PEDIATRIA CATALANA SUMARI

Transcripción

1 JULIOL-SETEMBRE 2012 VOLUM 72 NÚM. 3 PEDIATRIA CATALANA SUMARI EN AQUEST NÚMERO 92 Hi trobareu... EDITORIAL 93 La reanimació cardiopulmonar pediàtrica a l escola A. Díaz-Conradi TREBALL ORIGINAL 96 Infecció bacteriana potencialment greu en els lactants d 1 a 3 mesos amb febre sense focus L. Algarrada, C. Giménez, S. Hernández-Bou, V. Trenchs, C. Luaces TREBALLS DE REVISIÓ 100 Meningitis pneumocòccica: factors pronòstics I. Jordan, L. Monfort, J Ortiz, M. Balaguer 105 Poden els infants i adolescents prendre decisions sanitàries? M. Esquerda, J. Pifarré, E. Miquel, J. Viñas CAS CLÍNIC 110 Dolors referits com a causa d errors I. Alegria, B. Pujol, X. Codina, S. Corral, P. Gussinyé, M. Català QUIN ÉS EL SEU DIAGNÒSTIC? 113 Lactant irritable a urgències I. Bayona, P. Sánchez, M. Montraveta, M. Forns, A. de Francisco FORMACIÓ CONTINUADA 115 Ús dels antibiòtics i antisèptics a les infeccions bacterianes cutànies A. Martínez-Roig, F.A. Moraga-Llop NOVETATS TERAPÈUTIQUES 126 Novetats farmacològiques en pediatria a Espanya: any 2011 M. Giner-Soriano, M. Barrantes-González, D. Gómez-Ulloa, A. Vila-Bundó, M. Espona-Quer ELS PEDIATRES DE CATALUNYA 137 Els pediatres de Catalunya publiquen fora CRÍTICA DE LLIBRES 138 En defensa de las vacunas 139 Infectología pediátrica. Bases diagnósticas y tratamiento

2 la teva nova web a internet:

3 BUTLLETÍ DE LA SOCIETAT CATALANA DE PEDIATRIA Publicació oficial de la Societat Catalana de Pediatria iniciada l any Indexada a EMBASE/Excerpta Medica i Índice Médico Español PEDIATRIA CATALANA Fundada JULIOL-SETEMBRE 2012 VOLUM 72 NÚM. 3 l any 1926 Director Antoni Martínez-Roig Caps de Redacció Pedro Domínguez Lluís Sansa Consell de Redacció Thaís Armangué Pere R. Balliu Araceli Caballero Elisenda Cortés Jordi Fàbrega Rosa M. Isnard Iolanda Jordan Esther Lera Itziar Martín Maria del Mar Martínez Ferran Paredes Alba Pérez Adela Retana Carles Rodríguez Consuelo Sánchez Anna Sangorrin Mireia Tirado Comitè Editorial Josep Ma. Bofarull Roger García Esther Gean Carles Luaces Maria Méndez Santiago Nevot Roser Porta Josep Lluís Séculi Sonia Cañadas Pere Soler Rosangela Tomasini Secretària de Redacció Natàlia Corominas Junta Directiva de la Societat President Vicente Molina Vicepresident de l àrea científica Valentí Pineda Vicepresident de l àrea professional Manel F. Enrubia Vicepresident de l àrea econòmica Francisco Javier Parri Secretari general Eugènia Ortolà Vocal de formació i docència Ma. Concepció Céspedes Vocal coordinadora dels grups de treball Isabel Badell Vocal de publicacions Xavier Bruna Vocal d atenció primària M. Carmen Monzón Vocal d hospitals Esperanza Castejón Vocal coordinador de residents Clàudia Coderch Vocal d activitats Gemma Arca Vocal de relacions públiques Álvaro Díaz Vocals de vegueries Barcelona: Amàlia Zuasnábar Girona: Mar Calvo Lleida: Neus Pociello Manresa: Montserrat Garriga Reus: Rosa Collell Tarragona: Raquel Monné Tortosa: Miquel Navarro Vic: Pere Domènech Edita: Fundació Catalana de Pediatria. Fundació Privada registrada amb el núm. 904 al registre de Fundacions de la Generalitat de Catalunya. Redacció, Administració i Publicitat: Fundació Catalana de Pediatria. Major de Can Caralleu, Barcelona. Tel Fax scpediatria@academia.cat / Correcció de català: Lurdes Monguillot. Realització i maquetació: Pícsel Traç, sl. Sabadell. Imprimeix: CODIPRE, Arts Gràfiques. Tel Costa i Déu, Sabadell. Dipòsit legal: B ISSN: Suport vàlid M. Sanidad SVR Pediatria Catalana. Reservats tots els drets. 89

4 SUMARI PEDIATRIA CATALANA Butlletí de la Societat Catalana de Pediatria 2012 Juliol-Setembre Volum 72 Núm. 3 EN AQUEST NÚMERO 92 Hi trobareu... EDITORIAL 93 La reanimació cardiopulmonar pediàtrica a l escola A. Díaz-Conradi TREBALL ORIGINAL 96 Infecció bacteriana potencialment greu en els lactants d 1 a 3 mesos amb febre sense focus L. Algarrada, C. Giménez, S. Hernández-Bou, V. Trenchs, C. Luaces TREBALLS DE REVISIÓ 100 Meningitis pneumocòccica: factors pronòstics I. Jordan, L. Monfort, J Ortiz, M. Balaguer 105 Poden els infants i adolescents prendre decisions sanitàries? M. Esquerda, J. Pifarré, E. Miquel, J. Viñas CAS CLÍNIC 110 Dolors referits com a causa d errors I. Alegria, B. Pujol, X. Codina, S. Corral, P. Gussinyé, M. Català QUIN ÉS EL SEU DIAGNÒSTIC? 113 Lactant irritable a urgències I. Bayona, P. Sánchez, M. Montraveta, M. Forns, A. de Francisco FORMACIÓ CONTINUADA 115 Ús dels antibiòtics i antisèptics a les infeccions bacterianes cutànies A. Martínez-Roig, F.A. Moraga-Llop NOVETATS TERAPÈUTIQUES 126 Novetats farmacològiques en pediatria a Espanya: any 2011 M. Giner-Soriano, M. Barrantes-González, D. Gómez-Ulloa, A. Vila-Bundó, M. Espona-Quer ELS PEDIATRES DE CATALUNYA 137 Els pediatres de Catalunya publiquen fora CRÍTICA DE LLIBRES 138 En defensa de las vacunas 139 Infectología pediátrica. Bases diagnósticas y tratamiento 90

5 CONTENTS PEDIATRIA CATALANA Butlletí de la Societat Catalana de Pediatria 2012 July-September Volume 72 Num. 3 IN THIS ISSUE 92 You will find... EDITORIAL 93 Pediatric cardiopulmonary resuscitation in schools A. Díaz-Conradi ORIGINAL ARTICLE 96 Serious bacterial infections in 1 to 3-month-old infants with fever without a source L. Algarrada, C. Giménez, S. Hernández-Bou, V. Trenchs, C. Luaces REVIEW ARTICLES 100 Pneumococcal meningitis: prognostic factors I. Jordan, L. Monfort, J Ortiz, M. Balaguer 105 Can children and adolescents make health-related decisions? M. Esquerda, J. Pifarré, E. Miquel, J. Viñas CASE REPORT 110 Errors and referred pain I. Alegria, B. Pujol, X. Codina, S. Corral, P. Gussinyé, M. Català WHAT IS YOUR DIAGNOSIS? 113 Irritable infant in the emergency room I. Bayona, P. Sánchez, M. Montraveta, M. Forns, A. de Francisco CONTINUING MEDICAL 115 Use of antibiotics and antiseptics in bacterial cutaneous infections EDUCATION A. Martínez-Roig, F.A. Moraga-Llop THERAPY NEWS 126 Pharmacology news in pediatrics in Spain: year 2011 M. Giner-Soriano, M. Barrantes-González, D. Gómez-Ulloa, A. Vila-Bundó, M. Espona-Quer CATALAN PEDIATRICIANS 137 Catalan pediatricians publishing in international journals BOOK REVIEWS 138 In defense of immunizations 139 Pediatric Infectious diseases: Principles in diagnosis and treatment 91

6 En aquest número de Pediatria Catalana hi trobareu... pòrtic editorial observatori pediàtric article especial treball original treball de revisió cas clínic cas problema quin és el seu diagnòstic? formació continuada fonaments metodològics tècniques diagnòstiques novetats terapèutiques informe protocol observatori pediàtric comentari bibliogràfic en cinc minuts els pediatres de catalunya publiquen fora carta al director notícies in memoriam crítica de llibres observatori pediàtric tema monogràfic altres seccions En aquest número, l Editorial (pàg. 93) ens parla de la reanimació cardiopulmonar pediàtrica a les escoles. S hi comenta que segons dades recents de l European Resuscitation Council, la incidència anual de l aturada cardiorespiratòria a Europa és de 49,5-66 casos per habitants, dels quals menys del 20% corresponen a persones amb una edat inferior als 14 anys. Això motiva que la major part dels cursos d ensenyament de reanimació cardiopulmonar (RCP) a la població general s adrecin a reanimar només l adult. Tot i això, l autor ens recorda que els pediatres tenim un paper cabdal a l hora de difondre els coneixements en RCP entre la població general. La supervivència general quan l aturada cardiorespiratòria ha succeït fora de l hospital és del 7-8%, i les xifres són pitjors en l edat pediàtrica. És per millorar aquestes dades que l autor planteja la possibilitat de diverses accions a l escola. Si els adults que normalment tenen els infants al seu càrrec (educadors, pares o tutors) aprenen coneixements en RCP pediàtrica, es podrà reconèixer de manera precoç l aturada cardiorespiratòria i iniciar la reanimació in situ, és a dir, al lloc on s ha produït (a l escola, el menjador, el domicili particular o el parc infantil). El resultat d una RCP depèn de la rapidesa de l actuació i de la qualitat de les maniobres emprades durant la reanimació. Per això té una importància cabdal que els adults que conviuen habitualment amb els infants coneguin les maniobres de RCP i puguin iniciar-les abans de l arribada dels serveis d emergències mèdiques. L autor opina que els pediatres poden contribuir a tancar la cadena de supervivència i millorar tant la mortalitat com la morbiditat de l ACR pediàtrica que té lloc fora de l hospital. A la pàgina 96, el Treball original presenta un estudi per conèixer la prevalença i l etiologia de la infecció bacteriana potencialment greu en els lactants d 1 a 3 mesos amb febre sense focus. Es va fer un estudi retrospectiu dels lactants d 1 a 3 mesos atesos a urgències d un hospital pediàtric de tercer nivell per febre sense focus durant un any (desembre desembre 2010). La poca utilitat dels signes clínics obliga a fer exploracions complementàries i centrar el diagnòstic i l atenció adients. Els treballs de revisió, de les pàgines 100 i 105, tracten de la meningitis pneumocòccica i dels factors pronòstics que poden ajudar a manejar-la, i de la proposta sobre si els infants i els adolescents poden prendre decisions sanitàries i la valoració que se n pot fer. El primer treball (pàg. 100) es fonamenta en el fet que la meningitis pneumocòccica, que sovint continua comportant seqüeles neurològiques greus, pot arribar a generar una mortalitat elevada, a l entorn del 4-8%. Amb aquests antecedents, els autors consideren que el coneixement dels factors pronòstics de mala evolució pot ajudar a fer un tractament més precoç i orientat. El mètode de treball ha estat la revisió de la literatura científica dels darrers trenta anys mitjançant Pubmed. El segon treball (pàg. 105) revisa un seguit de qüestions, com ara si els infants i els adolescents poden prendre decisions sanitàries per si mateixos; si la competència és un fenomen de tot o res o hi pot haver graus; quan es pot afirmar que un infant o un adolescent són competents per prendre decisions sanitàries; si el nivell de competència exigit és el mateix per a qualsevol decisió; si és possible mesurar objectivament la competència en els menors i si pot ser útil implicar-los en les decisions. Els autors incideixen especialment en possibles instruments pràctics de mesura de la competència en el menor. El Cas clínic, a la pàgina 110, es titula «Dolors referits com a causa d errors». Es descriuen tres casos, amb el dolor com a motiu de consulta, en què hi ha una orientació inicial errònia pel fet que aquest dolor és referit. El primer cas és el d un nen de 9 anys, amb antecedent de caiguda en bicicleta 18 hores abans i dolor a l espatlla esquerra i a l abdomen. El segon, un nen de 4 anys que és remès per un dolor al braç esquerre que apareix en el context de quadre respiratori febril. El tercer, un jove de 16 anys que presenta dolor a la fossa ilíaca dreta d inici sobtat. Els autors conclouen que el coneixement de la fisiologia i la semiologia del dolor i la realització d una exploració física reglada evitaran possibles errors diagnòstics. A la secció Quin és el seu diagnòstic, a la pàgina 113, es presenta el cas d un lactant de 4 mesos que acut a urgències de l hospital per irritabilitat d inici sobtat i que en l exploració mostra pal lidesa cutània amb cianosi perioral, taquicàrdia i taquipnea, polsos centrals febles, signes de mala perfusió perifèrica, hipotensió i auscultació respiratòria amb hipofonesi generalitzada. La Formació continuada d aquest número, a la pàgina 115, presenta el tema de l ús dels antibiòtics i antisèptics en les infeccions bacterianes cutànies, amb els objectius següents: conèixer les formes de presentació de les infeccions de teixits tous subsidiàries de tractament antibiòtic; conèixer-ne els microorganismes causals; conèixer els antibiòtics i els antisèptics adequats, els mecanismes d actuació, les vies d aplicació, els efectes adversos i les pautes d actuació terapèutica recomanables. A la secció de Novetats terapèutiques, a la pàgina 126, es presenten les novetats farmacològiques en pediatria de l any 2011 a Espanya. Han estat 30, de les quals 6 (20%) tenen la indicació aprovada en infants o adolescents de fins a 18 anys. De les 34 noves indicacions d especialitats farmacèutiques ja aprovades per a adults, 8 (23,5%) corresponen a l ampliació per a la població pediàtrica. De la mateixa manera que l article publicat l any 2010 en aquesta revista, s expliquen les característiques principals dels 6 nous fàrmacs aprovats el 2011 per a pediatria i s esmenten les 8 ampliacions d indicació en pediatria de les presentacions ja existents. A la secció Els pediatres de Catalunya publiquen fora, a la pàgina 137, es presenten els treballs següents: «Occult pneumonia in Infants with high fever without source: A prospective multicenter Study», de l Hospital Sant Joan de Déu; «Usefulness of two new methods for diagnosing metapneumovirus infections in children», amb participació de l Hospital Germans Trias i Pujol; «Evolution of mitochondrial DNA content after planned interruption of HAART in HIV-infected Pediatric Patient», amb participació de l Hospital de Sant Joan de Déu; i «PsrP, a protective Pneumococcal Antigen is highly prevalent in children with Pneumonia and is strongly associated with clonal type», de l Hospital Sant Joan de Déu. Aquest número conté la crítica de dos llibres relacionats amb la patologia infecciosa. El primer és En defensa de las vacunas, del Dr. Carlos González, un llibre que arriba en un bon moment per ajudar els pediatres amb arguments i també per informar les famílies dels nostres pacients, els infants, que són els que acabaran vacunats o no. El segon és dels doctors J. M. Corretger Rauet, M. Cruz Hernández, J. González- Hachero i F. A. Moraga Llop, amb el títol Infectologia pediàtrica. La idea d aquest llibre és que el pediatre disposi en un sol volum de les manifestacions clíniques, el diagnòstic clínic, etiològic i diferencial, els tractaments i els aspectes fonamentals de la prevenció i la farmacologia de la patologia infecciosa. Es podria dir que és un text de capçalera, per tenir al prestatge proper on treballem, ja que els pediatres generals hem de ser-ne els usuaris fonamentals. Antoni Martínez-Roig 692

7 EDITORIAL La reanimació cardiopulmonar pediàtrica a l escola Alvaro Díaz-Conradi Servei de Pediatria. Fundació Hospital de Nens de Barcelona. Barcelona Comitè de RCP de la Societat Catalana de Pediatria Grup de Treball de RCP pediàtrica per a la població general del Grupo Español de RCP Pediátrica y Neonatal L aturada cardiorespiratòria (ACR) pediàtrica comporta una morbimortalitat elevada. Els accidents, les malalties respiratòries i la mort sobtada del lactant continuen constituint les causes més freqüents d ACR en l infant 1. Però l ACR és molt més freqüent en l adult que en l infant. Segons dades recents de l European Resuscitation Council (ERC), la incidència anual de l ACR a Europa és d entre 49,5 i 66 casos per cada habitants, dels quals menys del 20% corresponen a persones amb una edat inferior als 14 anys 2. És per això que la major part dels cursos d ensenyament de reanimació cardiopulmonar (RCP) a la població general van dirigits a reanimar només l adult. Els pediatres tenim un paper cabdal a l hora de difondre els coneixements en RCP a la població general, ja que a més de conèixer les maniobres de RCP pediàtrica per utilitzar-les en la nostra pràctica clínica diària, tenim l obligació de difondre-les a la població general per tancar la cadena de supervivència. La supervivència general quan l ACR ha tingut lloc fora de l hospital és d entre el 7% i el 8%, i les xifres són pitjors en l edat pediàtrica 3. Per millorar aquestes dades es podrien plantejar diverses accions a l escola. Millorar la supervivència de l ACR en general La idea d ensenyar coneixements de RCP a l escola comença oficialment l any 2003, quan l International Liaison Commitee on Resuscitation (ILCOR), organisme d enllaç entre diverses organitzacions compromeses amb la RCP, recomanava que «l ensenyament de la RCP s ha d incorporar com una part estàndard al currículum escolar» 5. Un any més tard, l American Heart Asociation (AHA) recomanava a les escoles que establissin com a objectiu l ensenyament de la RCP tant als mestres com als alumnes 6. Els alumnes d ensenyament secundari disposen d una actitud oberta i positiva a l hora d aprendre, assimilar i recordar les maniobres de RCP. Als Estats Units, l AHA valora i certifica la importància de la implementació de l ensenyament de la RCP a les escoles, que es fa de manera curricular, és a dir, regulada dins l expedient acadèmic de l estudiant, tot i que la llei és diferent en cada estat 7. Al nostre país disposem d experiències pilot amb resultats molt encoratjadors. L any 2005 es va iniciar el Programa de RCP orientat a centres d ensenyament secundari (PROCES), dins el qual tant el personal sanitari com els mestres formats en RCP van impartir la teoria i la pràctica de la RCP de l adult a alumnes d entre 12 i 16 anys. Els autors van concloure que aquest mètode d ensenyament mixt (personal sanitari i mestres) resultava un instrument vàlid per incrementar els coneixements en RCP bàsica a la població general sense limitacions associades a les característiques de l alumne 8. A Astúries, María José Villanueva i Corsino Rey van una mica més enllà i proposen ensenyar als infants segons l edat i la capacitat d aprenentatge: entre els 6 i 8 anys els nens i nenes aprenen només a marcar el telèfon d emergències (112), als 9 anys aprenen a fer les compressions toràciques, i a partir dels 11 o 12 aprenen la seqüència de RCP completa 9. L any 2006, el Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya, juntament amb el Departament d Ensenyament i el Consell Català de Ressuscitació (CCR) van arribar a un acord per tal que tots els infants escolaritzats entre 3 i 16 anys de les Terres de l Ebre poguessin rebre una formació en suport vital bàsic de l adult. Els mestres d educació física es van formar com a instructors i van impartir ells mateixos les classes, supervisats per instructors del CCR. L any 2010 es va arribar a més de cinquanta escoles, amb més de alumnes, i es va crear el Pla Nacional Català de Formació en Suport Vital a les Escoles, que pretenia incloure la RCP al currículum dels alumnes, i que fos coneguda per tots els professors d educació física

8 Díaz-Conradi A Finalment, una organització que tradicionalment ha estat present en l ensenyament dels primers auxilis i la RCP ha estat la Creu Roja. Així, el setembre del 2008, a la Gran Bretanya, es va iniciar la formació curricular en primers auxilis a les escoles aplicant el programa «Life, Live it» ( viu la vida ), elaborat per la British Red Cross, en què s ensenyaven temes de seguretat, primers auxilis bàsics, sol licitud d ajuda i emergències-rcp 11. Millorar la supervivència de l ACR pediàtrica Si els adults que normalment estan a càrrec dels infants (educadors, pares o tutors) aprenen coneixements en RCP pediàtrica, l ACR es podrà reconèixer de manera precoç i així es podrà iniciar la reanimació in situ, és a dir, al lloc on ha tingut lloc l ACR (l escola, el menjador, el domicili particular o el parc infantil). El resultat d una RCP depèn de la rapidesa de l actuació i de la qualitat de les maniobres emprades durant la reanimació. Per això té una importància cabdal que els adults que conviuen habitualment amb els infants coneguin aquestes maniobres de RCP i puguin iniciar-les abans de l arribada dels serveis d emergències mèdiques. És aquí on els pediatres poden contribuir a tancar la cadena de supervivència i millorar tant la mortalitat com la morbiditat de l ACR pediàtrica que té lloc fora de l hospital 4. L any 2002, un membre del Comitè de RCP de la Societat Catalana de Pediatria (CRCPSCP) va publicar a PEDIATRIA CATALANA l experiència pilot d una consulta de pediatres que van ensenyar la RCP pediàtrica bàsica a 170 mestres d escoles de Terrassa, amb bona acceptació per part de l alumnat. En l enquesta de satisfacció final, el 87% es consideraven preparats per fer una RCP bàsica 12, i així ho van demostrar en dues ocasions: un nen atropellat al carrer i un altre que es va ennuegar amb un fruit sec. El CRCPSCP continua certificant anualment entre 30 i 100 alumnes fora del àmbit sanitari que han rebut un curs de RCP bàsica, com és el cas dels 48 alumnes de l Escola de Pares de la Fundació Hospital de Nens de Barcelona, que durant el 2011 es van formar en RCP bàsica (dades extretes de la memòria del curs del Programa de Reanimació Cardiopulmonar, presentada a l Assemblea General Ordinària de la Societat Catalana de Pediatria el 21 de juny de 2012). Pel que fa a la divulgació en aquest terreny, l any 2008 la Creu Roja de Catalunya també va iniciar un programa de formació per a pares i educadors de primers auxilis pediàtrics en què la RCP té un paper molt rellevant 13. Altres experiències han anat encaminades a ensinistrar les persones que estan en contacte amb infants amb certes patologies, com ara el cas dels vídeos de divulgació i formació per a pares realitzats pel Grup Espanyol de RCP Pediàtrica i Neonatal (GERCPPN) 14 o, més recentment, una formació per a pares, tutors o cuidadors de lactants de risc de patir una ACR, duta a terme per la Unitat de Neonatologia de l Hospital Maternoinfantil Vall d Hebron (comunicació personal). Des del Grup de Treball de RCP Pediàtrica per a la Població General del GERCPPN pensem que, perquè la RCP sigui implementada dins un pla formatiu escolar de manera sistemàtica, s hi haurien d implicar tant el Ministeri d Educació com el de Sanitat i treballar conjuntament per a aconseguir-ho, de la mateixa manera que ho van aconseguir a les Terres del Ebre, tal com hem explicat abans. Això comportaria una despesa difícil d assolir en un període de crisi global com el que vivim actualment. Respecte a les diferències entre l algoritme de reanimació bàsica de l adult i el de l infant, hem de dir que no són gaire importants i que no haurien de ser motiu de discussió. De moment no disposem d un algoritme unificat, però sí que tenim un algoritme general, que permet la RCP universal, és a dir, a qualsevol edat i aplicable per qualsevol persona. En els quaderns teòrics dels cursos d ensenyament de la RCP de l adult que tot just acaba d actualitzar el CCR ja s ensenya la reanimació de l infant juntament amb la de l adult (informació del CCR). I, d altra banda, en els cursos de RCP pediàtrica del CRCPSCP apliquem per sobre de la pubertat el protocol de l adult. Recentment, alguns autors proposen un nou concepte, el Family Life Support ( suport vital familiar ), en què es parla de la RCP de 0 a 100 anys, de tal manera que una persona, amb els coneixements apresos, pugui reanimar una altra persona de qualsevol edat (comunicació personal del Dr. Burkhard Wermter, Alemanya i Tirol del Sud, Itàlia). Pel que fa a l ús del desfibril lador extern automàtic (DEA) en els cursos de RCP bàsica per a la població general, en el nostre país cada vegada se n estén més l ús fora de l àmbit sanitari, i per fer-lo servir, de moment, la llei exigeix: ser major d edat i tenir una titulació de graduat en educació secundària o el títol de graduat escolar; haver rebut un programa bàsic de formació (8 h); cursar l acreditació mitjançant l Institut d Estudis de la Salut i fer una renovació anual de l acreditació 16. Tot i això, a Catalunya s està treballant en un nou decret, que sortirà aviat al Diari Oficial de la Generalitat, en què s afavoreix l ús del DEA pel ciutadà que interactua com a primer intervinent en una ACR: «L administració ha de permetre al ciutadà la utilització d un DEA en un lloc en què no hi té cap responsabilitat, i facilitar-ne la formació.» 94

9 La reanimació cardiopulmnar pediàtrica a l escola L ensenyament de la RCP general a les escoles hauria de seguir unes directrius basades en el sentit comú: 1. Per millorar específicament el pronòstic de l ACR pediàtrica extrahospitalària, caldria explicar als mestres i educadors i al personal de l escola en general, la RCP pediàtrica aplicant al protocol de l adult les modificacions pròpies de l infant: 5 respiracions de suport; 1 minut de RCP abans d alertar el SEM (Sistema d Emergències Mèdiques); seqüència compressió/ventilacions 30:2; depressió d 1/3 del diàmetre del tòrax (4 cm en lactants i 5 cm en nens); freqüència de les compressions per minut; lloc de les compressions a la meitat inferior de l estèrnum. 2. Seguir un model formatiu adequat a la població general: senzill, amb poca teoria i molta part de pràctica, utilitzant simulacres de casos adaptats a les edats dels alumnes. Insistir en el reforç positiu en l avaluació. 3. Aplicar un model descentralitzat, de manera que totes les escoles puguin implementar aquests cursos sense que els alumnes s hagin de desplaçar. 4. Aconseguir la formació i la implicació gradual dels mestres: si volem arribar a una formació curricular en primers auxilis i RCP, ells han de ser el mitjà de transmissió de la informació als alumnes. A més, això evitaria la sobrecàrrega de l instructor sanitari i facilitaria l assoliment dels conceptes per part del professorat. Per fer tot això s han de preveure una sèrie de complicacions, com ara: la manca d instructors per ensenyar a tots els mestres, el temps que els mestres necessiten per assolir els coneixements i ensenyar-los als seus alumnes, la modificació del sistema d ensenyament per tal d incloure-ho al currículum acadèmic i, per finalitzar, el cost econòmic que tot això implica per a l Administració. Tanmateix, si un alumne que hagi rebut un curs de RCP del seu mestre aconsegueix salvar una vida, tot aquest esforç haurà merescut la pena. Agraïment L autor vol agrair la revisió del text als doctors Abel Martínez i Pedro Domínguez, director actual i exdirector, respectivament, del Comitè de RCP de la Societat Catalana de Pediatria. Bibliografia 1. López-Herce J. La formació en reanimació cardiopulmonar pediàtrica. Pediatria Catalana 2002; 62: Biarent D, Bingham R, Eich C, López-Herce J, Maconochie I, Rodríguez-Núñez A, et al. European Resuscitation Council. Guidelines for resuscitation Section 6. Paediatric life support. Resuscitation 81(2010); Nichol G, Thomas E, Callaway CW, Hedges J, Powell JL, Aufderheide TP, et al. Resuscitation Outcomes Consortium Investigators. Regional variation in out-of-hospital cardiac arrest incidence and outcome. JAMA 2008; 300: López-Herce J, Carrillo A, Calvo C. Grupo Español de Reanimación Cardiopulmonar Pediátrica y Neonatal. La formación en RCP pediátrica y neonatal: Una tarea en la que todos podemos y debemos participar. An Esp Pediatr 1998; 49: Chamberlain DA, Hazinski MF. Education in resuscitation: an ILCOR symposium: Utstein Abbey: Stavanger, Norway: June Circulation 2003; 108: Hazinski MF, Markenson D, Neish S, Gerardi M, Hootman J, Nichol G, et al.; American Heart Association; American Academy of Pediatrics; American College of Emergency Physicians; American National Red Cross; National Association of School Nurses; National Association of State EMS Directors; National Association of EMS Physicians; National Association of Emergency Medical Technicians; Program for School Preparedness and Planning; National Center for Disaster Preparedness, Columbia University Mailman School of Public Health. Response to cardiac arrest and selected life-threatening medical emergencies: the medical emergency response plan for schools a statement for healthcare providers, policymakers, school administrators, and community leaders. Ann Emerg Med 2004; 43: Cave DM, Aufderheide TP, Beeson J, Ellison A, Gregory A, Hazinski MF, et al. Importance and implementation of training in cardiopulmonary resuscitation and automated external defibrillation in schools: A science advisory from the American Heart Asociation. Circulation 2011; 123: Miro O, Jimenez-Fabrega X, Espigol G, Culla A, Escalada-Roig X, Diaz N, et al. Teaching basic life support to years olds in Barcelona schools: views of head teachers. Resuscitation 2006; 70: Villanueva J, Rey C. La RCP pediátrica en la escuela. III Congreso Nacional de RCP pediátrica y neonatal. Març Granada. 10. De Latorre F. Enseñando RCP en la escuela: La experiencia de les Terres del Ebre. Emergencias 2009; 21: Holley R, Partridge B. Life, live it. The case for first aid education in UK schools. British Red Cross. September Díaz-Conradi A, Carreras M, Carreras J, Garcia-Puig R, Tobeña Ll. Cursos de RCP pediàtrica bàsica per a pares i educadors. Pediatr Catalana 2002; 62: Campanales C, Martínez A, Corominas L, Fuentes MJ. Primers auxilis en nadons i nens. Cruz Roja Española, maig Domínguez P, Cañadas S, López-Herce J, Rodríguez-Núñez A, Wermter B, Balcells J. Novetats en RCP 2005: perspectiva global. Pediatr Catalana 2006; 66: Giraldó JM. Curs de Suport Vital Bàsic per a població general. Consell Català de Ressuscitació, Generalitat de Catalunya. Requisits per a la utilització del DEA a Catalunya per al personal no mèdic. Decret 355/2002 (DOGC núm. 3795, 08/01/2003). 95

