7. Extracción de calostro

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1 7. Extracción de calostro Preguntas a responder: Se debe recomendar la extracción del calostro en la maternidad cuando el recién nacido no realiza tomas efectivas? Cuál es la forma más eficaz de extraer el calostro? Se conoce que realizar tomas frecuentes durante los primeros días de vida favorece la instauración adecuada de la lactancia. Sin embargo, algunos recién nacidos realizan pocas tomas eficaces, bien porque están excesivamente adormilados o porque tienen dificultades con el agarre al pecho. Nos planteamos si la extracción manual de calostro y su administración, además de evitar la pérdida excesiva de peso en estos recién nacidos, podría estimular y mejorar la producción de leche. Evidencia científica La GPC de NICE (5) establece una recomendación de consenso en la que se indica que se debería enseñar a todas las mujeres que amamantan a extraer el calostro y la leche, así como sobre su correcto almacenamiento. Además, los hospitales deberían disponer de extractores de leche, en particular para aquellas mujeres que han sido separadas de sus recién nacidos para ayudar a establecer la lactancia. Las mujeres que utilicen un extractor de leche deben ser enseñadas sobre cómo hacerlo. Por su parte, la guía del PSBC (29) en base a la evidencia de tres estudios (68;206;207) establece que se debe de comenzar la extracción manual del calostro si el recién nacido no se engancha al pezón durante las primeras seis horas tras el nacimiento o tras dos intentos de darle de mamar. Se debe enseñar a la madre a extraer el calostro colocando los dedos pulgar e índice detrás de la areola presionando suavemente hacia dentro y utilizando ambos dedos para comprimir y liberar el seno rítmicamente hasta que aparezcan las primeras gotas de calostro/ leche. Cuando cesa de salir la leche, se debe mover las manos a otra zona del pecho y repetir el procedimiento, y así sucesivamente moviéndose alrededor de la areola de modo circular. Recoger las gotas de calostro/ leche en una cuchara, jeringa o taza. Para facilitar el aprendizaje, se puede estimular la eyección de la leche realizando CPP, alimentando al recién nacido, masajeando suavemente el pecho o aplicando una compresa templada y húmeda. De modo similar, el protocolo 2 de la ABM (208) apunta que todas las madres que están amamantando deben recibir instrucciones sobre la técnica para extraerse la leche de forma manual (con bomba o sin ella), de modo que puedan aliviar la mastitis puerperal, incrementar su suministro de leche o prepararse para usar un extractor de leche. Además, puede ser que necesiten que se le enseñe a usar la bomba con el objeto de que puedan mantener su suministro lácteo y obtener leche para alimentar al recién nacido en caso de separación o si el recién nacido no puede alimentarse directamente del pecho (163;209;210). GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE LACTANCIA MATERNA 97

2 En cuanto a la existencia de RS, se ha localizado una RS cualitativa (211) y una revisión no sistemática (212) que evalúan el impacto de la extracción de leche en el éxito de la lactancia materna. Se han identificado los estudios que hacían referencia a la extracción temprana de calostro para su valoración individual. También se ha localizado una revisión Cochrane (213) que evalúa el método más adecuado para la extracción de calostro y leche y de la cual se han identificado los estudios más relevantes para su inclusión en esta revisión Extracción de calostro cuando no hay toma efectiva En la búsqueda de estudios individuales se ha localizado un ensayo piloto (214). Además se ha incluido un ECA anterior que no se había considerado en la Guía de la PSBC (215). En un ECA (215) (n=60) no hubo diferencias significativas en relación a la transferencia de leche, calculada como ml/kg/día a los siete-diez días tras el nacimiento, entre el grupo que realizó una extracción con extractor de leche entre las horas posparto y el grupo control (148,4±42,3 vs. 146,6±36,4; p=0,92). En cuanto al mantenimiento de la lactancia materna, en un ECA (215) (n=60) no hubo diferencias significativas en la mediana de la duración de la lactancia materna exclusiva entre las mujeres que realizaron extracción del calostro utilizando un extractor de leche entre las horas postparto y las que no (3,2±1,8 meses vs. 2,8±1,7 meses; p=0,44). Tampoco se encontraron diferencias significativas en la mediana de la duración de la lactancia materna global entre ambos grupos (5,9 vs. 6,7 meses, p=0,76). En cuanto a los beneficios del inicio temprano de la extracción del calostro, se ha localizado un ensayo piloto (214) llevado a cabo con 20 madres de recién nacidos con muy bajo peso al nacer que fueron aleatorizadas a un grupo de inicio temprano (extracción en la primera hora tras el parto) o inicio tardío (de una a seis horas tras el parto). Se observó que las mujeres que realizaban la primera extracción de leche durante la primera hora tras el parto experimentaban antes el inicio de la lactogénesis II respecto a las mujeres que realizaban la primera extracción entra la primera y sexta hora (80,4h. vs. 136,8h., p=0,03). También se observó que la producción de leche (ml) era significativamente mayor en las mujeres del grupo de inicio temprano a las tres semanas (613,0 ml vs. 267,2 ml, p=0,01), aunque no a los siete días (355,0 ml vs. 188,8 ml, p=0,1) ni a las seis semanas (451,0 ml vs. 209,95 ml, p=0,07). moderada muy muy 98 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS

3 Resumen de la evidencia muy No hay diferencias en la transferencia de leche ni en la duración de la lactancia materna exclusiva o la global entre el grupo que hizo extracción temprana de calostro (24-72h) frente al grupo que no lo hizo (215). En madres de recién nacidos con muy bajo peso al nacer, cuando el calostro se extrae durante la primera hora tras el parto la lactogénesis II comienza antes que si la extracción se realiza entre la primera y sexta hora tras el parto (214). De la Evidencia a la recomendación Los aspectos que han determinado la fuerza y dirección de las recomendaciones, teniendo en cuenta las siguientes comparaciones: C1: extracción vs. no extracción y C2: extracción temprana vs. extracción tardía, han sido los siguientes: 1. La calidad global de la evidencia es: C1: Baja C2: Muy 2. El balance entre beneficios y riesgos: C1: El balance entre beneficios y riesgos favorece la opción C2: Probablemente, el balance entre beneficios y riesgos favorece la opción 3. Utilización de recursos: probablemente los recursos que se requieren son bajos para ambas comparaciones. 4. Equidad: las desigualdades en salud se reducirían. 5. Aceptabilidad: probablemente la opción será aceptada por todos los grupos de interés para ambas comparaciones. 6. Factibilidad: probablemente, la implementación de la opción es factible para ambas comparaciones. Sería necesaria la formación de los profesionales tanto en la extracción manual como en el uso de extractor de leche. Recomendaciones Débil Se sugiere que las madres de recién nacidos que no hayan comenzado a succionar de forma eficaz o hayan sido separadas de sus hijos, se extraigan el calostro precozmente. GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE LACTANCIA MATERNA 99

4 7.2. Método más eficaz para la extracción de calostro En la búsqueda realizada se ha identificado un ECA (216) y un ensayo cruzado (217) sobre este tema. Los resultados en relación a la producción de leche son contradictorios. En un ECA (216) (n=68) no hubo diferencias entre la extracción manual y la extracción con extractor de leche (mediana: 0,5 ml. (0 a 5) vs. 1 (0 a 40); p=0,07). Sin embargo en un estudio cruzado realizado con recién nacidos pretérmino (n=11) durante las primeras 48 horas posparto (217) las mujeres obtuvieron el doble de leche cuando utilizaron la extracción manual que cuando utilizaron un extractor de leche eléctrico (mediana: 2 ml. (0 a 012,6) vs. 0,6 ml. (0 a 7,2); p<0,05). Los resultados de un ECA (216) (n=68) muestran que tampoco hay diferencias en relación a la transferencia de leche entre ambos grupos (mediana: 0 g. (-4 a 14) vs. 0 g. (-8 a 98); 0,72). En cuanto a la duración de la lactancia, sí se observaron diferencias significativas en un ECA (216) que comparaba la extracción de leche manual frente al uso de extractor de leche en un grupo de 68 madres de recién nacidos sanos a término (12-36 horas) que no realizaban tomas efectivas. Al cabo de dos meses, el 96,1% de las madres que usaron la técnica de extracción manual continuaban amamantando frente al 72,7% de las madres que utilizaron extractor de leche (RR 1,34; p=0,02). Finalmente, los datos de dos ensayos (216;217) (n=90) no mostraron diferencias significativas en cuanto a las molestias en las mamas entre ambos métodos de extracción (RR 2,56; IC95% de 0,35 a 18,58). moderada alta muy Resumen de la evidencia muy Aunque los resultados en relación a la producción de leche son contradictorios y no se encuentran diferencias en la transferencia de leche entre grupos (216;217), sí se observaron diferencias significativas en la duración de la lactancia (216), puesto que al cabo de dos meses, el 96,1% de las madres que usaron la técnica de extracción manual continuaban amamantando frente al 72,7% de las madres que usaron extractor de leche (RR 1,34; p=0,02). En cuanto a molestias en las mamas, no se encontraron diferencias significativas entre ambos grupos (216;217). De la Evidencia a la recomendación Los aspectos que han determinado la fuerza y dirección de las recomendaciones, han sido los siguientes: 1. La calidad global de la evidencia es muy. 2. El balance entre beneficios y riesgos: El balance entre beneficios y riesgos favorece la opción. 100 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS

5 3. Utilización de recursos: probablemente los recursos que se requieren son bajos. 4. Equidad: las desigualdades en salud se reducirían. 5. Aceptabilidad: probablemente la opción será aceptada por todos los grupos de interés. 6. Factibilidad: probablemente, la implementación de la opción es factible. Recomendaciones Débil Se sugiere la extracción manual del calostro como método preferible porque optimiza la cantidad extraída. En el caso de que la madre no se sienta a gusto utilizando la técnica manual, se le debería ofrecer un extractor de leche. Consideraciones para la implementación Es preferible que sea la madre la que elija el método para la extracción de leche. No obstante en la extracción temprana (antes de la subida de la leche o en los primeros momentos de la lactogénesis II) la técnica manual puede ser más apropiada para extraer el calostro. La madre debe de ser informada de que la capacidad gástrica del recién nacido es pequeña y de que no necesita preocuparse por el volumen extraído, ya que es adecuado para sus necesidades y que por eso es importante que las tomas sean frecuentes. Los profesionales deben conocer y poder explicar a la madre ambas técnicas de extracción. GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE LACTANCIA MATERNA 101