Guía de ORTOQUERATOLOGÍA Nocturna

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1 Guía de ORTOQUERATOLOGÍA Nocturna POLYMER TECHNOLOGY A BAUSCH AND LOMB COMPANY Segunda edición, 2003

2 Guía de ORTOQUERATOLOGÍA Nocturna POLYMER TECHNOLOGY A BAUSCH AND LOMB COMPANY Segunda edición, 2003

3 Todos los derechos reservados. Ninguna parte de esta publicación podrá ser reproducida o transmitida de ninguna forma, ni por ningún medio, sea electrónico o mecánico; entre otros: fotocopia, grabación o mediante cualquier sistema de almacenamiento y recuperación de información, sin el permiso expreso por escrito de Polymer Technology Corporation, con la excepción de la inclusión de citas breves en reseñas. Copyright 2002, 2003 por Polymer Technology, una empresa de Bausch and Lomb Company.

4 ÍNDICE I. Antecedentes Acerca de la Miopía Historia Los Diseños Ortoqueratológicos de Aquella Época II. La Ortoqueratología Moderna Teoría y Mecanismos Los Diseños Ortoqueratológicos Actuales El Uso Ortoqueratológico Diurno Comparado con el Nocturno La Ortoqueratología y el Control de la Miopía son Sinónimos? III. El Proceso Moderno de Adaptación Ortoqueratológica Entrevista y Selección del Paciente Examen Previo a la Adaptación Instrumentos Necesarios o Sugeridos El Proceso General de Adaptación Adaptación de los Lentes y Control de Seguimento Seguridad: La Importancia de Utilizar Materiales de Alto Dk.. 26 Complicaciones y Resultados Desfavorables Importancia y Uso de la Topografía IV. Administración del Consultorio Tarifas y Costos Cómo Incorporar la Ortoqueratología a la Práctica Profesional Manipulación y Cuidado de los Lentes Ortoqueratológicos V. Glosario VI. Preguntas Frecuentes/(FAQS) VII. Lectura Sugerida VIII. Sitios Web Útiles Sobre Ortoqueratología IX. Bibliografía

5 I. ANTECEDENTES EN ESTE CAPÍTULO: Este capítulo analiza la incidencia de la miopía a nivel mundial y sus efectos potenciales en la salud ocular y la visión. Se presenta una breve historia de la ortoqueratología, desde sus comienzos en la década de los años sesenta hasta la actualidad. Se estudian los antiguos diseños de los lentes ortoqueratológicos en cuanto a sus ventajas sobre los sistemas anteriores y sus deficiencias. Acerca de la Miopía Se dice que la miopía (o ser corto de vista) es la enfermedad ocular que más frecuentemente afecta a los humanos, y está aumentando en todo el mundo. La pregunta es por qué razón nos deberíamos preocupar de este problema? No es la miopía como los demás errores refractivos que ocasionan una visión borrosa y puede mejorarse simplemente usando lentes con una receta adecuada? La respuesta es que no. El peligro de permitir el crecimiento de la miopía es que, cuando llega a niveles altos, se convierte en un problema patológico. Las consecuencias de ello pueden incluir desprendimiento de retina, degeneración macular y desprendimiento del vítreo. Se ha observado un aumento en la incidencia de la miopía a nivel mundial, a medida que los países se industrializan y los niveles de educación se elevan. El porcentaje varía según el país, desde solamente un 25% en los Estados Unidos hasta el 90% en algunas partes de China (13) (Figura 1). Esto ha causado preocupación en muchos gobiernos y sus dependencias del área de la salud pública con respecto a que los ciudadanos estén en condiciones de llevar a cabo las actividades necesarias frente a emergencias y desastres naturales. Existen afecciones clínicas muy concretas que deben tomarse en cuenta cuando la miopía alcanza su fase patológica. Ellas comprenden, entre otras, orificios retinales y Figura 1: Condición de epidemia de la miopía en algunos países desprendimiento de retina, degeneración macular, desprendimiento del vítreo y glaucoma secundario, para nombrar algunas (Figura 2). Ello demuestra que debemos considerar a la miopía no como un simple error refractivo que causa dificultades para ver de lejos, sino como una causa potencial de problemas oculares mucho más graves. I.5