10 TREBALL ORIGINAL Infecció bacteriana potencialment greu en els lactants d 1 a 3 mesos amb febre sense focus Lorena Algarrada Vico, Clara Giménez Roca, Susanna Hernández-Bou, Victoria Trenchs Sainz de la Maza, Carles Luaces Cubells Servei d Urgències. Hospital Sant Joan de Déu. Barcelona RESUM Fonament. És habitual la realització d exploracions complementàries als lactants de curta edat amb febre sense focus (FSF) per identificar els que tenen un risc elevat d infecció bacteriana potencialment greu (IBPG). Objectiu. Conèixer la prevalença i l etiologia de la IBPG en els lactants d 1 a 3 mesos amb FSF. Mètode. Estudi retrospectiu dels lactants d 1 a 3 mesos atesos a urgències d un hospital pediàtric de tercer nivell per FSF durant un any (desembre desembre 2010). Es van excloure els pacients als quals no s havia fet hemocultiu (HC) i/o urocultiu (UC). Resultats. Es van incloure 275 pacients (61,1% de sexe masculí), amb una mediana d edat de 57 dies (P25-75: dies). La mediana d hores d evolució de la febre va ser de 8 (P25-75: 3-13,25) i 117 (47,6%) van acudir amb febre de menys de 6 hores d evolució. Presentaven un triangle d avaluació pediàtrica alterat 16 pacients (5,8%). Cinquanta-un lactants (18,5%) van ser diagnosticats d IBPG, amb la infecció urinària com a entitat responsable principal (90,2%) i Escherichia coli el principal microorganisme aïllat. Sis pacients (2,2%) van presentar un HC positiu. A diferència dels paràmetres analítics, l anamnesi i l exploració física no van resultar útils en la identificació dels pacients amb IBPG. Conclusions. La prevalença d IBPG, especialment d infecció urinària, en els lactants febrils de curta edat és significativa. La poca utilitat dels signes clínics obliga a fer exploracions complementàries. Paraules clau: Febre sense focus. Lactant febril. Infecció bacteriana potencialment greu. INFECCIÓN BACTERIANA POTENCIALMENTE GRAVE EN LOS LACTANTES DE 1 A 3 MESES DE EDAD CON FIEBRE SIN FOCO Fundamento. Es habitual la realización de exploraciones complementarias a los lactantes de corta edad con fiebre sin foco (FSF) para identificar a aquellos con alto riesgo de infección bacteriana potencialmente grave (IBPG). Objetivo. Conocer la prevalencia y la etiología de la IBPG en los lactantes de 1 a 3 meses de edad con FSF. Método. Estudio retrospectivo de los lactantes de 1 a 3 meses de edad atendidos en urgencias de un hospital pediátrico de tercer nivel por FSF durante un año (diciembre diciembre 2010). Se excluyeron los pacientes a los que no se había realizado hemocultivo (HC) y/o urocultivo (UC). Resultados. Se incluyeron 275 pacientes (61,1% de sexo masculino), con una mediana de edad de 57 días (P25-75: días). La mediana de evolución de la fiebre fue de 8 horas (P25-75: 3-13,25) y 117 (47,6%) acudieron con fiebre de menos de 6 horas de evolución. Presentaban un triángulo de evaluación pediátrica alterado 16 pacientes (5,8%). Cincuenta y un lactantes (18,5%) fueron diagnosticados de una IBPG, siendo la infección urinaria la principal entidad responsable (90,2%) y Escherichia coli el principal microorganismo aislado. Seis pacientes (2,2%) presentaron un HC positivo. A diferencia de los parámetros analíticos, la anamnesis y la exploración física no fueron útiles en la identificación de los pacientes con IBPG. Conclusiones. La prevalencia de IBPG, especialmente la infección urinaria, en los lactantes febriles de corta edad es significativa. La poca utilidad de los signos clínicos obliga a la realización de exploraciones complementarias. Palabras clave: Fiebre sin foco. Lactante febril. Infección bacteriana potencialmente grave. SERIOUS BACTERIAL INFECTIONS IN 1 TO 3 MONTH OLD INFANTS WITH FEVER WITHOUT A SOURCE Background. It is common practice to order diagnostic tests to febrile young infants in order to identify those at greater risk for serious bacterial infection (SBI). Objective. To determine the prevalence and etiology of SBI in 1 to 3- month-old infants who present with fever without a source (FWS). Method. Retrospective study of all infants aged 1 to 3 months who presented to the emergency department of a tertiary pediatric hospital with FWS from December 2009 through December Patients on whom blood or urine cultures were not obtained were excluded. Results. 275 infants (61.1% males), with a median age of 57 days (P25-75; 42-74) were included. The median duration of the fever was 8 hours (P25-75; ) and 117 (47.6%) children were seen within the first 6 hours. Sixteen patients (5.8%) were not well appearing. Fifty-one infants (18.5%) were diagnosed with SBI, being urinary tract infection (UTI) the main diagnosis (90.2%) and Escherichia coli the most commonly isolated organism. Six patients (2.2%) had a positive blood culture. In contrast to the laboratory data, clinical features were not useful in the identification of those patients with SBI. Conclusions. The rate of SBI, and more notably UTI, was significant among our young febrile infants. Because of the non-specific clinical signs, it is necessary to perform additional diagnostic studies to better identify those patients at risk for SBI. Key words: Fever without source. Febrile young infant. Serious bacterial infection. Correspondència: Carles Luaces Cubells Passeig Sant Joan de Déu, Esplugues de Llobregat. Barcelona cluaces@hsjdbcn.org Treball rebut: Treball acceptat: Algarrada-Vico L, Giménez-Roca C, Hernández-Bou S, Trenchs-Sainz de la Maza V, Luaces-Cubells C. Infección bacteriana potencialment greu en els lactants d 1 a 3 mesos amb febre sense focus. Pediatr Catalana 2012; 72:

11 Infecció bacteriana potencialment greu en els lactants d 1 a 3 mesos amb febre sense focus Introducció La febre és el motiu de consulta principal als Serveis d Urgències Pediàtriques (SUP) 1. En un nombre considerable de casos, després d una anamnesi i una exploració física detallades, no es troba una causa que en justifiqui la presència 2. La dificultat per al pediatre a l hora de manejar aquests pacients és la necessitat d identificar els infants que poden presentar una infecció bacteriana potencialment greu (IBPG). El lactants menors de tres mesos, a causa de la immaduresa del seu sistema immunològic, presenten un risc elevat de patir una IBPG 3. En aquest grup d edat la febre acostuma a anar acompanyada de símptomes i signes físics inespecífics i, a més a més, és freqüent que els pares consultin amb processos febrils de molt poques hores d evolució, factors que dificulten l avaluació del pediatre. Per tots aquests motius, tot i que la majoria de vegades es tractarà de processos vírics benignes i autolimitats, és habitual la indicació d exploracions complementàries per tal d identificar els que tenen un risc elevat de patir una IBPG. Els objectius de l estudi van ser: 1) conèixer la prevalença d IBPG en els lactants d un a tres mesos atesos al SUP per febre sense focus (FSF), 2) conèixer les entitats clíniques i els microorganismes causants d IBPG en aquest grup d edat, i 3) analitzar les característiques clinicoanalítiques d aquests pacients. Pacients i mètodes Estudi retrospectiu, descriptiu i observacional. Es van incloure els lactants d un a tres mesos atesos per FSF al SUP d un hospital pediàtric de tercer nivell durant un any (desembre desembre 2010). Es van excloure els pacients als quals no s havia fet hemocultiu (HC) i/o urocultiu (UC). D acord amb el protocol vigent al nostre centre, és habitual la realització sistemàtica d estudi d orina (sediment, tinció de Gram i UC) i analítica sanguínia (hemograma, reactants de fase aguda i HC) als lactants d un a tres mesos amb FSF. En funció de l estat general del pacient i dels resultats analítics obtinguts es fa punció lumbar (bioquímica, tinció de Gram i cultiu) i s inicia tractament antibiòtic sistèmic o s indica observació clínica, ja sigui hospitalària o ambulatòria 4. Durant el període d estudi es va incorporar al protocol esmentat la determinació sistemàtica de la PCR per enterovirus en sang, així com en líquid cefaloraquidi (LCR) en els lactants als quals es fa punció lumbar. Es va definir FSF com la presència d una temperatura igual o superior a 38ºC detectada al domicili o al SUP amb una evolució inferior o igual a 72 hores, en què després d una història clínica i una exploració física exhaustives no se n identificava l etiologia. Es va definir IBPG com la identificació d un bacteri patogen en un líquid estèril (sang, LCR, orina, líquid articular, líquid pleural i/o líquid peritoneal), així com la presència radiològica d un infiltrat lobar i les enteritis bacterianes (creixement bacterià al coprocultiu i/o l HC). De cada episodi es van recollir les variables següents: edat i sexe, hores d evolució de la febre, temperatura màxima, presència de febre al SUP, triangle d avaluació pediàtrica (TAP) 5, paràmetres analítics (leucòcits, neutròfils totals, neutròfils bandes, proteïna C reactiva, procalcitonina), resultats de l HC i l UC, realització d altres cultius, PCR enterovirus en sang i/o líquid cefaloraquidi (LCR), diagnòstic al SUP, destinació i diagnòstic final dels pacients amb diagnòstic de FSF al SUP. Al SUP es diagnostica d infecció urinària els pacients als quals s identifiquen microorganismes al Gram d una mostra d orina recollida per sondatge, i s estableix el diagnòstic definitiu quan a l UC s identifiquen > unitats formadores de colònies (UFC) d un microorganisme. Totes les dades es van introduir en una base de dades dissenyada amb Excel 2007 i l anàlisi estadística es va fer amb el programa SPSS Resultats Durant el període d estudi es van atendre 288 lactants d 1 a 3 mesos amb FSF, que representaven el 65,7% dels pacients d aquest grup d edat que van consultar al SUP per febre. Es van excloure 13 pacients perquè no disposaven d HC i/o UC, i va quedar una mostra final de 275 pacients. Cent seixanta-vuit pacients (61,1%) eren de sexe masculí i l edat mediana va ser de 57 dies (P25-75: 42-74). La mediana d evolució de la febre en el moment de la consulta va ser de 8 hores (P25-75: 3-13,25), i 117 (47,6%) van acudir amb febre de menys de 6 hores d evolució. La temperatura màxima mediana va ser de 38,5ºC (P25-75: 38,1-38,7), i 96 (36,1%) presentaven febre a urgències amb una temperatura mediana de 38,3ºC (P25-75: 38,1-38,6). A l arribada al SUP, 16 infants (5,6%) presentaven un TAP alterat. A més de l HC i l UC, es va fer punció lumbar amb cultiu de LCR a 42 pacients (15,3%) i es va determinar la PCR a enterovirus en sang i/o LCR a 142 (51,6%). Els diagnòstics al SUP van ser FSF (225 casos; 81,8%), infecció urinària (48 casos; 17,4%), meningitis bacteriana (1 cas; 0,4%) i meningitis limfocitària (1 cas; 0,4%). L UC va ser negatiu en 4 dels pacients amb diagnòstic d infecció urinària al SUP. Respecte dels 225 pacients diagnosticats de FSF al SUP, en 131 casos (58,2%) es va indicar ingrés hospitalari, i es va iniciar antibioteràpia empírica en 40 (17,8%); 6 van ser diagnosticats finalment d una IBPG. Els 94 restants (41,8%) es van donar d alta a domicili; 6 (6,4%) van 97

12 Algarrada L i col ls. reconsultar per persistència de la febre, i en cap no es va diagnosticar una IBPG. 98 TAULA I Diagnòstics clínics dels 275 pacients atesos per FSF Diagnòstic n (%) IBPG 51 (18,5) Infecció urinària 46 (16,6) Bacterièmia 3 (1,1) Pneumònia 1 (0,4) Meningitis bacteriana 1 (0,4) No IBPG 224 (81,5) Febre 146 (53,1) Infecció per enterovirus 24 (8,7) Infecció respiratòria vies altes 24 (8,7) Gastroenteritis aguda 14 (5,1) Otitis mitjana aguda 9 (3,3) Bronquiolitis 6 (2,2) Meningitis limfocitària 1 (0,4) FSF: Febre sense focus IBPG: Infecció bacteriana potencialment greu TAULA II Microorganismes aïllats als urocultius dels 46 lactants amb diagnòstic final d infecció urinària Microorganisme N (%) Escherichia coli 40 (87%) Klebsiella pneumoniae 2 (4,3%) Citrobacter coseri 1 (2,2 %) Streptococcus durans 1 (2,2 %) Enterococcus faecalis 1 (2,2 %) Pseudomona aeruginosa 1 (2,2 %) TOTAL 46 (100%) TAULA III Característiques epidemiològiques, clíniques i analítiques dels pacients amb infecció bacteriana potencialment greu en relació amb els pacients amb altres diagnòstics Característica IBPG (n: 51) no-ibpg (n: 224) P Edat 56,1 dies 58,8 dies 0,33 Sexe masculí 63,6 % 60,5 % 0,66 Hores d evolució febre 12,8 hores 11, 4 hores 0,51 Temperatura màxima 38,5ºC 38,4ºC 0,001 Febre al SUP 48,0% 33,3% 0,052 TAP alterat 7,8 % 5,4 % 0,51 Leucòcits /mm /mm 3 <0,001 Neutròfils totals 6.100/mm /mm 3 <0,001 Neutròfils bandes 0,0/mm 3 0,0/mm 3 0,12 Proteïna C reactiva 33,5 mg/l 5,8 mg/l <0,001 Procalcitonina 0,4 ng/ml 0,1 ng/ml <0,001 Totes les variables qualitatives estan expressades en percentatge i les variables quantitatives en mediana. IBPG: infecció bacteriana potencialment greu TAP: triangle d avaluació pediàtrica SUP: servei d urgències pediàtriques La Taula I mostra els diagnòstics dels 275 pacients. La infecció urinària va ser la IBPG més prevalent, el 87% van ser per Escherichia coli (Taula II). L HC va ser positiu en 6 pacients (2,2%): tres van presentar una bacterièmia (per Streptococcus pneumoniae, Streptococcus agalactiae i E. coli), dos una infecció urinària (per E. Coli tots dos) i un, una meningitis (per S. agalactiae). En aquest últim pacient també es va aïllar S. agalactiae al LCR; el cultiu del LCR va ser negatiu en els 41 pacients restants als quals s havia fet una punció lumbar al SUP. La Taula III mostra les característiques clinicoanalítiques dels pacients amb diagnòstic final d IBPG en relació amb els pacients amb altres diagnòstics. La prevalença d IBPG va ser del 7,7% (2/26) en els pacients amb infecció per enterovirus i del 13,8% (16/116) en els pacients que no van presentar una infecció per aquest microorganisme (p = 0,527). Els dos pacients amb infecció per enterovirus amb una coinfecció bacteriana concomitant es van diagnosticar d infecció urinària per E. coli. Discussió En dos de cada tres lactants d 1 a 3 mesos que van consultar per febre no se n va trobar la causa després d haver fet l anamnesi i l exploració física a urgències. Aquest percentatge és clarament superior al descrit en altres estudis on s inclouen pacients d un grup etari més ampli 6. L angoixa que genera la febre als pares, especialment en els lactants de curta edat, i el fàcil accés a urgències fa que molts d aquests pacients en el nostre cas gairebé bé la meitat consultin amb molt poques hores d evolució de la febre. Aquest fet, tal com ja s ha comentat prèviament, dificulta al pediatre la valoració clínica i és responsable en gran mesura de l alt percentatge de pacients amb FSF esmentat. La prevalença d IBPG trobada a la nostra sèrie va ser del 18,5%, percentatge discretament superior al descrit en altres revisions, on oscil la entre el 10 i el 15% 3, 7-8. El fet de fer-se en un SUP d un hospital de tercer nivell, on es remeten pacients d altres centres, podria explicar aquest resultat. D acord amb la literatura 9-10, la infecció urinària va ser la IBPG més prevalent i E. coli el microorganisme aïllat més sovint a l UC. El 2,2% dels pacients van presentar bacterièmia, i els microorganismes implicats van ser els habituals en aquest grup d edat Quan es van comparar les característiques dels lactants amb IBPG en relació amb els pacients amb altres diagnòstics es va constatar la limitada utilitat dels signes clínics en l avaluació dels pacients d aquest grup d edat. Una excepció a aquest fet és la temperatura màxima, que va ser superior en els pacients amb IBPG. Tot i no ser una troballa clínicament rellevant, aquest resultat coincideix amb altres estudis, on es de-

13 Infecció bacteriana potencialment greu en els lactants d 1 a 3 mesos amb febre sense focus mostra una prevalença més alta d IBPG en els lactants de curta edat amb febre alta 15. Respecte als paràmetres analítics avaluats, es van observar diferències significatives entre els dos grups, amb un augment major dels reactants de fase aguda en els pacients amb IBPG. La incorporació de la procalcitonina en els protocols de maneig del lactant febril en els últims anys ha resultat de gran utilitat, atesa la precocitat amb què s eleva aquest marcador Tot i no ser estadísticament significativa, la prevalença d IBPG va ser notablement inferior en els pacients amb infecció per enterovirus respecte dels pacients que no van presentar una infecció per aquest microorganisme. Aquest resultat coincideix amb el descrit en altres estudis, on es demostra una prevalença més baixa d IBPG en els lactants febrils de curta edat amb una infecció vírica confirmada, tant per enterovirus com per altres virus 2, La disponibilitat de tècniques de diagnòstic ràpid per diferents virus i la seva incorporació als protocols de maneig del lactant febril a urgències han demostrat una actitud més conservadora en el maneig d aquests pacients, amb menys indicació de proves complementàries, antibioteràpia empírica i ingrés hospitalari. Les limitacions del nostre estudi són les pròpies d un estudi retrospectiu. Aquest fet impossibilita conèixer l evolució final dels pacients amb FSF que van ser remesos a domicili i que no van reconsultar a Urgències. D altra banda, es tracta d un estudi fet en un únic SUP d un hospital terciari, de manera que els resultats obtinguts poden no ser del tot extrapolables a tots els lactants febrils de curta edat. Com a comentari final cal dir que la prevalença d IBPG en els lactants febrils d 1 a 3 mesos del nostre medi és significativa, de manera que és necessari fer exploracions complementàries com a part de l avaluació. D altra banda, disposar de tècniques de diagnòstic ràpid per infeccions víriques permetria un maneig més selectiu dels infants d aquesta franja d edat. Bibliografia 1. Benito J, Mintegi S. Manejo del lactante febril sin focalidad. Madrid: Ed Ergon, 2005; Gargallo E, Ricart S, García-García JJ, Garrido R, Muñoz C, Gené A, et al. Fiebre en el lactante menor de 3 meses: incidencia de enfermedad bacteriana potencialmente grave y utilidad de los test de diagnóstico rápido virológico. Emergencias 2007; 19: Gómez B, Mintegi S, Benito J, Egireun A, Garcia D, Astobiza E. Blood culture and bacteremia predictors in infants less than three months of age with fever without source. Pediatr Infect Dis J 2010; 29: Carles Luaces, Jordi Pou. Urgencias en Pediatría (4a ed.). Madrid: Ergon, Dieckmann RA, Brownstein D, Gausche-Hill M. The Pediatric Assessment Triangle: A Novel Approach for the Rapid Evaluation of Children. Pediatr Emerg Care 2010; 26: Kuzmanoviç S, Ronceviç N, Stojadinoviç A. Fever without a focus in children 0-36 months of age. Med Pregl 2006; 59: Watt K, Waddle E, Jhaaveri R. Changing Epidemiology of Serious Bacterial Infections in Febrile Infants without Localizing Signs. PLoS One 2010; 5: Huppler AR, Eickhoff JC, Wald ER. Performance of Low-Risk Criteria in the Evaluation of Young Infants With Fever: Review of the Literature. Pediatrics. 2010; 125: Sección de Urgencias, Servicio de Pediatría, Hospital Sant Joan de Déu. The young febrile child. Results of a multicenter Surrey. An Esp Pediatr 2001; 55: Ismaili K, Lolin K, Damry N, Alexander M, Lepage P, Hall M. Febrile urinary tract infections in 0 to 3-month-old infants: a prospective follow-up study. J Pediatr 2011; 158: Gervaix A, Caflisch M, Suter S. Management of children with fever without localizing signs of an infection. Arch Pediatr 2001; 8: Bressan S, Bersele P, Mion T, Masiero S, Cavallaro A, Da Dalt L. Bacteremia in feverish children presenting to the emergency department: a retrospective study and literature review. Acta Paediatr 2012; 101: Alpern ER, Alessandrini EA, Bell LM, Shaw KN, McGowan KL. Occult bacteremia from a pediatric emergency department: current prevalence, time to detection, and outcome. Pediatrics 2000; 106: Rudinsky SL, Carstairs KL, Reardon JM, Simon LV, Riffenburgh RH, Tanen DA. Serious bacterial infections in febrile infants in the postpneumococcal conjugate vaccine era. Acad Emerg Med 2009; 16: Stanley R, Pagon Z, Bachur R. Hyperpyrexia among infants younger than 3 months. Pediatr Emerg Care. 2005; 21: Fernández López A, Luaces C, García-García JJ, Fernández Pou J and the Spanish Society of Pediatric Emergencies. Procalcitonin in pediatric emergency departments for the early diagnosis of invasive bacterial infections in febrile infants: results of a multicenter estudy and utility of a rapid qualitative test for this marker. Pediatr Infect Dis J 2003; 22: Maniaci V, Dauber A, Weiss S, Nylen E, Becker KL, Bachur R. Procalcitonin in young febrile infants for the detection of serious bacterial infections: Is this the Holy Grail? Pediatrics 2008; 122: Bilavsky HY, Hoffnung LA, Livni G, Amir J, Bilavsky E. Month-by-month age analysis of the risk for seriours bacterial infections in febrile infants with bronchiolitis. Clin Pediatr 2011; 50: Purcell K, Fergie J. Lack of usefulness of an abnormal white blood cell count for predicting a concurrent serious bacterial infection in infants and young children hospitalized with respiratory syncytial virus lower respiratory tract infection. Pediatr Infect Dis J 2007; 26: Mintegi S, Garcia-Garcia JJ, Benito J, Carrasco-Colom J, Gómez B, Hernandez-Bou S, et al. Rapid influenza test in young febrile infants for the identification of low-risk patients. Pediatr Infect Dis J 2009; 28: Krief WI, Levine DA, Platt SL, Macias CG, Dayan PS, Zorc JJ, et al. Influenza virus infection and the risk of serious bacterial infections in young febrile infants. Pediatrics 2009; 124: Bender JM, Ampofo K, Gesteland P, Sheng X, Korgenski K, Raines B, et al. Influenza virus infection in infants less than three months of age. Pediatr Infect Dis J 2010; 29: Martínez Planas A, Muñoz C, Luaces C, Noguera A, Selva L, Fernández-Pou J, et al. Low prevalence of invasive bacterial infection in febrile infants under 3 months of age with enterovirus infection. Clin Microbiol Infect 2011 [en premsa]. 99

14 TREBALL DE REVISIÓ Meningitis pneumocòccica: quins factors pronòstics ens poden ajudar a manejar-la? Iolanda Jordan, Laura Monfort, Jessica Ortiz, Mònica Balaguer Hospital Sant Joan de Déu. Barcelona RESUM Fonament. La meningitis pneumocòccica (MP) continua representant una fita terapèutica per a la pediatria, ja que sovint comporta seqüeles neurològiques (SN) greus, i pot arribar a generar una mortalitat elevada, d entorn el 4-8%. El coneixement dels factors pronòstics de mala evolució pot ajudar a fer un tractament més precoç i orientat. Objectiu. Conèixer els factors pronòstics de SN més importants en un infant amb sospita de MP, per poder orientar el tractament inicial i pronòstic. Mètode. Revisió de la literatura científica dels darrers trenta anys mitjançant Pubmed. Resultats. La incidència de SN pot arribar al 25-30%. Les més freqüents són l epilèpsia, les parèsies-paràlisis, la sordesa i les alteracions tardanes del desenvolupament. Els factors de mal pronòstic més importants són: la simptomatologia al debut (convulsions persistents, focalitat neurològica, disminució del sensori), la hipoglucoràquia i l alteració de les proves d imatge. El tractament amb dexametasona és un factor protector. Conclusions. La presència d aquests factors de mal pronòstic ha d implicar un tractament precoç i dirigit, i un monitoratge intensiu. Paraules clau: Meningitis. Pneumococ. Pronòstic. MENINGITIS NEUMOCÓCICA QUÉ FACTORES PRONÓSTICOS NOS PUEDEN AYUDAR A MANEJARLA? Fundamento. La meningitis neumocócica (MN) constituye un reto terapéutico para el pediatra, ya que a menudo comporta secuelas neurológicas (SN) graves, y además puede conllevar una mortalidad elevada en torno al 4-8%. El conocimiento de los factores pronósticos de mala evolución puede ayudar a realizar un tratamiento más precoz y orientado. Objetivo. Conocer los factores pronósticos de SN más importantes en un niño con sospecha de MN, para poder orientar el tratamiento inicial y el pronóstico. Método. Revisión de la literatura científica de los últimos treinta años mediante Pubmed. Resultados. La incidencia de SN puede llegar al 25-30%. Las más frecuentes son la epilepsia, las paresias-parálisis, la sordera y las alteraciones tardías del desarrollo. Los factores de mal pronóstico más importantes son: la sintomatología al debut (convulsiones persistentes, focalidad neurológica, disminución del sensorio), la hipoglucorraquia y la alteración de las pruebas de imagen. El tratamiento con dexametasona es un factor protector. Conclusiones. La presencia de estos factores de mal pronóstico deben implicar un tratamiento precoz y dirigido, y una monitorización intensiva. Palabras clave: Meningitis. Neumococo. Secuelas. PNEUMOCOCCAL MENINGITIS: WHAT PROGNOSTIC FACTORS CAN HELP US IN THE MANAGEMENT? Background. Successful management of pneumococcal meningitis (PM) remains a major goal of the pediatrician due to its association with severe neurological sequelae (NS) and high mortality rates (4-8%). The identification of adverse prognostic factors may aid in the early implementation of directed therapy. Objective. To know the most important adverse prognostic factors of NS in children with suspected PM to better guide treatment and anticipate prognosis. Method. Review of literature published over the last 30 years using the Pubmed database. Results. The frequency of NS may reach 25-30%; the most common sequelae are seizures, cerebral palsy-paresis, hearing loss, and developmental delay. The most important adverse prognostic factors include: symptoms at diagnosis (persistent seizure activity, neurological focalities, impaired mental status), low levels of glucose in the cerebrospinal fluid, and abnormal neuroimaging. Prophylactic treatment with dexamethasone may be effective. Conclusions. The identification of the adverse prognostic factors may guide to the early implementation of specific and directed treatments and close monitoring. Key Words: Meningitis. Pneumococcus. Neurological sequelae. Introducció La meningitis pneumocòccia (MP) continua representant una fita terapèutica per a la pediatria. El seu diagnòstic condiciona la necessitat d ingrés en unitats de cures intensives de pediatria i comporta una morbiditat manifesta, amb una mortalitat d entorn el 4-8% 1-2. Aquesta revisió es va presentar al CIAP de l any Correspondència: Iolanda Jordan Pg. Sant Joan de Déu, Esplugues. Barcelona ijordan@hsjdbcn.org Treball rebut: Treball acceptat: Jordan I, Monfort L, Ortiz J, Balaguer M. Meningitis pneumocòccica: quins factors pronòstics ens poden ajudar a manejar-la? Pediatr Catalana 2012; 72:

15 Meningitis pneumocòccica: factors pronòstics Respecte al pronòstic, les seqüeles neurològiques (SN) són freqüents i poden arribar al 30-50% dels casos 3. El millor coneixement dels factors pronòstics per presentar SN pot ajudar a fer un tractament més precoç i orientat en els pacients que presenten una MP. En la bibliografia s han valorat els diferents factors pronòstics a tres nivells: clínics, bioquímics, microbiològics i en relació amb les proves d imatge. Probablement, el pronòstic final depèn de diversos factors relacionats amb aquests nivells, que sovint s interrelacionen els uns amb els altres. L objectiu d aquesta revisió és donar una visió global de quins factors cal considerar més importants en el moment inicial del maneig d un malalt pediàtric amb sospita de MP, i matisar els aspectes que hem d analitzar de manera activa, per poder orientar el pronòstic de l infant amb MP. Per aquesta revisió s ha revisat la literatura científica dels darrers trenta anys amb accés a text complet en llengües anglesa, castellana i catalana. L estratègia amb els cercadors ha consistit a identificar els articles del Pubmed que feien referència a la meningitis pneumocòccica en relació amb el pronòstic. Per a la recerca es van combinar els termes del MeSH: pneumococcal, meningitis, prognosis i sequelae. L exposició s ha estructurat en cinc apartats: incidència, fisiopatologia, tipus de seqüeles i factors pronòstics. Finalment s exposen unes conclusions d utilitat pràctica. Incidència La incidència de seqüeles neurològiques varia discretament segons la bibliografia. En una metanàlisi d estudis prospectius de nens amb meningitis (1993), s evidencià entre un 16% i un 26% de SN. Aquestes dades són similars a les d Arditier (USA, ), on el 24% dels infants amb MN presentaven algun tipus de dèficit neurològic amb una incidència de sordesa de moderada a greu del 32% 4. En l àmbit europeu, un estudi dut a terme a França durant el període , que recollia 49 pacients amb MP, destacava fins a un 47% de SN 5, mentre que a Holanda l estudi de Kornelise evidenciava un 19% de SN, amb una incidència de sordesa del 25% 6. A l Estat espanyol, en un estudi multicèntric ( ) de vuit comunitats autònomes que recollia 28 pacients, les SN van ser presents en el 24,5 % dels casos i la sordesa en el 28% 7. Fisiopatologia La resposta al perquè de l elevada incidència de SN en la MP sembla que és secundària a la conjunció de diferents factors 8 : Activitat biològica elevada dels productes de degradació del bacteri produït pels antibiòtics. Diferent resposta inflamatòria del malalt al pneumococ. Es postula sobre la influència dels polimorfismes genètics. Perpetuació del dany tissular. Efecte beneficiós de la dexametasona en alguns pacients. Tipus de seqüeles Les complicacions neurològiques poden aparèixer en qualsevol moment durant el decurs de la meningitis; tanmateix, es poden detectar seqüeles més lleus anys després de l episodi i manifestar-se com a problemes d escolarització o d aprenentatge L alteració de la consciència sol ser una dada de l inici del quadre, igual que les convulsions, que solen tenir lloc els primers dies. Per contra, la pèrdua d audició és una manifestació més tardana. A continuació es detallen les SN més freqüents en relació amb la MP: Convulsions Incidència: 15-30% dels infants amb meningitis pneumocòccica 11. Tipus de crisis: parcials, generalitzades de predomini parcial i parcials amb generalització secundària En funció del moment de presentació: Primeres hores d evolució: generalitzades, fàcilment controlables i no associades a dany neurològic permanent. A partir de les 72 hores: focals, control difícil, sovint impliquen dany vascular. Dany neurològic persistent: sembla que és el millor factor pronòstic independent, per a l aparició d epilèpsia tardana. En adults són un criteri de mala evolució 14. Focalitat neurològica Fins al 34% dels infants amb MP poden persistir amb un o més dèficits focals. Els que condicionen més limitacions pel pacient són la paràlisi de nervis cranials i les parèsies. La majoria, però, no solen ser permanents i amb el temps poden millorar. Solen tenir lloc per infarts secundaris a vasculitis/perineuritis, però també hi ha casos en què la causa és per compressió, bé per l edema cerebral que es genera, bé per hemorràgia vascular En destaquem els següents: Paràlisi dels nervis cranials: Per edema i perineuritis: el VI parell cranial (PC) és el nervi més afectat, probablement pel llarg recorregut intracranial que presenta, que el fa susceptible a ser afectat per l edema cerebral, però també els parells III, IV i VII. El dèficit habitualment és transitori. Per aracnoïditis al voltant del nervi òptic: habitualment aquests dèficits també són transitoris. L atrò- 101

16 Jordan I i col ls. fia del nervi òptic és infreqüent i sol esdevenir només en els casos de MP més greus. Hemiparèsia-quadriparèsia: La incidència se situa entre un 4-13%. Sol estar en relació amb trombosi vascular-espasme arterial, hematoma subdural, hidrocefàlia, infart cerebral, abscés o edema cerebral. Constitueix una indicació de neuroimatge precoç. Resolució en el 75% casos. Problemes de desenvolupament La literatura que fa referència als problemes del desenvolupament després d una meningitis pneumocòccica és escassa. Presenten com a limitació principal que els controls i els anys de seguiment després de la MP són insuficients Destaca el treball de Grimwood, en què es feia un estudi prospectiu amb seguiment neurològic de 130 pacients amb MP durant un període d entre 5 i 9 anys. Es van obtenir les dades següents 15, 19 : Els dèficits cognitius eren greus en el 8% dels infants. Les seqüeles cognitives estaven en relació amb complicacions neurològiques agudes en el moment de la MP. La meningitis abans de l any de vida presentava un desenvolupament cognitiu pitjor. Existeixen problemes menors del desenvolupament, com els trastorns d aprenentatge en el moment de l escolarització, que són difícils de predir en el moment inicial de la MP i que necessitarien un seguiment estricte i perllongat. Anderson, en un estudi prospectiu, cas control, d infants afectats de meningitis va estudiar els dèficits a nivell intel lectual, acadèmic i d habilitats executives). L etiologia de la MP no era només pneumocòccica, però una dada interessant era que tot i la pèrdua d algunes capacitats, aquestes no es deterioraven més amb el temps. Novament, el paràmetre de l edat inferior a 12 mesos en el moment diagnòstic apuntava a una adquisició pitjor del llenguatge i les habilitats. Sordesa La pèrdua parcial d audició sol esdevenir en el 7% de les MP, mentre que la pèrdua permanent pot arribar fins a l 11% dels casos La transitòria sol ser deguda a edema transitori del nervi auditiu, mentre que la permanent sovint obeeix a un dany irreversible de la còclea, del laberint o per invasió directa o vasculitis del VIII parell. Els pacients que presenten pèrdua d audició tenen com a paràmetre pronòstic un o més dels factors de risc següents en el moment del debut: durada de la simptomatologia abans de l ingrés de més de dos dies; manca de petèquies; hipoglucoràquia i atàxia (en relació amb la laberintitis) Factors pronòstics En la literatura, els factors pronòstics més implicats en l aparició de SN per MP són: Glucorràquia inferior a 10,8 mg/dl (0,6 mmol/l) 25. Necessitat de ventilació mecànica 21, 26. Pediatric Risc Mortality Score (PRISM) elevat les primeres 24 hores 21. Retard diagnòstic: clínica > 2 dies de durada abans de l ingrés, manca de diagnòstic en la primera consulta 27. Atàxia 28. Tractament amb dexametasona: sembla que confereix un paper protector quant a la possibilitat de seqüeles, com es comentarà en un apartat posterior 26-27, Altres dades rellevants de la bibliografia en relació amb determinats factors pronòstics són: La presència de focus òtic mostrava una associació independent amb una supervivència millor 34. Millora del pronòstic si la primera dosi d antibiòtic s administrava abans de la disminució del sensori (especialment en puntuació en l escala de Glasgow inferior a 10) El retard en l inici de l antibioteràpia (especialment superior a 4 hores) és un factor de mal pronòstic neurològic. El pacient amb deteriorament neurològic greu i amb clínica de més de 24 h en el moment del diagnòstic sol presentar un pronòstic pitjor, tot i l antibioteràpia precoç 29, Lesió estructural en la tomografia computada (TC) o en la ressonància magnètica nuclear (RMN): edema difús que col lapsi cisternes, signes d infart, altres signes radiològics d hipertensió endocranial (herniació uncal, desviació de la línia mitjana) Resistència antibiòtica La resistència intermèdia a penicil lina o cefotaxima no sembla que estigui relacionada amb un pitjor pronòstic clínic. La resistència alta a aquests antibiòtics sí que pot implicar una fallida en el tractament i, per tant, un augment de la morbiditat i de la mortalitat 26, S havia postulat si l administració precoç de vancomicina podia afavorir l aparició de sordesa, així com que la penetració de la vancomicina en líquid cefaloraquidi (LCR) disminuís en cas de tractament concomitant amb dexametasona. S han fet diferents estudis, però, que han demostrat que les concentracions de vancomicina són correctes tot i l administració de dexametasona concomitant Marcadors biològics S ha demostrat un increment en els nivells de glutamat en LCR en casos de meningitis, però no sembla que hi hagi correlació amb el pronòstic neurològic 44.

