Protocolos de provisionalización en cirugía guiada por ordenador

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1 Protocolos de provisionalización en cirugía guiada por ordenador 90

2 Introducción El presente artículo es la continuación del publicado en junio del 2010 (MAXILLARIS; 133: 88-98). Cada vez que tenemos que terminar uno de los muchos casos que realizamos con cirugía guiada con ordenador y provisionalización inmediata se nos plantea la siguiente pregunta: qué es más difícil: planificar y ejecutar una cirugía guiada o terminar el trabajo con el mismo estándar de calidad con el que lo hemos iniciado? La primera parte es relativamente sencilla, pero el problema se nos presenta cuando tenemos que transferir al labora- torio, una vez pasado el período de osteointegración, todo el trabajo conseguido al crear una estructura papilar nueva a partir de un reborde alveolar plano, consecuencia de los muchos años que el paciente ha sido portador de una prótesis completa. Es en este punto en el que se suele cometer la mayor cantidad de fallos; es muy difícil que la prótesis definitiva tenga al menos la estética y la comodidad que el paciente obtuvo con la provisional. No en vano, esta última, hecha de resina, era una copia de aquella prótesis completa que tanto tiempo había llevado en su boca. Dr. Pedro Peña Martínez Médico odontólogo. Cirujano oral. Director del Fórum Implantológico Europeo. Madrid. 91

3 Material y métodos Presentamos un caso en el que, a partir de unos modelos de la boca del paciente y de la férula estereolitográfica planificada por ordenador, se ha podido realizar, con la prótesis provisional generada con anterioridad, una arquitectura papilar que debemos transferir de manera fidedigna al laboratorio, para que éste elabore unos perfiles de emergencia que se adapten perfectamente a los creados con la prótesis provisional. La solución a este problema viene de la mano de una ingeniosa secuencia de impresiones. Ésta nos permite, en primer lugar, ubicar las réplicas de los implantes, orientadas en la misma posición que tienen en la boca, sobre un bloque de silicona pesada. Más tarde, mediante la utilización del perfil de emergencia del provisional, se consigue modificar una férula rígida de impresión, que ahora irá individualizada con los perfiles de emergencia de cada implante y cada póntico con composite fluido. De este modo, conseguimos transferir al laboratorio toda la información necesaria para fabricar la prótesis definitiva. El siguiente e ineludible paso es comprobar que la impresión se corresponde con la posición real de los implantes en la boca. Este paso lo realizamos mediante la creación de una férula de aluminio por Cad-Cam (CadCAm Direct, Oral Direct, Madrid), que nos permitirá, tras ser atornillada a los implantes, tener la absoluta certeza de que la impresión se realizó correctamente. La estructura de titanio fresada a partir de un disco sólido del mismo material se lleva a cabo en el centro de fresado (CadCam Direct, Oral Direct Madrid). Se sigue el diseño generado por computador, que finalmente se materializa en un patrón o archivo STL. La máquina de fresado genera la estructura que mantiene la fortaleza y los espacios precisos para recibir el recubrimiento de elección. En este caso, hemos decidido utilizar el composite Radica, de Dentsply. Todo el trabajo protésico lo realizó el doctor Ramón Palomero Langner, en colaboración con el laboratorio de estética dental Ávila Mañas, de Madrid. Comenzamos con la situación final del provisional de carga inmediata, que ha sido modificado en su base para ir creando paulatinamente el perfil de emergencia por presión controlada de los pónticos sobre la encía. Vista del provisional desmontado. 92

4 Al retirar la prótesis, podemos observar mejor la topografía gingival. Podemos ver las papilas generadas por presión del provisional en sus aspectos frontal y oclusal. Estas papilas son muy inestables y rápidamente se colapsan. Utilizamos los transportadores de los implantes Replant (Implant Direct California, EEUU), que son de titanio y actúan como pines de impresión antirrotatorios. Los ferulizamos con seda y composite en la boca. A los transportadores de implante ferulizados hemos añadido los análogos de implante, en la misma posición que tienen en la boca. 94

5 La estructura de composite se sumerge en silicona pesada para conseguir la posición de los implantes. Atornillamos la prótesis provisional y añadimos silicona fluida para terminar de configurar el perfil de emergencia subgingival de la prótesis. Al retirar la prótesis provisional, queda perfectamente definido el perfil de emergencia, pero ahora la posición de los implantes corresponde a la que tenemos en la boca del paciente. 96

