Arantxa Salvadó Vergés Alumna de la Escola Francesc Pejoan de Barcelona. Rehabilitación implantosoportada de metal-cerámica

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1 Arantxa Salvadó Vergés Alumna de la Escola Francesc Pejoan de Barcelona. Rehabilitación implantosoportada de metal-cerámica Trabajo ganador del VI Premio de Prótesis GACETA DENTAL 2013 Resumen En este artículo se presenta un trabajo de una rehabilitación implantosoportada superior con 6 implantes de metal-cerámica, donde se jugará con masas internas, diferentes efectos y translúcidos. Se mostrarán todos los pasos que hay que seguir desde que llega la impresión, pasando por el modelado de la estructura y la carga de la cerámica, hasta el maquillaje y glaseado final. Introducción El uso de implantes dentales en las clínicas odontológicas españolas es actualmente una práctica muy habitual. Mediante la combinación de diferentes materiales complementarios podemos reproducir las estructuras que se encuentran en el interior de un diente natural. Las masas internas logran una reproducción perfecta de los efectos de sombra, resaltan el color e intensifican el color básico, o bien diferentes zonas del diente para darle una caracterización cromática entre la zona incisal y la dentina. También se pueden crear efectos en el esmalte o reproducir mamelones en el área incisal. Desarrollo Para empezar tenemos una impresión superior desdentada total donde procederemos al vaciado de ésta y de su antagonista. Primero atornillaremos las réplicas a las cofias de impresión, y, una vez atornillado, le pondremos el simulador de encía. El modelo de trabajo lo vaciaremos con yeso extra duro, y su antagonista con yeso (figura 1). Seguidamente haremos un rodete de mordida para tener un registro correcto de la oclusión y así poder realizar el montaje en articulador. Una vez llega el rodete al l procederemos a hacer el montaje (figura 2 y 3). «Mediante la combinación de diferentes materiales complementarios podemos reproducir las estructuras que se encuentran en el interior de un diente natural. Las masas internas logran una reproducción perfecta de los efectos de sombra, resaltan el color e intensifican el color básico, o bien diferentes zonas del diente para darle una caracterización cromática entre la zona incisal y la dentina» Hecho todo esto, haremos un montaje de estudio con dientes acrílicos para que en clínica puedan comprobar que la articulación y la posición de los dientes sea la correcta. Cuando 132 Gaceta Dental 254, enero 2014

2 Figura 1. Modelo de trabajo con su antagonista vaciado. Figura 2. Rodete de mordida. Figura 4. Montaje de estudio. Figura 3. Montaje en articulador. Figura 5. Montaje de estudio con su frente de silicona. Gaceta Dental 254, enero

3 Figura 6. Cortamos los calcinables guiándonos por el frente de silicona. Figura 7. Modelado de la estructura en cera. en clínica nos informen de que la prueba ha sido satisfactoria, haremos un frente de silicona para guiarnos dónde irán ubicadas las piezas a la hora de modelar la estructura (figura 4 y 5). Empezaremos poniendo los calcinables rotatorios junto al frente que hemos hecho anteriormente de silicona, donde nos guiaremos por la posición de los dientes y la altura de éstos (figura 6). Modelaremos la estructura en cera y, una vez modelada, pondremos los bebederos para facilitar la entrada del metal a la hora del colado (figura 7). De la estructura saldrán los bebederos primarios donde, alrededor de ellos, pondremos unos aritos que nos harán de reservorio a la hora del colado. Seguidamente pondremos la barra difusora que compensará las contracciones que sufre la estructura al solidificarse y, finalmente, pondremos unos bebederos de entrada que están en contacto directo con el cono formador de crisol (figura 8 y 9). Una vez puestos todos los bebederos pesaremos la estructura para así calcular la cantidad de metal que usaremos (peso de cera x 9 gr. + 2 gr. = peso en metal). Lo pondremos en el centro del cilindro de goma, humedecemos la estructura con líquido liberador de tensiones y ya podremos encilindrar la estructura con un vaciado de revestimiento con líquido expansor. Por último, lo pondremos en el horno de precalentamiento, según la técnica de precalentamiento convencional (figura 10 y 11). La temperatura de precalentamiento máxima es de C. A 290 C y a 580 C, es preciso intercalar un tiempo de mantenimiento de minutos, según el tamaño y la cantidad de cilindros. El cilindro tiene que estar con la entrada hacia abajo (ya que favorece la expulsión de la cera). A continuación, subiremos hasta la temperatura final deseada con una velocidad de calentamiento < 5 C por minuto (figura 10 y 11). Cuando pasa el tiempo necesario ya podremos pasar al colado (usaremos una aleación de cromo-cobalto) (figura 12). Una vez colada la estructura miraremos que haya un buen ajuste pasivo entre ésta y la réplica, y haremos el desbastado del metal por todas las caras antes de cocer la cerámica para así garantizar una superficie totalmente limpia, dejando siempre espacio para poner la cerámica (figura 13-15). Tras el desbastado, la estructura debe arenarse cuidadosamente con óxido de aluminio (AI² O³). A continuación, debe limpiarse con chorro de vapor o con un ultrasonido, ponerla a oxidar, ya que favorecerá la unión con la cerámica, y volver a chorrear (tabla 1) (figura 16 y 17). Una vez hecho todo esto pondremos el Bond (una capa intermedia que compensa el valor Wak entre cerámica y metal, evitando así roturas y desprendimiento de la cerámica) (figura 18). Cuando ya esté hecha la cocción con el Bond le haremos dos cocciones de Opaque, con el fin de cubrir el color de la aleación y garantizar una unión perfecta con la estructura metálica (figura 19). A partir de aquí pondremos una capa de separador y po- 134 Gaceta Dental 254, enero 2014