17 Meningitis pneumocòccica: factors pronòstics Una proteïna, la S-100beta, mesurada en LCR, també sembla que augmenta en la meningitis bacteriana. No constitueix, però, una determinació rutinària en la pràctica diària 45. Les pterines són també un marcador específic d infecció en LCR; probablement la seva aplicació en el diagnòstic de les meningitis serà una rutina assistencial en els propers anys 46. El dèficit d immunitat innata, en relació amb una disminució del complement (C1-C3) ha estat un factor clàssic de mal pronòstic en alguns casos de meningitis bacterianes, entre elles en la MP Evolució dels nivells de procalcitonina (PCT) en els primers dies: la PCT disminueix de manera ràpida si existeix una bona resposta antibiòtica, especialment a partir de les 48 hores 49. Antibiòtic Dexametasona, Citoquines LCR s, Inflamació s, Edema cerebral s s SN i sordesa Fig. 1. Esquema d actuació dels corticoides en la meningitis. SN: seqüeles neurològiques. LCR: líquid cefaloraquidi. - Dosis de 0,15 mg/kg/6 hores durant 4 dies. En nens, 2 dies de tractament podrien ser igual d efectius. - Iniciar immediatament abans, o a l hora, o immediatament després dels antibiòtics. Utilitat de la dexametasona Hi ha un gran nombre d estudis que fan referència al paper de la dexametasona quant a la millora del pronòstic neurològic en la MP, tant en adults com en pediatria. Tot i que inicialment existia controvèrsia sobre això, la majoria dels articles dels darrers anys apunten a la utilitat que té la seva indicació en la fase aguda de la MP. Cal tenir en consideració que la dexametasona, en la meningitis de qualsevol etiologia, no millora la supervivència de manera general, però si que ha demostrat disminuir la incidència de sordesa i de SN en pacients seleccionats 29, 33 : Disminució significativa de la sordesa en la MP (OR 0,09, 95%; CI 0,0-0,71). Tendència a disminuir d altres SN en la MP (OR 0,23, 95%; CI 0,04-1,05). Millor nivell cognitiu posterior si s administra dexametasona. Efecte superior de la dexametasona si s administra de manera precoç, especialment quan és immediatament abans o al mateix temps que l antibioteràpia. L administració de dexametasona disminueix també la mortalitat en la MP (OR 0,59, 95%; CI 0,45-0,77). La dexametasona, a nivell fisiopatològic actua disminuint l edema cerebral, mitjançant l augment de la depuració de citoquines en el LCR i de la disminució directa de la inflamació cerebral 50-51, com s exposa en la Figura 1. Un aspecte fonamental és que els efectes secundaris de la dexametasona són mínims si les dosis són les consensuades. Les guies de pràctica clínica del 2004 de la Infectious Diseases Society of America (IDSA) i el Comitè de l American Academy of Pediatrics (AAP) recomanen la utilització de dexametasona en: - Infants amb MP d edat > 6 setmanes. Conclusions Els infants que es presenten amb signes de meningitis, especialment si no hi ha evidència de petèquies i tenen una edat superior a 2 mesos, molt probablement seran MP. L existència, a l exploració clínica, de disminució del nivell de consciència (especialment si la puntuació de l escala de Glasgow és inferior a 12), de convulsions tardanes, de focalitats neurològiques (anisocòria, parèsia-paràlisi, afectació de PC, atàxia) i la presència de dades de sèpsia acompanyant, indiquen mal pronòstic neurològic. Aquestes dades apuntaran a l inici de dexametasona i antibioteràpia immediates, mesures antihipertensió endocranial i monitoratge estricte, en una unitat de cures intensives si escau. Posteriorment, l evidència d hipoglucoràquia en la PL, la necessitat de ventilació mecànica, o l alteració de les proves d imatge, conferiran un pitjor pronòstic neurològic. Per tant, es continuaran les mesures indicades i es farà un seguiment neurològic estricte a curt i llarg termini amb electroencefalografia, potencials auditius i visuals, neuroimatge i exploració neurològica guiada i detallada. Bibliografia 1. Klein JO. The epidemiology of pneumococcal disease in infants and children. Rev Infect Dis 1981; 3: Asociación Española de Pediatría (AEP). Meningitis bacteriana en la infancia. Situación actual en España: epidemiología y prevención. Madrid: Vía Gráfica y Serco Servicios de Marketing SL; Baraff LJ, Lee SI, Schriger DL. Outcomes of bacterial meningitis in children: a meta-analysis. Pediatr Infect Dis J 1993; 12: Arditi M, Mason EO Jr, Bradley JS, Tan TQ, Barson WJ, Schutze GE, et al. Three-year multicenter surveillance of pneumococcal meningitis in children: clinical characteristics, and outcome related to penicillin susceptibility and dexamethasone use. Pediatrics 1998; 102: Wasier AP, Chevret L, Essouri S, Durand P, Chevret S, Devictor D. Pneumococcal meningitis in a pediatric intensive care unit: prognostic factors in a series of 49 children. Pediatr Crit Care Med 2005; 6: Kornelisse RF, Westerbeek CM, Spoor AB, van der Heijde B, Spanjaard L, Neijens HJ, et al. Pneumococcal meningitis in children: prognostic indicators and outcome. Clin Infect Dis 1995; 21: Mencía S, Casado J, Marín C, González-Vicenta M, Ruiz MJ. Meningitis neumocócica en la infancia. Revisión de 28 casos. An (Barc) 2000; 53:

18 Jordan I i col ls. 8. Tunkel AR, Scheld WM. Pathogenesis and pathophysiology of bacterial meningitis. Clin Microbiol Rev 1993; 6: Kaplan SL. Clinical presentations, diagnosis, and prognostic factors of bacterial meningitis. Infect Dis Clin North Am 1999; 13: Pomeroy, SL, Holmes, SJ, Dodge, P, Feigin, RD. Seizures and other neurologic sequelae of bacterial meningitis in children. N Engl J Med 1990; 323: Kaplan SL, Goddard J, Van Kleeck M, Catlin FI, Feigin RD. Ataxia and deafness in children due to 11 bacterial meningitis. Pediatrics 1981; 68: Grimwood K, Anderson P, Anderson V, Tan L, Nolan T. Twelve year outcomes following bacterial meningitis: further evidence for persisting effects. Arch Dis Child 2000; 83: Ramakrishnan M, Ulland AJ, Steinhardt LC, Moïsi JC, Were F, Levine OS. Sequelae due to bacterial meningitis among African children: a systematic literature review. BMC Med 2009; 14: Neuman HB, Wald ER. Bacterial meningitis in childhood at the Children's Hospital of Pittsburgh: Clin Pediatr (Phila) 2001; 40: Grimwood K, Anderson VA, Bond L, Catroppa C, Hore R, Keir EH, et al. Adverse outcomes of bacterial meningitis in school-age survivors. Pediatrics 1995; 95: Durand ML, Calderwood SB, Weber DJ, Miller SI, Southwick FS, Caviness VS Jr, et al. Acute bacterial meningitis in adults. A review of 493 episodes. N Engl J Med 1993; 328: Gironell A, Domingo P, Mancebo J, Coll P, Martí-Vilalta JL. Hemorrhagic stroke as a complication of bacterial meningitis in adults: report of three cases and review. Clin Infect Dis 1995; 21: Seymour JJ, Ferrera PC. Coincident meningitis and intracerebral hemorrhage in an unresponsive adult. Am J Emerg Med 1998; 16: Grimwood K, Nolan TM, Bond L, Anderson VA, Catroppa C, Keir EH. Risk factors for adverse outcomes of bacterial meningitis. J Paediatr Child Health 1996; 32: Anderson V, Anderson P, Grimwood K, Nolan T. Cognitive and executive function 12 years after childhood bacterial meningitis: effect of acute neurologic complications and age of onset. J Pediatr Psychol 2004; 29: Koomen I, Grobbee DE, Roord JJ, Donders R, Jennekens-Schinkel A, van Furth AM. Hearing loss at school age in survivors of bacterial meningitis: assessment, incidence, and prediction. Pediatrics 2003; 112: Dodge PR, Davis H, Feigin RD, Holmes SJ, Kaplan SL, Jubelirer DP, et al. Prospective evaluation of hearing impairment as a sequela of acute bacterial meningitis. N Engl J Med 1984; 311: Pfister HW, Feiden W, Einhaupl KM. Spectrum of complications during bacterial meningitis in adults. Results of a prospective clinical study. Arch Neurol 1993; 50: Bhatt SM, Lauretano A, Cabellos C, Halpin C, Levine RA, Xu WZ, et al. Progression of hearing loss in experimental pneumococcal meningitis: Correlation with cerebrospinal fluid cytochemistry. J Infect Dis 1993; 167: Auburtin M, Porcher R, Bruneel F, Scanvic A, Trouillet JL, Bedos JP, et al. Pneumococcal meningitis in the intensive care unit: prognostic factors of clinical outcome in a series of 80 cases. Am J Respir Crit Care Med 2002; 165: McIntyre PB, Macintyre CR, Gilmour R, Wang H. A population based study of the impact of corticosteroid therapy and delayed diagnosis on the outcome of childhood pneumococcal meningitis. Arch Dis Child 2005; 90: Kaplan SL, Goddard J, Van Kleeck M, Catlin FI, Feigin RD. Ataxia and deafness in children due to bacterial meningitis. Pediatrics 1981; 68: Weisfelt M, Hoogman M, van de Beek D, de Gans J, Dreschler WA, Schmand BA. Dexamethasone and long-term outcome in adults with bacterial meningitis. Ann Neurol 2006; 60: De Gans J, Van de Beek D, European Dexamethasone in Adulthood Bacterial Meningitis Study Investigators. Dexamethasone in adults with bacterial meningitis. N Engl J Med 2002; 347: Van de Beek D, De Gans J, McIntyre P, Prasad K. Corticosteroids in acute bacterial meningitis. Cochrane Database Syst Rev 2003; (3): CD Van de Beek D, De Gans J, McIntyre P, Prasad K. Corticosteroids for acute bacterial meningitis. Cochrane Database Syst Rev 2007; (1): CD Van de Beek D, De Gans J, McIntyre P, Prasad K. Steroids in adults with acute bacterial meningitis: a systematic review. Lancet Infect Dis 2004; 4: Østergaard C, Konradsen HB, Samuelsson S. Clinical presentation and prognostic factors of Streptococcus pneumoniae meningitis according to the focus of infection. BMC Infect Dis 2005; 5: Lu CH, Huang CR, Chang WN, Chang CJ, Cheng BC, Lee PY, et al. Community-acquired bacterial meningitis in adults: the epidemiology, timing of appropriate antimicrobial therapy, and prognostic factors. Clin Neurol Neurosurg 2002; 104: Kilpi T, Anttila M, Kallio MJ, Peltola H. Length of prediagnostic history related to the course and sequelae of childhood bacterial meningitis. Pediatr Infect Dis J 1993; 12: Auburtin M, Wolff M, Charpentier J, Varon E, Le Tulzo Y, Girault C, et al. Detrimental role of delayed antibiotic administration and penicillinnonsusceptible strains in adult intensive care unit patients with pneumococcal meningitis: the PNEUMOREA prospective multicenter study. Crit Care Med 2006; 34: Buckingham SC, McCullers JA, Lujan-Zilbermann J, Knapp KM, Orman KL, English BK. Pneumococcal meningitis in children: relationship of antibiotic resistance to clinical characteristics and outcomes. Pediatr Infect Dis J 2001; 20: Jorens PG, Parizel PM, Demey HE, Smets K, Jadoul K, Verbeek MM, et al. Meningoencephalitis caused by Streptococcus pneumoniae: a diagnostic and therapeutic challenge. Diagnosis with diffusion-weighted MRI leading to treatment with corticosteroids. Neuroradiology 2005; 47: Jorens PG, Parizel PM, Wojciechowski M, Laridon A, De Weerdt A, Mertens G, Ceulemans B. Streptococcus pneumoniae meningoencephalitis with unusual and widespread white matter lesions. Eur J Paediatr Neurol 2008; 12: Lu CH, Huang CR, Chang WN, Chang CJ, Cheng BC, Lee PY, et al. Community-acquired bacterial meningitis in adults: the epidemiology, timing of appropriate antimicrobial therapy, and prognostic factors. Clin Neurol Neurosurg 2002; 104: Tan TQ. Antibiotic resistant infections due to Streptococcus pneumoniae: impact on therapeutic options and clinical outcome. Curr Opin Infect Dis 2003; 16: Buckingham SC, McCullers JA, Luján-Zilbermann J, Knapp KM, Orman KL, English BK. Early vancomycin therapy and adverse outcomes in children with pneumococcal meningitis. Pediatrics 2006; 117: Ricard JD, Wolff M, Lacherade JC, Mourvillier B, Hidri N, Barnaud G, et al. Levels of vancomycin in cerebrospinal fluid of adult patients receiving adjunctive corticosteroids to treat pneumococcal meningitis: a prospective multicenter observational study. Clin Infect Dis 2007; 44: Aronin SI, Peduzzi P, Quagliarello VJ. Community-acquired bacterial meningitis: risk stratification for adverse clinical outcome and effect of antibiotic timing. Ann Intern Med 1998; 129: Ma W, Shang-Feaster G, Okada PJ, Kernie SG. Elevated cerebrospinal fluid levels of glutamate in children with bacterial meningitis as a predictor of the development of seizures or other adverse outcomes. Pediatr Crit Care Med 2003; 4: Spinella PC, Donoghue A, Rajendra A, Drott HR, Dominguez TE, Helfaer M. Cerebrospinal fluid levels of S-100beta in children and its elevation in pediatric meningitis. Pediatr Crit Care Med 2004; 5: Nguyen DN, Spapen H, Su F, Schiettecatte J, Shi L, Hachimi-Idrissi S, et al. Elevated serum levels of S-100beta protein and neuron-specific enolase are associated with brain injury in patients with severe sepsis and septic shock. Crit Care Med 2006; 34: Dale C, Brilot F, Fagan E, Earl J. Cerebrospinal fluid neopterin in paediatric neurology: a marker of active central nervous system inflammation. Dev Med Child Neurol 2009; 51: Rupprecht TA, Angele B, Klein M, Heesemann J, Pfister HW, Botto M, et al. Complement C1q and C3 Are Critical for the Innate Immune Response to Streptococcus pneumoniae in the Central Nervous System. J Immunol 2007; 178: Brown JS, Hussell T, Gilliland SM, Holden DW, Paton JC, Ehrenstein MR. The classical pathway is the dominant complement pathway required for innate immunity to Streptococcus pneumoniae infection in mice. Proc Natl Acad Sci USA 2002; 99: Viallon A, Guyomarc h P, Guyomarc h S, Tardy B, Robert F, Marjollet O, et al. Decrease in serum procalcitonin levels over time during treatment of acute bacterial meningitis. Crit Care 2005; 9: R Lutsar I, Friedland IR, Jafri HS, Wubbel L, Ahmed A, Trujillo M, et al. Factors influencing the anti-inflammatory effect of dexamethasone therapy in experimental pneumococcal meningitis. J Antimicrob Chemother 2003; 52: Van Furth AM, Roord JJ, Van Furth R. Roles of proinflammatory and anti-inflammatory cytokines in pathophysiology of bacterial meningitis and effect of adjunctive therapy. Infect Immun 1996; 64: Tunkel AR, Hartman BJ, Kaplan SL, Kaufman BA, Roos KL, Scheld WM, et al. Practice guidelines for the management of bacterial meningitis. Clin Infect Dis 2004; 39:

19 TREBALL DE REVISIÓ Poden els infants i adolescents prendre decisions sanitàries? Com es pot valorar? Montse Esquerda 1, 2, Josep Pifarré 1, 3, Eva Miquel 1, Joan Viñas 1 1 Universitat de Lleida-IRB Lleida. 2 CSMIJ Sant Joan de Déu Lleida. 3 GSS-Hospital Santa Maria RESUM L exercici de la medicina ha canviat profundament durant les últimes dècades, de manera paral lela al seu progrés i als canvis socials. Un dels canvis més importants és el pas d un model basat en la beneficència a un model basat en l autonomia, on els pacients participen en les decisions sanitàries. En la pediatria, el paper d agent actiu l han agafat els pares. Però, els infants menors d edat poden prendre decisions sanitàries? Prendre decisions implica ser competent. La competència és un fenomen de tot o res, o hi pot haver graus? Quan podem afirmar que un infant o adolescent és competent per prendre decisions sanitàries? El nivell de competència exigit, és el mateix per a qualsevol decisió? És possible mesurar objectivament la competència en els menors? Pot ser útil implicar els nens en les decisions? Aquest article revisa aquestes qüestions, i incideix especialment en possibles instruments pràctics de mesura de la competència en el menor. Paraules clau: Bioètica. Menors. Competència. Presa de decisions. LOS NIÑOS Y ADOLESCENTES, PUEDEN TOMAR DECISIONES SANITARIAS? COMO PODEMOS VALORARLO? El ejercicio de la medicina ha cambiado profundamente durante las últimas décadas, paralelamente a su progreso y a los cambios sociales. Uno de los cambios más importantes es el paso de un modelo basado en la beneficencia a un model basado en la autonomía, donde los pacientes participan en las decisiones sanitarias. En pediatría, el rol de agente activo recae sobre los padres. Pero los niños menoers de edat pueden tomar decisiones sanitarias? Tomar decisiones implica ser competente. La competencia es un fenómeno de todo o nada, o puede haber grados? Cuando podemos afirmar que un niño o adolescente es competente para tomar decisiones sanitarias? El nivell de competencia exigido, es el mismo para cualquier decisión? Es posible valorar objetivamente la competencia en los menores? Puede ser útil implicar a los niños en las decisiones? Este artículo revisa estas cuestiones, y incide especialmente en posibles instrumentos prácticos para medir la competencia en el menor. Palabras clave: Bioética. Menores. Competencia. Toma de decisiones. CAN CHILDREN AND ADOLESCENTS MAKE HEALTH-RELATED DECISIONS? HOW CAN THIS BE ASSESSED? Medical practice has changed significantly over the last decades, along the lines of medical progress and social changes. One of the most important changes is the transition from a model of medical relationship based on beneficence to a model based on autonomy, in which patients actively participate in health decisions. In pediatrics, parents have often been the active agents of decisions related to their children. However, can children and adolescents make health decisions? Making a decision implies being competent; however, is competency an all or nothing matter, or can it have degrees? When is it possible to say that a child or an adolescent is competent to make a health-related decision? Is the level of competency expected to be the same for any kind of decision? Is it possible to objectively measure the competence of minors? Would it be useful to involve children on decision-making processes? This article looks into all these questions and pays special attention to the possible practical instruments to measure minors competency. Key Words: Bioethics. Minors. Competency. Decision-making. Introducció La medicina ha canviat més en els darrers 25 anys que en els 25 segles anteriors. L exercici de la medicina en les darreres dècades ha viscut un canvi que podríem anomenar revolucionari: fer de pediatre fa 40 o 50 anys té molt poc a veure amb l actualitat. És palès que una part important d aquest canvi és el progrés científic i tècnic pel que fa al diagnòstic i el tractament. Però també cal tenir en compte altres canvis, més en l àmbit social i cultural, que afecten directament la relació metge-malalt, amb el desenvolupament del model de respecte a l autonomia del pacient. Des de la publicació el 1978 de l informe Belmont 1 i el 1979 de la primera edició dels Principles of Biomedical Ethics de Beuchamp i Childress 2, el principi d autonomia ha esdevingut un dels pilars en què es basa el desenvolupament actual de l ètica mèdica. Correspondència: Montse Esquerda CSMIJ Sant Joan de Deu Lleida. C/ Bisbe Torres, Lleida mesquerda@comll.cat Treball rebut: Treball acceptat: Esquerda M, Pifarré J, Miquel E, Viñas J. Poden els infants i adolescents prendre decisions sanitàries? Com es pot valorar? Pediatr Catalana 2012; 72:

20 Esquerda M i col ls. El concepte de persona autònoma com a persona capaç de prendre les seves pròpies decisions basades en les seves creences i valors, i d acord amb el seu pla vital és un concepte nou en la pràctica mèdica tradicional. Clàssicament era el professional el que com a expert decidia el que anava millor per al malalt, basantse en un model paternalista, les opcions terapèutiques o diagnòstiques eren ben limitades. Però quan els tractaments esdevenen més sofisticats, les opcions mèdiques esdevenen més complexes, i això immers en un context sociocultural en què els pacients demanen assumir un rol més actiu i participatiu. Molts cops s ha confós el concepte d autonomia amb un model merament informatiu, en què el metge dóna la informació i el pacient decideix; aquest darrer seria més aviat el model de consumidor, en què el pacient exerceix de client i tria el que vol, i el metge s absté d opinar 3. Aquest no seria el model que més respon al principi d autonomia. La forma de relació que estaria més propera del respecte al principi d autonomia és el model participatiu, en què el pacient passa a ser una part activa en el procés de presa de decisions, i aquestes decisions es prenen de manera deliberada i conjunta 3. El principi d autonomia fa palès el fet que, a mesura que les decisions es tornen més complexes, en molts casos es tornen progressivament més subjectives i més directament vinculades al camp dels valors dels pacients i les famílies. Per poder ésser autònoma, es considera que una persona ha de ser lliure i competent, entenent aquí el concepte de competència com a capacitat de prendre decisions i de fer judicis que siguin morals (o que siguin basats en principis interns) i d actuar segons aquests judicis 2. Però quan i com pot ser una persona autònoma i competent? En quin moment es converteix en decisor? I tal com planteja el títol d aquesta revisió, pot ser competent i decidir un infant o un adolescent? Podem afirmar que el món de la pediatria ha viscut un doble procés: d una banda, la implementació de l autonomia en el si de les famílies, però d altra banda, el progressiu reconeixement dels drets dels menors. Des de principis del segle XIX, en què la majoria d edat se situava als 21 anys, i la d emancipació als 18, s arriba durant el segle XX als 18 i 16 anys, respectivament. Però més enllà de l edat de majoria d edat plena, la tendència legal que es va consolidant marca una incorporació progressiva dels drets dels menors, i entre ells s estableix el dret del menor a ser tingut en compte en la presa de decisions sobre la seva salut, fins i tot donant-li la possibilitat de ser decisor. La Convenció de Drets de l Infant, adoptada l any 1989 per l Assemblea General de l ONU, és el punt de partença de la incipient legislació sobre el tema. Aquesta convenció representa un canvi en la concepció medicolegal del menor, que passa de ser l infant objecte de protecció a l infant que té uns drets. 106 A l Estat espanyol, la Llei orgànica de protecció jurídica del menor, 1/1996 4, expressa «el reconeixement de la titularitat de drets als menors d edat i d una capacitat progressiva per exercir-los» i afegeix que «la millor manera de garantir socialment i jurídicament la protecció de la infància és promoure n l autonomia com a subjectes». Aquesta llei dóna una idea de l infant com a subjecte actiu, participatiu, creatiu i amb capacitat per modificar el seu propi medi social i personal. Però és clar que l adquisició de la competència per decidir en el menor és un procés, íntimament lligat al desenvolupament de la maduresa, i en aquest procés intervenen molt diversos factors, ja siguin socioculturals, familiars, personals, psicobiogràfics i d aprenentatge. El desenvolupament humà és un procés no garantit per la nostra herència genètica, sinó que depèn de la interacció i de l ambient. Com en altres àmbits del desenvolupament, la maduresa no és una fita que espontàniament s assoleix a una edat determinada genèticament sinó que els humans, per desenvolupar les nostres potencialitats, necessitem un ambient favorable i unes interaccions adequades. A més a més, la competència per decidir no és una fita objectiva i rígida, sinó que depèn per exemple de la gravetat de la situació o de les circumstàncies, a part de la maduresa del menor en concret. Tot això dificulta la valoració de la competència per part del professional, però no la impossibilita. És molt important, doncs, augmentar la sensibilitat dels professionals en la valoració de la competència dels menors, així com la formació i la promoció de procediments estandarditzats que ajudin a fer la valoració. Procediments de valoració de la competència en menors Com comenta el legalista Ruther 5 «sovint els tribunals o els clínics tenim el desig que aparegui una mesura simple o un criteri senzill per mesurar la competència d un menor. Desgraciadament no disposem de cap test i no sembla que es pugui aconseguir. La qüestió és si un noi en particular és competent, en un context concret, per a un tipus determinat de decisió i en unes circumstàncies particulars». En cada decisió sanitària caldrà valorar la maduresa del menor en un context concret i valorant la gravetat de la decisió. Així doncs, ens situem davant algunes qüestions: 1. Un infant/adolescent concret, en quina fase de maduresa es troba? Com ho podem valorar? 2. Quin tipus de decisions sanitàries i de quina gravetat pot prendre? 3. Quina influència tenen els factors situacionals i contextuals? 1. Valoració del grau de maduresa Tal com en altres aspectes de la pediatria, la primera mirada és cap al món dels adults, per esbrinar si exis-

21 Poden els infants i adolescents prendre decisions sanitàries? teixen pautes de valoració de la competència. Els criteris més emprats i citats, són els descrits per Appelbaum i Grisso 6-7, de manera que un adult es considera competent per prendre una decisió si té: 1. Capacitat per comprendre la informació rellevant de l elecció, abans de prendre cap decisió. 2. Capacitat per apreciar la situació i les conseqüències, ja sigui de la malaltia o de les eleccions que es realitzin. 3. Capacitat per manipular racionalment la informació rebuda. 4. Capacitat per comunicar i expressar una elecció. Aquests criteris han donat lloc a un instrument estandarditzat, el McArthur Competente Assessment Test 7, actualment en vies de validació en castellà. Però cal tenir en compte que és un instrument elaborat per valorar la competència en adults. En infants i adolescents, un creatiu estudi dut a terme a l inici dels vuitanta per la Dra. Weithorn 8 va aplicar els criteris d Appelbaum en quatre hipotètics casos mèdics a un grup de 98 subjectes, dividits en quatre nivells d edat (9, 14, 18 i 21 anys). La resposta valorava: comprensió de les possibilitats, resultat raonable, justificació de l elecció i comunicació de la decisió. Segons els resultats, els nens de 14 anys no diferien en les seves eleccions respecte dels adults. Encara que l estudi inicial era molt prometedor, no trobem estudis posteriors amb mostres més àmplies que puguin servir per validar l entrevista o que es puguin emprar com a instrument estandarditzat. En la mateixa línia d Appelbaum, trobem recomanacions com les de la British Medical Association & the Law Society 9 (Taula I) que aconsellen què cal tenir en compte per valorar la competència del menor. Altres autors, com Pearce 10, suggereixen que la maduresa suficient per prendre decisions implica: tenir un concepte clar d un mateix respecte dels altres; l habilitat per entendre la naturalesa del trastorn i com i per què el tractament és necessari; l habilitat per entendre el significat del risc-benefici del tractament i del notractament; i l habilitat per entendre nocions en relació amb el temps i la conseqüencialitat. Pearce recomana TAULA I Criteris British Medical Association & the Law Society - La capacitat d entendre que hi ha una elecció i que aquesta elecció té conseqüències. - L habilitat per fer l elecció. - La capacitat de comprendre la naturalesa i el propòsit del procediment. - La capacitat d entendre els riscs i els efectes secundaris. - La capacitat d entendre les alternatives al procediment i el risc associat, així com les conseqüències del no-tractament. també tenir en compte la relació pares-fills, la relació pacient-doctor i si hi ha influències externes. L aportació de Pearce és més concreta i àmplia que la d Appelbaum per a menors i dóna més elements per a la valoració. Altres propostes 11 se centren en el concepte de «comprensió suficient», que surt amb freqüència en relació amb la competència del menor. La «comprensió suficient» dependria de: la claredat de la comunicació, la complexitat de la decisió, el desenvolupament cognitiu, l estat emocional i l impacte del conflicte interpersonal. Però hem de tenir en compte que aquestes recomanacions són criteri d experts, i no hi ha estudis experimentals o de camp que les avalin. Quan cerquem altres vies d aproximació a la maduresa dels menors, hi ha abundant literatura en àmplies mostres dels estudis de desenvolupament ètic i moral fets per Piaget i Kohlberg 12-14, que han estat decisius per establir, fonamentar i desenvolupar la teoria del «menor madur», demostrant, mitjançant estudis en àmplies mostres de subjectes, que la majoria d adolescents arriben a la maduresa moral entre els 13 i els 15 anys i que la maduresa adquireix certa estabilitat entre els anys. La maduresa moral seria la que fonamentaria les decisions basades en principis interns i segons una escala de valors pròpia. El desenvolupament de la maduresa passaria per diferents nivells i estadis de desenvolupament (Taula II). Encara que hi ha múltiples instruments de mesura del grau de maduresa moral en adolescents, cal tenir en compte que han estat dissenyats i aplicats en àmbits educatius i d investigació, i que presenten una alta complexitat per formar part de la sistemàtica de valoració en la pràctica clínica habitual. Des de la Universitat de Lleida, s ha validat en una mostra de 438 menors, un test fàcil d aplicar i de corregir basat en els dilemes morals de Kohlberg. El test distingeix entre nivell preconvencional i convencional, és autoadministrable i es pot fer en un temps adequat TAULA II Nivells i estadis de desenvolupament de la maduresa de Kohlberg Nivell 1 o preconvencional (fins aproximadament als 9 anys): les regles i normes es viuen com externes al jo, com imposades. - Estadi 1: egoisme cec o moralitat heterònoma - Estadi 2: egoisme instrumental individualista Nivell 2 o convencional (adolescents i adults): el «jo» s identifica amb les normes socials - Estadi 3: perspectiva de les relacions socials grupals - Estadi 4: perspectiva dels sistemes socials Nivell 3 o postconvencional (minoria d adults i > 25 anys): el «jo» distingeix entre les normes socials i els valors propis, concepte de justícia universal, més enllà dels sistemes socials - Estadi 5: perspectiva moral dels drets humans - Estadi 6: moralitat dels principis ètics superiors 107

