PLIEGO DE PRESCRIPCIONES TÉCNICAS QUE HA DE REGIR PARA LA CONTRATACiÓN DEL

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1 Secretaria General P.A. 2015/8002 PLIEGO DE PRESCRIPCIONES TÉCNICAS QUE HA DE REGIR PARA LA CONTRATACiÓN DEL SEGURO COLECTIVO DE ACCIDENTES DEL PERSONAL ADSCRITO A LA TESORERíA GENERAL DE LA. 1

2 ~. 1.- COBERTURA DEL SEGURO 1.1. Alcance del seguro Las garantías del seguro amparan los accidentes que puedan sufrir los asegurados durante las 24 horas del día, en cualquier país del mundo, tanto en su vida profesional como en su vida privada Contingencias cubiertas Quedarán amparadas por el seguro las siguientes contingencias: a) Fallecimiento del asegurado, derivado de un accidente cubierto por la póliza, ocurrido durante la vigencia del seguro y sobrevenido en el plazo de cinco años desde la fecha del accidente. Si el fallecimiento se produce con posterioridad al plazo señalado en el párrafo anterior, también será indemnizable, siempre que se demuestre que fue por causa o a consecuencia del accidente cubierto por la póliza. b) Incapacidad permanente del asegurado en sus distintos grados, derivadas de un accidente cubierto por la póliza, ocurrido durante la vigencia del seguro y que se manifieste en el plazo de cinco años desde la fecha del accidente. Si la incapacidad se manifiesta con posterioridad al plazo señalado en el párrafo anterior, también será indemnizable, siempre que se demuestre que fue por causa o a consecuencia del accidente cubierto por la póliza. A los efectos de la póliza que se contrate se considerará como fecha del siniestro, para todas las garantías de la póliza, la fecha de ocurrencia del accidente. Tendrán la consideración de accidente el infarto y/o derrame cerebral cuando el mismo sea declarado accidente por la Mutua de Accidentes de Trabajo u Organismo que la sustituya. Tendrán la consideración de accidente las intoxicaciones o envenenamientos por ingestión de productos alimenticios, siempre que al ingerirlos el Asegurado desconozca el mal estado de los mismos. Tendrán la consideración de accidente las hernias de cualquier clase sufridas por los asegurados, siempre que las mismas sean de origen traumático. A los efectos de la póliza que se contrate se considerarán accidentes y, en consecuencia, se indemnizarán por la garantía que proceda todos aquellos hechos catalogados como accidentes por los Organismos Oficiales o Jurisdiccionales competentes en sus correspondiente Resolución o Sentencias firmes. 2

3 Secretaria General En el caso de que la incapacidad permanente sea parcial, se aplicará para el capital garantizado el porcentaje que corresponda a la lesión según el baremo establecido. Se entenderá por incapacidad permanente cualquiera de los grados de incapacidad establecidos en el artículo 137 del Real Decreto Legislativo 1/1994, de 20 de junio, por el que se aprueba el texto refundido de la Ley General de la Seguridad Social Riesgos Excluidos Únicamente se excluirán de las garantías del seguro las consecuencias de los siguientes hechos: a) Siniestros causados por mala fe del asegurado. b) Lesiones musculares por esfuerzos. c) Accidentes producidos como consecuencia de embriaguez habitual del asegurado. d) Accidentes sufridos con ocasión de peleas, salvo en casos de legítima defensa y los sufridos con motivo de la comisión o intento de comisión de delitos o faltas. e) Accidentes que sean consecuencia de competiciones oficiales y sus pruebas preparatorias. f) Siniestros como consecuencia de reacción nuclear, radiación nuclear y contaminación radioactiva. g) Accidentes que se produzcan como consecuencia de guerra, hostilidades o invasión. h) Suicidio, tentativa de suicidio y las mutilaciones voluntarias. i) Accidentes ocurridos durante la utilización de helicópteros y aviones actuando como piloto el asegurado. j) Accidentes derivados de la práctica como aficionado, de los siguientes deportes: equitación, alpinismo, pesca submarina, esquí, toreo, lucha, espeleología, motociclismo de más de 125 c.c., aeronáutica (vuelo con o sin motor, o con ala delta), paracaidismo, artes marciales o boxeo Riesgos extraordinarios Los riesgos extraordinarios sobre las personas estarán cubiertos por el Consorcio de Compensación de Seguros, de acuerdo con la legislación vigente en cada momento. A tal efecto se considerará que la póliza que se contrata llevará incorporado recargo a favor del Consorcio de Compensación de Seguros para la cobertura de daños directos en las personas como consecuencia de acontecimientos extraordinarios. 3

