Implantología multidisciplinar (Parte XXXV) Casos clínicos con cirugía guiada por ordenador
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- María Pilar Villalobos Naranjo
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1 Implantología multidisciplinar (Parte XXXV) Casos clínicos con cirugía guiada por ordenador 116 MAXILLARIS, julio 2009
2 Introducción La cirugía guiada supone un gran avance en la implantología contemporánea. A continuación, describimos dos casos en los que exponemos las ventajas de su utilización frente a las técnicas convencionales de colgajo abierto. Dr. Pedro Peña Martínez Dr. Pedro Peña Martínez Médico Odontólogo. Cirujano oral. Director del Fórum Implantológico Europeo. caracas5local@yahoo.es. Madrid. Dr. Ramón Palomero Langner. Odontólogo. Posgrado en Implantología y Prótesis sobre Implantes. Fórum Implantológico Europeo. Dr. Ramón Palomero Rodríguez. Médico estomatólogo. Especialista en Cirugía Oral y Maxilofacial. Ex jefe de Servicio del Hospital Virgen del Camino (Pamplona). MAXILLARIS, julio
3 Caso 1 Se trata de un paciente varón, de 60 años de edad, que necesita una rehabilitación, y recientemente ha perdido un canino superior derecho por una infección. Tras el estudio radiológico inicial, se aprecia un seno maxilar muy neumatizado que no deja mucho espacio para la colocación posterior de implantes osteointegrados. Cuando realizamos la reconstrucción tridimensional del maxilar, pudimos apreciar el defecto óseo que teníamos en la zona del canino. Sin embargo, mediante la utilización del software de planificación Nobel Guide (Nobel Biocare, Suecia) hemos sido capaces de visualizar tanto la raíz del incisivo central como la pared anterior del seno maxilar y colocar tres implantes Replant (Implantdirect, California, EEUU) poniendo el correspondiente al lateral perfectamente paralelo a la raíz del central, con lo que hemos evitado el defecto del canino con el segundo implante y hemos posicionado el último implante inclinado a 30º para salir lo más posterior posible. Posteriormente, corregimos la emergencia del último implante con un transepitelial de 30º y el prostodoncista (Dr. Ángel Villarreal, Pamplona) elabora un provisional implantosoportado de carga inmediata. Figs. 1 y 2. Reconstrucción tridimensional del hueso y la prótesis del paciente. Hemos posicionado tres implantes en los lugares adecuados. Figs. 3 y 4. Al retirar la prótesis, podemos visualizar mejor la topografía ósea y apreciar el defecto presente en la zona del canino. Figs. 5 y 6. Si eliminamos el hueso del campo de visión, queda patente que la inclinación del último implante y la posición del primero evitan con éxito las estructuras anatómicas adyacentes (marcadas por las bolitas verdes). 118 MAXILLARIS, julio 2009
4 Fig. 7. Vista oclusal de la zona desdentada. Fig. 8. Férula estereolitográfica en posición. Marcamos con violeta de genciana la emergencia de los implantes. Fig. 9. En las zonas en las que existe encía queratinizada, utilizaremos el bisturí circular, mientras que en aquellas en las que haya mucosa móvil, realizaremos un colgajo de desplazamiento lateral evitando el uso del punch. Fig. 10. Aspecto de la mucosa tras realizar las perforaciones. Fig. 11. Hemos colocado tres implantes Replant a través de la férula estereolitográfica. Fig. 12. Vista oclusal de los implantes y del transepitelial de 30º que corrige la angulación del último implante. 120 MAXILLARIS, julio 2009
5 Fig. 13. El implante más posterior se angula hacia distal para salvar el seno maxilar. Fig. 14. El transepitelial de 30º corrige la angulación y consigue una emergencia ideal para la colocación del la prótesis, según lo planificado en el modelo 3D. Fig. 15.Tornillos de cicatrización y tapa de protección del transpitelial colocados. Obsérvese la preservación de la encía queratinizada vestibular en el último implante. Fig. 16. Vista vestibular del puente provisional de carga inmediata de lateral a segundo premolar sobre tres implantes. 122 MAXILLARIS, julio 2009
6 Figs. 17 y 18. Vista de la rehabilitación del paciente (fase provisional). Vistas frontal y oclusal. 124 MAXILLARIS, julio 2009
7 Figs. 19 y 20. Detalle y ortopantomografía de los implantes colocados. Obsérvese la extrema precisión en la colocación de los implantes anterior y posterior que acompaña a la pared anterior del seno. MAXILLARIS, julio
