Patient Information Información del Paciente (New Patient) Symptoms - Síntomas

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1 Patient: Page 1 of 5 Patient Information Información del Paciente (New Patient) Patients Name: Date of Birth: Primary Care Provider: (Doctor Primario) HPI: Reason for Cardiology evaluation: (Razón por la Evaluación por un Cardiaca) Feeding difficulties/difference Dificultades con la Alimentación Issues with bowel movements Problemas con evacuacion intestinal Lethargy Letargo Easy fatigability Se fatiga facilmente Shortenss of Breath Falta de aliento Increase Work of Breathing Aumento del trabajo respiratorio Fast breathing Respiracion rapida Symptoms - Síntomas Sweating Sudoracion Cyanosis Cianosis Chest pain Dolor de pecho Palpitations Palpitaciones Tachycardia Ritmo cardiaco rapido Near fainting Sensacion de desmayo Fainting Desmayo PMH:Place of Birth Delivery Route: Spontaneous Vaginal Birth Hx:City/Hospital Assisted Vaginal (Historia de nacimiento): C-section Reason for C-section Repeat Fetal Distress Failure to Progress Nursery Course: Complicated uncomplicated Birth Weight: LB oz or kilograms How many inches at birth: in Length of Pregnancy: weeks or months Problems during Pregnancy Yes No If yes, please explain: (Problemas durante el embarazo-favor explique)

2 Patient: Page 2 of 5 Past Medical History: (Please use back of sheet if necessary) (Historia Medica Pasada): Chronic Medical Conditions: (Condiciones Medicas Cronicas) Prior Surgeries? Yes No Explain: (Ha tenido alguna Cirugía(s) desde la ultima visita-favor explique) MAI: List of Current Medications: also list QTY dispensed (Lista de medicamentos:tambien indique cantidad despensada) Immunizations up to date? Yes No (Vacunas al corriente) SH/FH: Family History - Historia Familiar (Please also list Maternal or Paternal) (Porfavor tambien indique Maternal o Paternal Relationship to Patient - (Relacion al Paciente) Congenital heart disease(from Birth) (Enfermedad cardiaca congenital)(problemas del corazon desde nacimiento) Sudden death (Muerte repentina) Arrhythmia (Arritmia) Cardiomyopathy - dilated (Miocardiopatia-Dilatada) Cardiomyopathy - hypertrophic (Miocardopatia-Hipertrofia) Coronary artery disease (Enfermedad de Arteria Coronaria) Hypertension

3 Patient: Page 3 of 5 (Alta Presion) Diabetes mellitus (Diabetes) High Cholesterol (Alta cholesterol) Patient lives with? (Check all that apply/if more than one please list (Paciente vive con?) (Indique todos los que aplique): ( ) Mother ( ) Father ( ) Sister(s) ( ) ( ) Brother(s)( ) ( )Grandmother( ) ( )Grandfather ( ) ( ) Other ( ) (Madre) ( ) (Padre) ( ) (Hermana)( ) ( ) (Hermano) ( ) (Abuelo) ( ) (Abuela )( ) ( ) (Otro) Child attends daycare: (Atiende a la guadaria) Pets in household? Type of pet? (Mascotas en la casa?) (Cual mascota?) Smokers in household? (Fumadores en el hogar?) Mother Father Sister(s) Brother(s) Grandparents Other (Madre) (Padre) (Hermana) (Hermano) (Abuelos) (Otro) Diet: (Dieta:) Review of Systems General: Fatigues Easily (Se fatiga facilmente) Excessive Crying (Llora con frequencia) Eyes: Lazy Eye Ojos (Ojo perezoso) ENT: Otto riño Hearing Problems (Problemas de audicion) Nasal Congestion (Cogestion Nasal) Cardio/Vasc: Sweating (Feeds/Sleep) (Sudoracion con Poor Sleeper (No duema bien) Slow Weight Gain (Aumento de peso lento) Eye Drainage (Drenaje del ojo) Nosebleeds (Sangrados de Nariz) Noisy Breathing (Respiracion ruidoso) Fast Heart Rate (Latido Rapido del Fever (Fiebre) Eye Redness (Enrojecimiento del ojo) Nasal Drainage (Drenaje de nariz) Teething (Denticion) Murmur (Soplo o Murmullo)

4 Patient: Page 4 of 5 Respiratory: Repiratorio: GI: Gastro: GU: Urologia: alimentacion o dormido) Irreg. Heart rate (Latido Irregular del Corazon) Color Change (Cambio de color) Chronic Cough (Tos cronico) Wheezing (Silbilancias) Diarrhea (Diarrea) Blood in Stool (Sangre en las feces) Colic (Colico) Foul Odor in Urine (Mal olor en la Orina) Corazon) Loss of Consciousness (Perdida de conciencia) SOB with Feeds (Falta de aliento con alimento) Frequent Pneumonia (Neumonia frequente) Vomiting (Vomito) Coughing/Choking with feeds (Tos/Asfixia con alimento) Jaundice (Ictericia) Blood in Urine (Sangre en la Orina) MSK: Swelling hands/feet (Hinchazon de las manos o pies) Muscle Weakness (Debilidad muscular) Derm: Derma: Neurological: Neurologico: Rash (Sarpullido) Birthmarks (Lunares) Pallor (Palidez) Seizures (Convulsiones) Unusual Movements (Movimientos Inusuales ) Endo/Meta: Excessive Weight Gain (Aumento excesivo) Hematologic: Bleeding Problems Hematologia (Problema de sangrado) Joint Swelling (Hinchazon de los articulaciones) Decreased Muscle Tone (Diminuido del tono muscular Nail Changes (Cambio en las unas) Hemangiomas (Hemangiomas) Extreme Irritability (Irritabilidad extrema) Stop Breathing (Dejar de respirar) Abnormal Growth (Crecimiento abnormal) Easy Bruising (Moretones con facilidad) Cool Extremeties (Extremidades frias) Fast Breathing (Respiracion rapido) Constipation (Estrenimiento) Feeding Problems (Problemas de alimentacion ) Scoliosis (Escoliosis) Cyanosis (Cianosis) Signs of Eczema (Eczema) Lethargy (Letargo) Swollen Glands (Inflamación de las glándulas) Date/Fecha: signature of Individual Completing Form (Firma de Persona Llenando Formulario) Relation to Patient (Relacion al Paciente): (Please check) Self (Mismo) Parent (Padres) Guardian (Guardián)

5 Patient: Page 5 of 5