Implantología multidisciplinar parte XXXVI. Restauraciones inmediatas sobre implantes en el área estética
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- Andrés Sandoval Rojas
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1 Implantología multidisciplinar parte XXXVI Restauraciones inmediatas sobre implantes en el área estética 116 MAXILLARIS, diciembre 2009
2 Introducción La colocación de implantes en alvéolos posextracción se ha convertido en un procedimiento de rutina en los últimos tiempos y se ha afianzado como el procedimiento de elección en los defectos posextracción Tipo 1 ( Hammerle et al, ITI Cosensus). En estos casos no hablamos de carga inmediata sino de prótesis inmediata, término que implica la realización de una prótesis en las 48 horas siguientes a la colocación del implante, que se combina con el concepto de implante inmediato posextracción, que implica la colocación de un implante en el alvéolo posextracción en el mismo acto quirúrgico. Si bien el procedimiento no está aún suficientemente validado por la comunidad científica, los numerosos estudios que se están llevando a cabo están sacando a la luz una serie de consideraciones que deberíamos tener en cuenta a la hora de realizar esta modalidad de tratamiento: Parece que una de las condiciones fundamentales que debe existir es la comprobación de que el implante colocado en el alvéolo posextracción tenga una adecuada estabilidad primaria, lo que implica reubicar el ápice del implante hacia el hueso palatino y extenderse al menos unos 3-5 mm más allá de la localización del ápice dental. Existe cierta controversia sobre si es aconsejable o no la colocación de un injerto en el espacio (GAP) que quedará entre el implante y el hueso vestibular del paciente, sobre todo cuando esos defectos tienen entre 1 y 2 mm, o si se deberían tratar estos defectos con membranas o Dr. Pedro Peña Martínez Dr. Pedro Peña Martínez Médico Odontólogo. Cirujano oral. Director del Fórum Implantológico Europeo. caracas5local@yahoo.es. Madrid. Dr. Ramón Palomero Langner. Odontólogo. Posgrado en Implantología y Prótesis sobre Implantes. Fórum Implantológico Europeo. Dr. Ramón Palomero Rodríguez. Médico estomatólogo. Especialista en Cirugía Oral y Maxilofacial. Ex jefe de Servicio del Hospital Virgen del Camino (Pamplona). MAXILLARIS, diciembre
3 simplemente con el coágulo que se formaría tras la colocación del implante. Algunos autores preconizan y han demostrado histológicamente los beneficios de cargar inmediatamente las prótesis provisionales colocadas sobre estos implantes, y esto nos puede hacer dudar a la hora de decidir si cargar o no nuestras prótesis provisionales, sobre todo cuando se trata de dientes unitarios en el área estética. Material y métodos A continuación, vamos a describir el procedimiento quirúrgico/protético con el que tratamos a todos nuestros pacientes que se encuentran en una situación de defecto Tipo 1 en el área estética. Dicha situación implica la necesidad de extraer un diente o una raíz en el área estética (de canino a canino) y su sustitución por un implante osteointegrado de titanio, que llevará una restauración provisional, procedimiento que se denomina restauración inmediata. Una parte fundamental de la técnica quirúrgica implica la necesidad de extraer la pieza dental infringiendo el mínimo daño a los tejidos duros y blandos de soporte. En muchas ocasiones, la extracción se convierte en la parte más complicada de la intervención, ya que algunos dientes sufren fracturas horizontales o caries que imposibilitan el uso rutinario de fórceps, lo que nos obligará a utilizar sindesmótomos, bisturí piezoeléctrico (Mectrón), separadores de presión (X-Tract) o turbina con fresas de odontosección (Zekrya, Mailleffer). La colocación del implante se comienza mediante la realización de una ranura en el tercio apical de la pared palatina del alvéolo, que servirá para tener un punto seguro para el fresado. De este modo, la fresa no resbalará por la lámina dura del alvéolo hasta la antigua localización del ápice dental. Dependiendo de la percepción de la densidad ósea durante el fresado, que deberá extenderse al menos 3 mm por encima de la localización del ápice dental, elegiremos el diseño de implante que mejor se adapte a la misma. Hay cierto acuerdo en que los implantes cónicos con forma de raíz son los más adecuados para este procedimiento, pero recientemente han aparecido implantes con un diseño de rosca específico, que permiten conseguir un torque alto mediante la infrapreparación del lecho alveolar, lo que supone suprimir o ejecutar a medias el último paso de la secuencia de fresado. Una vez colocado el implante en la posición tridimensional deseada, injertamos con un xenoinjerto (Bio-Oss, Inibsa, Geistlich) el espacio existente entre el implante y la pared vestibular del alvéolo, cualquiera que sea éste en dimensiones y profundidad. A continuación, fabricaremos la restauración provisional sobre un muñón de titanio o de un plástico especial (Peek), lo que nos dará el soporte adecuado para las papilas y el margen gingival, y nos ofrecerá estética y confort para el paciente al mismo tiempo. Caso clínico Presentamos una paciente remitida a nuestro centro para extracción y sustitución por implantes de las piezas 1.2, 1.1 y 2.1. Tras el diagnóstico, decidimos