4 ... Secretaria General De acuerdo con la legislación en vigor se entienden por acontecimientos extraordinarios, en los términos que reglamentariamente se determinen: a. Los siguientes fenómenos de la naturaleza: terremotos y maremotos las inundaciones extraordinarias, las erupciones volcánicas, la tempestad ciclónica atípicos y las caídas de cuerpos siderales y aerolitos. b. Los ocasionados violentamente como consecuencia de terrorismo, rebelión, sedición, motín y tumulto popular. c. Hechos o actuaciones de las Fuerzas Armadas o de las Fuerzas y Cuerpos de Seguridad en tiempo paz. 2.- GRUPO ASEGURADO Los empleados (funcionarios de carrera, funcionarios en prácticas y laborales) que, en el momento de producirse el siniestro, cobren sus retribuciones con cargo al presupuesto del Tesorería General de la Seguridad Social. Este colectivo está fijado a 1 de enero de 2015 en personas. En el grupo asegurado también estarán incluidos los empleados durante el período de excedencia por cuidado de familiar. Para acreditar la condición de asegurado de un empleado se utilizará un certificado expedido por la de la Tesorería General de la Seguridad Social. 3.- VARIACIONES GRUPO ASEGURADO Las variaciones en el número del grupo asegurado se comunicarán anualmente a la Compañía, sin que el retraso en el cumplimiento de esta obligación pueda originar la exclusión de ninguna persona que tenga la condición de asegurado según el apartado anterior. La regularización del importe de la prima se hará al final del vencimiento de la póliza. 4.- BENEFICIARIOS En caso de incapacidad permanente en sus distintos grados, será beneficiario el propio asegurado. Si se produjera el fallecimiento del asegurado se entenderán beneficiarios: 1) El cónyuge no separado legalmente del asegurado o la pareja de hecho (la existencia de pareja de hecho se acreditará mediante certificación de la inscripción en alguno de los registros específicos existentes en las Comunidades Autónomas o Ayuntamientos del lugar de residencia o mediante documento público en el que conste la constitución de dicha pareja). 4

5 -' 2) Los hijos O descendientes, naturales o adoptados, así como aquellos menores de edad que se encuentren bajo la protección del asegurado en régimen de acogimiento pre adoptivo, todos ellos en parte iguales. 3) Herederos legales. No obstante, el asegurado podrá designar expresamente sus beneficiarios. 5.- IMPORTE Y GARANTíAS CUBIERTAS El capital garantizado para cada asegurado será el siguiente: por fallecimiento por accidente por Incapacidad Permanente Total/Absoluta/Gran Invalidez derivada de accidente - La incapacidad permanente parcial, derivada de accidente, se indemnizará con el porcentaje de la suma asegurada ( ) que corresponda según el siguiente baremo: Enajenación mental incurable que excluya cualquier trabajo 100% Parálisis completa 100% Ceguera absoluta 100% Pérdida o inutilización absoluta de ambos brazos o ambas manos; ambas piernas o ambos pies o, conjuntamente, dos extremidades de las indicadas 100% CABEZA Y CARA Sordera completa de los dos oídos 100% Sordera completa de un oído 15% Ablación de la mandíbula inferior 30% Pérdida total de un ojo o reducción a la mitad de visión binocular 30% Pérdida de sustancia ósea en la pared craneal, claramente apreciable por exploración clínica.6 al 13% Disminución de la agudeza visual de un ojo en menos del 50%, siempre que con corrección no alcance en ambos ojos las 7 décimas 6% Disminución de la agudeza visual en ambos ojos, en menos del 50%, siempre que con corrección no alcance en ambos ojos las 7 décimas 14% Disminución de la agudeza visual de un ojo en más del 50% 11% ÓRGANOS DE LA AUDICiÓN Pérdida de una oreja 10% Pérdida de las dos orejas 22% Hipoacusia que no afecte la zona conversacional de un oído, siendo normal la del otro 7% 5