6 A medida que el ojo continúa elongándose y aumenta la miopía, las estructuras internas del ojo se alargan. Esto afecta particularmente a la retina, que puede afinarse, generar lágrimas u orificios y hasta desprenderse luego de un tiempo. Esta inquietud ha despertado el interés en una variedad de procedimientos que se utilizan para controlar o reducir la miopía, entre los que se encuentran los siguientes: 1. El uso de los diseños habituales de lentes de contacto permeables al gas para detener o retrasar el crecimiento de la miopía. 2. Métodos de adaptación de lentes de contacto (ortoqueratología) que reduzcan las exigencias en materia de corrección de la miopía. 3. Técnicas quirúrgicas (entre otras: queratotomía radial, queratectomía fotorrefractiva, queratomileusis in situ Figura 2. Fondo de ojo y nervio óptico normales Fondo de ojo miópico con creciente peripapilar asistida con láser, o RK, PRK y LASIK, respectivamente, por sus siglas en inglés) para alterar la forma de la córnea, reduciendo las necesidad de corrección de la miopía. I.6

7 Historia Esta Guía trata principalmente la técnica conocida como ortoqueratología, que emplea lentes de contacto permeables al gas de un diseño especial para modificar la forma de la superficie corneal, reduciendo la miopía. Ello se logra mediante el uso diurno de los lentes de contacto, o en forma acelerada, usándolos únicamente durante la noche. Esta técnica permite que la mayoría de los pacientes puedan pasar el día sin usar ninguna corrección y por lo general se logra una corrección completa de la miopía. La ortoqueratología, o adaptación ortho-k, ha sido empleada desde principios de los años sesenta, de una forma u otra, en los Estados Unidos. George Jessen fue el primero en intentar modificar el error refractivo de miopía en forma deliberada, utilizando lentes de contacto rígidos con una técnica que llamó Orthofocus. (10) Entre los primeros investigadores y defensores de la adaptación mediante la ortoqueratología, figuran principalmente Ziff, May, Grant, Fontana, Tabb, Carter y Kerns. Gran parte de estas primeras actividades en la ortoqueratología surgieron de los estudios de control de la miopía como los realizados por Robert Morrison en Su estudio demostró que adolescentes que usaban lentes rígidos PMMA con curvas de 1,50 a 2,50D más planas que la curvatura corneal más plana (25) (Figuras 3 y 4) no presentaron un crecimiento de la miopía en un periodo de dos años. En circunstancias similares, los contactólogos descubrieron que las curvaturas corneales habían cambiado, los errores de refracción habían disminuido y las agudezas visuales sin corrección habían mejorado en estos pacientes miopes que usaban lentes de contacto rígidos. Figura 3 Figura 4 Por más de dos décadas, la ortoqueratología no obtuvo aceptación en general, en parte debido a la resistencia de la comunidad científica, que sostenía que no era seguro alterar la córnea central. La optometría y la oftalmología no consideraban acertado al procedimiento, al no disponerse de datos clínicos que probaran que no interferiría con la estructura y función de la córnea. El hecho de que únicamente se disponía de la queratometría para evaluar, demostrar y hacer el seguimiento de los cambios topográficos de la córnea limitaba su uso a un grupo de contactólogos que contaban con muchos datos anecdóticos pero pocos de I.7

8 carácter científico. La ortoqueratología fue calificada como una ciencia experimental, en el mejor de los casos. La introducción de los instrumentos de levantamiento de mapas corneales proporcionó un método más científico para el empleo de este procedimiento. Se realizaron estudios utilizando los diseños normales de lentes PMMA para poner a prueba la teoría. (1,2,3,11,12) Estos estudios demostraron una cierta reducción de la miopía durante el tratamiento, antes de que se llegara a un efecto meseta por el que se limitaba dicha tendencia. Estas reducciones variaban de 0,30 a 1,52D en sujetos con 2,50 a 4,00D de miopía. El tiempo que llevó lograr estos cambios varió de tres a diez meses, constatándose diversos índices de reducción de la miopía entre los pacientes durante el periodo de tratamiento. Promedialmente, la mayor parte de la reducción tuvo lugar durante los primeros seis meses. Los métodos anteriores de adaptar lentes progresivamente más flojos también llevó a un aumento en astigmatismo con la regla de hasta 0,80D. Lo más probable es que ello fuese causado por la adaptación de lentes de curvas muy flojas que se ubicaban en una posición demasiado alta, ejerciendo una presión en la córnea superior y remodelándola con curvas más cerradas en su parte inferior (Figura 5). Este fenómeno da crédito a una teoría posterior que establece que el poder de la córnea no puede destruirse ni crearse; simplemente se redistribuye. Figura 5 El problema que presentaban estos primeros métodos era que resultaba difícil predecir la reducción de miopía que tendría lugar, y que la agudeza visual frecuentemente variaba mucho en el transcurso del tratamiento. La predicción de buenos resultados en materia de ortoqueratología, utilizando los métodos antiguos de adaptación, dependía de la forma inicial de la córnea, a pesar de que el método para determinarla se basaba en un sistema de medición que era intrínsecamente inexacto (la queratometría). La teoría sostenía que cuanto más esférica fuera la córnea y más baja la excentricidad, menor sería el efecto de la ortoqueratología. Como resultado, se creía que era más probable que las córneas de curvas más cerradas y mayores excentricidades presentaran una reducción en la miopía. Durante este proceso, la córnea se tornaba más esférica a medida que la diferencia entre los meridianos corneales más planos y los más cerrados se asimilaban más y bajaba la excentricidad. I.8