8 Caso 2 Se trata de una paciente joven de 45 años que ha perdido sus dientes superiores recientemente. La paciente presenta un cuadro de alteración de la coagulación de origen hereditario, lo que contraindica una cirugía convencional con colgajo abierto. Planificamos una rehabilitación maxilar con implantes osteointegrados All on Six, para lo que realizamos un doble escáner y una reconstrucción 3D de las imágenes mediante software Nobel Guide. La paciente presenta abundancia de hueso que se corresponde con su situación de desdentada reciente, y la única dificultad consiste en planificar los implantes posteriores consiguiendo una inclinación adecuada (30º) y una emergencia precisa, para evitar la pared anterior de ambos senos maxilares. Se colocaron seis implantes Replant, corrigiendo la emergencia de los dos más posteriores mediante la utilización de transepiteliales angulados de 30º. El prostodoncista llevó a cabo una carga inmediata de arco completo a las 24 horas de la colocación de los implantes. Figs. 1 y 2. Reconstrucción tridimensional del hueso y la prótesis de la paciente con los implantes colocados. Vistas frontal y oclusal. Figs. 3 y 4. El corte panorámico del programa nos permite ver esta bonita imagen en la que se aprecia la posición de los dos implantes más posteriores y su relación con la pared anterior del seno maxilar. 126 MAXILLARIS, julio 2009
9 Figs. 5 y 6. Al eliminar el hueso, somos capaces de visualizar la interrelación entre la prótasis y los seis implantes planificados. Figs. 7 y 8. Ahora vemos sólo los implantes y la geometría perfecta que sustentará nuestra futura rehabilitación implantosoportada. Figs. 9 y 10. La paciente posee abundante hueso en el maxilar superior, lo que nos dirige hacia una PF 1 de Misch. 128 MAXILLARIS, julio 2009
10 Figs. 11 y 12. Férula estabilizada en boca mediante la mordida de silicona antes de colocar los Anchor pin. Vista oclusal y marcación de la encía queratinizada con violeta de genciana. Figs. 13 y 14. Fresado de los lechos implantarios y colocación de seis implantes Replant de 4,3 x 13 mm. Hemos utilizado un Template Abutment para estabilizar adicionalmente la férula. Figs. 15 y 16. A pesar de la coagulopatía de la paciente, el aspecto inmediatamente después de la cirugía es imponente. Se han colocado los transportadores de Replant para realizar una toma de impresión rápida con cubeta cerrada. 130 MAXILLARIS, julio 2009
11 Figs. 17 y 18. Vista oclusal tras la toma de impresión. Todos los implantes tienen estabilidad primaria suficiente para realizar una carga inmediata (torque > 35N/cm). Durante la fase de espera se colocan tornillos de cicatrización y tapas de protección de los transepiteliales de 30º. Figs. 19 y 20. Vista intraoral de la prótesis provisional de carga inmediata que conserva parte de la resina rosa vestibular por razones estructurales y que minimiza los cantilevers. MAXILLARIS, julio
12 Resultados Los pacientes tratados con esta modalidad de cirugía disfrutan de los beneficios de una planificación precisa y una ejecución que produce el mínimo daño a los tejidos. Además, en la mayoría de los casos, y tras la comprobación individual del torque de inserción de los implantes, se podrá realizar una carga inmediata de los implantes colocados, por lo que el paciente disfrutará de una prótesis implantosoportada el mismo día de la cirugía. Figs. 21 y 22. Sonrisa de la paciente inmediatamente después de la colocación de la prótesis de carga inmediata y control radiográfico mediante ortopantomografía a los seis meses. Tanto la paciente como nosotros hemos quedado altamente satisfechos con el resultado obtenido. Conclusiones Pese a los inconvenientes derivados de la necesidad de una fuerte inversión en equipo y personal especializado, la cirugía guiada se está imponiendo como modalidad de tratamiento tanto para casos especiales como para casos en los que, si bien el hueso es abundante, se requiere de una especial ejecución de la cirugía o de una rapidez o precisión específicas. Con las técnicas descritas, los autores han conseguido un porcentaje de éxito incluso superior al de la colocación de implantes mediante técnicas convencionales, aunque se necesita más tiempo para poder evaluar el resultado a largo plazo. Bibliografía 1. Fortin T, Bosson JL, Isidori M, Blanchet E. Effect of flapless surgery on pain experienced in implant placement using an image-guided system. Int J Oral Maxillofac Implants Mar-Apr; 21(2): Mandelaris GA, Rosenfeld AL. The expanding influence of computed tomography and the application of computer-guided implantology. Pract Proced Aesthet Dent Jun; 20(5): Rosenfeld AL, Mandelaris GA, Tardieu PB. Prosthetically directed implant placement using computer software to ensure precise placement and predictable prosthetic outcomes. Part 1: diagnostics, imaging, and collaborative accountability. Int J Periodontics Restorative Dent Jun; 26(3): Widmann G, Widmann R, Widmann E, Jaschke W, Bale R. Use of a surgical navigation system for CT-guided template production. Int J Oral Maxillofac Implants Jan-Feb; 22(1): Widmann G, Bale RJ. Accuracy in computer-aided implant surgery-a review. Int J Oral Maxillofac Implants Mar-Apr; 21(2): Review. 6. Xiaojun C, Yanping L, Yiqun W, Chengtao W. Computer aided oral implantology: methods and applications. J Med Eng Technol Nov-Dec; 31(6): MAXILLARIS, julio 2009
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