22 Esquerda M i col ls. en la pràctica clínica (entre minuts). El resultat del test té un elevat índex de correlació (>0,6; p>0,05) amb l estàndard d or emprat (Moral Judgement Interview de Kohlberg) i es correlaciona, també, amb la maduresa valorada pels tutors. Està validat dels 12 anys als 16 anys 15. Considerem que aquest és un test vàlid, fiable i fàcil d aplicar, que pot servir com una prova complementària per ajudar el facultatiu en la valoració de la maduresa d un menor quan aquest ha de fer front a una decisió relativa a la seva pròpia salut, tenint en compte els altres factors com la gravetat de la decisió i els factors contextuals. 2. Valoració de la gravetat de la decisió El grau de competència requerida per prendre una decisió sanitària depèn de la gravetat de la decisió, és a dir, quan la complexitat i el risc de la decisió són alts, la competència requerida per prendre aquesta decisió ha de ser alta, i en canvi per decisions senzilles i de baix risc, la competència requerida és baixa. El referent clàssic de la presa de decisions segons la gravetat és l escala mòbil de la competència de Drane 16, que es basa en el criteri de proporcionalitat (Taula III). Segons Drane, és important establir el grau de dificultat de la decisió sanitària que s ha de prendre i, en funció d aquest, la competència requerida pot canviar. 3. Valoració de factors contextuals i situacionals A més de la maduresa personal i de la gravetat de la decisió, hi ha altres factors contextuals 17 que s han de tenir en compte per valorar la competència del menor (Taula IV). Entre les variables personals, una de les poc estudiades són les decisions preses per infants amb malaltia crònica. En la malaltia crònica hi pot haver elements de maduració (intervencions, contacte amb la mort, dolor), mentre que altres poden afavorir la immaduresa (sobreprotecció, separació de l entorn). Cal tenir en compte que precisament aquests pacients són als que s hauria de plantejar més sovint la competència per decidir, però hi ha pocs estudis. 108 TAULA III Escala mòbil de la competència de Drane Tipus de decisió Fàcil Mitjana Difícil Competència necessària Baixa Mitjana Alta Per consentir - Tractament Benefici/risc - Tractament - eficaç: alt intermedi - alt risc: baix - benefici/ - benefici/alt - baix risc - risc Per rebutjar - Tractament Benefici/risc - Tractament - incert intermedi - d alt benefici/ - Tractament de - baix risc - baix benefici/ - alt risc TAULA IV Factors contextuals en la presa de decisions Factors contextuals Factors dependents del menor Factors familiars o culturals Factors situacionals - Presència de dolor, disconfort, drogues o medicació que alteri el nivell de consciència - pressió externa grupal o familiar - estat emocional: estrés, por o pànic, depressió - malaltia crònica - pensament màgic adolescent - relació familiar afectiva o no - presència de suport familiar - factors culturals que afavoreixin el «rol adult» - decisió en un context d urgències - relació esporàdica o de confiança - pressió assistencial Promoció de la competència per prendre decisions sanitàries Més enllà de la importància ètica o de l obligació legal d informar el menor, és molt important que els pediatres ens plantegem la participació dels infants i els joves en la consulta diària. El fet de facilitar la comunicació entre infants-paresprofessionals i de tenir en compte els infants en el procés de presa de decisions afavoreix una sèrie d aspectes, com ara més satisfacció amb les cures mèdiques 18, que perceben tant els pares com els infants 19, més cooperació de l infant en el tractament 20, promoció de la sensació de control, de manera que la malaltia es percep com menys estressant, disminueix la sensació de desconfort i es facilita l ajust positiu 21, o com a mostra de respecte per les capacitats de l infant i afavoreix el desenvolupament d aquestes capacitats 22. En un dels estudis més amplis 22, es pregunta a un grup de 120 infants de 8-15 anys, pendents d intervenció quirúrgica electiva, sobre a quina edat es consideren prou grans per elegir, i es fa la mateixa pregunta als seus pares. L edat que consideraven els menors (14 anys) diferia molt poc de la dels pares (13,9 anys). La mateixa pregunta es va fer a un grup d infants sans i pares. L edat establerta va ser superior al grup anterior: 15 i 17 anys, respectivament. En el mateix estudi es preguntava a un grup de metges sobre a quina edat consideraven que els seus pacients podien prendre una decisió madura respecte a una intervenció quirúrgica programada i la resposta va ser una xifra significativament menor que la que consideraven els mateixos infants o els seus pares, 10,3 anys. Cal tenir en compte que és una enquesta feta en un àmbit anglosaxó, però crida l atenció la resposta dels professionals, mentre que la dels pares i els seus fills és bastant coincident. Una metanàlisi recent 22 recull estudis sobre la participació d infants en la presa de decisions sanitàries conclou que, encara que hi ha múltiples exemples positius

23 Poden els infants i adolescents prendre decisions sanitàries? de la involucració d infants i joves en la presa de decisions, no hi ha evidència que aquest procés s estigui portant a terme en la pràctica clínica habitual. Hi ha abundant literatura sobre material d informació a infants, eines i documents per promoure la informació adequada a menors, però s han fet pocs estudis sobre la seva participació real en la presa de decisions. Quan es demana als infants i adolescents la seva valoració sobre els hospitals, els punts que més «valoren» són la privacitat, la bona comunicació amb explicacions clares sobre els tractaments o les tècniques a què se sotmeten, el personal amb empatia, el tracte directe amb els infants i la participació en la presa de decisions. Altres estudis a nivell d atenció primària mostren unes valoracions similars. El Reial Col legi de Pediatres d Anglaterra 23 va recomanar ja fa un temps la seqüència aconsellable per fomentar la presa de decisions en el menor: 1. Informar el menor: a qualsevol edat, en un nivell de comprensió adequat. Això implica que els professionals que treballin amb infants disposin de registres i habilitats adequades per adreçar-se a diferents nivells de comprensió. 2. Escoltar-lo: a partir de certa edat, acostumar-nos a preguntar al nen sobre què pensa de la seva malaltia o dels tractaments que estem proposant, amb preguntes obertes i sense demanar que esculli, només que opini. 3. Incloure les seves opinions en la presa de decisions, quan les seves propostes són raonades i coherents. És important tenir en compte el parer del nen, de forma progressiva, molts cops en petits detalls o en opcions opinables. 4. Considerar el menor competent com a decisor principal, el grau més elevat del continu seria quan el menor té la maduresa suficient per poder decidir. Altres autors, com ara Weithorn 8, estableixen altres nivells de participació en la mateixa línia: (a) informació sobre la malaltia, el tractament i els procediments mèdics; (b) decisió compartida entre els pares/tutors i el menor, i (c) decisió autònoma. Més enllà de la decisió concreta de si el menor ha de decidir o no, l educació per a la salut ha de tenir una altra fita: capacitar o possibilitar la maduració del menor, aportant les condicions necessàries per al desenvolupament. Qui no ha estat mai informat, ni ha escoltat ni ha vist com es tenia en compte la seva opinió, no es pot pretendre que a una determinada edat, ja sigui els 16, els 18 o els 25 anys sigui un bon decisor. El procés de capacitació s inicia molts anys abans de l edat en què el podem considerar madur. No es tracta tan sols del desenvolupament de lleis per reconèixer els drets dels menors, o protocols de valoració, sinó del desenvolupament d entorns «madurs» que promoguin el desenvolupament dels menors i adults autònoms, lliures però sobretot responsables. Tal com sempre comentava el Dr. Oriol Folch, citant el reconegut psiquiatre Dr. Mira: «hem d aconseguir que els nostres joves no estiguin obligats a fer tan sols allò que tenen ganes». L autonomia i la maduresa entesa no sols com a llibertat o capacitat d elecció, sinó com a exercici de responsabilitat. Bibliografia 1. United States National Commission for the protection of Human Subjects of Biomedical and Behavioral Research. The Belmont Report: Ethical Principles and Guidelines for the Protection of Human Subjects of Research. Washington: U.S. Government Printing Office; Beauchamp T, Childress JF. Principios de ética biomédica. Barcelona: Masson, Couceiro A, ed. Bioética para clínicos. Madrid: Editorial Triacastella, Ley de Protección jurídica del menor. Ley orgánica 1/1996 de 15 de enero. BOE, Ruther M. Research and the family justice system: what has been the role of research and what should it be? Newsletters of the National Council for Family. 1999; 15: Appelbaum PS, Grisso T. Assessing patients capacities to consent to treatment. N Engl J Med 1988; 319: Grisso T, Appelbaum PS. Assessing competence to consent to treatment. A guide for physicians and other health professionals. Nova York: Oxford University Press, Weithorn LA, Campbell SB. The competency of children and adolescent to make informed treatment decisions. Child Development 1982; 53: British Medical Association & the Law Society. Assesment of Mental Capacity, Guidance for doctors and Lawyers. Londres: BMA, Pearce J. Consent to treatment during childhood. The assessment of competence and avoidance of conflict. Br J Psyquiatr 1994; 165: Reder P, Fitzpatrick G. What is sufficient understanding? Clinical Child psychology and psychiatry 1998; 3: Piaget J. El criterio moral en el niño. Barcelona: Fontanella, Kolhberg L. Psicología del desarrollo moral. Barcelona: Desclée de Brouwer, Perez-Delgado E, Garcia Ros R. La psicología del desarrollo moral. Madrid: Siglo XXI, Espejo M, Miquel E, Esquerda M, Pifarré J. Valoración de la competencia del menor en relación con la toma de decisiones sanitarias: escala de la competencia de Lleida. Med Clin (Bar) 2011; 136: Drane JF. Métodos de ética clínica. A: Couceiro A, ed. Bioética para clínicos. Madrid: Editorial Triacastella Esquerda M, Pifarré J, Gabaldón S. Evaluación de la competencia para tomar decisiones sobre su propia salud en pacientes menores de edad. FMC. Form Med Contin Aten Prim 2009; 16: Mc Cabe MA. Involving children and adolescents in medical decision making: developmental and clinical considerations. J Pediatr Psychol 1996; 21: Korsch BM, Gozzi EK, Francis V. Gaps in doctor-patient communication: I. Doctor-patient interaction and patient satisfaction. Pediatrics 1968; 42, La Greca AM. Adherence to prescribe medical regimens. A: Routh DK, ed. Handbook of paediatric psychology. Nova York: Guildford, 1988; Pultnam DE, Finney JW, Barkley PL. Enhancing commitment improves adherence to a medical regimen. Journal of Consulting and Clinical Psychology 1994; 62, Coad, JE, Shaw, K.L. Is children s choice in health care rhetoric or reality? A scoping review. J Adv Nurs 2008; 64, Royal College of Paediatrician and Child Health. Withholding or withdrawing life saving treatment in children: a framework for practice. Londres: Royal College of Paediatrician and Child Health,

24 CAS CLÍNIC Dolors referits com a causa d errors Iñaki Alegria, Berta Pujol, Xavier Codina, Sonia Corral, Pilar Gussinyé, Margarita Català Servei de Pediatria. Hospital General de Granollers. Granollers (Barcelona) RESUM Introducció. El dolor és el símptoma més freqüent a través del qual es detecten problemes de salut; no obstant això, quan el dolor no és localitzat, sinó referit o irradiat, pot dificultar el diagnòstic i induir a error. Es descriuen tres casos amb dolor com a motiu de consulta i en els quals hi ha una orientació inicial errònia en ser aquest referit. Observació clínica. El primer cas és un nen de 9 anys, amb antecedent de caiguda en bicicleta 18 hores abans, que sol licita valoració traumatològica perquè presenta dolor a l espatlla esquerra i a l abdomen. El segon cas és un nen de 4 anys que és remès per dolor al braç esquerre que apareix en el context de quadre respiratori febril. En el tercer cas, un jove de 16 anys presenta dolor a fossa ilíaca dreta d inici sobtat, de manera que sol licita valoració per cirurgia. Els diagnòstics finals van ser laceració esplènica, pneumònia i torsió testicular, respectivament. Comentaris. El dolor, quan és localitzat, orienta clarament a la zona afectada i facilita l orientació diagnòstica. Contràriament, quan és referit, com en els tres casos descrits, o irradiat, pot ser motiu de confusió. Per tant, el coneixement de la fisiologia i semiologia del dolor i la realització d una exploració física reglada, evitaran possibles errors diagnòstics. Paraules clau: Dolor referit. Ruptura esplènica. Pneumònia. Torsió testicular. Errors diagnòstics. DOLORES REFERIDOS COMO CAUSA DE ERRORES Introducción. El dolor es el síntoma más frecuente que permite detectar problemas de salud; sin embargo, cuando el dolor no es localizado, sino referido o irradiado, puede dificultar el diagnóstico e inducir a error. Se describen tres casos con dolor como motivo de consulta y en los que hay una orientación inicial errónea al ser éste referido. Observación clínica. El primer caso es un niño de 9 años, con antecedente de caída en bicicleta 18 horas antes, que solicita valoración traumatológica al presentar dolor en el hombro izquierdo y en abdomen. El segundo caso es un niño de 4 años que es remitido por dolor en el brazo izquierdo que aparece en el contexto de un cuadro respiratorio febril. En el tercer caso, un joven de 16 años presenta dolor en fosa iliaca derecha de inicio súbito, por lo que se solicita valoración por cirugía. Los diagnósticos finales fueron laceración del bazo, neumonía y torsión del conducto espermático, respectivamente. Comentarios. El dolor, cuando es localizado, orienta claramente a la zona afectada y facilita la orientación diagnóstica. Por contra, cuando es referido, como en los tres casos descritos, o irradiado, puede ser motivo de confusión. Por ello, el conocimiento de la fisiología y semiología del dolor, así como la realización de una exploración física reglada, evitaran posibles errores diagnósticos. Palabras clave: Dolor referido. Ruptura esplénica. Neumonía. Torsión testicular. Error diagnóstico. ERRORS AND REFERRED PAIN Introduction. Pain is the most common symptom to lead to the detection of health problems; however, when it is referred or irradiated, rather than localized, it can make the diagnosis difficult and induce to diagnostic errors. Herein we describe three cases of children who presented with referred pain that resulted in the wrong initial diagnosis. Clinical Observation. The first case was a 9-year-old boy who presented with a history of bicycle accident 18 hours earlier; trauma evaluation was requested due to left shoulder and abdominal pain. The second case was a 4-year-old boy who was referred due to left arm pain in the context of a febrile respiratory illness. The third case was a 16-year-old adolescent male with sudden onset of right lower quadrant pain that led to evaluation by surgery. The final diagnoses were splenic laceration, pneumonia, and testicular torsion, respectively. Comments. Well-localized pain points towards the affected areas and it is useful in the differential diagnosis. However, referred pain, as in the three cases described, may lead to confusion. Therefore, becoming familiar with the semiology and physiology of pain, and performing a comprehensive physical examination, can avoid misdiagnosis. Key Words: Referred pain. Splenic rupture. Pneumonia. Spermatic cord torsion. Diagnostic error. Introducció El dolor constitueix el símptoma més freqüent a través del qual es detecten problemes de salut i un motiu freqüent de consulta o remissió a urgències. El dolor, si és localitzat, es manifesta on s ha produït l alteració i representa un ajut valuós per al diagnòstic. No obstant això, de vegades el dolor és propagat, ja sigui referit o irradiat, i pot ser motiu de confusió. Es mostren tres Treball presentat a la 17a Reunió Anual de la Societat Catalana de Pediatria (Tarragona, maig de 2011), i guardonat amb el premi al pòster més original. Correspondència: Iñaki Alegria Coll Av. Francesc Ribas, s/n Granollers ialegria@fhag.es Treball rebut: Treball acceptat: Alegria I, Pujol B, Codina X, Corral S, Gussinyé P, Català M. Dolors referits com a causa d errors. Pediatr Catalana 2012; 72:

25 Dolors referits com a causa d errors casos que presenten en comú un dolor referit, percebut a una zona cutània distant de l origen de la lesió, que motiva un abordatge inicial erroni. Observació clínica Cas 1 Pacient nen de 9 anys que consulta a urgències, amb l antecedent de caiguda en bicicleta 18 hores abans, per fer una valoració per cirurgia ortopèdica i traumatologia, ja que presenta dolor a l espatlla esquerra i a l abdomen. L exploració de l espatlla és normal, però l exploració abdominal mostra un dolor difús de forma espontània i dolor a la palpació superficial. La palpació a l hipocondri esquerre és especialment dolorosa i amb aquesta maniobra s incrementa el dolor a l espatlla ipsilateral (signe de Kehr) (Fig. 1). Amb la sospita clínica de lesió esplènica, es practica tomografia axial computada (TAC), que confirma la presència d una laceració esplènica de grau IV i hemoperitoneu. Amb tractament conservador, presenta una evolució favorable. Cas 3 Pacient noi de 16 anys que consulta de matinada per l aparició sobtada d un dolor abdominal que refereix a fossa ilíaca dreta, sense cap altra simptomatologia acompanyant. En l exploració física l abdomen és tou i depressible, i no presenta signes d irritació peritoneal. Per la clínica i les exploracions complementàries inicials (analítica sanguínia i sediment d orina), es descarta que es tracti d un procés d abdomen quirúrgic. Reexplorat abans de l alta s observa el testicle dret ascendit, horitzontalitzat (signe de Gouverneur), tumefacte i dolorós. Es fa una ecografia Doppler de color que mostra l absència de flux sanguini i confirma la sospita de torsió testicular. Es realitza una detorsió manual, que comporta la desaparició immediata del dolor i la reaparició del flux sanguini. Es remet posteriorment a urologia per fer una revisió quirúrgica i orquidopèxia. Discussió En tots tres casos, inicialment es valora el dolor com a localitzat i s atribueix la lesió o la patologia a la zona on el pacient refereix el dolor. No obstant això, es tracta d un dolor propagat, percebut a distància de l origen. Els dolors propagats poden ser referits o irradiats 1. En els referits, no hi ha lesió ni irritació de l arrel o tronc nerviós, sinó afectació d un òrgan i/o de les estructures que l envolten. Les ramificacions de les fibres que transmeten el dolor visceral estableixen sinapsis a la medul la espinal amb les neurones que reben els senyals dolorosos de la pell, per aquest motiu la persona percep les sensacions com si s haguessin originat a la pell 2. La pressió sobre la pell (zona de dolor referit) provoca només dolor en aquesta zona, mentre que si la pressió s exerceix sobre la zona lesionada provoca dolor local i en una altra zona de la pell (zona de dolor referit) (Fig. 2). Un exemple d aquest concepte és el que es presenta amb el primer dels casos. Fig. 1. Topografia del dolor referit en els casos presentats. Cas 2 Pacient de 4 anys que consulta a urgències amb sospita d afectació osteoarticular per presentar dolor a l espatlla i al braç esquerres en el context de quadre respiratori febril de 24 hores d evolució. En l examen mèdic, l exploració de l extremitat dolorosa és normal, i presenta taquipnea, gemec espiratori, afectació de l estat general i hipofonesi localitzada a base esquerra. La radiografia de tòrax mostra una imatge de condensació al lòbul inferior esquerre, que confirma la sospita clínica de pneumònia. S inicia tractament antibiòtic oral amb amoxicil lina, i el pacient presenta una bona evolució. Fig. 2. Principals àrees de dolor referit. 111

26 Alegria I i col ls. En els dolors irradiats hi ha lesió d un nervi i el dolor es propaga per la zona que innerva (dermatoma). La lesió del nervi ciàtic és el paradigma del dolor irradiat. La constitució anatòmica dels nens exposa els òrgans abdominals a un risc més alt de lesió traumàtica. En el cas de les caigudes en bicicleta, es poden produir impactes directes per contusió amb alguna de les parts de l estructura (manillar o seient). En el primer cas que es presenta, l antecedent de l accident amb bicicleta obliga a descartar la possibilitat d un traumatisme abdominal amb possible lesió visceral, tot i que la simptomatologia aparegui de manera diferida. Afegit al dolor abdominal a la zona del traumatisme, els pacients poden presentar altres signes, com ara hematomes i distensió abdominal, i també manifestar un dolor a l espatlla del mateix costat, conegut com a signe de Kehr. Aquest dolor s incrementa amb la palpació abdominal de la zona lesionada i amb la posició de Trendelenburg 3. En aquest cas, el dolor manifestat a l espatlla va induir a la sospita de patologia osteoarticular, però l exploració completa i minuciosa permet fer una orientació diagnòstica correcta que evidencia l origen abdominal del dolor i demostra que el dolor que es percep a l espatlla és només un dolor referit. En l estudi d imatge es fa una TAC, que és considerada la prova estàndard en el diagnòstic dels traumatismes abdominals. En el segon cas, el dolor també és propagat i, concretament, referit. El pacient el manifesta a l espatlla i el braç esquerres, motiu pel qual fa la consulta. El parènquima pulmonar no és dolorós, però sí que ho és la pleura. L afectació per pneumònia, pneumotòrax o vessament pleural pot ocasionar un dolor local, però també referit. La febre, la clínica respiratòria i, especialment, l observació de la presència de taquipnea, juntament amb un dolor referit al braç i el gemec són molt suggestius de pneumònia 4. L auscultació respiratòria pot ser normal a l inici de la infecció o en ocasions molt difícil de valorar per l escassa col laboració del pacient. Per això, tot i una auscultació normal, no es pot descartar una pneumònia. La radiografia de tòrax constitueix la prova d imatge que confirma el diagnòstic de pneumònia 5. En el tercer cas, el dolor agut i intens que provoca la torsió del cordó espermàtic pot manifestar-se per dolor local, a nivell del testicle afectat, o referit, que s expressa a nivell de fossa ilíaca i regió inguinal del costat afectat 6. El testicle no és pròpiament dolorós, però sí la túnica vaginal que l envolta. Altres òrgans, com ara el pulmó, el cervell o el fetge, tampoc no són dolorosos, sinó que ho són les estructures que els envolten. Quan es tracta del testicle dret, el dolor referit a la fossa ilíaca dreta pot portar a sospitar dolor apendicular. Per aquest motiu, cal fer l exploració de la regió genital davant de tot dolor abdominal, encara que no es refereixi dolor local 7. Tot i que el diagnòstic pot ser clínic, la confirmació cal fer-la amb la realització d una ecografia Doppler de color, la qual mostrarà la torsió del cordó espermàtic, així com l absència de flux sanguini. La detorsió manual amb control ecogràfic pot resoldre la 112 TAULA I Localització dels principals dolors referits en relació amb la lesió o patologia originària Dolor referit Abdomen Coll Espatlla Cuixa, genoll Cara posterior cuixa, engonal Escàpula dreta Fossa ilíaca Engonal Lumbar Lesió o patologia originària Afectació diafragma perifèric (exemple: pneumònia) Afectació diafragma central (exemple: pneumònia) Inflamació subfrènica, afectació cardíaca, pleural Afectació maluc (exemple: sinovitis transitòria maluc) Afectació sacroilíaca Còlic biliar Torsió del cordó espermàtic Còlic renal Colitis ulcerosa urgència, encara que serà necessària una valoració per cirurgia pediàtrica per tal de fer una exploració quirúrgica i orquidopèxia urgent o diferida 8. A banda dels casos descrits, hi ha altres lesions o patologies que poden presentar un dolor també referit i se n recullen alguns exemples a la Taula I. Pel que fa a les causes del errors diagnòstics, cal considerar no solament el factor humà, sinó també tots els factors propis de l organització que els faciliten, com ara la sobrecàrrega de treball, l assignació d un escàs temps per pacient, especialment en l atenció primària, a més de la manca de supervisió o control de la formació continuada dels metges 9. El millor coneixement de la fisiologia i semiologia del dolor, especialment dels dolors referits, així com la realització d una exploració reglada, evitarà possibles errors diagnòstics en la pràctica clínica habitual. Bibliografia 1. Rotés Querol J. Semiología. A: Rotés Querol J, ed. Reumatología clínica. Barcelona: Espaxs, 1983; Hall J. Sensaciones somáticas: I. Organización general; los sentidos del tacto y de la posición. II. Sensaciones de dolor, de cefalea térmica. A: Guyton A, Hall J, ed. Tratado de fisiología médica. Madrid: Mc Graw Hill, 2001; Jiménez García R, Serrano A. Cuidados postestabilización del niño politraumatizado. A: Casado J, Serrano A, ed. Urgencias y tratamiento del niño grave. Madrid: Ergon, 2007; Pociello N. Neumonías. A: Benito J, Luaces C, Mintegi S, Pou J, ed. Tratado de urgencias en Pediatría. Madrid: Ergon, 2011; Del Castillo F, Baquero Artiago F. Neumonía aguda en Urgencias. A: García S, Rubio M, ed. Decisiones en urgencias pediátricas. Madrid: Ergon, 2010; Lopez RN, Beasley SW. Testicular torsion: Potential pitfalls in its diagnosis and management. J Paediatr Child Health 2012; 48: e30-e Mäkelä E, Lahdes-Vasama T, Rajakorpi H, Wikstrom S. A 19-year review of paediatric patients with acute scrotum. Scan J Surg 2007; 96: Harvey M, Chanwai G, Cave G. Manual Testicular Detorsion under Propofol Sedation. Case Report Med 2009; 2009: Epub 2009 Oct Weingart SN, Wilson RM, Gibberd RW, Harrison B. Epidemiology of medical error. BMJ 2000; 320:

27 QUIN ÉS EL SEU DIAGNÒSTIC? Cas Lactant amb irritabilitat i hipotensió a urgències Inmaculada Bayona, Patricia Sánchez, Montserrat Montraveta, Margarita Forns, Antonio de Francisco Servei de Pediatria. Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. Badalona (Barcelona) Lactant de 4 mesos que acut a Urgències de l hospital per irritabilitat d inici sobtat. En l anamnesi hi ha una important barrera idiomàtica amb la família, procedent del Marroc. En l exploració física inicial el pacient està normotèrmic, amb irritabilitat inconsolable, pal lidesa cutània amb cianosi perioral, taquicàrdia (190 batecs per minut) i taquipnea (70 respiracions per minut), polsos centrals febles, signes de mala perfusió perifèrica, hipotensió (50/30 mmhg) i auscultació respiratòria amb hipofonesi generalitzada. En l auscultació cardíaca només s objectiva taquicàrdia, i no s aprecien bufs. La saturació de l hemoglobina és de 85%. 1. Quines dades completarien l anamnesi inicial? 2. Quina seria l actuació terapèutica més adient? 3. Faria alguna exploració complementària en aquest moment? 4. Quin és el seu diagnòstic? Treball presentat com a pòster a la XV Reunión Anual de la Sociedad Española de Urgencias de Pediatría (Sevilla, abril 2010) Correspondència: Inmaculada Bayona Servei de Pediatria. HUGTiP. Carretera de Canyet, s/n Badalona inmaculada.bf@gmail.com Treball rebut: Treball acceptat: Bayona I, Sánchez P, Montraveta M, Forns M, De Francisco A. Lactant amb irritabilitat i hipotensió a urgències. Pediatr Catalana 2012; 72:

28 Bayona I i col ls. Discussió 1. L anamnesi es podria completar amb dades com el temps d evolució de la clínica, la presència o no de clínica respiratòria, digestiva o neurològica prèvia, o d un context febril o infecciós preexistent. Els antecedents perinatològics i l existència de cardiopatia prèvia també podrien ser d interès. És d importància cabdal preguntar per possibles desencadenants del quadre, o si els pares han observat una relació causa-efecte, pregunta que, en aquest cas, va orientar el diagnòstic. El nen estava prenent un biberó (el segon biberó de fórmula artificial des que va néixer), i sobtadament va començar amb la irritabilitat inconsolable, que va ser el signe guia. 2. En aquest cas hi ha prou dades clíniques per diagnosticar un quadre de xoc. Es va iniciar suport hemodinàmic amb càrregues de volum (fins a 60 ml/kg), sense millora clínica. Durant el procés d estabilització es va objectivar exantema amb elements urticariformes gegants confluents, per la qual cosa es va iniciar tractament endovenós amb adrenalina (0,01 mg/kg), 6-metilprednisolona (2 mg/kg) i dexclorfeniramina (0,1 mg/kg), juntament amb salbutamol nebulitzat (0,15 mg/kg), per la clínica respiratòria afegida. El pacient va presentar millora immediata, amb reaparició de la clínica inicial 10 minuts després. Es va administrar una segona dosi d adrenalina, amb resposta transitòria, però van reaparèixer les lesions cutànies i la tendència a la hipotensió al cap de 15 minuts, aproximadament, per la qual cosa s instaurà una bomba d infusió contínua d'adrenalina (0,01 mcg/kg/min) i es va traslladar a la Unitat de Cures Intensives. Tot i utilitzar dosis baixes d adrenalina en infusió contínua, la resposta de la tensió arterial va ser correcta (87/37 mmhg); en cas contrari, s haurien augmentat les dosis fins a les habituals (0,1 a 1 mcg/kg/min), i valorat la utilització d altres drogues vasoactives amb efecte alfa- 1 adrenèrgic, com ara dopamina o noradrenalina. D altra banda, si amb el resultat de les proves complementàries urgents no s hagués pogut descartar un quadre sèptic, s hauria iniciat un tractament antibiòtic empíric d ample espectre. 3. En el moment de la valoració a Urgències, la prova que ajudaria més a fer l orientació diagnòstica és l analítica general de sang i orina, especialment dirigida a descartar diferents causes d irritabilitat, bàsicament la infecciosa (sèpsia). Davant l existència de clínica respiratòria es podria fer una radiografia de tòrax, però tenint en compte l evolució del quadre, és una exploració que en aquell moment es considerà prescindible. 4. En aquest pacient, la presentació sobtada del quadre, els signes de xoc a l exploració inicial, i la relació de causalitat amb la ingesta del segon biberó de fórmula artificial, sense altres factors coexistents, van fer sospitar un xoc anafilàctic per al lèrgia a proteïnes de llet de vaca (APLV). Es va fer determinació d IgE específica en plasma, que va ser positiva per dues de les tres fraccions proteiques estudiades, amb IgE total normal. L estudi es va completar amb proves cutànies, que van ser positives a alfa-lactoalbúmina i beta-lactoglobulina. Davant la sospita inicial d APLV, que després es va confirmar, s'instaurà alimentació amb lactància materna (amb dieta d'exclusió estricta de la mare) i suplements de llet 114 artificial amb fórmula elemental (per la gravetat del quadre anafilàctic es va considerar administrar una fórmula amb la mínima antigenicitat). En el seguiment posterior a consultes externes, les IgE específiques es van negativitzar en menys de 6 mesos, tot i que va persistir la prova cutània positiva. Actualment, el pacient té dos anys i segueix alimentació amb dieta d'exclusió, i no ha presentat altres al lèrgies alimentàries afegides. Diagnòstic final: xoc anafilàctic per al lèrgia a les proteïnes de llet de vaca. Comentari Les al lèrgies alimentàries conformen un grup heterogeni amb diversitat de manifestacions clíniques, que reflecteixen una resposta immunològica inadequada davant la ingesta de certs aliments que actuen com a antígens. L APLV afecta aproximadament entre el 2% i el 3% de la població pediàtrica 1. El diagnòstic d una al lèrgia alimentària es basa en l aparició de símptomes compatibles, amb un nexe causa-efecte. El grup de símptomes que la poden suggerir és variable, amb predomini de clínica cutània i digestiva, i menys sovint els símptomes respiratoris, l anafilaxi i el xoc 2. En lactants petits, el quadre pot ser més inespecífic (irritabilitat, rebuig de la ingesta, vòmits, estancament ponderal), de manera que s ha de mantenir un elevat índex de sospita. L APLV es manifesta típicament durant el primer any de vida, coincidint amb les primeres ingestes de fórmula artificial, encara que també es pot donar en lactants alimentats amb lactància materna exclusiva 2-4. Després d un nombre variable d ingestes, es manifesten els símptomes al lèrgics. Cal fer una IgE específica a llet de vaca completa, alfa-lactoalbúmina, beta-lactoglobulina, seroalbúmina i caseïna, a més de la prova cutània amb aquestes fraccions de la llet 1, 3. S ha de tenir present que hi pot haver quadres d al lèrgia no mediada per IgE, en què els paràmetres analítics i les proves cutànies no mostren alteracions. El tractament es basa a evitar de manera estricta la llet de vaca i els seus derivats, i substituir-los per fórmules extensament hidrolitzades o, en casos greus, per fórmules elementals. En cas de lactància materna, cal aconsellar dieta d exclusió a la mare, a més de suplements de calci 2. El pronòstic en general és bo, i s aconsegueix tolerància en el 85% dels casos, aproximadament, als 3 anys 4. Bibliografia 1. Plaza AM. Alergia a proteínas de leche de vaca. Protocolos de Inmunología Clínica y Alergología. Protocolos de la Asociación Española de Pediatría Accessible a la xarxa [data de consulta: ]. Disponible a: 2. Vandenplas Y, Koletzko S, Isolauri E, Hill D, Oranje AP, Brueton M, et al. Guidelines for the diagnosis and management of cow s milk protein allergy in infants. Arch Dis Child 2007; 92: Tormo R, Martín de Carpi J. Alergia e intolerancia a la proteína de la leche de vaca. Protocolos de la Sociedad Española de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátricas (SEGHNP) de la Asociación Española de Pediatria Accessible a la xarxa [data de consulta: ]. Disponible a: 4. Kneepkens CMF, Meijer Y. Clinical practice. Diagnosis and treatment of cow s milk allergy. Eur J Pediatr 2009; 168:

29 FORMACIÓ CONTINUADA Ús dels antibiòtics i els antisèptics en les infeccions bacterianes cutànies Antoni Martínez-Roig 1, Fernando A. Moraga Llop 2 1 Hospital del Mar. Universitat Autònoma de Barcelona. Barcelona. 2 Hospital Universitari Vall d Hebron. Universitat Autònoma de Barcelona. Barcelona OBJECTIUS 1. Conèixer les formes de presentació de les infeccions de teixits tous subsidiàries de tractament antibiòtic. 2. Conèixer els microorganismes causals. 3. Conèixer els antibiòtics i els antisèptics adequats en cada cas, els mecanismes d actuació, les possibles vies d aplicació i els efectes adversos. 4. Conèixer les pautes d actuació terapèutica recomanables. Introducció La pell és un òrgan extern visible i de fàcil accessibilitat, i a més, juntament amb els annexos cutanis, es considera la primera tanca defensiva de l organisme enfront de les agressions externes. És per aquest motiu que els processos infecciosos hi són freqüents i es poden considerar la patologia més freqüent de la dermatologia pediàtrica. La integritat anatòmica i funcional de la pell intenta evitar la colonització per organismes patògens i juntament amb la flora resident habitual actua dificultant el creixement dels bacteris patògens. La pell i el teixit cel lular subcutani poden quedar afectats de dues maneres a conseqüència de la infecció. En la infecció primària, motivada per la invasió de la pell prèviament indemne, es dóna la pèrdua d equilibri entre alguna de les funcions de la pell i la colonització per microorganismes patògens. De forma secundària es poden presentar sobreinfeccions de lesions prèviament existents i també infeccions per infecció sistèmica o d algun òrgan, és a dir, per via hematògena. En el desenvolupament de la infecció influeixen la quantitat de l inòcul, la sinergia entre els diferents microorganismes aerobis i anaerobis, així com les situacions individuals del pacients, com ara l estat immunitari, la malnutrició o les inflamacions locals. No es poden oblidar, tampoc, especialment en la infància, els aspectes socioambientals, per exemple, la vida en col lectivitat, la vestimenta, la higiene, els jocs molt sovint per terra o la humitat, entre altres. La pell té poca expressivitat enfront de les agressions, però acostumen a ser especials les manifestacions produïdes per les infeccions, i és aleshores que el reconeixement empíric o objectiu de l agent etiològic ajuda a establir el tractament idoni. La terapèutica ha d estar vinculada fonamentalment als antibiòtics i cal utilitzar-los adequadament coneixent la manera d actuar que tenen, aplicar els de mínim espectre possible i saber els efectes secundaris que poden presentar, aplicant la màxima de millor cost-efectivitat. Formes clíniques de presentació de les infeccions bacterianes cutànies Les formes clíniques de les infeccions bacterianes de la pell depenen de la localització a la superfície cutània. Podem trobar l impetigen a l epidermis, les fol liculitis al fol licle pilós, les periporitis i les hidroadenitis a la glàndula sudorípara, l ectima a l epidermis i al derma, l erisipela al derma superficial i als vasos limfàtics, les limfangitis als vasos limfàtics subcutanis, les cel lulitis i els flegmons al teixit cel lular subcutani o les fasciïtis necrosants a la pell i la fàscia muscular. Correspondència: Antoni Martínez-Roig Unitat d Infectologia. Servei de Pediatria. Hospital del Mar Pg. Marítim, Barcelona 6226amr@comb.cat Treball rebut: Treball acceptat: Martínez-Roig A, Moraga-Llop FA. Ús dels antibiòtics i els antisèptics en les infeccions bacterianes cutànies. Pediatr Catalana 2012; 72:

30 Martínez-Roig A, Moraga-Llop FA Impetigen L impetigen és el prototip d infecció epidèrmica. Hi ha dues formes de presentació, l ampul lar i la mel licèrica o no ampul lar. La forma ampul lar es caracteritza per l aparició d ampul les flàccides, amb una base normal, que es trenquen fàcilment i donen pas a una base eritematosa humida i a una zona de pell perifèrica que es desprèn. Aquestes lesions s assequen amb facilitat i fan crostes clares, fines i superficials. És més habitual que es vegin les lesions en aquesta fase que no en la forma d ampul les. En una primera impressió semblen úlceres, però se n veu fàcilment la superficialitat, que desfà la primera impressió. En l anamnesi cal preguntar sempre sobre l existència prèvia de les ampul les de mida variada (Fig. 1 i 2). Fig. 1. Lesió ampul lar, abans de trencar-se, en un impetigen de tipus ampul lar. Se n pot veure el contingut purulent. Fig. 3. Lesions mel licèriques amb les crostes de color groguenc, en un impetigen no ampul lar (o mel licèric). Fol liculitis Les fol liculitis són infeccions ubicades al fol licle pilós i caracteritzades per múltiples pústules fol liculars de color groc, centrades per un pèl, envoltades d un petit halo eritematós. Aquesta és la forma superficial. La forma profunda s anomena furóncol i afecta tot l aparell pilosebaci fins arribar al derma papil lar, amb la formació d abscés perifol licular, necrosi central i formació d esfàcel, que s elimina en el que s anomena clau. Pot ser una lesió única o múltiple. S inicia amb enrogiment dolorós, amb una pústula central. La lesió constituïda al teixit subcutani per un grup de furóncols veïns és l àntrax (Fig. 4). Fig. 4. Presència de dos elements de furóncol que configuren l àntrax. Fig. 2. Forma localitzada de la síndrome de la pell escaldada. Es poden veure ampul les senceres i altres de trencades. La forma mel licèrica o no ampul lar s inicia en forma de petites lesions vesiculopustuloses que evolucionen fins a crostes gruixudes, humides, d un color groc daurat. Les dues formes de presentació són molt contagioses per autoinoculació, cosa que fa que s acostumin a veure múltiples lesions pel cos (Fig. 3). 116 Periporitis Les lesions de les glàndules sudorípares són la periporitis, caracteritzada per pàpules miliars o papulovesícules d ubicació preferent a la cara. L altra forma de presentació és la que forma supuració a la glàndula i s anomena hidroadenitis, amb ubicació habitual a l aixella.

31 Ús dels antibiòtics i els antisèptics en les infeccions bacterianes cutànies Ectima L ectima és la lesió ubicada a l epidermis i amb una localització corporal preferent a natges i extremitats inferiors. Són lesions úniques o múltiples, però mai en un nombre elevat. Tenen una evolució ràpida, des d unes vesiculopústules envoltades d halo eritematós fins a la formació d una crosta discretament deprimida i amb una vora discretament inflamada. També es pot presentar en forma d ulcera irregular, profunda i amb vores retallades, de color violaci i amb fons exsudatiu i purulent. L ectima sol anar acompanyada d adenitis regional (Fig. 5). direcció cap a la regió ganglionar corresponent. Es tracta de plaques vermelles que empal lideixen amb la pressió. Pot seguir el trajecte dels vasos limfàtics o tenir una extensió en forma de flamarada. Hi ha calor local i dolor a la palpació. S acompanya de símptomes generals (Fig. 7a i 7b). Fig. 7 a. Limfangitis inicial des d una lesió ampul lar. Fig. 5. Necrosi dèrmica amb ulceració característica de l ectima. Erisipela L erisipela és una lesió febril, considerada com una cel lulitis superficial ubicada al derma. És una placa vermella, brillant, indurada, amb aspecte de pell de taronja, que creix ràpid, amb una superfície llisa a la part central de la qual hi pot haver vesiculació. La vora està sobreelevada amb signes inflamatoris més elevats (Fig. 6). S acompanya d adenopaties regionals i d afectació de l estat general. Habitualment es localitza a la cara i a les extremitats, però en el nounat es pot trobar a la zona genital i al melic. Fig. 7 b. Limfangitis reticular o capil lar conformada per una zona eritematosa en forma de banda seguint un trajecte. Cel lulitis La cel lulitis és l afectació en profunditat, que arriba al teixit cel lular subcutani. És similar a l erisipela, però amb un marge difícil de determinar i amb més profunditat. Es presenta amb enrogiment, dolor i edema al voltant d un punt lesionat, que pot ser una úlcera, una ferida quirúrgica o qualsevol lesió cutània. Té un creixement lent i pot anar acompanyada d adenitis i limfangitis. És febril, a la vegada que presenta altres manifestacions generals (Fig. 8). Fig. 6. Placa arrodonida d erisipela, en què es pot veure un creixement perifèric amb irregularitat central i la presència de lesions vesiculars. Limfangitis La limfangitis és una afectació dels vasos limfàtics superficials que apareix des una porta d entrada amb Abscés L abscés o flegmó és una afectació profunda del derma i el teixit cel lular subcutani. Es tracta d una col lecció de pus localitzat en una cavitat formada després de la desintegració o necrosi del teixit. Està circumscrit i elevat. És dolorós, enrogit i calent, i evoluciona cap a la fluctuació. 117

32 Martínez-Roig A, Moraga-Llop FA Fig. 8. Cel lulitis al dors de la mà on es pot comprovar la dificultat de la seva delimitació perifèrica. Fasciïtis necrosant La fasciïtis necrosant és la forma clínica de localització més profunda. També s ha anomenat erisipela gangrenosa. Hi acostuma a haver una porta d entrada, que en moltes ocasions pot ser la varicel la. S inicia com una cel lulitis que, en hores, produeix una induració extensa amb una coloració central de color blau fosc, juntament amb decoloració, aparició d ampul les i necrosi que s estén ràpidament. Una característica clínica important és el dolor intens que apareix des de les primeres manifestacions, que sembla desproporcionat amb les lesions existents en aquell moment (Fig. 9). S acompanya de manifestacions tòxiques sistèmiques. Fig. 9. Zona de necrosi a la clepsa consecutiva a una cel lulitis. Etiologia de les infeccions bacterianes cutànies A la pell hi ha diversos organismes, que es poden dividir en flora resident, transitòria o nòmada. La flora resident està composta pels microorganismes que són estables, la transitòria és la que es diposita a la pell de manera fortuïta, i la nòmada comprèn els microorganismes que es presenten ocasionalment, en petita quantitat i en unes persones determinades. No tots aquests microorganismes causen patologia. Podríem dir que els responsables principals de les diferents infeccions bacterianes cutànies són sis. 118 Agents etiològics La flora microbiana de la pell normal inclou preferentment dos grups de bacteris: d una banda, els corinebacteris i els estafilococs, i en un segon terme els gèneres Acitenobacter i Micrococcus. Els corinebacteris de la pell són bacils grampositius entre els quals hi ha els gèneres Corynebacterium, Rhodococcus, Brevibacterium, Dermabacter i Propionobacterium. Els estafilococs són cocs grampositius i, la gran majoria, aeròbics. Staphylococcus epidermidis, una espècie coagulasanegativa, és una espècie habitual de la pell. Altres espècies coagulasanegatives són Staphylococcus hominis, Staphylococcus saprophyticus, Staphylococcus cohnii i Staphylococcus xilosus, que rarament causen patologia a la pell. Staphylococcus aureus Staphylococcus aureus és un estafilococ coagulasapositiu. Acostuma a ser el principal patogen i un dels responsables més habituals dels diferents processos patològics abans esmentats. No es detecta generalment a la pell normal, però sí que es pot detectar a la pell amb èczema atòpic. S identifica per les reaccions positives a les proves de la catalasa, la coagulasa, la fermentació del mannitol i la prova de la desoxiribonucleasa. La seva virulència s associa a diferents factors, com ara el biofilm, la càpsula, les adhesines de superfícies, els components de la paret cel lular (com els àcids tecoic i lipoteïcoic), el peptidoglicà, les hemolisines, la leucocidina de Panton-Valentine, les toxines exfoliatines, els superantígens, i a aspectes genòmics. Un aspecte important és la resistència a la meticil lina, ja que si bé fins al final de la dècada dels noranta del segle passat era infreqüent detectar-ne a la comunitat, els darrers anys la seva presència ha anat incrementant i és responsable d infeccions cutànies comunitàries. Les soques comunitàries tenen els elements més petits de l Staphyococcal cassette chromosome mec, on es localitza el gen meca, que origina la resistència a la meticil lina, al mateix temps que porten els gens que codifiquen l exotoxina leucocidina de Panton-Valentine. El 90% d aquestes infeccions cutànies acostumen a ser abscessos o cel lulitis amb drenatges purulents. Streptococcus pyogenes Streptococcus pyogenes és el segon gran responsable de les infeccions cutànies. Pertany al serogrup A i posseeix un nombre elevat de factors de virulència, que en són els constituents somàtics: la hialorunidasa, la proteïna M, el factor d opacitat del sèrum, l àcid lipoteïcoic o la fibronectina, i els productes extracel lulars com l estreptolisina O i S, les desoxiribonucleases, la hialuronidasa, l estreptocinasa, les exotoxines pirogèniques, l enzim C5a peptidasa o els superantígens.

33 Ús dels antibiòtics i els antisèptics en les infeccions bacterianes cutànies Haemophilus influenzae b Haemophilus influenzae b és un microorganisme que des de l administració generalitzada de la vacuna conjugada ha perdut protagonisme com a responsable de les infeccions invasives. Des del punt de vista de les infeccions cutànies pot ser responsable de cel lulitis, tot i que avui dia pràcticament no es veuen en la infància. És un coccobacil gramnegatiu, petit i polimorf, anaerobi facultatiu. És oxidasapositiu, necessita factors especials per al creixement i s aïlla en agar amb xocolata, afavorit per atmosfera rica en CO2. Les soques capsulades s identifiquen mitjançant antisèrums. El polisacàrid capsular afavoreix les invasions, i les fímbries, les proteases i altres proteïnes de la membrana són alguns dels factors de virulència. Pseudomonas aeruginosa Pseudomonas aeruginosa és un bacil gramnegatiu no fermentador, aeròbic estricte, mòbil i de distribució universal. Prefereix ambients humits, de nutrició versàtil, i creix fàcilment en un medi de cultiu a 37ºC. Presenta diferents pigments hidrosolubles, entre els quals destaquen la piocianina i la pioverdina, responsables del color verdós, que en el cas de la pioverdina és fluorescent a la llum de Wood. Algunes espècies produeixen trimetilamina, un metabòlit orgànic responsable de l olor afruitada característica de l exsudat de les infeccions. El contacte o el manteniment de la humitat a la pell afavoreix les infeccions cutànies. La patogenicitat depèn més d una exotoxina que d una endotoxina, com acostuma a passar entre els bacteris gramnegatius. Les exotoxines A i S, sobretot la primera, i la presència de flagels, exopolisacàrids, pors, endotoxines lipopolisacàrides, proteases i factors d oxidació són, entre altres, factors que en determinen la virulència. Té una resistència elevada als antibiòtics, a causa de les característiques peculiars de la membrana cel lular, amb les bombes de flux, així com de la producció d un ampli espectre d enzims. Pasteurella multocida Pasteurella multocida és un coccobacil gramnegatiu anaerobi facultatiu, pleomòrfic, que es pot trobar a la boca i al tracte respiratori d animals com ara ocells, felins, cànids, conills, vaques i porcs. És el responsable de les infeccions per les mossegades de gos. N hi ha quinze serotips. Té una càpsula polisacàrida que és antifagocítica i el protegeix dels neutròfils. La responsable de la seva virulència és una toxina. Unes fímbries poden regular la seva adherència a l epiteli. El lligam a la transferrina és un dels mecanismes que té per assegurar-se el ferro que necessita per créixer. Creix en agar amb sang i xocolata i produeix una olor característica de ratolí, a causa dels productes del seu metabolisme. Spirillum minus Spirillum minus és un bacil gramnegatiu aerobi, espiroïdal, rígid, amb flagels als dos extrems. La rata és el reservori habitual. No s ha pogut aïllar en medis artificials, però es pot identificar al microscopi de camp fosc en preparats de sang, exsudats de lesions i ganglis limfàtics. Les mostres de sang es poden estudiar després de tenyir les preparacions amb els mètodes de Giemsa o Wright. És responsable de les infeccions consecutives a mossegada de rata. Identificació etiològica De la mateixa manera que en la majoria d infeccions, la identificació etiològica es fa mitjançant algun dels processos següents: a) examen de la mostra després de la tinció, per tal de diferenciar la presència de bacteris grampositius o gramnegatius; b) cultius dels exsudats o biòpsies cutànies; c) determinació d antígens bacterians. Formes clíniques i agents etiològics A la Taula I es pot veure la relació entre formes clíniques i agents etiològics. Cal assenyalar que és difícil atribuir amb seguretat un agent etiològic a patologies tan banals com les fol liculitis o les periporitis, de les quals habitualment no es fan estudis etiològics. L impetigen és una altra forma clínica de la qual tampoc no TIPUS DE LESIÓ Impetigen ampul lar Impetigen no ampul lar TAULA I Manifestacions clíniques i agents etiològics corresponents Fol liculitis (furóncol, àntrax) Periporitis Ectima Erisipela Limfangitis Cel lulitis AGENTS ETIOLÒGICS RESPONSABLES Staphylococcus aureus Streptococcus pyogenes Staphylococcus aureus Staphylococcus aureus Pseudomonas aeruginosa Staphylococcus aureus Streptococcus pyogenes Pseudomonas aeruginosa 1 Streptococcus pyogenes Staphylococcus aureus Streptococcus pyogenes Staphylococcus aureus Pasteurella multocida Spirullum minor Streptococcus pyogenes Staphylococcus aureus 2 Haemophilus influenzae b Abscés Staphylococcus aureus 2 Fasciïtis necrosant Streptococcus pyogenes Staphylococcus aureus 1 En immunodeprimits. 2 En aquestes entitats clíniques s ha de pensar en la possibilitat que l agent etiològic es tracti d un Staphylococcus aureus resistent a la meticil lina adquirit a la comunitat (SARM-CO). 119

34 Martínez-Roig A, Moraga-Llop FA sempre es fan estudis, i es difícil saber el paper real que pot tenir l emergència de l estafilococ resistent a la meticil lina adquirit a la comunitat. Les formes de les quals es pot conèixer millor l etiologia real són les exsudatives i les que contenen col leccions purulentes, de manera que no cal parlar empíricament com passa en els altres casos. Arsenal terapèutic per al tractament de les infeccions bacterianes cutànies Per tractar les infeccions bacterianes cutànies es disposa d antibiòtics tòpics i/o sistèmics i antisèptics. La decisió d emprar l antibiòtic per via tòpica o general s ha de fonamentar en l avaluació de l extensió, la profunditat, la localització i l estat immunitari. En alguns casos es poden utilitzar les dues vies conjuntament, amb la intenció d augmentar la concentració de l antibiòtic per damunt de la considerada terapèutica. El tractament antibiòtic empíric, que és el que s aplica habitualment en la pràctica diària, s ha de dirigir cap als microorganismes més probables, que són Streptococcus pyogenes i Staphylococcus aureus, sense oblidar la possibilitat d infeccions mixtes o polimicrobianes. L aplicació precoç del tractament sistèmic a les formes profundes o generalitzades pot evitar bacterièmies o sèpsies. En les formes que presentin col leccions purulentes s ha de pensar que el tractament indicat serà el drenatge en el moment idoni de fluctuació. Si es fa correctament i en el moment indicat, la teràpia antibiòtica es pot estalviar. En totes les situacions en què hi hagi malalties de base o que puguin actuar com a factors predisposants, s ha de dur a terme un tractament sistèmic, i potser hospitalitzar. L aplicació tòpica dels antiinfecciosos s utilitza per eliminar les lesions, accelerar el procés de curació i minvar les possibilitats de propagació de la infecció per contacte. Les indicacions són les lesions poc extenses i greus, és a dir, les lleus, localitzades i superficials. L avantatge de l aplicació tòpica és que el fàrmac assoleix una concentració elevada al teixit diana, no provoca efectes sistèmics i té un efecte bactericida immediat. Però també tenen problemes els antiinfecciosos aplicats per via tòpica, com ara la selecció de soques resistents, la sensibilització per contacte i l absorció, quan s apliquen damunt de zones molt extenses. També hi ha els antisèptics cutanis, que són substàncies que inhibeixen el creixement i destrueixen els microorganismes damunt del teixit viu sense alterar sensiblement els teixits on s apliquen. S utilitzen per desinfectar i netejar. Són menys sensibilitzants i menys afavoridors de resistències que els antibiòtics tòpics. No tenen inconvenients si es conserven adequadament, si se n té present el grau d absorció, la capacitat de toxicitat sistèmica, la possibilitat de sensibilització i la irritabilitat primària, que necessita dilucions, i si no s utilitzen mescles. Antisèptics Hi ha diversos grups d antisèptics (Taula II), però només s esmenten els que s utilitzen més en la pràctica clínica. TAULA II Antisèptics segons l estructura i l activitat antibacteriana ESTRUCTURA QUÍMICA PREPARACIONS ESPECTRE Alcohols Etílic Grampositius i gramnegatius Isopropílic Aldehids Formaldehid Grampositius i gramnegatius Glutaraldehid Sals d alumini Solució de Burow Grampositius i gramnegatius Clorhidrat Biguanidines Clorhexidina Grampositius i gramnegatius Clorats Cloramina Grampositius i gramnegatius Hipoclorit sòdic Colorants Violeta de genciana Grampositius Detergents catiònics Sals d amoni quaternari Grampositius Fenols i derivats Timol No hi tenen activitat Gasos Òxid d etilè Grampositius i gramnegatius Propionolactona Iodats Alcohol iodat Grampositius i gramnegatius Tintura de iode Iodoforms Povidona iodada Grampositius i gramnegatius Metalls Derivats mercuri Grampositius Derivats de plata Gramnegatius Oxidants Permanganat potàssic Grampositius i gramnegatius 120

35 Ús dels antibiòtics i els antisèptics en les infeccions bacterianes cutànies Alcohol etílic Encara que és eficaç enfront de bacteris grampositius i gramnegatius, té un poder escàs, i no és recomanable com a bactericida simple. S ha d aplicar al 70%. L aplicació excessiva produeix sequedat i irritació. Alumini i les seves sals Tenen un efecte bactericida potent. S utilitzen l acetat al 10%-20%, el clorhidrat al 20% i el clorur hexahidratat del 6% al 10% (per a les fol liculitis recidivants de les natges) i al 20-30%. La concentració entre 1/20 i 1/40 al 5% es coneix com a solució de Burow, que amb aquestes proporcions té poc efecte bactericida. Clorhexidina És una biguanidina amb poder moderat enfront de bacteris grampositius i gramnegatius. És molt útil al 20% per a mucoses. Povidona iodada Forma part del grup dels iodoforms. És un compost orgànic soluble en aigua i alcohol, que allibera iode quan s aplica damunt dels teixits vius. La solubilitat en aigua la fa menys irritant que el iode, però menys activa, sobretot en contacte amb la sang i el sèrum. Permanganat potàssic És un bon bacteriostàtic. És irritant i tòxic per als teixits, si s aplica en concentracions aquoses superiors a l 1/5.000; l aconsellable és a l 1/ Quan s aplica en zones properes a les mucoses, cal baixar a concentracions d 1/ o 1/ Cal mantenir-lo ben tapat. Actua com a oxidant i amb poder astringent. És d elecció en superfícies extenses i exsudatives. Antibiòtics tòpics No s han d emprar de manera tòpica antibacterians utilitzats per via sistèmica. S han de mantenir el temps necessari sobre la zona lesionada per ser actius. Cal fer servir la forma galènica apropiada per a la lesió: la crema per a lesions exsudatives i zones amb poca transpiració, la pomada per a lesions seques i descamatives, l ungüent damunt de capes còrnies engruixides i no descamatives, la solució per a lesions agudes exsudatives i inflamatòries, l emulsió en forma oli/aigua en lesions agudes, i el gel, aplicable a qualsevol zona excepte quan hi ha fissures. Mupirocina És un antibiòtic natural produït per una soca de Pseudomonas fluorescens. Té una estructura diferent de la resta d antimicrobians, ja que es tracta d una substància acídica. El seu mecanisme és la unió reversible a la isoleuciltrna amb inhibició enzimàtica, que fa disminuir la disponibilitat d isoleucina, fet que motiva la interrupció de la síntesi de proteïnes. Té una activitat primordialment bacteriostàtica. És activa enfront d Haemophilus influenzae, Neiseria spp i la majoria dels cocs grampositius, excepte els enterococs, i també activa enfront d estafilococs resistents a la meticil lina. Han aparegut algunes soques d estafilococs resistents, i en els casos dels resistents a la meticil lina pot ser per l aplicació durant més de 7 dies. No presenta resistència encreuada amb altres antibiòtics. No produeix una absorció sistèmica mesurable. Com que té una elevada fixació a les proteïnes (95%), la seva aplicació en ferides exsudatives es correlaciona amb una disminució important de la seva activitat antibacteriana. L aplicació recomanada és d una vegada cada 8-12 hores. Té molt pocs efectes adversos i és poc sensibilitzant. Pot produir sensació de cremor i pruïja al lloc d aplicació i en molta menor proporció, sequedat, eritema o dermatitis de contacte. Hi ha una forma d aplicació nasal en forma de sal càlcica i amb excipient amb base de parafina. Àcid fusídic S obté d una soca del Fusidium coccineum. Té una estructura esteroïdal, amb més similitud a les hormones esteroides que no a altres antibiòtics. S utilitza la sal càlcica. Actua inhibint la síntesi proteica del bacteri interferint en el factor G, implicat en els processos de translocació. Actua en els factors d elongació impedint l allargament de la cadena proteica. És bacteriostàtic o bactericida, segons la concentració assolida i el microorganisme. L aplicació recomanada és cada 8 hores. És actiu enfront dels bacteris grampositius, principalment els estafilococs, incloent-hi la majoria de soques resistents a la meticil lina i les productores de beta-lactamases; en canvi, els enterococs hi són resistents. El gonococs i els meningococs també hi són sensibles. Les resistències es produeixen per mutació cromosòmica i se n retarda l aparició si s utilitza associat a altres antibiòtics. Poden generar erupcions com a reacció adversa. Retapamulina Es tracta d un antibiòtic bacteriostàtic d un nou grup, el de les pleuromutilines. Actua unint-se a la proteïna L3 de la subunitat 50S del ribososma i bloca la formació dels enllaços peptídics. Com que és una diana específica d aquest grup antibiòtic, no presenta resistència encreuada amb altres antibiòtics que interfereixen amb l activitat del ribosoma. 121

36 Martínez-Roig A, Moraga-Llop FA És actiu enfront de cocs grampositius, alguns bacils gramnegatius i la majoria dels anaerobis, incloent-hi Propinebacterium acnes. És actiu in vitro enfront de les soques d estafilococ resistents a la meticil lina, a la mupirocina i a l àcid fusídic, i enfront dels estreptococs resistents a l eritromicina. L aplicació recomanada és a l 1% cada 12 hores. L absorció sobre la pell intacta és insignificant. La irritació al lloc d aplicació és l efecte secundari més important i es presenta en menys del 2% dels casos. Altres antibiòtics tòpics Hi ha un seguit d antibiòtics d aplicació tòpica amb indicacions restringides: gentamicina, neomicina, bacitracina, polimixina B, gramicidina, framicetina, eritromicina (aplicació en l acne), clindamicina (aplicació en l acne), nadifloxacina (aplicació en l acne), tetraciclina, penicil lina, sulfamides, sulfiadiazina argèntica i nitrofurazona (aplicació en les cremades). Alguns es presenten preparats gal lènicament en combinacions de 2 o 3 fàrmacs. Altres, com la penicil lina, les sulfamides, la neomicina, la gentamicina i la framicetina, poden donar sensibilització per contacte. Antibiòtics sistèmics A la Taula III hi ha unes consideracions generals de l ús dels antibiòtics sistèmics en les infeccions dermatològiques. 122 TAULA III Orientacions generals per a l ús dels antibiòtics per via sistèmica en dermatologia Les dosis, en alguns casos, han de ser més altes mantenint els intervals. Per assolir concentracions dels antimicrobians superiors a les mínimes inhibitòries, de vegades convé fer un tractament tòpic concomitant. S han d obviar els antibiòtics que es concentren poc a la pell i als teixits tous. La durada del tractament ha de pretendre la curació clínica, ja que la microbiològica és molt difícil de detectar. Cal utilitzar els d espectre més reduït. Beta-lactàmics Es tracta d antibiòtics bactericides en fase de proliferació, en alterar la síntesi de la paret bacteriana. Tenen una estructura bàsica que fa que tinguin el mateix mecanisme d acció, la mateixa toxicitat i efectes adversos, el mateix mecanisme de producció de resistències, i una tendència a fenòmens d hipersensibilitat encreuada entre si. Les diferències d espectre, absorció digestiva i farmacocinètica estan condicionades per les cadenes laterals. La seva activitat és dependent del temps. L eficàcia clínica es relaciona amb el temps de persistència d antibiòtic lliure, amb concentració d antibiòtic lliure 4 o 5 vegades per damunt de la concen- tració inhibitòria mínima (CIM), al voltant del 50-60% de l interval entre dues dosis consecutives. Efectes adversos: reaccions cutànies del tipus exantemes i pruïja en menys del 10% dels exposats, per hipersensibilitat tardana a partir del 3r dia; reaccions anafilàctiques, que són rares i afecten entre el 0,004% i el 0,4% dels pacients; tromboflebitis; discretes elevacions de transaminases; alteracions hematològiques; amb dosis molt elevades, alteracions neurològiques, trastorns de la coagulació i disbacteriosi, afectació renal i cistitis hemorràgica. La incidència dels efectes secundaris incrementa a partir de la segona setmana de tractament. Penicil lina G Es considera dins el grup de les penicil lines naturals, amb una fixació proteica del 50%, metabolisme hepàtic en el 25%, eliminació renal sense modificar entre el 60% i el 85%. La dosi diària de la sal sòdica és de U/kg en 6 aplicacions; la de la procaïna, de U/Kg en 1 o 2 dosis, i la de la benzatina, de U/kg en una dosi. Penicil lina V Es considera dins el grup de les penicil lines naturals, amb una absorció del 50% i excreció renal sense metabolitzar. Està indicada en les infeccions estreptocòcciques. La dosi diària és de 50 mg/kg cada 6 hores. Amoxicil lina Es considera del grup de les aminopenicil lines o grup de les penicil lines d espectre extens, ja que actua sobre enterobacteris. Té bona absorció oral, metabolisme hepàtic, fixació proteica del 20%, i eliminació renal entre el 40% i el 80%, i biliar. La dosi diària és de mg/kg cada 8 hores. Amoxicil lina + àcid clavulànic Es considera del grup de les penicil lines resistents a les beta-lactamases. La presència de l àcid clavulànic amplia l espectre de l amoxicil lina enfront de bacteris que desenvolupen beta-lactamases i de bacteris anaerobis. Té una fixació proteica del 22%, metabolisme hepàtic i una eliminació renal amb el 40% sense modificar. La dosificació s ha d establir en relació amb l amoxicil lina. Hi ha diverses presentacions comercials amb quantitats d àcid clavulànic que oscil len entre el 12,5% i el 25% d amoxicil lina. La proporció ideal en pediatria és de 8 d amoxicil lina per 1 d àcid clavulànic, que permet l increment de la dosi d amoxicil lina sense modificar l àcid clavulànic. És millor administrar-la amb els àpats per reduir les possibles alteracions digestives. Cloxacil lina Forma part del grup de les penicil lines resistents a la penicil linasa. És 10 vegades menys activa que la penicil lina enfront de la resta de cocs grampositius. Les soques resistents a la meticil lina també ho son a la