4 demos empezar a modelar con cerámica (figura 20). Primero lo haremos con dentina dándole la forma completa al diente, así se obtiene una buena orientación en cuanto tamaño, forma y posición de los dientes y, una vez tengamos toda la arcada modelada en dentina, haremos unos cortes a nivel incisal y oclusal, dejando espacio suficiente para poner Transpa y Enamel, ya que mediante esta estratificación alterna se fomenta la reflexión natural de las piezas y se consigue que la restauración tenga más luz y, además, diferentes reflejos cromáticos. Se pone en pequeñas porciones para así completar la forma de la arcada. A nivel de oclusal pondremos masas internas para simular los surcos dentarios (figura 21 y 22). «Una vez colocada la estructura miraremos que haya un buen ajuste pasivo entre ésta y la réplica, y haremos el desbastado del metal por todas las caras antes de cocer la cerámica para así garantizar una superficie totalmente limpia, dejando siempre espacio para poner la cerámica» Figura 8. Confección de los bebederos (con los aritos en los bebederos primarios). Figura 10. Vaciado del revestimiento. Figura 9. Ponemos la estructura en el centro del cilindro. Figura 11. Una vez puesta en el horno. Gaceta Dental 254, enero

5 Figura 12. Colado. Figura 14. Estructura lista para la carga de la cerámica. Figura 13. La estructura una vez colada y arenada con perla. Figura 15. En la foto se puede apreciar que la estructura tiene un buen ajuste. 136 Gaceta Dental 254, enero 2014

6 Figura 16. Estructura oxidada. Figura 17. Estructura arenada y pasada por chorro de vapor. Tabla 1. Gaceta Dental 254, enero

7 Figura 20. Materiales que vamos a utilizar para la realización del trabajo. Figura 18. Ponemos una capa fina de Bond. Figura 19. Ya con las dos cocciones de OPAQUE. Figura 21. Primera capa de dentina puesta. 138 Gaceta Dental 254, enero 2014

8 Figura 24. Ponemos la segunda cocción en el horno. Figura 22. Se le hacen unos cortes a nivel incisal donde se le pondrá translúcido y ENAMEL, y se pone en el horno para darle la primera cocción. Figura 23. Una vez sale del horno, se ajusta la estructura al modelo y se repasa para poder darle la segunda cocción y poner donde nos haga falta. Figura 25. Estructura con las dos cocciones hechas y lista para maquillar y glasear. 140 Gaceta Dental 254, enero 2014

9 Figura 28. Vista frontal de la rehabilitación con la encía artificial puesta. Figura 26. Rehabilitación maquillada y glaseada. Figura 27. Material que usaremos para poner la encía rosa artificial. Tras la primera cocción se hacen unas pequeñas correcciones en la forma, mirando siempre que la oclusión y los puntos de contacto sean los adecuados, y acabaremos de perfeccionar la rehabilitación añadiendo un poco de Enamel donde se crea conveniente (figura 23 y 24). Después de la segunda cocción daremos los últimos retoques y procederemos al maquillaje y glaseado perfeccionando el color que en clínica nos han indicado (figura 25 y 26). Finalmente, para acabar de perfeccionarlo le pondremos encía rosa con composite fotopolimerizable para que al paciente no se le vea una sonrisa gingival. Primero pondremos un poco de adhesivo y, seguidamente, la primera capa de composite rosa, y lo pondremos unos minutos en la luz de fotopolimerización. Una vez duro, se repasa y se le pone a nivel de los bordes gingivales composite light (un poco más claro) para que quede más natural (figura 27-32). Finalmente, ya tenemos el trabajo listo para enviarlo a la clínica. Conclusión Los implantes se usan muy habitualmente ya que simulan un diente totalmente natural, devolviendo así su funcionalidad y estética. Tanto a nivel personal como profesional ha sido muy satisfactorio hacer este trabajo porque he aprendido algo nuevo que desconocía, como es, por ejemplo, la cantidad de efectos que se le puede dar a la cerámica. 142 Gaceta Dental 254, enero 2014

10 Figura 31. Resultado final. Figura 29. Vista lateral. Figura 32. Resultado final. Figura 30. Resultado final. Además, he podido aplicar todo lo aprendido en estos dos años de curso, como el montaje de una completa, el modelado de la estructura y la carga de la cerámica. Y aunque el trabajo sea más caro para el paciente, y más complicado y costoso tanto para el odontólogo como para el protésico, ya que se tiene que buscar un buen ajuste pasivo entre implante y pilar (a veces surgen complicaciones), con dedicación y constancia se pueden hacer rehabilitaciones muy bonitas y que imitan totalmente los dientes naturales. BiBliografía 1. Maroto A. Técnicas de modelado en cerámica dental Pejoan C. Apuntes de segundo de prótesis dental. (Prótesis fija: Confección de una prótesis de metal-cerámica) Pejoan C. Apuntes de segundo de prótesis dental (Implantes) Araujo R. Prótesis Fija de metal-cerámica Gaceta Dental Nº 232 ( ). 6. Gaceta Dental Nº 233 ( ). 7. VITA Zahnfabrik H. Instrucciones de uso VMK Master (versión 1.10) Gaceta Dental Nº 246 (200). 9. Mezzomo E. Rehabilitación Oral para el clínico Jiménez V. Rehabilitación Oral en prótesis sobre implantes. Agradecimientos: A todo el equipo del L Dental Les Agudes, por darme la oportunidad de aprender, formarme, aconsejarme y dejarme realizar este trabajo. A mis padres por ayudarme en todo y apoyarme en los momentos más difíciles. Y a mi pareja por aconsejarme, guiarme y estar siempre a mi lado. 144 Gaceta Dental 254, enero 2014