9 Las medidas de la córnea se tomaban tal como se toman en la actualidad, utilizando el queratómetro. Estudios posteriores (2) afirmaron que si el meridiano horizontal temporal de la córnea era más plano que la curvatura horizontal central, la probabilidad de reducción de la miopía sería excelente. Los Diseños Ortoqueratológicos de Aquella Época Las razones de los fracasos y la falta general de aceptación de la ortoqueratología entre los profesionales de la oftalmología eran obvias. Prevalecían aquellos criterios de adaptación que alteraban la córnea lo mínimo posible con lentes de contacto. Los primeros lentes ortoqueratológicos siguieron teniendo un diseño convencional, de periferias más flojas que las curvaturas base centrales. Eran lentes de contacto rígidos convencionales adaptados lo más flojos posible, pero manteniendo una posición aceptable sobre la córnea. Estos diseños eran de adaptación floja, y generalmente se descentraban hacia arriba o abajo. Esto resultaba en una distorsión corneal y en problemas tales como aumento de astigmatismo. Otro inconveniente presente en los primeros fracasos se debió al uso de lentes PMMA (fabricados con un material para lentes de contacto duros), que ocasionaban edema corneal, exacerbando así la distorsión corneal. Sin embargo, a pesar de las reconocidas desventajas fisiológicas de los lentes de contacto PMMA, no se observaron otras reacciones adversas de importancia como resultado del tratamiento ortoqueratológico. El procedimiento consistía en realizar cambios muy pequeños y graduales en el diseño de los lentes. El proceso era muy lento, costoso y tedioso, tanto para el adaptador como para el paciente. La reducción de la miopía no duraba mucho tiempo cuando los lentes eran usados ocasionalmente, en forma diurna. La falta de permeabilidad alta de los materiales GP (permeables al gas, por sus siglas en inglés) no permitían el uso nocturno de un lente que ayudara a mantener la forma corneal. La segunda generación de lentes para ortoqueratología se concentró en el problema de controlar y aumentar los niveles de reducción de la miopía que podrían alcanzarse. Los Diseños Ortoqueratológicos de Aquella Época 1. Llevó mucho tiempo lograr tan solo una reducción a corto plazo de la miopía. 2. La reducción de la miopía se limitaba a 1,00 o 2,00 dioptrías. 3. Se necesitaba una cantidad muy alta de lentes de prueba, haciendo que el proceso llevara demasiado tiempo y dinero. 4. Era difícil predecir los resultados porque la adaptación del lente era inestable a lo largo del tratamiento. I.9