37 Ús dels antibiòtics i els antisèptics en les infeccions bacterianes cutànies cloxacil lina. Té una absorció oral moderada amb interferència amb els aliments, fixació proteica del 94%, metabolisme hepàtic, eliminació renal. L administració intravenosa pot provocar flebitis, fet que complica l aplicació en lactants, i la preparació oral, a més d un contingut elevat de sacarina, presenta unes característiques organolèptiques que dificulten l administració als infants. La dosi diària és de mg/kg en 4 administracions al dia, quan es dona per via oral, i de mg/kg en 4-6 administracions al dia, quan s aplica per via intravenosa. Cefazolina És una cefalosporina per via parenteral de primera generació, amb activitat fonamental enfront dels cocs grampositius, tot i que també és activa enfront de bacils gramnegatius, excepte Enterobacter, Serratia, Proteus indoligens, Pseudomonas, Haemophilus influenzae i anaerobis productors de beta-lactamases. No es metabolitza, té una fixació a les proteïnes del 80%, l eliminació és immodificada per via renal entre el 75% i el 95%. Té un contingut de sodi de 2,1 meq/g. La dosi diària és de mg/kg en 3 o 4 administracions per via intravenosa o intramuscular. Cefadroxil És una cefalosporina oral de primera generació, amb activitat fonamental enfront dels cocs grampositius, tot i que també és activa enfront de bacils gramnegatius, excepte Enterobacter, Serratia, Proteus indoligens, Pseudomonas, Haemophilus influenzae i anaerobis productors de beta-lactamases. Encara que l espectre és similar a la cefazolina, la CIM enfront dels cocs grampositius i bacils gramnegatius és entre 2 i 4 vegades superior. La fixació a les proteïnes és del 85%. Té una bona absorció oral, l eliminació renal és immodificada en el 90% i l eliminació biliar en el 2%. La dosi diària és de 30 mg/kg en 2 o 3 administracions al dia. Efectes adversos: colitis pseudomembranosa, relacionada amb la dosi i la susceptibilitat del pacient. Pot afavorir erupcions cutànies i una elevació transitòria de les transaminases, neutropènia i trombocitopènia. Lincosamines Aquest grup inclou la lincomicina (actualment en desús), que va ser aïllada d Streptomyces lincolnensi, i la clindamicina, que és una modificació química per obtenir una millor biodisponibilitat per via oral i millorarne la potència. Tenen unes propietats biològiques similars als macròlids. Actuen inhibint la síntesi de les proteïnes a l unir-se al segment 50S del ribosoma. Poden ser bactericides o bacteriostàtiques, i són dependents del temps, segons la concentració en el medi, el microorganisme, la densitat de població bacteriana i la fase de creixement. Tenen un efecte postantibiòtic perllongat. La resistència es presenta per diversos mecanismes, els més importants dels quals són la modificació de la diana per l adquisició de plasmidis amb gens que codifiquen enzims que metilen el ribosoma i que fan impossible la unió al ribosoma, i l alteració de la subunitat 23S per metilació d adenina. La resistència constitutiva (fenotip MLSB) és comú a macròlids, lincosamines i estreptogramines B. La seva activitat és dependent del temps. L eficàcia clínica es relaciona amb el temps de persistència d antibiòtic lliure per damunt de la CIM, però se n desconeix el valor òptim. Clindamicina És un antibiòtic actiu enfront de microorganismes grampositius i anaerobis. Els enterococs hi són resistents i les soques d estafilococ resistents a la meticil lina hi són sensibles. Pot blocar la producció de diverses toxines bacterianes i/o components de la paret cel lular que donen la virulència als bacteris. L absorció és oral, amb una biodisponibilitat del 90%. La fixació proteica és del 84%, el metabolisme hepàtic, l eliminació renal és immodificada del 10-15% i la biliar del 85%. La dosi diària per via oral és de mg/kg repartida en 3 o 4 administracions, i per via parenteral, de mg/kg també en 3 o 4 administracions. Macròlids Hi ha macròlids de 14, 15 i 16 àtoms. El seu mecanisme d acció és la unió al segment 50S del ribosoma i la inhibició de la síntesi proteica. Els de 16 àtoms actuen en la fase prèvia dels de 14 àtoms. Tenen un espectre d acció semblant al de la penicil lina, però que s estén a campilobàcter, helicobàcter, legionel la, micoplasmes i clamídies. Poden ser bactericides o bacteriostàtics, i són dependents del temps segons la concentració en el medi, el microorganisme, la densitat de població bacteriana i la fase de creixement. Tenen un efecte postantibiòtic perllongat. Els mecanismes de resistència adquirits són l aparició de modificacions estructurals al lloc de fixació del macròlid al ribosoma, l existència de bombes d expulsió activa específica pels de 14 i 15 àtoms, que no afecten els de 16 ni les lincosamines (fenotip M), i molt menys freqüent, el desenvolupament d enzims inactivants. La resistència constitutiva (fenotip MLSB) és comú a macròlids, lincosamines i estreptogramines B. La resistència induïda es posa de manifest en els macròlids de 14 i 15 àtoms, però no en els de 16 ni en la clindamicina. Les resistències varien molt segons la ubicació. Es considera que al voltant del 25% dels estreptococs del grup A són resistents a l eritromicina, el 93% es considera que tenen la bomba d expulsió activa i la resta ho son per metil lasa i es consideren de tipus constitutiu. L eficàcia clínica es correlaciona amb el temps de permanència per damunt de la CIM més del 40% en interval entre dosis. Efectes adversos: trastorns gastrointestinals, sobretot per eritromicina, i molt menys freqüents, flebitis, hepatotoxicitat, otitis, hipersensibilitat i allargament de l espai QT. 123

38 Martínez-Roig A, Moraga-Llop FA Josamicina És un macròlid de 16 àtoms. Les petites diferències quant a sensibilitat en relació amb els de 14 són que és discretament més activa enfront de Rickettsia connorii i entre 2 i 4 vegades menys per estreptococ i estafilococ. Els bacteris resistents a macròlids de 14 o 15 àtoms per inducció o per la bomba d expulsió són sensibles als de 16 àtoms. Té bona absorció oral, fixació proteica del 15%, metabolisme hepàtic del 85%, eliminació renal i 10% biliar. La dosi diària és de 50 mg/kg en 2-4 administracions. Miocamicina És un macròlid de 16 àtoms amb sensibilitat similar a l eritromicina, però entre 2 i 4 vegades menys activa enfront de cocs grampositius, Moraxella catharralis, B. pertussis i Listeria. Els bacteris resistents a macròlids de 14 o 15 àtoms per inducció o per la bomba d expulsió són sensibles als de 16 àtoms. Té bona absorció oral, fixació proteica del 45%, metabolisme hepàtic del 85%, eliminació biliar, i renal del 5%. La dosi diària oral és de 40 mg/kg en 2-4 administracions. Sulfamides Són anàlegs estructurals de l àcid p-aminobenzoic (PABA) que utilitzen els bacteris per a la síntesi de l àcid fòlic. Són bacteriostàtiques i competeixen amb el PABA en la seva unió amb l àcid tetrahidropteroic. El pus i les restes de teixit necròtic inhibeixen la seva activitat antibacteriana. Són actives enfront dels microorganismes grampositius, però no dels enterococs i dels gramnegatius, tot i que són resistents a un elevat percentatge de soques de Neisseria, Shigella sonnei i E. coli. També son actives enfront de Nocardia, Actinomyces, Chlamydia, Plasmodium i Toxoplasma. La seva activitat és dependent de la concentració. N hi ha d acció curta, mitjana o llarga, i també les que no s absorbeixen a nivell gastrointestinal i les d actuació tòpica cutània. Els mecanismes de resistència són per mutació cromosòmica o per transmissió de plasmidis. Efectes adversos: poden ser reaccions d hipersensibilitat, alteracions hematològiques, intolerància digestiva i toxicitat hepàtica. Durant el període neonatal, kernicterus. Cotrimoxazole Es tracta d una associació fixa acceptada d una part de trimetoprim i cinc de sulfametoxazole. Són substàncies que actuen en una fase diferent i successiva (acció seqüencial) del mateix procés metabòlic, amb un resultat de reducció més intensa que la produïda per la sulfamida sola. L associació aconsegueix ser bactericida en molts moments. L absorció oral és correcta, amb fixació proteica del 50% del trimetoprim i del 70% del sulfametoxazole, el 124 metabolisme hepàtic és de < 20% del trimetoprim i del 12-25% de la sulfamida, amb eliminació renal del 60-70% del trimetoprim i del 70% del sulfametoxazole. No és aconsellable abans de les 6 setmanes. La dosi diària per via oral o intravenosa és de 10 mg/kg de trimetoprim i 50 mg/kg de sulfametoxazole cada 12 hores. Glicopèptids Són estructures químiques complexes, obtingudes originàriament de diversos Streptomyces. Es tracta d antibiòtics bactericides enfront de bacteris grampositius, incloent-hi els resistents a la meticil lina. El mecanisme d acció és la inhibició de l estadi segon de la síntesi del mucopèptid de la paret bacteriana. No s absorbeix per via oral, i si s administra per aquesta via només és actiu enfront de grampositius intestinals. Existeix la resistència intrínseca. En els enterococs hi ha sis tipus de resistència (Van A, Van B, Van C, Van D, Van E, Van F, Van G), resultat de la formació d un peptidoglicà precursor que minva l afinitat per l antibiòtic. En el cas d S. Aureus, hi ha els de sensibilitat intermèdia i els resistents amb presència del Van A gen. També s ha descrit tolerància en el pneumococ. La seva activitat és dependent del temps, en especial el valor de permanència de concentració plasmàtica en 24 hores per damunt de la CIM. Efectes adversos: poden ser flebitis, alteracions hematològiques, reaccions d hipersensibilitat, i també nefrotoxicitat i ototoxicitat. Durant la perfusió, en especial si s administra de manera ràpida, pot aparèixer el que es coneix com la síndrome de l home vermell. Vancomicina El punt de tall de la sensibilitat per enterococs és CIM 4 mg/l i per estafilococ i estreptococ beta-hemolític, CIM 2 mg/l. La fixació proteica és del 50%, té un metabolisme hepàtic escàs, i l eliminació renal és del % sense modificar. La dosi diària és de 40 mg/kg en 2-4 administracions, que cal ajustar segons el monitoratge de nivells al cap de hores de l inici. Oxazolidinones Es tracta d un grup relativament nou, sintètic, amb activitat enfront de microorganismes grampositius resistents a la meticil lina, als glicopèptids i a la penicil lina. Són bacteriostàtiques i actuen inhibint la iniciació de la síntesi proteica mitjançant la seva unió a la subunitat 50S ribosòmica. És un mecanisme específic i no hi ha resistència encreuada amb altres grups inhibidors de la síntesi proteica. En relació amb teràpies de llarga durada, han aparegut resistències a soques resistents a la meticil lina i a la vancomicina, sembla que per mutació al 23S RNA domini V. També hi ha la possibilitat que la cfr rrna metiltransferasa transmeti una resistència a lincosamines, oxazolidones i estreptogramines.

39 Ús dels antibiòtics i els antisèptics en les infeccions bacterianes cutànies La seva activitat és dependent de la concentració. El temps de permanència de la concentració de fàrmac lliure per damunt del valor de la CIM és 80% de l interval entre dues dosis. Efectes adversos: manifestacions gastrointestinals i mielosupressió (en especial quan sobrepassa els 10 dies de tractament). L acidosi làctica i la neuropatia òptica han estat associades en tractaments superiors a 28 dies. In vitro són inhibidors dèbils de la monoaminooxidasa. Linezolid Té una bona absorció oral, amb valors farmacocinètics similars als obtinguts per via parenteral. La fixació proteica és del 30%, metabolisme hepàtic en 60%, eliminació renal en 80% i 10% fecal. La dosi diària és de mg/kg en dues administracions. Quan s administra per via parenteral s ha de fer lentament. Selecció del tractament d acord amb la forma clínica i l etiologia Els antisèptics s han d utilitzar fonamentalment en les fol liculitis i les periporitis, i també en la desinfecció i la neteja, per eliminar els bacteris presents i afavorir el descrostat. Els antibiòtics tòpics mupirocina i àcid fusídic s han d aplicar en l impetigen lleu i localitzat. Respecte a la resta d entitats, el cefadroxil per via oral i la cefazolina per via parenteral es poden considerar suficients, sempre que l etiologia no sigui per bacteris resistents a la meticil lina. Tanmateix, en alguns casos caldrà tenir present la importància de complementar el tractament farmacològic amb el tractament quirúrgic, sigui drenatge o un altre tipus d intervenció. A la Taula IV es poden veure amb detall els agents terapèutics recomanats segons les etiologies i les vies d utilització. En els casos d al lèrgia a penicil lines, en les infeccions per estreptococ s utilitzarà josamicina, miocamicina o clindamicina, si hi ha antecedents d anafilaxi. Si hi ha antecedents d hipersensibilitat per reacció retardada, cefadroxil. En el cas de les infeccions per estafilococ amb al lèrgia immediata a beta-lactàmics, el tractament per via oral pot ser cotrimoxazole o àcid fusídic, i per via parenteral, clindamicina o linezolid. En el cas de sospita d infecció cutània d etiologia mixta o d etiologia desconeguda es pot emprar amoxicil lina + àcid clavulànic, cefadroxil o clindamicina. En els casos de fasciïtis necrosant amb suposada etiologia estreptocòccica, s ha d aplicar l associació penicil lina + clindamicina amb la finalitat d associar la funció bactericida amb la de frenar la síntesi de toxina de la clindamicina. En aquest cas, l abordatge quirúrgic serà molt important. Bibliografia TAULA IV Tractament de les infeccions cutànies i les parts toves, segons l etiologia Agent responsable Opcions terapèutiques Staphylococcus aureus Tractament tòpic - SASM 1 : mupirocina o àcid fusídic - SARM-CO 2 : mupirocina o retapamulina Tractament sistèmic - SASM1: cloxacil lina IV, cefazolina; amoxicil lina + àcid clavulànic IV 3 ; cefadroxil PO 4 - SARM-CO: cotrimoxazole; clindamicina PO; vancomicina IV Considerar - Drenatge 5 - Actuació quirúrgica 6 Streptococcus pyogenes Tractament tòpic - Mupirocina; àcid fusídic; antisèptic 7 Tractament sistèmic - Penicil lina V; amoxicil lina PO - Penicil lina G; clindamicina IV Pasteurella multocida Penicil lina G Spirullum minor Penicil lina G Haemophilus influenzae b Amoxicil lina + àcid clavulànic Pseudomonas aeruginosa Formes superficials de fol liculitis de les piscines - Tractament tòpic: clorhexidina Ectima en immunodeprimit - Tractament dependent de la sensibilitat local 1 SASM: Staphylococcus aureus sensible a meticil lina. 2 SARM-CO: Staphylococcus aureus resistent a meticil lina comunitari. 3 Via intravenosa. 4 Via oral. 5 En abscessos o lesions que calgui drenar, el més important és aplicar drenatge i potser després associar-hi l antibiòtic. 6 En els casos de fasciïtis necrosant i de forma precoç. 7 En el descrostat o fase exsudativa. 1. Bradley JS, Nelson JD Nelson s pocket book of pediatric antimicrobial therapy (11a edició). Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics, Darmstadt GL, King Galen W, Fisher G. Bacterial infections. A: Schachner L, Hansen RC, eds. Pediatric dermatology (3a edició). Filadèlfia: Mosby Elsevier, 2003; Giménez Camarasa JM. Antisépticos. A: Giménez Camarasa JM, Drobnic L. Infecciones en dermatología. Barcelona: Laboratorios Menarini, 2002; Martínez Roig A, Moraga Llop FA. Virus, bacterias y lesiones cutáneas en la infancia. Barcelona: ESMONpharma, Mensa J, Gatell JM, García-Sánchez JE, Letang E, López Suñé E, Marco F Guía de terapéutica antimicrobiana. Molins de Rei: Antares, Moraga FA, Tobeña M. Infecciones bacterianas cutáneas y de partes blandas. A: Delgado A. Enfermedades infecciosas en pediatria. Madrid: McGraw-Hill/Interamericana de España, 2009; Moraga Llop FA, Cabañas Poy MJ. Guía de antiinfecciosos en pediatria 2010 (7a edició). Barcelona: Sanofi Pasteur, Pong AL, Bradley JS. Guidelines for the selection of antibacterial therapy in children. Pediatr Clin N Am 2005; 52: Schlossberg D, Samuel R. Antibiotic Manual. A guide to commonly used antimicrobials. Shelton, Conneticut: People s Medical Publishing House, Töroök E, Moran E, Cooke F. Oxford handbook of infectious diseases and microbiology. Oxford: Oxford University Press,

40 NOVETATS TERAPÈUTIQUES Novetats farmacològiques en pediatria a Espanya: any 2011 M. Giner-Soriano, M. Barrantes-González, D. Gómez-Ulloa, A. Vila-Bundó, M. Espona-Quer Servei de Farmàcia, Hospital del Mar, Parc de Salut Mar. Barcelona Introducció L any 2011 les novetats terapèutiques a Espanya han estat 30, de les quals 6 (20%) tenen la indicació aprovada en infants i/o adolescents de fins a 18 anys d edat. De les 34 noves indicacions d especialitats farmacèutiques ja aprovades per a adults, 8 (23.5%) corresponen a l ampliació per a la població pediàtrica. De la mateixa manera que l article publicat l any 2010 en aquesta revista 1, s expliquen les característiques principals dels 6 nous fàrmacs aprovats el 2011 per a pediatria (Taula I) i s esmenten les 8 ampliacions d indicació en pediatria de les presentacions ja existents (Taula II) 1-2. Tiotepa (Tepadina ) Tiotepa 3 és un fàrmac citotòxic del grup dels agents alquilants del ADN (etilenimines). Actua formant en- llaços químics entre les bases nitrogenades dels àcids nucleics impedint la separació de les cadenes de ADN i la divisió cel lular. L abril del 2007 el Ministeri de Sanitat i Consum va autoritzar la suspensió de comercialització de l única presentació disponible al mercat espanyol (Onco-Tiotepa, Almirall Prodesfarma S.A). Des d aleshores calia obtenir tiotepa via Medicaments Estrangers. Finalment, a l octubre del 2010 es va autoritzar la comercialització d una nova presentació de tiotepa a Espanya: Tepadina vial (15 mg i 100 mg) amb indicació per a la població adulta i pediàtrica (Tepadina, laboratori titular Adienne S.R.L., Itàlia). Tepadina es presenta en forma de vials de 15 mg i 100 mg per administració en perfusió intravenosa (iv) 4-5. TAULA I Nous fàrmacs aprovats l any 2011 que afecten a la població pediàtrica Principi actiu (nom comercial) Grup terapèutic Indicacions Laboratori TIOTEPA (Tepadina ) L01AC: Etilenimines Tractament de condicionament del trasplantament de Adienne S.r.l. cèl lules mare hematopoiètiques al logènic o autòleg en pacients adults i pediàtrics amb patologia hematològica o bé tumors sòlids. TOCOFERSOLAN (Vedrop ) A11HA: Altres preparats Tractament del dèficit de vitamina E produït per la Orphan Europe S.A.R.L. de vitamines malabsorció intestinal en pacients pediàtrics amb colèstasi congènita crònica o colèstasi hereditària crònica, des del naixement i fins als 16 o 18 anys d edat segons la regió. VELAGLUCERASA ALFA A16AB: Altres productes pel Teràpia de substitució enzimàtica a llarg termini Shire Pharmaceuticals (Vpriv ) tracte alimentari i el metabolisme en pacients amb malaltia de Gaucher tipus 1. Genetic Therapies, Inc. - Enzims MIFAMURTIDA (Mepact ) L03AX15: Altres citocines Tractament de l osteosarcoma d alt grau ressecable IDM PHARMA SAS i immunomoduladors no metastàtic desprès d una ressecció quirúrgica macroscòpicament complerta en nens, adolescents i adults joves. En combinació amb quimioteràpia adjuvant combinada. HIDROXICARBAMIDA L01XX05: Agents antineoplàstics, Prevenció de les crisis d oclusió de vasos doloroses Addmedica (Siklos ) altres antineoplàstics i recurrents, com la síndrome toràcica aguda en adults, adolescents i nens majors de 2 anys amb anèmia drepanocítica simptomàtica. BILASTINA (Bilaxten ) R06AX: Altres antihistamínics Tractament simptomàtic de la rinoconjuntivitis al lèrgica Faes Farma ús sistèmic (estacional i perenne) i de la urticària en pacients majors de 12 anys. Giner-Soriano M, Barrantes-González M, Gómez-Ulloa D, Vila-Bundó A, Espona-Quer M. Novetats farmacològiques en pediatria a Espanya: any Pediatr Catalana 2012; 72:

41 Novetats farmacològiques en pediatria a Espanya: any 2011 TAULA II Noves indicacions en pediatria Principi actiu (nom comercial) Grup terapèutic Indicacions Laboratori ATORVASTATINA C10AA05: Inhibidors de Tractament addicional a la dieta en la reducció del Pfizer (Cardyl ) l'hmg-coa reductasa. colesterol total, colesterol LDL, apoproteïna B i triglicèrids Parke davis (Zarator ) elevats, en adults, adolescents i nens a partir de 10 anys amb hipercolesterolèmia primària incloent la hipercolesterolèmia familiar (variant heterozigòtica) o hiperlipidèmia combinada (mixta) (Corresponent als tipus IIa i IIb de la classificació de Fredrickson) quan la resposta obtinguda amb la dieta o altres mesures no farmacològiques ha estat inadequada. CARGLÚMIC, ÀCID A16AA05: Aminoàcids i derivats. Tractament de la hiperamonièmia degut a acidèmia Orphan Europe (Carbaglu ) isovalèrica, acidèmia metilmalònica i acidèmia propiònica. ETANERCEPT L04AB01: Immunosupressors, Ampliació del rang d edat a nens de 2 a 4 anys amb artritis Pfizer (Enbrel ) inhibidors del factor de necrosi idiopàtica juvenil poliarticular. tumoral alfa (TNF- ). Ampliació del rang d edat a nens de 6 a 8 anys amb psoriasi en plaques pediàtrica. INMUNOGLOBULINA J06BA02: Sèrums immunològics Immunomodulació en neuropatia multifocal motora. Baxter HUMANA IV i immunoglobulines: (Kiovig ) immunoglobulina humana normal per a administració intravenosa. INSULINA DETEMIR A10AE05: Fàrmacs utilitzats en Diabetis Mellitus. S accepta el seu ús en nens a partir de Novo Nordisk (Levemir ) diabetis. Insulines i anàlegs dos anys. d'acció prolongada per injecció. Canvi en la posologia: es pot utilitzar de manera individual com insulina basal o en combinació amb insulina en bolus. També es pot usar en combinació amb antidiabètics orals com a teràpia addicional al tractament amb liraglutida. METOTREXAT L01BA01: Anàlegs de l àcid fòlic. Formes poliartrítiques d artritis idiopàtica juvenil severa, Gebro Pharma (Metoject ) quan la resposta a AINEs no ha estat adequada. ÒXID NÍTRIC R07 AX01:Altres productes de Juntament amb ventilació assistida i altres agents, Ino Therapeutics (Inomax ) l aparell respiratori. està indicat en hipertensió pulmonar peri i post cirurgia cardíaca en adults i nounats, lactants, nens i adolescents, d edats entre 0 i 17 anys junt amb cirurgia cardíaca, per a disminuir la pressió arterial pulmonar de forma selectiva i millorar la funció ventricular dreta i l oxigenació. SILDENAFIL G04B E03: Urològics, Fàrmacs Tractament de pacients pediàtrics (entre 1-17 anys) Pfizer (Revatio ) utilitzats en disfunció erèctil. amb hipertensió arterial pulmonar. Indicacions Tepadina està indicat, en combinació amb altres citostàtics, com a tractament de condicionament del transplantament de cèl lules mare hematopoètiques (TCMH) al logènic o autòleg en pacients adults i pediàtrics amb patologia hematològica o bé tumors sòlids. Posologia La dosi varia segons el tipus de TCMH (autòleg o alogènic), la patologia hematològica o oncològica i l edat del pacient (adult o pediàtric) (Taula III). S administra en perfusió intravenosa de 2-4 hores a través d un catèter venós central. A continuació s especifica la posologia en algunes situacions especials: - Insuficiència Renal: no es recomana modificar la dosi perquè tiotepa i els seus metabolits s excreten molt poc via renal. - Insuficiència Hepàtica: administrar amb precaució, ja que tiotepa té principalment metabolisme (és) hepàtic. - Embaràs: contraindicat durant l embaràs (categoria D per la FDA). - Lactància: contraindicat durant la lactància per les seves propietats farmacològiques i la possible toxicitat als lactants. - Fertilitat: pot afectar la fertilitat femenina i masculina. - Capacitat per a la conducció: alguns efectes adversos de tiotepa poden afectar la conducció (mareig, cefalea i visió borrosa) Recomanacions especials en l ús de tiotepa - Realitzar hemograma complet amb freqüència durant el tractament i fins a la recuperació hematològica del pacient, pel risc de mielodepressió. - Control del major risc de patir malaltia veno-oclusiva hepàtica en pacients que han rebut radioteràpia prèvia o bé tres cicles de quimioteràpia previs a tiotepa. - Precaució en pacients amb antecedents de cardiopatia. 127

42 Giner-Soriano M i col ls. TAULA III Posologia de tiotepa depenent del tipus de TCMH TCMH AUTÒLEG Tumors sòlids Dosi: 150 mg/m 2 /dia (6 mg/kg/dia)-350 mg/m 2 /dia (14 mg/kg/dia) en perfusió iv, durant els 2-3 dies abans del TCMH (segons l esquema de citostàtics concomitants). Dosi total acumulada màxima de mg/m 2 (42 mg/kg). Tumors del SNC Dosi: 250 mg/ m 2 /dia (10 mg/kg/dia)-350 mg/ m 2 /dia (14 mg/kg/dia) en perfusió iv, durant els 3 dies abans del TCMH (segons l esquema de citostàtics concomitants). Dosi total acumulada màxima de mg/ m 2 (42 mg/kg). TCMH AL LOGÈNIC Leucèmia Dosi: 250 mg/m 2 /dia (10 mg/kg/dia) dividida en 2 perfusions iv diàries, administrades abans del TCMH. Dosi total acumulada màxima 250 mg/m 2 /dia (10 mg/kg) durant tot el tractament de condicionament. Patologia hematològica Dosi: 125 mg/m 2 /dia (5 mg/kg/dia)-250 mg/m 2 /dia (10 mg/kg/dia) dividida en 1 o 2 perfusions iv diàries durant els 1-3 dies abans del TCHM (segons l esquema de citostàtics concomitants). Dosi total acumulada màxima de 375 mg/m 2 (15 mg/kg) durant tot el tractament de condicionament. Talassèmia Dosi: 200 mg/m 2 /dia (8 mg/kg/dia)-250 mg/m 2 /dia (10 mg/kg/dia) dividida en 2 perfusions iv diàries, administrades abans del TCMH. Dosi total acumulada màxima 250 mg/m 2 /dia (10 mg/kg/dia) durant tot el tractament de condicionament. Citopènia refractària Dosi: 125 mg/m 2 /dia (5 mg/kg/dia) en una única perfusió iv diària, durant els 3 dies abans del TCMH. Dosi total acumulada màxima 375 mg/m 2 /dia (15 mg/kg/dia) durant tot el tractament de condicionament. Patologies genètiques Dosi: 125 mg/m 2 /dia (5 mg/kg/dia) en una única perfusió iv diària, durant els 2 dies abans del TCMH. Dosi total acumulada màxima 250 mg/m 2 /dia (10 mg/kg/dia) durant tot el tractament de condicionament. Anèmia falciforme Dosi: 250 mg/m 2 /dia (10 mg/kg/dia) dividida en 2 perfusions iv diàries, administrades abans del TCMH. Dosi total acumulada màxima 250 mg/m 2 /dia (10 mg/kg/dia) durant tot el tractament de condicionament. Contraindicacions Hipersensibilitat a tiotepa o a algun dels excipients, embaràs i lactància. Està especialment contraindicat l ús simultani de tiotepa amb la vacuna de la Febre Groga i, en general, amb altres vacunes de virus vius atenuats i vacunes bacterianes. Efectes adversos La seguretat de tiotepa s ha avaluat amb la informació obtinguda d assaigs clínics en què han participat un total de pacients adults i 902 pacients pediàtrics (Taula IV). En cas de sobredosi, la reacció adversa més important és la mieloablació i la pancitopènia. No existeix cap antídot específic per tiotepa. Interaccions Tiotepa es metabolitza ràpidament via hepàtica a través dels CYP2B6 i CYP3A4. Els seus metabolits són actius com a agents alquilants, però es desconeix la seva funció en l activitat antitumoral. El principal metabolit actiu és TEPA (trietilenefosforamida). Els fàrmacs que inhibeixen les vies metabòliques de tiotepa augmenten la seva concentració plasmàtica i 128 redueixen la del metabolit actiu TEPA (inhibidors del CYP2B6: clopidogrel i ticlopidina; inhibidors del CYP3A4: azols, macròlids, inhibidors de proteasa, aprepitant, verapamil, diltiazem, amiodarona, cloramfenicol, ciprofloxacina, imatinib, voriconazole). En canvi, els fàrmacs inductors d aquests citocroms acceleren el metabolisme de tiotepa i augmenten les concentracions plasmàtiques del metabolit actiu (inductors del CYP2B6: fenobarbital, fenitoïna i rifampicina; inductors del CYP3A4: efavirenz, nevirapina, barbitúrics, carbamazepina, glucocorticoids, fenitoïna i rifampicina). Tiotepa és un inhibidor dèbil del CYP2B6 i pot augmentar la concentració plasmàtica de fàrmacs que es metabolitzin per aquesta via (ifosfamida, tamoxifè, bupropió, efavirenz, ciclofosfamida, metadona i sorafenib). Aquesta inhibició té especial rellevància clínica en el cas de ciclofosfamida, ja que el CYP2B6 és responsable de la seva conversió a la forma activa 4-hidroxiciclofosfamida i, conseqüentment, l administració simultània de tiotepa i ciclofosfamida podria reduir l eficàcia del segon fàrmac. Per això es recomana administrar ambdós agents de forma seqüencial quan formen part d un mateix esquema terapèutic. No es recomana l administració de vacunes de virus vius atenuats ni bacterianes en pacients que reben tractament citostàtic immunosupressor, fins després de 3 mesos de la finalització del tractament.