6 -- Hipoacusia que afecte la zona conversacional de un oído, siendo normal la del otro 15% Hipoacusia que afecte la zona conversacional de ambos oídos 60% ÓRGANOS DEl OLFATO Pérdida de la nariz 22% Deformación o perforación del tabique nasal 7% DEFORMACIONES EN El ROSTRO Y LA CABEZA, NO INCLUIDAS EN LOS EPíGRAFES ANTERIORES Deformaciones en el rostro y en la cabeza que determinen una alteración importante en su aspecto siempre que no sean corregibles quirúrgica mente 3 al 14% Quedan excluidas las cicatrices derivadas de intervenciones quirúrgicas realizadas en cualquier parte del cuerpo. MIEMBROS SUPERIORES Derecho Izquierdo Pérdida total del brazo o de la mano 60% 50% Pérdida total del movimiento del hombro 25% 20% Pérdida total del movimiento del codo 20% 15% Pérdida total del movimiento de la muñeca 20% 15% Pérdida total del pulgar y del índice de la mano 40% 30% Pérdida de tres dedos de la mano que no sean el pulgar o índice 25% 20% Pérdida del pulgar y otro que no sean el índice de la mano 30% 25% Pérdida de tres dedos de la mano, incluidos pulgar e índice 50% 40% Pérdida del índice de la mano y otro que no sea el pulgar 25% 20% Pérdida del pulgar de la mano solo 22% 18% Pérdida del índice de la mano solo 15% 12% Pérdida del medio, anular o meñique de la mano 10% 8% Pérdida de dos de estos últimos de la mano 15% 12% MIEMBROS INFERIORES Pérdida de una pierna o de un pie 50% Amputación parcial de un pie tipo Lisfranc o Chopart 40% Fractura no consolidada de una pierna o pie 25% Ablación de rótula 30% Pérdida total del movimiento de una cadera o de una rodilla 30% Acortamiento, por lo menos de 5 cm., de un miembro inferior 15% Pérdida del dedo gordo de un pie 8% Pérdida de otro dedo de un pie 3% GLÁNDULAS Y VíSCERAS 6

7 IVIINISTERIO ~ Pérdida de la mama en la mujer: Una 14% 00s 31% Pérdida de otras glándulas y su funcionalidad total: - Salivares 13% - Tiroides 14% Paratiroides 14% Pancreática 25% Pérdida del bazo 14% Pérdida del riñón 24% La impotencia funcional absoluta y permanente de un órgano o miembro se asimila a la pérdida total del mismo. Quedarán expresamente incluidos: Hasta 2000, por los gastos de cualquier aparato de ortopedia que precise el asegurado para corregir las lesiones residuales producidas por un accidente garantizado en la póliza. Una indemnización de 2000, en caso de que un accidente cubierto por la póliza produzca la interrupción de embarazo o parto prematuro. Una indemnización de 2.000, para reparación estética en caso de que un accidente cubierto por la póliza justifique dicha prestación. 6.- GARANTíA ADICIONAL 1. Por hijos Si la muerte o invalidez permanente total sobrevenida por un accidente cubierto por esta póliza afecta a una persona con hijos menores de 18 años, la Compañía abonará a los herederos o al propio asegurado una indemnización adicional de por cada hijo, cuya edad no alcance la indicada. El derecho a esta garantía adicional vendrá determinado por la edad de los hijos en el momento del fallecimiento o declaración de invalidez permanente total y no podrá exceder de Garantía adicional de los beneficiarios Los beneficiarios podrán disponer de un anticipo hasta 6.000, a cuenta del pago del capital asegurado, para atender los gastos derivados del fallecimiento, en el plazo de un mes a contar desde la fecha de la comunicación del siniestro. 7