10 Figura 6: Lente Contex OK-3 Pioneros como Nick Stoyan (quien concibió y patentó los primeros lentes de geometría inversa ; Figura 6), el Dr. Sami El Hage (el primero en utilizar la topografía para adaptar lentes ortoqueratológicos), (26) y el mismo Dr. El Hage así como el Dr. Tom Reim (quienes, en forma independiente, crearon diferentes prototipos de diseños ortoqueratológicos de cuatro curvas, asféricos y esféricos) marcaron el comienzo de esta nueva era de la ortoqueratología. El lente Contex OK -3 utilizaba tres zonas diferenciadas (Figura 7) para efectuar un aplanamiento más controlado y profundo de la córnea central. El uso de este diseño también acortó el período de tiempo en que podría lograrse una reducción de la miopía. Este nuevo diseño constituyó una mejora importante respecto del sistema anterior, que consistía simplemente en adaptar lentes rígidos convencionales lo más planos posible. Investigaciones Figura 7 realizadas revelaron que las córneas de formas prolatas (de curvas muy cerradas en el centro y planas en la periferia) y de curvatura moderada (46,00 a 49,00 dioptrías) responden mejor a la ortoqueratología. La córneas de curvas más planas (36,00 a 39,00 dioptrías) parecen ser más resistentes al cambio. (7) La adaptación del diseño de geometría inversa de tres curvas se realiza con curvas 1,50 a 4,00 dioptrías más planas que la curvatura corneal más plana (más plana que K ). Los lentes deben presentar un movimiento de 1,00 a 2,00 mm con el parpadeo. El centrado es fundamental para lograr buenos resultados; los primeros lentes fracasaron porque se ubicaban en una posición alta e inducían el astigmatismo con la regla, como lo harían estos diseños si fuesen incorrectamente adaptados. Los usuarios también manifestaban sufrir de doble visión y reflejos (destellos) cuando se dilataban las pupilas, por ejemplo al manejar de noche. Si bien los diseños de este tipo constituían un avance con respecto a los métodos anteriores, presentaban desventajas significativas. Continuaba siendo difícil controlar el centrado, y el radio de zona de cierre (zona de curvas más cerradas) era muy amplio (Figuras 8 y 9), con un grado alto de levantamiento de bordes que ocasionaba un movimiento errático del lente, haciéndose difícil lograr la posición ideal del mismo. I.10

11 En general, los pacientes eran revisados después de cuatro horas de uso de los lentes para verificar si éstos estaban ajustados o adheridos, en cuyo caso se debía interrumpir el uso de estos lentes y encargar otros con curvaturas base más planas. Era frecuente encargar dos pares de lentes para cada paciente desde el inicio de la adaptación, uno de los cuales tendría curvaturas base de 0,10 mm más planas que los lentes inicialmente entregados. Una vez que el lente se ajustaba debido a la nueva forma de la córnea, el usuario recibía los lentes más planos para que los usara de una a tres semanas más. En ese momento, se encargaba un tercer par de lentes en preparación para el cambio siguiente. Asimismo, era esencial que cada lente más plano también tuviese la compensación de poder apropiada que garantizase una visión óptima en el uso diurno de los lentes. El método de realizar cuatro o cinco pequeños cambios graduales aplanando la curvatura base permitió un mejor control del centrado del lente. La reducción inicial en la miopía, después de un período aproximado de dos a siete días, sería de aproximadamente 1,00 dioptría. En el período restante de tratamiento de tres a seis meses de duración, tendría lugar una reducción adicional de la miopía, alcanzándose un máximo de 2,00 a 3,00 dioptrías de reducción. (6) Se descubrió que estos diseños de geometría inversa también resultaban útiles en la adaptación posterior a la cirugía refractiva, en aquellos casos en que los resultados de visión no fueron los esperados, así como en la adaptación posterior a la queratoplastia penetrante. Esta configuración de la curvatura del lente (curvatura base plana y periferia más cerrada) ofrecería una mejor coincidencia con estas córneas, debido a que la córnea central es más plana que la periferia después de la operación, en la mayor parte de los casos. Resultaba difícil o incluso imposible adaptar diseños convencionales de lentes permeables al gas y lentes blandos en estas córneas alteradas Figuras 8 y 9: Curva inversa muy ancha en los diseños de tres curvas I.11

12 quirúrgicamente. La única excepción posible sería mediante el uso de diseños GP asféricos de la cara interna, debido a su capacidad para seguir la superficie corneal en forma más precisa que los diseños esféricos. Pero estos diseños también presentaban limitaciones en cuanto a una adaptación aceptable. RESUMEN DE LOS ASPECTOS FUNDAMENTALES Recientemente, la miopía llegó al segundo lugar de las enfermedades oculares más comunes, después de la presbicia. La miopía elevada conlleva complicaciones potenciales para la retina. La ortoqueratología es utilizada de diferentes formas en los Estados Unidos desde la década de los años sesenta. Las primeras adaptaciones ortoqueratológicas llevaban demasiado tiempo, eran costosas y sus resultados eran impredecibles. Los primeros lentes ortoqueratológicos de geometría inversa hicieron posible que la reducción de la miopía fuese más predecible y alcanzable. I.12