43 Novetats farmacològiques en pediatria a Espanya: any 2011 TAULA IV Efectes adversos del tiotepa classificats per sistemes i òrgans i per freqüència Classificació per òrgans i sistemes Molt freqüents Freqüents (>1/10) (>1/100 a <1/10) Infeccions Septicèmia i major risc d infecció Púrpura trombocitopènica Neoplàsies benignes Tiotepa es relaciona amb una 2a neoplàsia i malignes maligna Trastorns de la sang i limfa Trastorns immunològics Trastorns endocrins Trastorns del metabolisme Trombocitopènia Neutropènia febril Anèmia Pancitopènia Granulocitopènia Malaltia aguda i crònica de l injert contra l hoste Hipopituïtarisme Hipogonadisme Hipotiroïdisme Anorèxia Hiperglicèmia Trastorns psiquiàtrics Canvis en l estat mental Trastorns mentals Trastorns del sistema nerviós Cefalea Atàxia Encefalopatia Convulsions Hemorràgia cerebral Dèficit de memòria Parèsia Trastorns de l oïda i laberint Deteriorament en l audició Trastorns cardíacs Aturada cardíaca Insuficiència cardiovascular Insuficiència cardíaca Trastorns vasculars Hemorràgia Hipertensió Trastorns respiratoris, Pneumonitis Síndrome de pneumònia idiopàtica toràcics i mediastínics Hemorràgia pulmonar Edema pulmonar Epistaxis Hipòxia Aturada respiratòria Trastorns gastrointestinals Nàusees Enteritis Estomatitis Obstrucció intestinal Vòmits Diarrea Dolor abdominal Trastorns hepatobiliars Malaltia veno-oclusiva hepàtica Insuficiència hepàtica Trastorns de la pell i del teixit subcutani Exantema Eritema Descamació Trastorns de pigmentació Trastorns musculoesquelètics Retard del creixement Trastorns renals i urinaris Trastorns de la bufeta Insuficiència renal Cistitis hemorràgica Trastorns generals i alteracions del lloc Pirèxia d administració Inflamació de mucoses Dolor Fallida multiorgànica Exploracions complementàries Elevació de bilirubina Urèmia Transaminases elevades Diselectrolitèmia Elevació de creatinina en sang Elevació del temps de protrombina Fenitoïna i tiotepa tenen un mecanisme d interacció dual: pèrdua d eficàcia del tractament citotòxic per l augment en el metabolisme hepàtic que exerceix la fenitoïna (inductora dels CYP 2B6 i 3A4) i risc d exacerbació de convulsions per la disminució en l absorció de fenitoïna, com a conseqüència de l efecte de tiotepa. Els immunosupresos com ciclosporina i tacrolimús poden potenciar la immunosupressió de tiotepa i augmentar el risc de limfoproliferació. Tiotepa, com tots els agents alquilants, inhibeix la pseudocolinesterasa plasmàtica (35-70%) i pot allargar l acció de la succinilcolina fins a 5-15 minuts més. 129

44 Giner-Soriano M i col ls. TAULA V Resultats dels assaigs clínics en població pediàtrica Variables d estudi TCMH autòleg (tumor sòlid) TCMH al logènic (malaltia hematològica) Acceptació de l injert Assolit en tots els tractaments amb tiotepa descrits. Assolit amb una taxa d èxit que oscil la entre %. La recuperació hematològica es produeix en el termini previst. Supervivència lliure de malaltia Amb un seguiment de 36 a 57 mesos, varia entre el 46 Oscil la entre el 40-75% amb un seguiment > 1 i 70% entre els estudis publicats. Es considera que tiotepa any. Es confirma que és un tractament eficaç. és eficaç per a població pediàtrica amb tumor sòlid. Recidiva En tots els tractaments de condicionament amb tiotepa En tots els tractaments de condicionament amb descrits, la taxa de recidiva als mesos varia entre el tiotepa descrits, la taxa de recidiva varia entre el 33 i el 57%. Considerant que tots els pacients pateixen 15-44%. Aquests resultats confirmen l eficàcia recidiva, aquestes taxes indiquen bona eficàcia del tractament. del tractament. Supervivència global Varia entre el 17 i 84% amb un període de seguiment Oscil la entre el % amb un període de de 12,3 a 99,6 mesos. seguiment de 9,4 a 121 mesos. Mortalitat relacionada Oscil la entre el 0-26,7%. Es considera un tractament segur. Oscil la entre 0-2,5%. Es considera un amb el tractament tractament segur. Mortalitat relacionada Oscil la entre el 0-18%. Es considera un procediment segur. Oscil la entre el 0-30%. Es considera un amb el transplantament procediment segur. L ús concomitant de tiotepa amb altres agents mielodepressors (ciclofosfamida, melfalan, busulfan, fludarabina) pot augmentar el risc de reaccions adverses hematològiques. Eficàcia L objectiu del tractament de condicionament és la citorreducció i, si és possible, l eradicació de la patologia tumoral/hematològica. La mieloablació és el factor de toxicitat que limita la dosi en el tractament amb tiotepa. No obstant, la mieloablació i la immunosupressió que s efectuen en el receptor del transplantament al logènic de medul la són bàsiques per evitar la malaltia de l injert contra l hoste (Taula V). Innovació La reincorporació de tiotepa al mercat nacional, amb la presentació de Tepadina, ofereix una major facilitat en la gestió administrativa d aquest fàrmac, que ja existeix com a agent terapèutic des de fa molts anys i acumula una gran experiència en el seu ús en la població pediàtrica. Tocofersolan (Vedrop ) La vitamina E és el principal antioxidant liposoluble de l organisme. Actua fraccionant cadenes de radicals lliures i així atura la peroxidació dels àcids grassos poliinsaturats i intervé en el manteniment de l estabilitat i la integritat de les membranes cel lulars. Tocofersolan 6 (d-alfa-tocoferol-polietilenglicol) és un profàrmac del d-alfa tocoferol que forma micel les que afavoreixen la seva absorció a baixes concentracions, de manera que ofereix una biodisponibilitat superior respecte altres formulacions de vitamina E. S hidrolitza ràpidament a la llum intestinal a alfa-tocoferol. (50 mg d-alfa-tocofersolan = 74.5 UI tocoferol) 130 Es tracta d un medicament orfe i s ha autoritzat sota circumstàncies excepcionals, degut a la falta d informació completa sobre el medicament per la baixa incidència de la malaltia. El Laboratori titular de l autorització és Orphan Europe SARL (França). La presentació comercialitzada és Vedrop 50 mg/ml en solució oral, groguenca i lleugerament viscosa. Es disposa de flascons de 10, 20 i 60 ml. Vedrop conté com a excipients metil-parahidroxibenzoat sòdic (E219) i propil-parahidroxibenzoat sòdic (E217), que poden provocar reaccions de hipersensibilitat retardada. La solució està exempta de sodi i potasi. Indicacions Indicat en el tractament del dèficit de vitamina E produït per la malabsorció intestinal en pacients pediàtrics amb colèstasi congènita crònica o colèstasi hereditària crònica, des del naixement i fins als 16 o 18 anys d edat segons la regió. Posologia S administra via oral, amb o sense aigua. L envàs inclou xeringues d 1mL o 2mL dissenyades per mesurar la dosi exacta segons la posologia prescrita. La dosi diària total recomanada és 0.34 ml/kg/dia (17 mg/kg de d-alfa tocoferol en forma de tocofersolan). La biodisponibilitat de Vedrop difereix de la d altres presentacions de vitamina E. Recomanacions especials en l ús de tocofersolan: Cal fer controls plasmàtics de vitamina E per ajustar la dosi si és necessari. A l inici del tractament, es recomana fer controls mensuals i espaiar-los posteriorment. Es recomana monitoritzar el temps de protrombina i l INR quan s administri Vedrop concomitant amb antagonistes de la vitamina K, ja que dosis elevades de

45 Novetats farmacològiques en pediatria a Espanya: any 2011 vitamina E augmenten la tendència hemorràgica en pacients amb dèficit de vitamina K. Podria ser necessari ajustar la dosi de l anticoagulant oral durant la concomitància dels tractaments. Degut a la toxicitat renal dels polietilenglicols, cal administrar Vedrop amb precaució i monitoritzar la funció renal en pacients amb insuficiència renal o deshidratats. Les dades disponibles sobre l ús de Vedrop en pacients amb insuficiència hepàtica són limitades i, per tant, es recomana precaució en aquest grup de pacients. No es disposa de dades clíniques de l ús de Vedrop en l embaràs. Els estudis realitzats en animals no demostren efectes perjudicials sobre el desenvolupament embrio-fetal ni post-natal. Igualment es desconeix l excreció de tocofersolan en la llet materna. Contraindicacions - Hipersensibilitat al tocofersolan o a algun dels excipients. - Prematuritat Efectes adversos Els efectes adversos del tocofersolan es resumeixen a la Taula VI. Malgrat que dosis molt altes de vitamina E poden causar diarrea, dolor abdominal i altres trastorns gastrointestinals, no s ha notificat cap cas de sobredosi amb tocofersolan. Interaccions Inhibeix la P-glicoproteïna i, per tant, pot augmentar l absorció intestinal d altres vitamines liposolubles administrades (A,D,E,K) o fàrmacs altament lipòfils (esteroides, antibiòtics, antihistamínics, ciclosporina, tacrolimús). Cal monitoritzar els fàrmacs susceptibles d ajust de dosi. Eficàcia No es disposa d assaigs clínics randomitzats que avaluïn l eficàcia i la seguretat de tocofersolan. L Agència Europea del Medicament (EMA) revisarà anualment la informació nova disponible. TAULA VI Efectes adversos de tocofersolan Òrgan o sistema Efectes adversos Trastorns gastrointestinals Freqüents (>1/100): diarrea Trastorns de la pell i teixit Poc freqüents (>1/1000): subcutani alopècia, prurit, erupcions cutànies Trastorns generals i alteracions Poc freqüents (>1/1000): astènia, del lloc d administració cefalea Exploracions complementàries Poc freqüents (>1/1000): alteracions de la natrèmia i kalèmia, transaminitis (elevació de les transaminases?) Les dades no clíniques publicades a la literatura no revelen cap risc especial per l ésser humà, segons els estudis convencionals de toxicitat a dosis repetides, genotoxicitat i toxicitat per la reproducció. Es disposa d un estudi farmacocinètic amb 12 voluntaris sans amb colèstasi crònica o fibrosi quística que avalua la biodisponibilitat de tocofersolan respecte la vitamina E de referència. Es conclou que la biodisponibilitat de tocofersolan és superior en la població pediàtrica amb colèstasi crònica. En canvi, en la població amb fibrosi quística les dues formulacions es van comportar com a bioequivalents. Innovació La incorporació de Vedrop ofereix una nova presentació de vitamina E via oral amb millor biodisponibilitat i indicació aprovada per al maneig del dèficit de vitamina E en pacients pediàtrics amb colèstasi crònica. També suposa una pràctica alternativa a les ampolles de vitamina E via im. Velaglucerasa Alfa (Vpriv ) La malaltia de Gaucher és un trastorn autosòmic recessiu produït per mutacions en el gen GBA, que donen lloc a un dèficit en l enzim lisosomal beta-glucocerebrosidasa, que catalitza la hidròlisi del glucocerebròsid a glucosa i ceramida als lisosomes. Les manifestacions no neurològiques de la malaltia de Gaucher inclouen: anèmia, trombocitopènia, malaltia òssia, hepatomegàlia o esplenomegàlia. La velaglucerasa alfa 7 és una glicoproteïna amb la mateixa seqüència d aminoàcids que la beta-glucocerebrosidasa, i que substitueix aquest enzim, de manera que es redueix la quantitat de glucocerebròsid acumulat. Vpriv es presenta en vials de 400 unitats de pols blanca per a administració en perfusió iv. Indicacions Teràpia de substitució enzimàtica a llarg termini en pacients amb malaltia de Gaucher tipus 1. Posologia La dosi recomanada és de 60 unitats/kg administrades cada dues setmanes. Es pot ajustar la dosi de manera individual. Han estat avaluades dosis de 15 a 60 unitats/kg. Contraindicacions Reacció al lèrgica al principi actiu o a algun dels excipients. 131

46 Giner-Soriano M i col ls. Efectes adversos Molt freqüents ( 1/10): cefalea, mareig, dolor ossi, artràlgia, lumbàlgia, reaccions perfusionals, astènia, augment de temperatura corporal. Freqüents ( 1/100 i >1/10): reaccions d hipersensibilitat, taquicàrdia, hiper- o hipotensió, dolor abdominal, nàusees, erupcions, urticària, prolongació del temps de tromboplastina parcial activada Interaccions No s han realitzat estudis sobre interaccions. Eficàcia Estudis en pacients sense tractament previ A l estudi es va administrar velaglucerasa alfa a 12 pacients adults: 3 rebien velaglucerasa alfa amb esglaonament de dosi (15, 30 i 60 unitats/kg) i 9 rebien 60 unitats/kg. 10 d aquests es van incorporar després a l estudi 025EXT 8, on es va reduir la dosi a 30 unitats/kg. Es va demostrar activitat clínica sostinguda durant 5 anys de tractament. A l estudi s administrava velaglucerasa alfa en 25 pacients >2 anys: 13 rebien 45 unitats/kg i 12 rebien 60 unitats/kg cada 2 setmanes. Amb les dues dosis van augmentar significativament els valors mitjans d hemoglobina i del recompte plaquetari. Es va observar una milloria significativa en l hepatomegàlia i l esplenomegàlia. A l estudi es comparaven velaglucerasa alfa 60 unitats/kg vs imiglucerasa 60 unitats/kg en 34 pacients >2 anys. Es va observar augment d hemoglobina del primer grup respecte del d imiglucerasa. No es van observar diferències significatives en el recompte plaquetari i en l hepatomegàlia i l esplenomegàlia. Estudi en pacients amb tractament amb imiglucerasa A l estudi es va administrar velaglucerasa alfa a 40 pacients >2 anys que havien rebut imiglucerasa unitats/kg durant almenys 30 mesos consecutius i amb una dosi estable en els últims 6 mesos. La concentració d hemoglobina i els recomptes de plaquetes es van mantenir estables durant els 12 mesos de tractament respecte els observats durant el tractament previ. L ús en la població de 4 a 17 anys està recolzat per l evidència provinent d aquests estudis. L EMA ha eximit al titular de l obligació de presentar els resultats dels assaigs clínics en població pediàtrica en Gaucher tipus 2 i ha concedit un aplaçament per presentar els resultats en Gaucher tipus 1 i 3, d acord amb la decisió sobre el Pla d Investigació Pediàtrica. 132 Innovació Vpriv s administra per via iv a les mateixes dosis i amb la mateixa freqüència que imiglucerasa, que és el tractament estàndard de la malaltia de Gaucher. S obté per tecnologia d ADN recombinant, i prové d una línia cel lular completament humana, de manera que no crea auto-anticossos; al contrari que l imiglucerasa, que és d origen animal. Mifamurtida (Mepact ) L osteosarcoma és el tumor ossi més comú en pediatria, i és més freqüent en el grup de anys d edat. Normalment es presenta a les metàfisis d ossos llargs (fèmur, tíbia, húmer), encara que es pot estendre a diàfisis i epífisis 12. Mifamurtida 13 (muramil tripèptid fosfatidil etanolamina, MTP-PE) és un anàleg totalment sintètic d un component de la paret cel lular d espècies de Mycobacterium, que és estimulant del sistema immune. Mepact es presenta en vials que contenen 4 mg de mifamurtida per administració en perfusió iv. Indicacions Mifamurtida està indicada en nens, adolescents i adults joves per al tractament de l osteosarcoma d alt grau ressecable no metastàtic desprès d una resecció quirúrgica macroscòpicament completa. S utilitza en combinació amb quimioteràpia postoperatòria combinada. Posologia La dosi recomanada de mifamurtida és de 2 mg/m 2. Com a teràpia adjuvant s administra 2 vegades per setmana durant les 12 primeres setmanes (amb almenys 3 dies de diferència), i en les 24 setmanes posteriors un cop a la setmana. El total d infusions de mifamurtida és de 48 en 36 setmanes. S han establert la seguretat i l eficàcia de Mepact en nens a partir dels 2 anys. En l assaig clínic aleatoritzat de fase III només es van incloure pacients menors de 30 anys. No es disposa d informació farmacocinètica de mifamurtida en pacients amb insuficiència renal o hepàtica. Contraindicacions - Hipersensibilitat al principi actiu o a algun excipient. - Ús simultani amb ciclosporina o altres inhibidors de calcineurina. - Ús simultani amb AINE a altes dosis.

47 Novetats farmacològiques en pediatria a Espanya: any 2011 Efectes adversos Els efectes adversos de la mifamurtida es resumeixen a la Taula VII. TAULA VII Reaccions adverses de la mifamurtida en 1/100 pacients Trastorns Freqüents Molt freqüents Infeccions Sèpsia, cel lulitis, nasofaringitis, infecció del punt d inserció del catèter, infecció de vies respiratòries superiors, infecció del tracte urinari, faringitis, infecció per Herpes simplex. Neoplàsies benignes, malignes Dolor oncològic i no especificades Trastorns de la sang i del Leucopènia, trombocitopènia, granulocitopènia Anèmia sistema limfàtic Trastorns del metabolisme i nutrició Deshidratació, hipopotassèmia Anorèxia Trastorns psiquiàtrics Confusió, depressió, insomni, ansietat Trastorns del sistema nerviós Parestèsia, hipoestèsia, tremolor, somnolència, letàrgia Cefalea, mareig Trastorns oculars Trastorns de l oïda i laberint Visió borrosa Vertigen, tinnitus, pèrdua d audició Trastorns cardíacs Cianosi, palpitacions Taquicàrdia Trastorns vasculars Flebitis, rubefacció, pal lidesa Hiper- o hipotensió Trastorns respiratoris, toràcics Embassament pleural, dispnea exacerbada, tos productiva, hemoptisi, Dispnea, taquipnea, tos i mediastínics sibilàncies, epistaxi, dispnea d esforç, congestió sinusal o nasal, dolor faringolaringi Trastorns gastrointestinals Dolor abdominal, dispèpsia, distensió abdominal Vòmits, diarrea, estrenyiment, nàusees Trastorns hepatobiliars Dolor hepàtic Trastorns de la pell i teixit subcutani Exantema, prurit, eritema, alopècia, sequedat de la pell Hiperhidrosi Trastorns musculoesquelètics Espasmes musculars, dolor ossi o toràcic, rigidesa Miàlgia, artràlgia, dolor en i del teixit conjuntiu extremitats Trastorns renals i urinaris Hematúria, disúria, polaquiúria Trastorns de l aparell reproductor Dismenorrea Trastorns generals i alteracions Edemes, inflamació de mucoses, eritema o reacció al lloc de perfusió, dolor Febre, calfreds, fatiga, al lloc d administració al lloc d inserció del catèter, sensació de fred hipotèrmia, dolor, malestar, astènia Exploracions i procediments Pèrdua de pes, dolor posterior al procediment medicoquirúrgics Interaccions - Es recomana separar els horaris d administració de mifamurtida d altres medicaments lipofílics, com doxorrubicina, quan s usen en el mateix règim quimioterapèutic. - L ús de mifamurtida amb ciclosporina o altres inhibidors de calcineurina està contraindicat degut al seu suposat efecte sobre els macròfags esplènics i la funció fagocítica mononuclear. - Els AINE a altes dosis poden bloquejar l efecte d activació dels macròfags que té la mifamurtida liposomal. Està contraindicat l ús concomitant. - Com que mifamurtida actua per estimulació del sistema immune, s ha d evitar l ús rutinari de corticoides durant el tractament amb Mepact. - Mifamurtida no inhibeix ni indueix l activitat metabòlica del citocrom P450. No s espera interacció amb substrats del citocrom. - Amb l ús concomitant amb medicaments que produeixen toxicitat renal (cisplatí, ifosfamida) o hepàtica (metotrexat a altes dosis, ifosfamida), no va aug- mentar aquesta toxicitat i no va haver necessitat d ajustar la dosi de mifamurtida. Eficàcia La seguretat de la mifamurtida liposomal s ha avaluat en més de 700 pacients amb diferents tipus i estadis de càncer i en 21 adults sans. Mepact va augmentar significativament la supervivència global dels pacients amb osteosarcoma ressecable d alt grau i diagnòstic recent, quan es va utilitzar junt amb quimioteràpia combinada front a quimioteràpia sola. A un assaig aleatoritzat de fase III amb 678 pacients (rang d edat: anys) amb osteosarcoma ressecable d alt grau i diagnòstic recent, l addició de Mepact adjuvant a la quimioteràpia amb cisplatí, doxorrubicina i metotrexat amb o sense ifosfamida, es va aconseguir una reducció de la mortalitat del 28% (RR=0.72 (IC95%: ), p=0.0313) Innovació L addició de mifamurtida liposomal a la quimioteràpia convencional en el tractament de l osteosarcoma aug- 133

48 Giner-Soriano M i col ls. menta de manera significativa la supervivència global i mostra una tendència a una millora en la supervivència lliure de la malaltia. Hidroxicarbamida (Siklos ) L anèmia de cèl lules falciformes està ocasionada per un defecte en l hemoglobina dels eritròcits que li fa adoptar una forma de mitja lluna i trencar-se amb facilitat donant lloc a una malaltia hemolítica crònica. Aquesta alteració pot induir tres tipus de complicacions importants: anèmia greu, infeccions bacterianes greus i accidents vasooclusius isquèmics com a conseqüència de l obstrucció que causen els eritròcits en forma de mitja lluna en els vasos sanguinis petits i en capil lars. La hidroxicarbamida és un medicament orfe que ha sigut aprovat per l EMA (Agència Europea del Medicament) per a les formes greus de la malaltia. Indicació Hidroxicarbamida 14 (Siklos) està indicat en la prevenció de les crisis d oclusió de vasos doloroses i recurrents, com la síndrome toràcica aguda en adults, adolescents i nens majors de 2 anys que pateixen anèmia drepanocítica simptomàtica. Posologia En adults, adolescents i nens majors de 2 anys d edat: Dosi inicial: 15 mg/kg/dia. Dosi habitual: 15 a 30 mg/kg/dia. Dosi màxima: 35 mg/kg/dia. Podem trobar diferents situacions: - El pacient respon al tractament: es mantindrà la dosi d hidroxicarbamida. - No hi ha resposta: es pot augmentar la dosi en increments de 2,5 a 5 mg/kg/dia sota control hematològic estricte. - Si un pacient segueix sense respondre malgrat rebre la dosi màxima durant tres a sis mesos, es considerarà la possibilitat de suspendre definitivament l administració d hidroxicarbamida. - Si les xifres dels hemogrames es troben dins dels límits de toxicitat, se suspendrà temporalment l administració fins que aquestes xifres tornin a la normalitat. La recuperació hematològica es sol assolir en el termini de dues setmanes. Quan això es produeixi, es pot reprendre el tractament amb dosis reduïdes. Posteriorment es pot tornar a augmentar la dosi sota estricte control hematològic. En l actualitat s ignora la durada òptima del tractament amb hidroxicarbamida. Nens menors de 2 anys: No es recomana el tractament amb hidroxicarbamida en aquesta població. 134 Ús d hidroxicarbamida en situacions especials: - Insuficiència renal: Si l aclariment de creatinina és < 60 ml / min, la dosi inicial s ha de reduir en un 50%. No s ha d administrar a pacients amb insuficiència renal greu (aclariment de creatinina <30 ml / min). - Insuficiència hepàtica: La hidroxicarbamida està contraindicada en pacients amb insuficiència hepàtica greu. Contraindicacions - Hipersensibilitat al principi actiu o a algun dels excipients. - Insuficiència hepàtica (classificació C de Child-Pugh) o insuficiència renal greu (aclariment de creatinina < 30ml/min). - Mielosupressió (intervals tòxics) - Lactància. Efectes adversos La reacció adversa notificada amb més freqüència és la mielosupressió, sent la neutropènia la seva manifestació més freqüent. La depressió medul lar és l efecte tòxic limitant de la dosi de hidroxicarbamida (Taula VIII). Interaccions Amb medicaments antiretrovirals: Didanosina més estavudina, s han notificat casos de pancreatitis potencialment mortals i casos de toxicitat hepàtica i neuropatia perifèrica greu. En pacients tractats amb hidroxicarbamida combinada amb didanosina, estavudina i indinavir la mitjana de la reducció dels limfòcits CD4 va ser de 100/mm3 aproximadament. Amb medicaments mielosupressors o radioteràpia: pot augmentar la depressió medul lar, els trastorns digestius o la mucositis i l eritema causats per la radiació. Amb vacunes amb virus vius: pot potenciar la replicació del virus de la vacuna i disminuir la resposta dels anticossos del pacient a la vacuna. Eficàcia Donat que la hidroxicarbamida és una substància ben coneguda que ja s empra en altres medicaments, l empresa ha utilitzat dades de publicacions científiques per recolzar l ús de hidroxicarbamida en adults i nens que pateixen drepanocitosi. Aquests estudis van comparar el nombre de crisis vasooclusives abans i després del tractament amb hidroxicarbamida, definides per l existència de qualsevol episodi dolorós que involucri braços, cames, abdomen, esquena o pit. Els pacients tractats amb hidroxicarbamida van patir menys crisis vasooclusives que abans d aplicar-los el

49 Novetats farmacològiques en pediatria a Espanya: any 2011 TAULA VIII Reaccions adverses de la hidroxicarbamida ordenades per òrgans i sistemes i per freqüència Sistema afectat Molt freqüents Freqüents Poc freqüents Rares Molt rares Desconegudes ( 1/10) ( 1/100, ( 1/1.000, ( 1/10.000, (< 1/10.000) (no es pot estimar a < 1/10) < 1/100) < 1/1.000) partir de les dades disponibles) Infeccions Neoplàsies benignes, malignes i no especificades Trastorns de la sang i Depressió Trombocitopènia del sistema limfàtic medul lar (<80 x 10 g/l), anèmia (Hb <4,5 g/dl) Trastorns del sistema Cefalea Marejos nerviós Infecció per parvovirus B19 Leucèmia i, en pacients ancians, càncer de pell Trastorns vasculars Hemorràgia Trastorns Nàusees Trastorns gastrointestinals, vòmits, gastrointestinals úlcera gastrointestinal, hipomagnesèmia greu Trastorns hepatobiliars Elevació enzims hepàtics Trastorns de la pell i Reaccions Exantema, Úlceres Sequedat cutània del teixit subcutani cutànies i melanoniquia, a les cames mucositis oral. alopècia Trastorns de l aparell Azoospèrmia, Amenorrea reproductor i de la mama oligospèrmia Trastorns generals Febre i alteracions en el lloc d administració Exploracions Augment de pes complementàries tractament amb una reducció en la freqüència del 66% i del 80% en nens i adults, respectivament. El nombre de casos de síndrome toràcica aguda també es va reduir en un 25-33%. Hi va haver també menys ingressos hospitalaris i una reducció en la durada dels ingressos. Els efectes es van mantenir per un període de fins a set anys. En l estudi en el qual es comparava hidroxicarbamida amb un placebo en adults, es van observar menys crisis vasooclusives en els pacients que prenien hidroxicarbamida (2,5 crisis anuals) que en els que prenien placebo (4,5 crisis anuals). Innovació La hidroxicarbamida és un medicament orfe i per això implica un grau d innovació important degut a la seva aportació substancial a la terapèutica de l anèmia drepanocítica. BILASTINA (Bilaxten ) Bilastina 15 és un antagonista d histamina no sedant i d acció perllongada, amb activitat antagonista selectiva pels receptors H1 perifèrics i sense afinitat pels receptors muscarínics. Es presenta en comprimits de 20 mg. Indicacions Està indicada en el tractament simptomàtic de la rinoconjuntivitis al lèrgica (estacional i perenne) i de la urticària en pacients més grans de 12 anys. Posologia La dosi per a adults i adolescents més grans de 12 anys és de 20 mg (1 comprimit) administrats en una única presa, una hora abans o dues hores després de la ingesta d aliments o de sucs de fruites. No requereix ajust de dosi en pacients amb insuficiència renal o hepàtica. Contraindicacions Hipersensibilitat al principi actiu o a algun dels excipients. Efectes adversos En els assajos clínics, aproximadament un 15% del pacients van experimentar efectes adversos amb una incidència comparable a la del grup placebo. Les reaccions adverses, classificades segons la freqüència d aparició són: - Freqüents ( 1/100 a <1/10): somnolència, cefalea 135

50 Giner-Soriano M i col ls. - Poc freqüents ( 1/1000 a <1/100): hiperfàgia, ansietat, insomni, tinnitus, vertigen, arítmies, mareig, dispnea, sequedat nasal, dolor abdominal, nàusees, diarrea, dispèpsia, gastritis, prurit, fatiga, pirèxia, increment d aminotransferases i de gammaglutamiltransferasa, hipertrigliceridèmia, augment de pes. Interaccions Bilastina és substrat de la glicoproteïna P i del transportador de captació OATP1A2, de manera que interaccionarà amb totes aquelles substàncies que inhibeixin o siguin substrat d aquests transportadors de membrana. L administració concomitant de bilastina amb inhibidors de la glicoproteïna P com ketoconazole, eritromicina i diltiazem pot augmentar l exposició a bilastina entre un 50 i un 200%. Aquesta interacció, que també es pot observar amb altres substrats del transportador com ciclosporina, no afecta al perfil de seguretat de l antihistamínic excepte en pacients amb insuficiència renal moderada o greu; en aquests casos es recomana evitar l associació. S ha observat que la biodisponibilitat de bilastina es pot reduir en un 30% si s administra concomitantment amb suc d aranja, per inhibició del transportador OATP1A2. Altres fàrmacs que són substrat d aquesta proteïna, com ritonavir i rifampicina també poden reduir les concentracions d aquest. D altra banda, l administració de bilastina amb els aliments pot reduir fins un 30% la seva biodisponibilitat oral. Eficàcia En dos assajos clínics pivotals en i pacients amb edats compreses entre 12 i 70 anys, es va observar una eficàcia de bilastina superior a placebo i similar a desloratadina i cetirizina respectivament, per l alleugeriment de la simptomatologia associada a la rinitis al lèrgica estacional mesurada segons una escala de simptomatologia total als 14 dies de tractament. En un altre assaig clínic pivotal en pacients d entre 18 i 70 anys afectes d urticària crònica idiopàtica, l eficàcia de bilastina va ser similar a la de levocetirizina i superior a placebo, d acord amb una escala de simptomatologia total (EST) mesurada als 28 dies de tractament. En el càlcul de l EST es van tenir en compte el prurit, el nombre de favasses i la mida de la favassa més gran. Innovació La bilastina constitueix una nova alternativa en el ventall de fàrmacs antihistamínics no sedants per al tractament de la rinoconjuntivitis al lèrgica i de la urticària en pacients majors de 12 anys. En relació amb altres fàrmacs de la mateixa família, presenta un perfil d eficàcia i seguretat similar. 136 Bibliografia 1. Fernández-Morató J, Vila Bundó A, Gómez-Ulloa D, Espona Quer M. Novetats farmacològiques en pediatria a Espanya: any Pediatr Catalana 2010; 70: Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos. Panorama Actual del Medicamento 2011; 349 (diciembre): Fitxa tècnica Tepadina. Adienne S.r.l. (consultat gener 2012). 4. Cardona D, Cardenete J, García del Busto N, Carrasco N, Valls C, Giménez J, et al. Citostáticos. Estabilidad en terapias antineoplásicas. Guía de utilización Servei de Farmàcia, Hospital Sta. Creu i Sant Pau, Barcelona. Barcelona: Teva, Lawrence A. Trissel. Thiotepa ( ). En L.A. Trissel, Handbook on Injectable Drugs, 16 th Edition. American Society of Health System Pharmacists, Fitxa tècnica Vedrop. Orphan Europe S.A.R.L. (consultat gener 2012). 7. Fitxa tècnica Vpriv. Shire Pharmaceuticals Genetic Therapies, Inc. (consultat gener 2012). 8. Zimran A, Altarescu G, Philips M, Attias D, Jmoudiak M, Deeb M et al. Phase 1/2 and extension study of velaglucerase alfa replacement therapy in adults with type 1 Gaucher disease: 48-month experience. Blood 2010 June; 115(23): Zimran A, Gonzalez DE, Lukina EA, Ben Dridi MF, Kisinovsky I, Elstein D, et al. Enzyme replacement therapy with velaglucerase alfa significantly improves key clinical parameters in type 1 Gaucher disease. Positive results from a randomized, double-blind, global, Phase III study. Presented at: The 6th Annual Lysosomal Disease Network World Symposium; Miami, FL, USA February Mehta A, Ben Turkia H, Gonzalez DE, Barton NW, Zimran A, Kabran M, et al. A multicenter, randomized, double-blind, head-to-head, Phase III study of velaglucerase alfa enzyme replacement therapy compared with imiglucerase in patients with type 1 Gaucher disease. Presented at: The 60th Annual American Society of Human Genetics Meeting; Washington, DC, USA. 2 6 November ClinicalTrials.gov: Study of GA-GCB Enzyme Replacement Therapy in Type 1 Gaucher Disease Patients Previously Treated With Imiglucerase (consultat gener 2012). 12. Pediatric Malignancies. Oncology Pharmacy Preparatory Review Course, ACCP, ASHP. 13. Mepact fitxa tècnica. IDM Pharma SAS. (consultat gener 2012). 14. Fitxa tècnica de Siklos. Addmedica. (consultat gener 2012). 15. Fitxa tècnica de Bilaxten. Faes Farma. WordPdf&codigo=73027&formato=pdf&formulario=FICHAS&file=ficha.pdf (consultat gener 2012). 16. Bachert C, Kuna P, Sanquer F, Ivan P, Dimitrov V, Gorina MM, et al. Comparison of the efficacy and safety of bilastine 20 mg vs desloratadine 5 mg in seasonal allergic rhinitis patients. Allergy 2009; 64(1): Kuna P, Bachert C, Nowacki Z, van Cauwenberge P, Agache I, Fouquert L, et al. Efficacy and safety of bilastine 20 mg compared with cetirizine 10 mg and placebo for the symptomatic treatment of seasonal allergic rhinitis: a randomized, double-blind, parallel-group study. Clin Exp Allergy 2009; 39(9): Zuberbier T, Oanta A, Bogacka E, Medina I, Wesel F, Uhl P, et al. Comparison of the efficacy and safety of bilastine 20 mg vs levocetirizine 5 mg for the treatment of chronic idiopathic urticaria: a multi-centre, double-blind, randomized, placebo-controlled study. Allergy 2010; 65(4):

