DENTAL DIALOGUE dd. VOLUMEN 4/2008 dental dialogue 1

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2 dd DENTAL DIALOGUE En rehabilitaciones de implantes con grandes divergencias. Prótesis de zirconiocerámica atornillada con doble estructura sobre implantes BTI. Un artículo de: Javier Ruiz Giner, Zaragoza, España Cuando trabajamos con casos de múltiples implantes para rehabilitar, es bastante habitual encontrarnos con implantes totalmente divergentes, -situaciones poco deseables desde el punto de vista protésico. Para abordar este tipo de restauraciones hay que evaluar muy bien todas las posibilidades dependiendo de unas premisas. En este artículo se describe el tipo de rehabilitación y se detalla la estratificación realizada, a fin de conseguir una buena integración. Palabras clave: Dióxido de zirconio, micro-pasos de rosca cementados, dentinas coloreadas, dentinas traslúcidas, estética rosa, transparencia, integración, cerámica, TUD (transparent under dentin), cerámica INITIAL DE GC. Cuando recibimos en el laboratorio unos modelos, -como en el caso que nos ocupa en este artículo-, al observar la desfavorable situación de los implantes (fig. 1-2 y 3), lo primero a realizar es una evaluación del tipo de prótesis que se requiere. Después de efectuar el inevitable y necesario modelado de estudio, observamos que va a ser necesario no solo restaurar los dientes sino también reproducir y compensar la pérdida de encía como soporte labial. Probablemente pensamos que el paciente ha sido portador, durante largo tiempo, de prótesis removible, provocando la reabsorción de la mayor parte de la cresta ósea, sospechas que nos confirmarán posterior- Fig. 1: Situación de los implantes. 2 dental dialogue VOLUMEN 4/2008

3 Fig. 2: Situación de los implantes. Divergencia. Fig. 3: Situación de los implantes. Modelo de control. mente el clínico y el paciente. Pese a ello, todavía existe el hueso en cantidad y calidad suficiente para la colocación, por parte del cirujano, de implantes lo suficientemente largos y en el número adecuado para abordar el caso con garantías, sin necesidad de considerar otros procesos mas traumáticos (injertos, etc ) En las conversaciones con el clínico y el paciente se nos indica y demanda una prótesis de elevada estética, -con alta integración-, y la conveniencia de que sea una restauración atornillada y por tanto removible por el dentista periódicamente para su limpieza e higiene. Con este planteamiento, descartamos inmediatamente la posibilidad de la clásica híbrida de metal resina por su aspecto poco estético y de baja calidad. La alternativa no es otra que fabricar una prótesis íntegramente de cerámica. Elección de materiales En el momento de la elección de los materiales para realizar una restauración, se han de tener en cuenta diferentes aspectos, por ejemplo, estética, resistencia y valoración técnica, además de respetar los deseos del paciente, -como en el presente caso, en el cual no era de su agrado llevar metales en la boca-. La elección lógica es el dióxido de zirconio o zirconia el cual tiene unas características muy atractivas, como son: - Un muy buen ajuste pasivo de las estructuras primarias. - Una traslucencia muy natural y lo que es más importante para mí, una gran estabilidad térmica. No sufre deformaciones estructurales pese a las continuas cocciones de cerámica incluso en estructuras de gran envergadura. Procedimiento práctico Fig. 4: Modelado de las estructuras primarias. Hemos tomado la decisión de sectorizar la estructura primaria en tres segmentos por la facilidad del ajuste, puesto que la divergencia entre ellos es notable. En primer lugar se modelan las tres unidades primarias con composite (fig. 4-5 y 6), lógicamente tenien- VOLUMEN 4/2008 dental dialogue 3

4 dd DENTAL DIALOGUE Fig. 5: Modelado de las estructuras primarias. Composite. Fig. 6: Modelado primario. Alojamientos para tornillos. do en cuenta los espacios disponibles con el encerado diagnóstico. También se observan los lechos donde alojaremos posteriormente los micro-pasos de rosca cementados, que serán cuatro repartidos estratégicamente a lo largo de la estructura. Cuando ya tenemos fresadas y procesadas las unidades primarias (fig.7-8-9), modelamos nuevamente con composite la estructura secundaria que dará soporte a nuestro recubrimiento y ferulizará el conjunto (fig y 12). Una vez finalizado el proceso de sinterización de la estructura secundaria, la sometemos a un wash con cerámica muy fluores- Fig. 7: Estructuras primarias en zirconia. Fig. 8: Estructuras primarias con roscas cementadas. Fig. 9: Estructuras primarias pulidas. 4 dental dialogue VOLUMEN 4/2008

5 Fig. 10: Estructura secundaria en composite. Fig. 11: Estructura secundaria modelada. Fig. 12: Vista palatina. Obsérvense las chimeneas. cente (excepto en la encía), y vamos matizando los colores en el núcleo (fig ). El siguiente paso consiste en colocar dentinas con una alta saturación de color, -INSI- DE-, (fig ) y dentinas transparentes o TUD (transparent under dentin ) en el borde incisal y en el cuerpo del diente, lo cual nos dará una mayor profundidad en la restauración (fig. 17). Después de la cocción se observan los diferentes matices de color y transparencia (fig y 22). Se continúa la estratificación con dentina base de distintos colores (fig ), dentinas fluorescentes y cromáticas (fig ), transparentes de diferentes tonos (fig ), completándola con incisales y dentinas traslúcidas CT (fig ). Fig. 13: Wash con diferentes dentinas. Fig. 14: Wash blanco y rosa. VOLUMEN 4/2008 dental dialogue 5