13 II. LA ORTOQUERATOLOGÍA MODERNA EN ESTE CAPÍTULO: Se analizan los nuevos diseños ortoqueratológicos y se comparan con sus predecesores. Se presentan las teorías que explican los efectos del tratamiento ortoqueratológico en la reducción de la miopía. Se estudian las ventajas de la ortoqueratología nocturna (acelerada) comparada con el uso diurno. También se analizan teorías sobre el posible uso de la ortoqueratología para enlentecer el avance de la miopía en los niños. Teoría y Mecanismos Los nuevos diseños ortoqueratológicos han permitido que el proceso de remodelación se realice bastante rápido. Esta forma acelerada de ortoqueratología (conocida también por su sigla en inglés AOK ) hace posible que parte del cambio se realice en forma inmediata durante la noche, y el resto habitualmente dentro de los 30 días del tratamiento. El mecanismo en sí por el que funciona la ortoqueratología está en discusión. Algunos creen que los lentes de contacto rígidos moldean la córnea modificando su forma, lo cual reduce la miopía. (18) Los estudios realizados parecen indicar que los cambios de la forma corneal mediante la ortoqueratología son temporarios, demostrando que la córnea es elástica y tiene una memoria (es decir, retomará su forma anterior al uso de los lentes de contacto una vez interrumpido el mismo). Se lo ha comparado con un cambio plástico (en el cual la córnea se modifica definitivamente por el uso de los lentes rígidos, adquiriendo otra forma). El resultado de este estudio demostró que, independientemente del mecanismo, los cambios en la forma de la córnea y la resultante reducción de la miopía eran temporarios y se revertían una vez interrumpido el uso de los lentes de contacto rígidos. Continuaba la duda si esto se debía a la acción de moldear la superficie de la córnea o a otro mecanismo. Estudios más recientes sugieren que la adaptación de lentes de contacto ortoqueratológicos utilizando diseños de lentes GP de geometría inversa redistribuyen el tejido corneal en lugar de cambiar el error de refracción remodelando la córnea. La hipótesis sostiene que existe una capa fina de película lagrimal entre la parte posterior del lente ortoqueratológico y la córnea central. Las fuerzas que ejerce esta película lagrimal actúan hidráulicamente forzando una redistribución de las células epiteliales bajo el lente, desde el centro hacia la periferia (22) (Figuras 10 y 11). Esto parece rebatir la antigua teoría II.13

14 II.14 de que el uso de lentes ortoqueratológicos Figura 10: Ejemplo: Antes del cambia la corrección de la miopía remodelando la tratamiento ortoqueratológico cornea. Explica asimismo por qué estos pacientes pueden usar lentes cuyas curvaturas base son más planas que K y aun así no experimentan ningún teñido o irritación de la córnea central. Los estudios realizados por Helen Swarbrick et al., de la Universidad de Nueva Gales del Sur en Sydney, Australia, en el año 1998, evaluaron Figura 11: Ejemplo: Después del los cambios de topografía y paquimetría en tratamiento ortoqueratológico usuarios de lentes para ortoqueratología acelerada durante un período de 30 días. Se descubrió lo siguiente: 1. Las células epiteliales de la córnea se redistribuyeron en su superficie en forma significativa, resultando en un afinamiento de la córnea central. 2. Se verificó un engrosamiento simultáneo de la periferia media de la córnea, en particular en la capa del estroma. Estos cambios tuvieron lugar sin modificación aparente de la curvatura posterior de la córnea. (24) Las células epiteliales corneales se redistribuyeron como resultado de las fuerzas ejercidas por la película lagrimal. Estas fuerzas generan una Figura 12: Topografía previa y posterior al uso de lentes ortoqueratológicos compresión que tiene como resultado una redistribución de las células epiteliales (y, probablemente, de algunas del estroma) hacia la periferia corneal. Dicha redistribución produce una reducción en la profundidad sagital de la córnea, lo que ocasiona un acortamiento de la longitud axial del ojo (Figuras 12 y 13). Esta reducción de longitud hace que la imagen enfocada se traslade más cerca de la retina (mácula) del ojo, reduciendo o eliminando la necesidad de corrección de miopía. Debe recordarse que la reducción de la miopía, sea llevada a cabo en forma permanente por medio de la extracción de tejido mediante láser (LASIK y PRK) o por redistribución de las células epiteliales y filamentos estromales con lentes ortoqueratológicos, se mide en micrones o 1/1000 mm. Por ejemplo, se estima que la córnea tiene un grosor de 540 micrones o aproximadamente 0,54 milímetros (Figura 14).