8 r SEGURIDAD SOCIAL 7.- NORMAS PARA LA APLICACiÓN DEL BAREMO 7.1. Para las lesiones no previstas en esta tabla, el grado de invalidez se determinará por analogía con los porcentajes señalados Si la pérdida de un miembro u órgano, o de su uso, es sólo parcial, el grado de invalidez fijado en la tabla será reducido proporcionalmente Si un órgano o miembro afectado por un accidente presentaba ya con anterioridad al mismo, un defecto físico o funcional, el grado de invalidez vendrá determinado por la diferencia entre el de la invalidez preexistente y el que resulte del accidente Si la víctima es zurda, el porcentaje previsto para el miembro superior derecho se aplicará al miembro superior izquierdo, e inversamente El grado de incapacidad a tener en cuenta cuando un mismo accidente cause diversas pérdidas anatómicas o funcionales se calcula sumando los porcentajes correspondientes a cada una de las mismas, sin que dicho grado sobrepase el 100% Las indemnizaciones serán independientes de la edad y ocupación del asegurado. 8.- DETERMINACiÓN DEL GRADO DE INCAPACIDAD Para la calificación como incapacidad permanente y la determinación de sus grados se aplicarán las condiciones establecidas en las disposiciones del régimen de Seguridad Social. Las garantías de incapacidad permanente parcial, total para la profesión habitual, incapacidad permanente absoluta para cualquier profesión u oficio y la gran invalidez serán automáticamente reconocidas por el asegurador cuando sean declaradas por el Organismo competente. 9.- PAGO DE LA INDEMNIZACiÓN La compañía queda obligada a abonar la indemnización que corresponda en cinco días desde que se produzca el acuerdo sobre el importe de ésta, siempre y cuando por parte del asegurado y/o beneficiario se hayan aportado los documentos necesarios y en especial el pago del impuesto de Sucesiones y Donaciones, en caso de que la indemnización sea consecuencia del fallecimiento del asegurado. No obstante lo anterior, la compañía debe realizar en cuarenta días el pago del importe mínimo de lo que el asegurador pueda deber, según las circunstancias por él conocidas. Si en tres meses desde la producción del siniestro no hubiere abonado la indemnización sin causa justificada o que le fuere imputable, ésta se incrementará en un 20%. 8

9 r SEGURIDAD SOCIAL 10.- IMPORTE DE LA PRIMA La prima total anual constituirá el precio cierto del contrato. Las empresas licitadoras formularán sus ofertas sin que sobrepasen los 15 euros por persona V año, incluidos todos los conceptos V construirán su oferta económica como resultado de multiplicar la prima anual por persona que oferten por el número total aproximado de asegurados que se establece como mínimo de referencia en el apartado 2. A efectos de la liquidación global de la póliza, se tomará el número total de efectivos existentes en el mes inmediatamente anterior a la fecha de firma del contrato. Esta cuantía se regularizará anualmente, en base al promedio anual CÚMULO MÁXIMO POR SINIESTRO por siniestro DOCUMENTACiÓN A APORTAR EN CASO DE SINIESTRO La documentación a aportar, generalmente mediante fotocopia, será la que a continuación se señala. No obstante, la compañía aseguradora podrá reservarse el derecho a solicitar originales de la documentación cuando así lo estime preciso. A) En caso de fallecimiento por accidente: 1. Certificado literal de defunción. 2. D.N.!. del asegurado V beneficiarios. 3. Certificado expedido por el tomador acreditativo de la condición de persona asegurada al amparo de ésta póliza. 4. Documento que acredite que el hecho causante del fallecimiento es un accidente (por ejemplo, informe médico de ingreso en urgencias; diligencias judiciales V/o atestado emitido por la autoridad competente; fotocopia de la autopsia, si se practicó; aceptación o declaración administrativa o judicial del hecho como accidental, etc.) V que indique, al tiempo, la fecha de ocurrencia del mismo. Cuando el accidente es declarado o aceptado como accidente laboral por el Organismo Oficial, la Mutua de Accidentes de Trabajo o por el Organismo jurisdiccional competente en sus resoluciones o sentencias firmes, únicamente será preciso aportar un documento acreditativo del carácter laboral del accidente. 9

