio. Otros autores obtienen buenos resultados en cuanto al astigmatismo residual al utilizar una combinación de suturas reabsorbibles y no reabsorbibles sintéticas (vicryl 7. y nylon.) unido al uso del queratómetro de Terry transoperatorio. El 53 % de los ojos quedó con un astigmatismo residual entre y D y el 37 % entre y 2 D.,2 En lo referido a la técnica de aspiración irrigación, en todos los ojos se utilizó la técnica electromecánica con equipo Surgitek por lo que no se establece comparación alguna. En cuanto a la variable cirujano y su influencia sobre los resultados finales de la cirugía, no cabe duda señalar que el cirujano experimentado obtiene los mejores índices. Sin embargo, no fue nuestro objetivo diferenciar entre cirujanos expertos y residentes, sino apoyarnos en el programa automatizado para evaluar los resultados individuales y colectivos de nuestro servicio 92

6 A stigmatism o,8,6,4,2,8,6,4,2 7 Seda Virgen 8, PD Nylon, PC Pacientes Seda Virgen 8, PC Nylon, PD FIG. 6 Relación entre el astigmatismo residual y la sutura empleada en ojos sin LIO en relación con la microcirugía de la catarata. Por ejemplo, el cirujano X puede conocer que de 42 pacientes operados por él con implante de LIO, en un período determinado, en los que se utilizó la vía escleral, se presentó un astigmatismo residual de,62 D y una variable promedio de,5 %. De igual manera, se puede valorar el trabajo de todos los cirujanos del servicio en relación con todas las variables antes analizadas que se procesan en la base de datos de nuestro programa A pesar de todos los esfuerzos en el perfeccionamiento de la microcirugía ocular, y específicamente en la de la catarata ( en cuanto a técnica de incisión, técnica de sutura, materiales de sutura, instrumental, microscopios, sustancias viscoelásticas, nuevos productos farmaco-lógicos atiinflamatorios y antibióticos, etc.), esta cirugía (con implante de LIO y sin él) no está exenta de complicaciones. 3 El programa automatizado nos permite de forma exacta y rápida recolectar los datos de manera uniforme y luego hacer una evaluación imparcial de éstos de forma individual y colectiva. La catarata senil fue el diagnóstico etiológico que predominó en la muestra. Los valores de astigmatismo residual promedio y aniseiconía en los ojos pseudofáquicos son satisfactorios. La vía quirúrgica mayormente utilizada en ambos grupos fue la límbica; con ella se obtuvieron los menores valores de astigmatismo residual promedio. La vía más astigmática fue la corneal. La sutura y la técnica de sutura más empleada fue nylon. a puntos continuos; con su utilización se produjo el menor astigmatismo residual, tanto en los afáquicos sin LIO como en los pseudoafáquicos. SUMMARY: The results of cataract microsurgery with or without the intraocular lens implant, in 7 eyes, have been assessed by means of an automated program which allowed the authors to analyze the different variables influencing this surgery, in an individual as well as in a collective way, and also analyze that all the data were uniformly collected. Good results were obtained for residual astigmatism, and for the anisoiconia related to pseudophakic eyes, which have been of,46 diopters, and of 2,6 %, respectively. The most used surgical way of access was the limbic way, and the most used suture was. nylon in continuous suture; with them the residual astigmatism mean smallest values were obtained for the pseudophakics group, as well as for the group of aphakics without intraocular lens. Subject headings: CATARACT EXTRACTION; LENSES, INTRAOCULAR; AUTOMATIC DATA PROCESSING. 93

7 Referencias Bibliográficas. Shortliffe EH. Medical expert systems - knowledge tools for physicians. West J Med 986;45: Khan E, Messersmith RN, Jokich MD. PHOENIX, an expert system for selecting diagnostic imaging procedures. Invest Radiol 987;22(2): Ballate EM, González H, Fajés F. Cálculo de la potencia dióptrica del lente intraocular en pacientes adultos. Rev Cubana Oftalmol 989;(2): Fyodorv SN. Lentes intraoculares. ed. Barcelona: JIMS 98: Menezo JL. Microcirugía de la catarata. Lentes intraoculares. ed. Barcelona: Ediciones Scriba, 983: Ballate EM, Puig MA, Fajés F. Aplicaciones de la técnica de computación en oftalmología. Acta Méd 989;3: León MJ, Aguirre A, Balado P, Rodríguez P. Astigmatismo inducido según la longitud de la incisión. Microcir Ocular 994;2(4):8. 8. Armeniades CD, Boriek A, Knolle GE Jr. Effect of incision lenght, location and shape on local corneoescleral deformation during cataract surgery. J Cataract Refract Surg 99;6: Freeman JM. Scleral stretch incision for cataract surgery: a technique for no suture closure and control of astigmatism. J Cataract Refract Surg 99;7: Kanski J. Clinical ophthalmology. 3 ed. Barcelona: Mosby, 994: Ferreruela R, Ardiaca R, Gómez X, Sanfeliu A. Astigmatismo y suturas. Microcir Ocular 993;(4): Astigmatismo y sutura corneal. Microcir Ocular 995;3(2): Gross RH, Kevin M, Miller MD. Corneal astigmatism after phacoemulsification and lens implantation through unsutured and corneal tunnel incisions. Ophthalmology 996; 2:5764. Recibido: de noviembre de 997. Aprobado: 24 de agosto de 998. Dra. Dulce M. Valle Delgado. Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras". San Lázaro y Belascoaín. Centro Habana, Ciudad de La Habana, Cuba. 94