15 El grosor aproximado de un cabello humano es de 50 micrones, igual que el del epitelio corneal. Por tanto, la redistribución gradual y leve de las células de la superficie corneal que tiene lugar bajo el lente ortoqueratológico es lo que explica la reducción de la profundidad sagital o la longitud axial de la córnea, y la consecuente reducción de la miopía. Figura 13: Corte transversal del ojo Longitud axial Figura 14: Grosor de la córnea por capa Los Diseños Ortoqueratológicos Actuales Los lentes ortoqueratológicos modernos de cuatro curvas en general están constituidos por: Curvatura base Curva inversa (más cerrada) Curva de adaptación (alineamiento) Curva periférica Según el criterio de adaptación del diseño que se utilice, se elige una curvatura base inicial que sea de 0,30 mm a 1,40 mm más plana que la curvatura corneal más plana ( K plana). Este diámetro de la zona óptica puede variar de 6,0 mm a 8,0 mm. Comúnmente se utiliza un diámetro de la zona óptica posterior de 6,0 a 6,50 mm. La curvatura secundaria más cerrada del lente (de geometría inversa) se elige de manera que sea más ajustada que el radio de curvatura base. Esta zona de reservorio generalmente es de 3,00 a 5,00 dioptrías más cerrada que el radio de curvatura base, pero también puede ser de 9,00D o más ajustada que la curvatura base en algunos diseños. El ancho de la zona de cierre puede ser de 0,6 mm a 1,0 mm (Figura 16). Todos estos parámetros pueden manipularse en forma individual de manera de lograr una adaptación del lente y un efecto de reducción de la miopía óptimos. En la mayor parte de los casos, el hacer un cambio en un II.15

16 parámetro requerirá también de un cambio Figura 15 compensatorio en al menos uno de los demás parámetros. En algunos sistemas de adaptación, las combinaciones mismas de los parámetros están patentadas y protegidas, por lo que el contactólogo únicamente está en condiciones de describir al fabricante de los lentes las características de adaptación que han resultado deficientes. Éste, a su vez, suministrará nuevos lentes con los parámetros necesarios para mejorar la adaptación. El radio de curvas periféricas es levemente más cerrado que lo que se utiliza para las adaptaciones convencionales de los lentes GP, generando una separación del borde (levantamiento de borde) de 60 a 70 micrones (de 0,06 mm a 0,07 mm). La separación del borde en los lentes GP convencionales en general es de 80 a 120 Figura 16: Grosor de la córnea por capa micrones (0,08 mm a 0,12 mm). Los diseños modernos ortoqueratológicos de tres curvas fueron introducidos por Roger Tabb, Jim Day (Fargo ), Donald Harris y Nick Stoyan (Contex OK ). Los diseños modernos de cuatro curvas fueron introducidos por Sami El Hage (CKR), Tom Reim (Dreimlens ), Euclid (Emerald ), Don Noack y John Mountford (BE Design), Rinehart-Reeves y Parangon CRT, entre otros. El Uso Ortoqueratológico Diurno Comparado con el Nocturno Las limitaciones impuestas por los efectos fisiológicos deficientes del uso de lentes PMMA hicieron que la ortoqueratología inicial se restringiera al uso diurno. En la actualidad, esto es válido también para los lentes ortoqueratológicos fabricados con plásticos permeables al gas cuyos niveles de permeabilidad sean medianos o bajos. Al igual que el material PMMA, estos materiales no son óptimos para garantizar el uso seguro de los lentes ortoqueratológicos durante la noche. Al estar limitado al uso diurno, el proceso ortoqueratológico se tornaba más difícil para el paciente en cuanto a comodidad de los lentes y visión uniforme, comparado con el uso de los lentes rígidos convencionales para corrección de visión únicamente. A ello se agregaba el costo de este procedimiento, por la cantidad de lentes que se necesitaban (ocho pares o más) y el período de II.16