realizar los implantes en diferentes intervenciones, comenzando por la pieza que peor pronóstico presentaba en la boca. Decidimos pues la extracción del incisivo central derecho (1.1) y su sustitución por un implante cónico con forma de raíz (Replant, Implant Direct LLC) de plataforma trilobulada y 5 x 13 mm. Tras dos meses de cicatrización, procedimos a la extracción y sustitución del central superior izquierdo y, debido a la presencia de un hueso menos denso durante el fresado, decidimos la colocación de un implante con espiras modificadas de alto corte y conexión hexagonal interna (Legacy3, Implant Direct LLC) de 4,7 x 13 mm, lo que nos permitió alcanzar la estabilidad primaria deseada para poder seguir con el procedimiento de prótesis inmediata. En ambos casos, se injertó el GAP con xenoinjerto y las prótesis fabricadas en la misma clínica se colocaron, asegurándonos de que no hubiera ningún tipo de contacto, tanto en céntrica como en excursiones laterales o anteriores. Figs. 1 y 2. Situación radiológica previa al tratamiento con implantes. Los dientes 1.2, 1.1 y 2.1 han sido remitidos para su extracción, ya que los muñones presentan fractura o caries que los hacen inviables para su restauración con prótesis fija. 118 MAXILLARIS, diciembre 2009
4 Figs. 3 y 4. Aspecto intraoral de la paciente. El incisivo central superior derecho es una corona de composite adherida a la raíz sin ningún tipo de retención. Figs. 5 y 6. La extracción se debe realizar con sumo cuidado sin levantar colgajo y sin dañar los tejidos circundantes. Figs. 7 y 8. Una vez colocado el implante, se prueba y adapta el muñón de plástico Peek para que podamos rebasar la corona provisional. 120 MAXILLARIS, diciembre 2009
5 Figs. 9 y 10. El espacio entre el implante y la pared vestibular del alvéolo se rellena con xenoinjerto. En la foto de la derecha podemos ver cómo adaptamos, con la técnica polvo-líquido, la corona al muñón provisional. Figs. 11 y 12. La corona se cementa con un cemento provisional sin eugenol y se deja fuera de oclusión. Figs. 13 y 14. Radiografía a los dos meses de la implantación. 122 MAXILLARIS, diciembre 2009
6 Figs. 15 y 16. Aspecto intraoral tras dos meses de cicatrización. Se procede a la extracción del incisivo superior izquierdo. Figs. 17 y 18. Colocación de un implante Reactive de rosca modificada y alto torque, mediante la técnica de infrapreparación del lecho alveolar (torque de inserción >45N/cm). Figs. 19 y 20. Vista frontal y oclusal del implante colocado. Obsérvese la plataforma del implante ligeramente desplazada a palatino y el relleno del GAP con xenoinjerto. 124 MAXILLARIS, diciembre 2009
7 Figs. 21 y 22. Muñón de plástico Peek modificado para albergar la corona provisional. Figs. 23 y 24. Conjunto de muñón y corona con el perfilado del tercio subgingival con composite fluido. Figs. 25 y 26. Aspecto de las dos coronas provisionales tras su cementado. 126 MAXILLARIS, diciembre 2009
8 Discusión Ahora conocemos los procesos de remodelación del alveolo posextracción y la pérdida de volumen que conllevan. Por supuesto, estos procesos dependen del tiempo transcurrido desde la extracción, de la presencia o no de patología previa y del tipo de prótesis provisional que el paciente ha llevado durante el tiempo que ha permanecido desdentado. La literatura parece avalar el resultado positivo de este tipo de tratamientos, en los que la combinación de una extracción atraumática con la instalación de un implante inmediato posextracción (que deja un espacio suficiente a la tabla alveolar [2 mm], y el posterior relleno de dicho espacio con un biomaterial parcialmente reabsorbible, así como la colocación de una prótesis provisional que dé soporte a la arquitectura gingival) permiten mantener la estética y la función del paciente y consiguen, en la mayoría de las ocasiones, restauraciones implantosoportadas indistinguibles de un diente natural en cuanto a forma, posición y arquitectura gingival. Figs. 27 y 28. Cicatrización temprana. Aspecto a los cinco meses de la colocación del incisivo central derecho y a los tres meses de la colocación del incisivo central izquierdo. Radiovisiografía de la cicatrización temprana. Conclusiones En nuestras manos, la utilización de este protocolo nos permite tratar adecuadamente los defectos posextracción Tipo 1 con implantes inmediatos posextracción, injerto del GAP y una prótesis provisional, sin que existan apenas cambios en los controles realizados a largo plazo. Bibliografía 1. Chen ST, Darby IB, Reynolds EC, Clement JG. Immediate implant placement postextraction without flap elevation. J Periodontol Jan; 80(1): De Rouck T, Collys K, Cosyn J. Single-tooth replacement in the anterior maxilla by means of immediate implantation and provisionalization: a review. De Rouck T, Collys K, Cosyn J. Int J Oral Maxillofac Implants Sep-Oct; 23(5): Review. 3. Fabbri G, Ban G, Mancini R. Immediate loading and flapless, postextraction, single-tooth implant restoration: advantages and indications. Pract Proced Aesthet Dent Nov-Dec; 20(10): Quirynen M, Van Assche N, Botticelli D, Berglundh T. How does the timing of implant placement to extraction affect outcome? Int J Oral Maxillofac Implants. 2007; 22 Suppl: Review. 128 MAXILLARIS, diciembre 2009
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