6 dd DENTAL DIALOGUE Fig. 15: Dentinas INSIDE. Fig. 16: Dentinas cromaticas INSIDE. Fig. 17: Dentinas TUD (Transparent under dentin). Fig. 18: Cocción INSIDE y TUD. Fig. 19: Cocción INSIDE con diferentes pigmentos. Fig. 20: Cocción INSIDE. 6 dental dialogue VOLUMEN 4/2008

7 Fig. 21: Efectos de luz. Fig. 22: Efectos de transparencia. Fig. 23: Estratificación de dentina. Fig. 24: Estratificación de dentina. Fig. 25: Dentinas fluorescentes y cromáticas. Fig. 26: Dentinas fluorescentes y cromáticas. VOLUMEN 4/2008 dental dialogue 7

8 dd DENTAL DIALOGUE Fig. 27: Colocación de transparentes. Fig. 28: Vista palatina. Fig. 29: Diversos incisales y dentinas traslucidas. Fig. 30: Incisales más opacos en cara oclusal. Realizado el primer bizcocho, ligeramente repasado ( fig 31-32), se pincela el mismo con líquido de glasear, únicamente para controlar si colores y efectos son los deseados (fig y 36). Y éste es el momento de abordar la estratificación de la encía, -no menos importante para la armonía del conjunto (fig. 37)-, texturizando cuidadosamente la famosa piel de naranja (fig.38). Después de la última cocción (fig ), se repasa, texturiza, glasea y se pule mecánicamente para darle un aspecto satinado igual al de los dientes naturales (fig y 44). Lo que es muy importante para mí en este tipo de estratificaciones multicromáticas tan complejas es tener un perfecto orden de trabajo para no cometer ningun error. (fig. 45). Fig. 31: Bizcocho. 8 dental dialogue VOLUMEN 4/2008

9 Fig. 32: Bizcocho. Fig. 33: Control de efectos. Fig. 34: Efectos y matices. Fig. 35: Cara oclusal. Fig. 36: Chimenea. Fig. 37: Estratificación de la encía. VOLUMEN 4/2008 dental dialogue 9

10 dd DENTAL DIALOGUE Fig. 38: piel de naranja. Fig. 39: Encía después de la cocción. Fig. 40: Encía después de la cocción. Fig. 41: Vista palatina. Fig. 42: Aspecto de la superficie. Fig. 43: Macro y microestructura. 10 dental dialogue VOLUMEN 4/2008

11 Fig. 44: Vista oclusal. Fig. 45: Orden de las distintas masas. En las imágenes de la restauración in situ (fig ) se aprecia la buena integración del conjunto, habiendo tomado como color base el de los incisivos inferiores y la armonía con el entorno, en especial el protagonismo en que se ve implicada la llamada estética rosa. Caso 2º Este segundo caso se parece y difiere del anterior en que, pretendiendo realizar dos puentes atornillados de zirconia, tenemos en cada una de las arcadas un solo implante en el eje desfavorable. Pues bien, hemos elaborado un muñón o pilar de zirconia en cada uno de ellos, (fig ) con un micropaso de rosca adosado para favorecer el atornillado lingual-palatino (fig. 50) que no nos comprometa la estética final (fig y 53) y colocación en boca (fig.54). A pesar del amplio ángulo de visión de esta imagen y de que el color no es exactamente igual, observamos la alta integración de esta rehabilitación parcial, lo cual es mi primer objetivo. Fig. 46: Vista palatina en boca. Fig. 47: Integración. VOLUMEN 4/2008 dental dialogue 11

12 dd DENTAL DIALOGUE Fig. 48: Muñon primario en el maxilar. Fig. 49: Muñon primario en la mandibula. Fig. 50: Vista basal. Fig. 51: Vista vestibular del inferior. Fig. 52: Vista vestibular del superior. Fig. 53: Vista global en el articulador. 12 dental dialogue VOLUMEN 4/2008

13 Conclusión Fig. 54: Colocación e integración. Si en este tipo de trabajos complejos cuidamos extremadamente la planificación, atendemos los deseos del paciente - siempre que sea posible-, si tenemos presente los criterios de integración por este orden: anatomía, textura, color y contraste, aprovechando lo que la técnica moderna nos ofrece y nos dejamos guiar por nuestro instinto y experiencia; seguro que toparemos con sistemas y procesos que nos van a conducir indudablemente al éxito. Estos casos han sido realizados en colaboración con el Dr. Francisco Sada Garralda, a quien agradezco la cesión de las fotografías clínicas. Datos biográficos Javier Ruiz Giner es director técnico del Laboratorio Dental EDK y del Estudio Artesano de Estética Dental JR. Ha publicado diversos artículos en revistas nacionales e internacionales. Dictante de cursos de formación y conferencias. Miembro del Club Tecnológico Dental. Miembro y asesor técnico de Kalima Group Dental División. Especialista en cerámica dental sobre metal y dióxido de zirconio. Javier Ruiz Giner Dirección de contacto: Javier Ruiz Giner Benito Feijoo 10-B Zaragoza Tel Tel Jaruiz@estudiodental.com javierruiz@estudiodental.com VOLUMEN 4/2008 dental dialogue 13