17 tratamiento (de nueve a doce meses), sin posibilidades de predecir con exactitud el resultado para la visión. La ortoqueratología de las décadas pasadas simplemente empleaba diseños de lentes de contacto rígidos, adaptándolos lo más plano posible en forma progresiva para reducir la altura de la zona central corneal, reduciéndose así la miopía. Durante el tratamiento, esporádicamente la visión sufría un deterioro debido a una ubicación deficiente de los lentes (en posición alta), lo que ocasionaba un aumento del astigmatismo con la regla o, lo que es peor, una distorsión de la córnea (Figura 17). Comparar los métodos ortoqueratológicos de los sesenta con los diseños y las técnicas actuales es como comparar un Ford Modelo A de 1930 con un Mercedes Benz del año Figura 17 El advenimiento de nuevos materiales GP de alta permeabilidad (ISO/Fatt de 85 o más) ha permitido que el uso de los lentes se lleve a cabo durante la noche en lugar del día.* Esto brinda al paciente una adaptación sencilla y rápida. Los nuevos e innovadores diseños de geometría inversa de cuatro, cinco y seis curvas no solamente han tenido en cuenta el lograr un mejor control de la posición del lente, sino que han proporcionado a los adaptadores de lentes ortoqueratológicos un medio científico y más preciso de controlar y predecir la reducción de la miopía. Estos lentes modernos también ofrecen una reducción rápida de esta afección. Lo que llevaba de nueve a doce meses lograr en los años sesenta, en la actualidad se realiza generalmente en el transcurso de 30 días. Alrededor del 80% de los pacientes tratados con la ortoqueratología moderna alcanzan la reducción de miopía deseada con un solo par de lentes, contrariamente al proceso antiguo, por el que frecuentemente se necesitaban ocho pares o más para cumplir ese objetivo. La Ortoqueratología y el Control de la Miopía son Sinónimos? La terminología para describir la ortoqueratología y el control de la miopía ha sido utilizada indistintamente. La expresión control de la miopía describe el uso de lentes GP, cuando se los adapta alineados con el meridiano corneal plano y se los utiliza, en general, como mecanismo diario de corrección de la visión. En las últimas cinco décadas, la experiencia clínica y los datos anecdóticos han presentado * La ortoqueratología nocturna debe aplicarse únicamente con materiales para lentes GP aprobados para su uso durante la noche. II.17

18 la teoría de que el uso de lentes de contacto rígidos adaptados en alineamiento con (25, 27, 28) la córnea enlentecerá o detendrá el crecimiento constante de la miopía. La ortoqueratología, tal como se la definió previamente, emplea lentes de contacto rígidos, permeables al gas, especialmente diseñados para remodelar la superficie corneal, reduciendo la profundidad sagital apical de la córnea (es decir, aplanándola), y por lo tanto reduciendo totalmente la necesidad de corrección para miopía en una población seleccionada de usuarios, con un uso continuo de los lentes, de día o de noche. La lógica puede sostener que, con el uso de técnicas ortoqueratológicas de adaptación, se reduce la miopía y por lo tanto se la controla. Pero es ello necesariamente cierto? El aplanamiento sistemático de la córnea para reducir la miopía también retrasaría su crecimiento? La córnea retomará el ritmo de crecimiento de la miopía que presentaba antes de esta adaptación? O, quizás, volverá a sus índices iniciales, presentándose un gran aumento de la miopía una vez interrumpido el uso de cualquiera de los dos tipos de lentes? La respuesta al control de la miopía o la ortoqueratología con respecto a la contención del crecimiento de esta afección puede depender en gran medida de la reacción de cada individuo a estos lentes. Algunos creen que la rigidez de la córnea también puede ser un factor a considerar. Otro factor está constituido por la forma en que se realiza la adaptación de los lentes, la cantidad de tiempo (en meses o años) que se usen y, en el caso de la ortoqueratología, el grado alcanzado de reducción de la miopía. Lo fundamental es que el uso de la ortoqueratología para reducir la necesidad de corrección de la miopía puede no significar, necesariamente, que también retrase o detenga su crecimiento. Sin embargo, en la actualidad se ha sugerido que se realicen estudios que pongan a prueba esta hipótesis. (29) RESUMEN DE LOS ASPECTOS FUNDAMENTALES La ortoqueratología nocturna (o acelerada) permite obtener resultados dentro de los 30 días del tratamiento. Los diseños de geometría inversa utilizan las fuerzas de la película lagrimal para efectuar cambios en la forma de la córnea. Los diseños modernos de cuatro y cinco curvas permiten un mejor control del proceso del tratamiento. Los pacientes aceptan la ortoqueratología nocturna sin objeciones debido a que la adaptación es rápida y se realiza con una conciencia mínima de uso de los lentes. Estudios preliminares indican que el tratamiento ortoqueratológico también puede ayudar a enlentecer el crecimiento de la miopía. II.18