10 5. Si fuera beneficiario el cónyuge, certificado literal de matrimonio. Si fuera beneficiario la pareja o unión de hecho, certificado de inscripción del registro oficial de parejas o uniones de hecho o documento público en el que conste su constitución. Si hubiera fallecido cualquiera de los beneficiarios indicados en el punto anterior, certificado de defunción de éste. 6. Certificado del registro de últimas voluntades y, en su caso, copia del testamento. En determinados supuestos podrá solicitársela declaración de herederos "ab intestato". 7. Justificante legal de haber presentado y liquidado el impuesto sobre sucesiones o, en su caso, exención del mismo. 8. Cuente corriente de cada uno de los beneficiarios utilizando los 20 dígitos (entidad bancaria / agencia /dígito de control/número de cuenta) así como certificado de titularidad de la cuenta donde se realizará el abono de la prestación. B) En caso de incapacidad permanente total/absoluta/gran invalidez derivadas de accidente: 1. Certificado expedido por el tomador acreditativo de la condición de persona asegurada al amparo de ésta póliza. 2. D.N.!. del asegurado. 3. Informe médico de ingreso en urgencias o documento que acredite la fecha del accidente así como explicativo de las circunstancias del mismo (puede ser, según el caso, documento de la Mutua de Accidentes de Trabajo, diligencias judiciales, de la propia empresa, etc.). 4. Dictamen y/o propuesta y resolución con su correspondiente fecha, expedida por el!.n.s.s., por el órgano jurisdiccional o cualesquiera otro que resulte competente, acreditativa de la incapacidad permanente. 5. Para el personal funcionario, resolución de jubilación por incapacidad permanente para el servicio expedida por el órgano competente. 6. Modelo 145: Impreso de comunicación al pagador de la situación personal y familiar del perceptor de rentas del trabajo. 7. Cuenta corriente del beneficiario utilizando los 20 dígitos (entidad bancaria / agencia /dígito de control/número de cuenta) así como certificado de titularidad de la cuenta donde se realizará el abono de la prestación. C) Incapacidad permanente parcial derivada de accidente. 1. Certificado expedido por el tomador acreditativo de la condición de persona asegurada al amparo de ésta póliza. 10

11 2. D.N.1. del asegurado. 3. Informe médico de ingreso en urgencias o documento explicativo de cómo ocurrió el accidente. 4. Informe médico detallado informando de las secuelas definitivas. 5. En su caso, parte de alta laboral. 6. Cuenta corriente del beneficiario utilizando los 20 dígitos (entidad bancaria / agencia /dígito de control/número de cuenta) así como certificado de titularidad de la cuenta donde se realizará el abono de la prestación PARTICIPACiÓN EN DESVIACIONES POSITIVAS DE SINIESTRALIDAD Condicionada a la siniestralidad de la póliza, se concede al Tomador del Seguro una participación en los beneficios por desviaciones positivas de siniestralidad que pudiera generar la misma, durante el periodo de vigencia de la póliza, tomando como base el 50% de la prima neta emitida, deducida todas las anulaciones y extornos, que se calculara de la forma siguiente: P.B. = (P.N. - S) x K, siendo: P.B. = Participación en Beneficios. K= 60% P.N. = 50% de la Prima Neta deducidas anualidades, extornos y comisiones de la Correduría. S = Siniestros pagados (indemnizaciones + gastos) + Reservas de siniestros pendientes PACTOS ESPECIALES El tomador del seguro no adquirirá responsabilidad civil subsidiaria alguna, limitándose su actuación a dar cuenta de los siniestros. Madrid, 17MAR 2015 EL DIRECTOR GENERAL ~ranci Ce) 11