6 En el modelo de silicona, generamos, con composite fluido, la parte que corresponde a la arquitectura gingival y que evitará el colapso papilar durante el tiempo que lleva la preparación del proceso de toma de impresión definitiva. Tomaremos una impresión de arrastre de la estructura, con doble ferulización de composite, utilizando una cubeta abierta y una silicona de adición media y fluida en un solo paso. El centro de fresado, a partir del modelo maestro, generará una férula de verificación rígida de aluminio, que nos permitirá comprobar que lo que tenemos en el modelo corresponde exactamente a la posición de los implantes en la boca. 98

7 El diseño de la estructura se realiza tras el escaneado digital del modelo, mediante scan abutments, y el escaneado del provisional. A partir de ambas imágenes, el técnico realiza un modelado digital anatómico de la futura estructura, dejando los espacios y los grosores necesarios para recibir el material de revestimiento de elección. A partir del archivo digital, la máquina genera estructuras de gran calidad, fortaleza y acabado. Vista frontal de la estructura. 99

8 Finalmente, la estructura de titanio se reviste de composite Radica (Denstply). Lo que hemos conseguido con el provisional. El modelo maestro y la prótesis que nos llegan del laboratorio. 100

9 Vista oclusal de la prótesis. En la vista frontal, podemos apreciar cómo se han preservado perfectamente las papilas creadas con el provisional y cómo éstas están perfectamente replicadas en la prótesis final. Vistas frontal y oclusal de la prótesis a los tres meses de su colocación. Se aprovecha la visita de control de los tres meses para comprobar el apretamiento de los tornillos de prótesis y cerrar las chimeneas de acceso de los mismos con composite (doctor Ramón Palomero Langner, prostodoncista). 101

10 Resultado final. El paciente y todo el equipo (cirujano, prostodoncista y técnico de laboratorio) han quedado altamente satisfechos con el resultado obtenido. Resultados Los pacientes tratados con esta modalidad de cirugía disfrutan de los beneficios de una planificación precisa y una ejecución que produce el mínimo daño a los tejidos. Los procedimientos de fabricación de la prótesis definitiva deben seguir esta tónica, minimizando las visitas y optimizando la fabricación y los materiales utilizados. La utilización de protocolos estrictos permite estandarizar los resultados tanto al prostodoncista como al técnico de laboratorio. Conclusiones Existen diferentes modalidades de provisionalización y fabricación de prótesis finales para los procedimientos de carga inmediata en cirugía guiada. Con la técnica descrita en este artículo, los autores han conseguido resultados repetibles, ganando en rapidez. Los procedimientos de Cad-Cam utilizados en los diferentes pasos, correspondientes a la fabricación de la prótesis, mejoran y estandarizan los resultados y minimizan los errores. Bibliografía 1. Hämmerle CH, Stone P, Jung RE, Kapos T, Brodala N. Consensus statements and recommended clinical procedures regarding computer-assisted implant dentistry. Int J Oral Maxillofac Implants. 2009;24 Suppl: Fortin T, Bosson JL, Isidori M, Blanchet E. Effect of flapless surgery on pain experienced in implant placement using an image-guided system. Int J Oral Maxillofac Implants Mar-Apr;21(2): Mandelaris GA, Rosenfeld AL. The expanding influence of computed tomography and the application of computer-guided implantology. Pract Proced Aesthet Dent Jun;20(5): Rosenfeld AL, Mandelaris GA, Tardieu PB. Prosthetically directed implant placement using computer software to ensure precise placement and predictable prosthetic outcomes. Part 1: diagnostics, imaging, and collaborative accountability. Int J Periodontics Restorative Dent Jun;26(3): Widmann G, Widmann R, Widmann E, Jaschke W, Bale R. Use of a surgical navigation system for CT-guided template production. Int J Oral Maxillofac Implants Jan-Feb;22(1): Widmann G, Bale RJ. Accuracy in computer-aided implant surgery -a review. Int J Oral Maxillofac Implants Mar-Apr;21(2): Review. 7. Xiaojun C, Yanping L, Yiqun W, Chengtao W. Computer-aided oral implantology: methods and applications. J Med Eng Technol Nov- Dec;31(6):

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