51 Els pediatres de Catalunya publiquen fora Occult pneumonia in Infants with high fever without source: A prospective multicenter study Mintegi S, Benito J, Pijoan JI, Marañon R, Peñalba A, González A, Muñoz G, Luaces C 1, Claret G 1 1 Hospital Sant Joan de Déu. Barcelona Pediatric Emergency Care 26: La prevalença de pneumònia en lactants amb febre alta ( 39º) sense focus, i recompte leucocitari més alt de 20 x 10 9 /L, era del 20% a l època anterior a la introducció de la vacuna antipneumocòccica conjugada heptavalent (VCPN7). Aquesta és la raó principal de la pràctica de Rx toràcica en lactants amb febre alta. L estudi multicèntric efectuat a quatre departaments pediàtrics d urgències (un d ells l hospital barceloní St. Joan de Déu) estudiava nens menors de 3 anys que complien els criteris d inclusió esmentats, i se ls va practicar Rx de tòrax en absència de símptomes respiratoris. L estudi es va fer durant un any (setembre 2006-setembre 2007) postintroducció VCPN7 amb una n de 188. Altres variables estudiades van ser: edat, recompte de neutròfils absolut (ARN) i proteïna C reactiva (CRP). Es va detectar pneumònia en 25 (13,3%). La incidència de pneumònia és més baixa que abans de la introducció de la VCPn7, però el grup no és uniforme, ja que la incidència augmenta en els infants > 12 mesos i també en els que tenen ARN i CRP superiors a 20 x 109/L i 100 mg/l, respectivament. Usefulness of two new methods for diagnosing metapneumovirus infections in children Fuenzalida L, Fàbrega J 1, Blanco S, Martínez MM 1, Prat C, Pérez M, Ramil C, Domínguez J, Ausina V, Rodrigo C 1 1 Hospital Germans Trias i Pujol. Badalona Clinical Microbiology and Infection 2010; 16: Els metapneumovirus humans (hmpv), aïllats al 2001 d infants amb infecció respiratòria, tenen manifestacions clíniques semblants a les del virus respiratori sincicial (RSV). Estudis serològics mostren que els hmpv circulen des de fa més de 50 anys. Són de difícil cultiu. En aquest estudi s han avaluat dues tècniques de detecció d hmpv en mostres respiratòries, una per enzimoimmunoanàlisi (BA), i l altra molecular RT-PCR. L estudi s efectuà en un any (octubre 2006-octubre 2007) i es van recollir 184 mostres nasofaríngies, de 173 infants menors de 5 anys, hospitalitzats amb quadre agut de sibilants. També es determinaven els altres virus respiratoris habituals. Es van obtenir resultats vàlids de 162 aspirats: hmpv 13 per RT-PCR, i 17 per BA, 10 van ser positives per ambdues tècniques (concordança 94%) més 50 RSV (27%), 11 IA (6%), 4 PIV3, 3 ADV, 2 PIV1, 2 PIV2, 1 IB. Es van detectar 3 coinfeccions: 2 hmpv (BA) +IA i 1 hmpv (RT-PCR) + RSV. La gràfica d estacionalitat comparada d hmpv i RSV té errades en el nombre i la distribució dels virus. Els infants infectats per hmpv eren més grans (estadísticament significatiu) i requerien O2 més sovint, sense altres diferències en tots els altres paràmetres estudiats. Totes dues són bones tècniques per al diagnòstic d hmpv, però la BA té l avantatge de ser més ràpida i barata, i que pot ser efectuada en laboratoris sense equipament molecular. Evolution of mitochondrial DNA content after planned interruption of HAART in HIV-infected Pediatric Patient Noguera A 1, Morén C, Rovira N 1, Sánchez E, Garrabou 2, Nicolàs M, Muñoz-Almagro C 1, Cardellach F, Miró O, Fortuny C 1 1 Hospital Sant Joan de Déu. Barcelona AIDS Research and Human Retroviruses 2010; 26: HAART (Highly Active AntiRetroviral Therapy), combinació de 3-4 fàrmacs, té toxicitat a llarg termini, especialment a les mitocòndries, igual que la mateixa infecció HIV. L estudi, d un any de durada, inclou 13 casos (9 nenes i 4 nens) infectats per transmissió vertical, amb bona resposta inicial al HAART i que es va interrompre amb una mitjana de 4,7 anys de durada i 4,3 anys de la supressió completa de la replicació viral. Es va estudiar el contingut de DNA mitocondrial de les cèl lules per mètode de PCR en temps real junt amb nivells de lactat, al moment de la supressió i 12 mesos després. La càrrega viral s incrementà al mes a 4,8 log/còpies/ml i posteriorment s estabilitzà. Tots els infants van estar lliures d episodis relacionats amb l - HIV. La supressió del tractament va comportar una restauració parcial dels nivells de DNA mitocondrial i una disminució significativa dels valors del lactat. PsrP, a protective Pneumococcal Antigen is highly prevalent in children with Pneumonia and is strongly associated with clonal type Muñoz-Almagro C 1, Selva L 1, Sánchez CJ, Esteva C 1, F. de Sevilla M 1, Pallares R, Orihuela CJ 1 Hospital Sant Joan de Déu. Barcelona Clinical and Vaccine Immunology 2010, 17: Un inconvenient de les vacunes antipneumocòcciques actuals és la impossibilitat d afegir més antígens capsulars i la possibilitat del fenomen del reemplaçament de serotips no vacunals a la nasofaringe (NF). Per a l elaboració d una nova generació de vacunes multivalents, s estudien altres factors de virulència, com les proteïnes de superfície, que podrien actuar d antígens comuns. Una d elles és la PsrP (Pneumococcal serine-rich repeat protein), implicada en l adherència i l entrada dels pneumococs a les cèl lules de la nasofaringe. De gener de 2004 a novembre de 2009 es van estudiar 352 aïllaments de pneumococs d infants amb malaltia pneumocòccica invasiva (formes clíniques variades) i 89 mostres de NF recollides el 2004 i el 2005 de colonitzacions en infants sans. Es va efectuar serotipatge, i PCR en temps real dels principals serotips invasius (2009) i determinació de PsrP. Es va detectar PsrP en 231 (52%) dels aïllaments. No havia diferències significatives en la prevalença entre soques invasives i colonitzadores. La diferència més important s observà entre la prevalença de soques d aïllament de pneumònies i colonitzadores. La prevalença més baixa es va trobar en soques productores de bacterièmia, i la més alta en els aïllaments d infants grans amb pneumònia. La distribució de PsrP sembla fortament associada amb sensibilitat microbiana, serotips no vacunals (PnCV7) i tipus clonals específics de pneumococ. PsrP podria ser un antigen protector en una nova generació de vacunes. Pere R. Balliu, Adela Retana 137

52 CRÍTICCA DE LLIBRES En defensa de las vacunas Carlos González Colección Vivir Mejor Madrid: Editorial Planeta, 2011 ISBN És un llibre idoni per al moment actual, en què el nombre de persones que no volen seguir els calendaris vacunals o senzillament no volen vacunar els seus fills o a elles mateixes va en augment arreu els pediatres catalans ens els trobem sovint en el dia a dia. Així doncs, arriba en un bon moment per ajudar els pediatres amb arguments, i també per informar les famílies dels nostres pacients, els infants, que són els que acabaran vacunats o no. L autor és el Dr. Carlos González, format com a pediatre a l Hospital Sant Joan de Déu. És el fundador i president de l Associació Catalana pro Lactància Materna. Es dedica a la formació i a la divulgació de temes pediàtrics a la revista Ser Padres, al diari Ara i a la col lecció de llibres Vivir Mejor, on ha publicat Mi niño no me come, consejos para prevenir y resolver el problema; Bésame mucho: como criar a tus hijos con amor; Un regalo para toda la vida: guía de la lactancia materna; Comer, amar, mamar: guía de crianza natural; Entre tu pediatra y tu: lo que necesitas saber para criar a tu hijo de forma natural. Es tracta d un llibre de tapes toves, lletra gran i sense figures, adreçat fonamentalment als pares que, amb la millor intenció del món i enganyats per les mentides dels antivacunes, estan deixant de vacunar els seus fill. Aporta també història, dades i arguments que els pediatres poden utilitzar quan han de parlar amb les famílies antivacunes o poc disposades a seguir el calendari vacunal de la manera habitualment establerta per les autoritats sanitàries i recomanada per les societats científiques. De fet, se centra a analitzar i refutar els dos llibres més difosos a l Estat espanyol en relació amb l oposició a la vacunació dels infants. Consta d una introducció i sis capítols. El primer es titula «Com enganyen els antivacunes», i parla de la corrupció del llenguatge emprat, del fals debat que han creat, amb l ocultació de motius amb ignorància, negació i desacreditació de treballs, i de la conspiració universal formada per les farmacèutiques, governs, societats científiques, organitzacions humanitàries i metges que vacunen. El segon capítol, «Com saber si funcionen les vacunes», tracta de les malalties que ja minvaven abans de les vacunes, de la majoria de malalts que estaven vacunats, l edat de vacunació, les vacunes al Japó, i es planteja una pregunta: massa vacunes juntes? El tercer capítol parla d «Alguns episodis a la història de les vacunes». Al quart capítol, «Les mentides dels antivacunes», s explica la manipulació de les dades i de la bibliografia, la socialització de la 138 ignorància, el científic incomprès (Pierre Delbet), el doble punt de tall, la mentida simple. El cinquè tracta de «Queixes diverses», com ara la mort sobtada del lactant, l autisme i la relació amb la triple vírica i el mercuri, entre d altres. El sisè i últim ofereix un seguit d «Informacions pràctiques». Cal dir que és un llibre extens, 347 pàgines, i si realment l interès de l autor és que el llegeixin els pares o el públic en general, crec que és massa llarg, feixuc i repetitiu. Aporta moltes dades documentades amb bibliografia i explica mètodes estadístics (per exemple, com calcular eficàcia i efectivitat, entre d altres), que demostren el treball fet per l autor i l interès perquè el gran públic entengui el que vol comunicar, però que fan que la lectura no sigui còmoda i que faciliten saltar-se pàgines o abandonar el llibre. Si bé l autor ja ens adverteix a la introducció que pretén contrarestar tot el que han dit els dos llibres més difosos a l Estat publicats per persones antivacunes, cansa una mica la repetició dels noms dels autors. La conclusió és que es tracta d un llibre molt treballat, amb aportació d arguments que serveixen per rebatre les teories antivacunes, que pot ser més útil als professionals que als pares als quals es dirigeix, ja que l extensió i la repetició d alguns aspectes poden convidar a l abandonament. Els professionals coneixeran aspectes que tal vegada desconeixen i que els poden servir a l hora de parlar amb els pares tan aficionats actualment a la vacunació a la carta. A. Martínez-Roig

53 CRÍTICCA DE LLIBRES Infectología pediátrica Bases diagnósticas y tratamiento J. Mª Corretger Rauet, M. Cruz Hernández, J. González-Hachero, F. A. Moraga Llop Segona edició Caracas: Amolca, 2011 ISBN: Es tracta d un llibre extens, de 576 pàgines, però alhora concís i amb conceptes abreujats i resumits. La idea és que el pediatre disposi en un sol volum de tot el que fa referència a la patologia infecciosa: les manifestacions clíniques, el diagnòstic clínic, etiològic i diferencial, i els tractaments, sense oblidar els aspectes fonamentals de la prevenció i la farmacologia. Cada tema aporta la bibliografia corresponent. Els autors no necessiten cap presentació en el món de la pediatria o de la infectologia. Els professors J. Mª Corretger, M. Cruz, J. González-Hachero o F. A. Moraga han passat moltes hores davant de pacients, i això els ha permès aplicar les seves experiències a la docència. Fruit d aquesta són les múltiples publicacions que han fet o dirigit, que en aquest cas és una elaboració simplificada de temes de vegades complexos. Els autors han tingut el suport de tres coautors el professor J. Brines i els doctors M. A. Peiré i E. Tardio i la col laboració de seixanta-un pediatres amb dedicació preferencial a diferents aspectes de la infectologia. Es tracta d un llibre ben editat, tapes dures, lletra grossa, amb les imatges precises i amb taules il lustratives ben editades. L ordre de les malalties o microorganismes és alfabètic, fet que n afavoreix la cerca. Aquesta segona edició del llibre consta de dues pàgines de pròleg i presentació a càrrec d autors i editors en les quals es justifica la necessitat d aquesta segona edició, seguides de les quatre seccions en què es divideix el llibre. La primera secció es titula «Principios básicos en paidoinfectología», i s hi detallen particularitats de les infeccions en l edat pediàtrica, agents infecciosos nous, reemergència d altres i novetats en el diagnòstic i alguns tractaments. La segona secció, «Bases diagnósticas y tratamiento de las enfermedades infecciosas», és la més extensa. S ha seguit un criteri alfabètic, no per agents etiològics. Cada capítol descriu les formes clíniques, el diagnòstic i el tractament de cada malaltia, tant si és produïda per un sol agent microbiològic, com per grup d agents de la mateixa família o, ocasionalment, per un grup d agents similars en la producció de formes clíniques, i sovint un mateix procés diagnòstic i tractament. Respecte de la primera edició, té quatre capítols més (en total 79), no exactament per què s hagin afegit quatre noves malalties, sinó per canvis en el reagrupament d algunes formes més d acord amb les classificacions actuals. Com a innovacions, esmentem el capítol de virus lents i prions i la tripanosomiasi americana, i com a canvis en el reagrupament, el capítol de virus respiratoris i gèrmens entèrics. La tercera secció, «Procedimientos preventivos y terapéuticos en paidoinfectología», aporta les novetats en aïllament, antibioteràpia, quimioprofilaxi i vacunes. Destaca el capítol d infeccions en l infant portador de dispositius mèdics, no considerat en l edició anterior. La secció quarta, «Sinopsis farmacológica en paidoinfectología», tracta temes de farmacocinètica bàsica, interaccions i reaccions adverses de medicaments i les taules de dosificació de tots els antibiòtics i antimicrobians emprats en pediatria. Es podria dir que és un text de capçalera, és a dir, per tenir al prestatge proper on treballem. El pediatre general, tant si treballa al medi hospitalari, com a l assistència primària, n ha de ser l usuari fonamental, tot i que les diferents especialitats que tracten infeccions són usuàries potencials. S han d agrair les iniciatives d aquest tipus en moments en què el professional tal vegada cerca la informació en el món digital. Antoni Martínez Roig Adela Retana 139

54 INFORMACIÓ PER ALS AUTORS L objectiu preferent de PEDIATRIA CATALANA és ser el reflex de les activitats de la Societat Catalana de Pediatria i de les de tots els seus socis i la pediatria catalana en general. PEDIATRIA CATALANA considerarà per ser publicats els treballs clínics o d investigació relacionats amb totes les branques de la pediatria, i també la informació relacionada amb les activitats científiques, professionals i socials de la Societat. PEDIATRIA CATALANA, indexada a EMBASE/Excerpta Medica i Índice Médico Español, s adhereix a les recomanacions del Comitè Internacional d Editors de Revistes Mèdiques pel que fa als requisits d uniformitat dels manuscrits presentats a revistes biomèdiques (estil de Vancouver). Es recomana que, abans de preparar un treball, els autors consultin l última edició d aquests requisits a Annals de Medicina (2005; 88: i 2005; 88: 59-65). Seccions A més dels apartats destinats a publicar notícies i informació sobre les activitats científiques de la Societat, la revista consta, fonamentalment, de les seccions següents: EDITORIALS. Articles encarregats pel Consell de Redacció sobre temes pediàtrics d especial transcendència i actualitat, així com qüestions importants de la vida acadèmica o de la pediatria catalana. Els autors que espontàniament vulguin col laborar en aquesta secció hauran de consultar-ho prèviament a la Secretaria de Redacció. TREBALLS ORIGINALS. Treballs d investigació, preferentment prospectius, sobre epidemiologia, etiologia, fisiopatologia, anatomia patològica, clínica i mètodes de diagnòstic o terapèutics. Els dissenys recomanats són de tipus analític, en forma d enquestes transversals, estudis de casos i controls, estudis de cohort i assaigs controlats. L extensió recomanada és d un màxim de 10 fulls, i s admeten un màxim de 6 taules i 6 figures. Es recomana que el nombre de signants no sigui superior a sis i que el de referències bibliogràfiques sigui inferior a 30. TREBALLS DE REVISIÓ. Treballs de revisió o divulgació d aspectes diversos. Han de tenir una extensió màxima de 10 fulls i un màxim de 6 taules i 6 figures. Es recomana que el nombre de signants no sigui superior a sis i que el de referències bibliogràfiques sigui inferior a 60. CASOS CLÍNICS. Descripció d un cas clínic o més que per la raresa, la forma de presentació o alguna característica dels mètodes diagnòstics i terapèutics, representi una aportació important al coneixement de la malaltia. L extensió màxima ha de ser de 5 fulls i s admeten fins a 2 taules i 2 figures. S aconsella que el nombre de signants no sigui superior a sis i que el de referències bibliogràfiques sigui inferior a 10. QUIN ÉS EL SEU DIAGNÒSTIC? Presentació de signes, símptomes, síndromes, troballes d exploracions complementàries o altres dades d interès que, correctament contextualitzades en un cas clínic, promoguin l exercici diagnòstic ràpid per part del lector. L extensió màxima ha de ser de paraules (veure més endavant), amb 1-2 figures acompanyant l exposició del cas i 1 figura o 1 taula acompanyant la discussió o el comentari. S aconsella que el nombre de signants sigui d un màxim de 4 autors i que el de referències bibliogràfiques sigui inferior a 5 citacions. FORMACIÓ CONTINUADA. Treballs espontanis o encarregats pel Consell de Redacció orientats a l adquisició, actualització o consolidació de coneixements, habilitats i actituds del pediatre, amb la finalitat de mantenir i incrementar el nivell de competència professional. Han de tenir una extensió màxima de 20 fulls, amb 6 taules i 6 figures (poden ser més si així ho aconsella el tema i previ acord amb la Secretaria de Redacció), i es recomana un nombre d autors no superior a 6, tot i que és preferible un autor únic. Convé limitar el nombre de referències bibliogràfiques a un màxim de 10, preferentment d articles de revisió o de formació continuada i capítols de llibres, i evitar les que tinguin una data que ultrapassi els 5 anys respecte de l any de preparació del treball. (But Soc Cat Pediatr 1995; 55: 38-39). INFORMES. Publicació d estudis i resolucions dels diferents grups de treball de la Societat. Tindran una extensió màxima de 15 fulls. CARTES AL DIRECTOR. S admetran la discussió de treballs publicats amb anterioritat i les aportacions d observacions o experiències d interès general que es puguin resumir en un text breu. L extensió màxima ha de ser de 2 fulls, i s admet una taula o una figura. La bibliografia ha de tenir 10 citacions com a màxim, i el nombre de signants no pot ser superior a 4. ALTRES SECCIONS. Casos radiològics, casos problema, comentaris bibliogràfics, novetats terapèutiques i tècniques diagnòstiques: l extensió màxima ha de ser de 5 fulls (10 en els casos problema) i 2 taules i 2 figures, i s admeten fins a 10 citacions bibliogràfiques. La secció d articles especials acollirà els treballs originals i de revisió que presentin unes característiques que el Consell de Redacció consideri que mereixin aquesta qualificació. La secció Els pediatres de Catalunya publiquen fora recull ressenyes d articles de pediatres catalans publicats en revistes internacionals. Els autors interessats poden fer arribar les publicacions a scpediatria@academia.cat en el seu format pdf. Presentació i estructura dels treballs Tots els treballs acceptats quedaran de propietat permanent de la revista i no podran ser reproduïts en part o totalment sense permís. No s acceptaran treballs ja publicats o presentats en una altra revista. Els treballs es presentaran escrits preferentment en català en format Word, a doble espai amb lletra tipus Arial o Times New Roman 12 i amb uns marges no inferiors a 2,5. Tots els fulls hauran d ésser numerats correlativament. PRIMERA PÀGINA. Cal indicar, i per aquest ordre, les dades següents: títol del treball; nom i, preferentment, primer cognom dels autors; nom complet i localitat del centre de treball; nom de l autor per a la correspondència, adrreça postal i electrònica; data de tramesa; i títol abreujat per a la portada, tant en català com en castellà i anglès. Es farà constar expressament si part del treball ha estat objecte de presentació en alguna reunió simposi o congrés, si ha estat guardonat amb algun premi i si ha rebut alguna subvenció. RESUM. Els treballs per publicar a les seccions de treballs originals, treballs de revisió i casos clínics han d anar acompanyats d un resum en català, castellà i anglès, que s han de lliurar en fulls a part, i l extensió dels quals no pot ser superior a 250 paraules ni inferior a 150. Els resums castellà i anglès seran precedits pel títol del treball en aquests mateixos idiomes. El resum no pot contenir dades que no es trobin en el text i el contingut s ha d estructurar d acord amb les indicacions següents: a) Treballs originals i treballs de revisió. El resum s ha d estructurar en cinc apartats: Fonament, Objectiu, Mètode, Resultats i Conclusions. En aquests apartats s ha de descriure, respectivament, el problema motiu de la investigació, el que es pretén amb el treball, la manera de dur-lo a terme, els resultats més destacats i les conclusions que se n deriven. b) Casos clínics. El resum s ha d estructurar en tres apartats: Introducció (justificant l interès del cas), Cas clínic o Observació clínica (més d un cas) i Comentaris. A continuació, cal indicar entre tres i fins a deu paraules clau, d acord preferiblement amb l Index Medicus, sota les quals el treball pugui ser codificat. Finalment, s ha d indicar el resultat del recompte de paraules del resum (només en el català). TREBALLS. Es recomana la redacció en estil impersonal. Convé dividir clarament els treballs en apartats. Els originals en Introducció, Material o Pacients i Mètodes, Resultats i Discussió. El text de les revisions, després d un primer apartat d Introducció, ha de ser desenvolupat lliurement per l autor. Els casos clínics en Introducció, Cas clínic o Observació clínica (més d un cas) i Discussió. Els treballs de Quin és el seu diagnòstic? han de tenir una primera part en què s exposi el cas clínic de manera concisa i sense apartats, amb un màxim de 500 paraules, seguida d una pregunta o més orientades al repte diagnòstic plantejat, una de les quals ha de ser: «Quin és el seu diagnòstic?»; una segona part, amb un màxim de 750 paraules (500 en el cas que contingui una taula o una figura), en què s exposi la discussió estructurada en paràgrafs numerats d acord amb les preguntes formulades i acabada amb un Diagnòstic final; i un comentari en format de text lliure i sense apartats. Els treballs de Formació continuada no cal que vagin acompanyats de resum ni de paraules clau. Han de constar d un primer apartat d Objectius formatius: en un full a part, abans del text, cal enumerar de manera clara i concisa, sigui en forma de propostes, sigui en forma de preguntes, els objectius educacionals de l article. El text, després d un apartat d introducció, ha de ser desenvolupat lliurement per l autor, que l ha d ajustar als seus objectius formatius. No obstant això, cal incloure uns Resums conceptuals que sintetitzin les qüestions plantejades com a objectius educacionals. Aquests resums han de quedar clarament diferenciats de la resta del text, en un tipus de lletra diferent i negreta, immediatament després dels títols o subtítols que correspongui. AGRAÏMENTS. Cal especificar en poques frases les contribucions que requereixen un agraïment, però que no justifiquen l autoria del treball, els agraïments per ajuda tècnica i per ajut material (especificant el tipus d ajut). BIBLIOGRAFIA. A excepció dels articles de formació continuada, les referències bibliogràfiques s han de numerar per ordre d aparició en el text, amb xifres aràbigues en superíndex. En el cas dels articles de Formació continuada no s han de citar en el text i es numeraran per ordre alfabètic. En tots els casos seran recollides en un full a part al final del treball, seguint els exemples següents: Revista Article ordinari Relacionar tots els autors si són sis o menys; si són set o més, relacionar els sis primers i afegir «et al» després d una coma. Tebé C, Paladio N, García A, Pons JMV. L hospitalització per bronquiolitis aguda a Catalunya de 1966 a Pediatr Catalana 2009; 69: Ibars Z, Fernández A, Nogués A, Morales I, Puig A, Ortega J, et al. Implicació de la infecció per enterovirus en l hospitalització pediàtrica d un hospital general. Pediatr Catalana 2009; 69: Suplement d un volum Lucaya X. Passat i present de la Radiologia Pediàtrica. But Soc Cat Pediatr 1992; 52(supl): Indicació del tipus d article Calicó I. Implicació de la infecció per enterovirus en l hospitalització pediàtrica [carta]. Pediatr Catalana 2009; 69: 302. Almazan F, Rodrigo C, Ocaña M, Cuadras P. Toxoplasmosi congènita. A propòsit d un cas [abstract]. Pediatr Catalana 2003; 63(supl): S48. Llibres i altres monografies Autors personals Casassas O, Ramis J. Metges de nens. Cent anys de pediatria a Catalunya. Barcelona: Edicions de la Magrana, Capítol d un llibre Esteban B, Palomeque A, Pastor X, Figueras J. Exploración clínica en las consultas de urgencias y en las unidades de cuidados intensivos. A: Galdó A, Cruz M, ed. Tratado de exploración clínica en pediatria. Barcelona: Masson SA, 1995; Material electrònic Article de revista en format electrònic Morse SS. Factors in the emergence of infectious diseases. Emerg Infect Dis [revista electrònica] 1995; 1(1) [data de consulta: ]. Disponible a: Asociación Española de Nefrología Pediátrica. Guía de Práctica Clínica: Manejo del paciente con reflujo vesicoureteral primario o esencial Accessible a la xarxa [data de consulta: ]. Disponible a: Monografies en format electrònic CDI, Clinical Dermatology Illustrated [monografia en CD- ROM]. Reeves JRT, Maibach H. CMEA Multimedia Group, producers. 2nd ed. Version 2.0. San Diego: CMEA; 1995 TAULES. S han de presentar en fulls independents, han d anar numerades consecutivament amb xifres romanes. Han de ser citades al text. Cal que tinguin un títol a la part superior. Si hi ha sigles, cal que s expliquin al peu de la taula. Cal evitar repeticions entre taules, figures i text. FIGURES. El nombre de figures ha de ser l indispensable per a la bona comprensió del text. S han de numerar per ordre d aparició en el text amb xifres aràbigues. En un full a part cal escriure els peus de les figures. Les imatges s han de lliurar en format jpg o gif de bona qualitat (300 dpi). Si s utilitzen fotografies de persones, aquestes no han de ser identificables o bé han d anar acompanyades d un permís escrit per ser utilitzades. ACRÒNIMS, ABREVIATURES, SÍMBOLS I UNITATS. En general, és desitjable emprar el mínim d acrònims, tot i que s accepten els termes utilitzats internacionalment. En tot cas, les abreviatures s han de definir la primera vegada que s utilitzen. Cal evitar les abreviatures en els títols. En els mesuraments hematològics i bioquímics s ha d emprar preferentment el sistema mètric d acord amb el Sistema Internacional d Unitats (SI). Tramesa dels originals Els treballs s han d enviar per correu electrònic a scpediatria@academia.cat indicant a l assumpte: Pediatria Catalana. CARTA ACOMPANYANT. El treball ha d anar acompanyat d una carta de presentació, sol licitant la publicació i suggerint la secció que es consideri més adient. En aquesta carta cal que consti expressament: que el treball no ha estat publicat prèviament ni està en procés de revisió per part d una altra revista; que tots els autors estan d acord amb el contingut del treball; i que tots ells cedeixen els drets de publicació a PEDIATRIA CATALANA. Els autors han de descriure qualsevol relació financera que tinguin i que pugui ocasionar un conflicte d interessos en relació amb l article publicat. LLISTA DE COMPROVACIÓ PRÈVIA A LA TRAMESA. Abans de remetre els originals, cal que els autors comprovin la correcció dels següents aspectes dels treballs: 1. Fulls numerats; 2. Primera pàgina seguint les recomanacions per als autors, amb els noms propis dels autors; 3. Resums en tres idiomes, degudament estructurats i acompanyats de les corresponents paraules clau ajustades a l Index Medicus i del recompte de paraules de la versió en català; 4. Treball estructurat; 5. Bibliografia ajustada a les recomanacions incloses en aquesta informació per als autors; 6. Full (o fulls) a part, amb les taules degudament identificades amb el títol corresponent i numerades amb números romans consecutius; 7. Figures (en format paper o digital segons correspongui) degudament identificades amb números aràbics consecutius; 8. Full a part amb els peus de figures; i 9. Carta acompanyant. La manca d algun d aquests detalls pot provocar que el treball sigui retornat als autors abans de fer-ne la revisió prèvia a la publicació. S enviarà a l autor de correspondència un justificant de recepció del treball i, en un termini màxim de 2 mesos s informarà sobre si ha estat acceptat i la data possible de publicació. Quan un article es retorni a l autor perquè hi faci modificacions abans d haver-lo acceptat definitivament o abans de publicar-lo, caldrà remetre l de nou a la Secretaria de Redacció abans d un termini màxim d un mes. Quan l article es trobi en premsa, l autor rebrà unes proves impreses per fer-ne la correcció, i caldrà que les retorni dins les 48 hores següents a la recepció. El Consell de Redacció podrà suggerir modificacions en el text quan les cregui necessàries, i també refusar la publicació dels treballs que no consideri adequats. 140

55

56 PEDIATRIA CATALANA