19 III. EL PROCESO MODERNO DE ADAPTACIÓN ORTOQUERATOLÓGICA EN ESTE CAPÍTULO: La ortoqueratología moderna apela a la combinación de diseños de geometría inversa, materiales GP de alta permeabilidad, y la topografía de la córnea para explicar la relación entre los lentes y la córnea. Este capítulo brinda orientación a los contactólogos para la selección y entrevista de los potenciales usuarios de la técnica ortoqueratológica. Se describe el examen sistemático previo a la adaptación, con consejos sobre cómo evaluar si los pacientes son candidatos aceptables. Se proporciona una lista del equipo esencial para la adaptación, la evaluación y el manejo de los pacientes ortoqueratológicos en el consultorio. Se incluye una reseña del proceso general de adaptación. Se enfatiza la importancia de utilizar materiales GP de alto Dk para garantizar la protección de la fisiología corneal durante el uso nocturno. Se tratan las posibles complicaciones que pueden presentarse, con un análisis de cómo valerse de la topografía corneal para evaluar la adaptación, hacer un seguimiento de los avances, y evitar resultados desfavorables. A efectos de explicar el proceso de adaptación ortoqueratológica y la evolución de la reducción de la miopía, hablaremos en términos generales acerca del uso de los lentes ortoqueratológicos de cuatro curvas (Figura 18). La curvatura base del lente (seleccionada en forma intencional más plana que el radio apical central más plano) aplica una presión sobre la capa delgada de película lagrimal que se encuentra entre la cara posterior del lente y la superficie corneal. Si bien el uso de la fluoresceína para observar la adaptación del lente da la apariencia de un toque apical, existe una capa de película lagrimal de menos de 10 micrones. Estas fuerzas de la película lagrimal hacen que las células epiteliales apicales migren hacia la periferia. Esta redistribución de células crea una disminución de la profundidad sagital (acortamiento de la longitud axial) y hace que la córnea tome una forma más esférica, reduciendo o eliminando así la necesidad de corrección de la miopía. III.19

20 Figura 18 A medida que estas células epiteliales se desplazan hacia la periferia, la curva secundaria más cerrada (es decir, la curva inversa) forma un reservorio en donde se acumula un exceso de lágrimas y las células corneales desplazadas. La curva de periferia media o de adaptación (también conocida como curva de alineamiento) es en realidad la curvatura que permite que el lente se centre y se coloque correctamente sobre el ojo. Esta curva se calcula de manera que esté alineada con la periferia media de la córnea, es decir, paralela a la misma. El objetivo de la curva periférica en un lente ortoqueratológico es el mismo que en cualquier otro lente GP: permitir la circulación de las lágrimas por debajo del lente y facilitar la extracción del lente, así como proporcionar un medio para desalojar los residuos lagrimales que se depositan bajo el mismo. En general, el contactólogo ortoqueratológico calculará los parámetros de los lentes de prueba con un nomograma especialmente diseñado o con un programa informático. Posteriormente, se colocará el lente de prueba en el paciente dando tiempo para que se acomode antes de realizar su evaluación, de forma que el lente no esté excesivamente ajustado. Ha habido casos de buenas respuestas en pacientes que presentan cambios corneales en lapsos de tan sólo 30 minutos. (11) Habitualmente se constata una reducción leve de la miopía en sólo cuatro o cinco horas. Esto permite que el adaptador decida si el paciente responderá positivamente al tratamiento o no. Una vez que se llega a la conclusión de que el paciente puede usar los lentes durante Tres descubrimientos principales cambiaron no solamente el proceso por el cual se adaptaban los lentes ortoqueratológicos, sino también la forma en que son actualmente considerados: 1. los diseños de lentes de geometría inversa, 2. la disponibilidad de materiales GP de alto Dk, y 3. una mejor comprensión de la relación entre estos lentes y la córnea a través del recurso de la topografía corneal. III.20