Volumen 32 No. 2 Abril - Junio, 2003

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1 Volumen 32 No. 2 Abril - Junio, 2003 Acogida a la franquicia postal como correspondencia de segunda clase en la Administración de Correos de Ciudad de La Habana. CIRCULACIÓN: ejemplares PRECIO POR EJEMPLAR: $ 3,00 DIRECTOR Tte. Cor. Juan F. González Rodríguez SECRETARIO Tte. Cor. Raúl A. Brizuela Quintanilla COMITÉ DE REDACCIÓN Cor. Juan Luis Vidal Ramos Cor. Juan B. Castañer Moreno Tte.Cor. Ariel Tomás Lombardo Vaillant My. Carlos R. Quevedo Fonseca Dra. C. Esther Medina Herrera Tte. Cor. Silvia González Rodríguez Tte. Cor. Remberto Martínez Crespo My. Jorge Abreu Ugarte My. María C. Perera Monteagudo REPRESENTANTES DE LOS EJÉRCITOS E. Oriental My. Jorge Santana Álvarez Reyes E. Central Dr. Roberto Ruiz Reyes E. Occidental Tte. Cor. Armando L. Urbino López Chávez ASESORES Tte. Cor. José R. Menéndez López Tte. Cor. José Hernán Salas Rubio Tte. Cor. Pedro R. Ortiz González Tte. Cor. Pedro R. Brunet Pedroso Tte. Cor. Antolín A. Villamandos Prieto Tte. Cor. Carlos Fábregas Rodríguez Tte. Cor.José Hurtado de Mendoza Amat Tte. Cor. Miguel Moreno Rodríguez Tte. Cor. Eloy Frías Méndez Tte. Cor. Humberto López Pellón Tte. Cor. Ibraín Rodríguez Rodríguez Tte. Cor. Gema González Planas Tte. Cor. Luis Padrón Seigido Cor. Pedro Monreal Acosta Edición: ANA DOLORES DEL CAMPO PEÑA E ISELA RODRÍGUEZ CASTILLO. Diseño de cubierta y realización: DANIEL PEÑA. Diseño interior: MANUEL IZQUIERDO. Traducción: MILTON FERRER. Foto de cubierta: ALFREDO PUPO RIVERO. La REVISTA CUBANA DE MEDICINA MILITAR es una publicación trimestral de carácter científico, editada por el Centro Nacional de Información de Medicina Militar y la Editorial Ciencias Médicas. En sus páginas aparecen publicados trabajos originales, revisiones de temas, resúmenes de informes presentados en congresos y eventos científicos, informaciones médicas novedosas y acerca de la Historia de la Medicina Militar Cubana. Referencias bibliográficas. Resúmenes en inglés. Fotos e ilustraciones. Formato: 16,5 x 23,5 cm. Organismo patrocinador: Sección de Servicios Médicos de la Jefatura Logística FAR. SECRETARÍA DE REDACCIÓN Admitimos contribuciones de médicos TODA LA CORRESPONDENCIA DEBE DIRIGIR- SE A: cubanos y extranjeros. Los originales deben ser remitidos según las «Instrucciones al autor». Los trabajos serán inéditos. Solicitamos y agradecemos el canje con publicaciones similares. Centro Nacional de Información de Medicina Militar Ave. Monumental. Habana del Este. CP Ciudad de La Habana, Cuba 77

2 I N S T R U C C I O N E S A L A U T O R P R E S E N T A C I Ó N D E O R I G I N A L E S Los trabajos serán inéditos. Una vez aprobados, no podrán someterse a la consideración de otra revista, con vistas a una publicación múltiple, sin la debida autorización de la Editorial Ciencias Médicas (ECIMED). La extensión máxima será 8 cuartillas para los trabajos originales, 12 las revisiones y 4 las comunicaciones breves e informes de casos, incluidas las tablas y figuras. Los artículos se presentarán impresos en papel blanco, a doble espacio, con márgenes no inferiores a 2,5 cm, con un total de 28 a 30 líneas por cuartilla, escrita por una sola cara, sin tachaduras ni arreglos manuscritos. Todas las páginas se numerarán, con arábigos y consecutivamente, a partir de la primera. Estos deben acompañarse de una versión digital (Correo electrónico, Disquette 3½, CD) en lenguaje Microsoft Word, sin sangrías, tabuladores o cualquier otro atributo de diseño (títulos centrados, justificaciones, espacios entre párrafos, etc.). Siempre se ha de adjuntar la carta del consejo científico que avala la publicación. Primera página. Contendrá el nombre de la institución que auspicia el trabajo; el título que no excederá las 15 palabras; nombres y apellidos completos de todos los autores ordenados según su participación (si el número es superior a 6 se aclarará, por escrito, el aporte de cada uno en la investigación o preparación del artículo); grado científico y categoría docente o investigativa más importante de cada autor, así como su dirección, teléfono y correo electrónico. Segunda página. Incluirá resúmenes informativo - descriptivo en Español e Inglés de 150 a 200 palabras, como máximo, contentivos de los propósitos, procedimientos empleados, resultados más relevantes y principales conclusiones del trabajo al igual que cualquier aspecto novedoso. El autor reflejará el contenido del documento a partir de 3 a 10 términos o frases (palabras clave) al pie de los resúmenes y en orden de importancia. Por su parte, la ECIMED le insertará los descriptores correspondientes a la indización de cada trabajo según el DeCS y el MeSH. Referencias bibliográficas. Se presentarán a 2 espacios, en párrafo francés y en hoja aparte. Se seguirán las recomendaciones contenidas en los Requisitos uniformes para preparar los manuscritos que se proponen para publicación en revistas biomédicas, confeccionados por el Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas (CIERM). Se numerarán según el orden de mención en el texto y deberán identificarse mediante arábigos en forma exponencial. Los trabajos originales no sobrepasarán las 20 citas; las revisiones, de 25 a 50 y las comunicaciones breves e informes de casos, 10. Se incluirán citas de documentos publicados relevantes y actualizados. Deberá evitarse la mención de comunicaciones personales y documentos inéditos; sólo se mencionarán en el texto entre paréntesis si fuera imprescindible. Las referencias de los artículos aprobados para su publicación, se incluirán indicando el título de la revista y la aclaración en prensa entre paréntesis (). Se relacionarán todos los autores del texto citado; si tiene 7 o más autores, se mencionarán los 6 primeros, seguidos de «et al.» Los títulos de las revistas se abreviarán por el Index Medicus (List of journals indexed in Index Medicus). No se destacará ningún elemento con el uso de mayúsculas ni el subrayado. Se observarán el ordenamiento de los elementos bibliográficos y el uso de los signos de puntuación prescritos por el estilo Vancouver. A continuaicón, se ofrecen ejemplos de algunos de los principales casos: R E V I S T A S 1. Autor/es. Título del artículo. Abreviatura internacional de la revista año; volumen (número): página inicial-final del artículo. Diez Jarrilla JL, Cienfuegos Vázquez M, Suárez Salvador E. Ruídos adventicios respiratorios: factores de confusión. Med Clin (Barc) 1997; 109(16): El número es optativo si la revista dispone de número de volumen. 2. Autor. Título. Nombre de la revista abreviado [tipo de soporte] año [fecha de acceso]; volumen (número): páginas o indicador de extensión. Disponible en: Transmission of Hepatitis C Virus infection associated infusion therapy for hemophilia. MMWR [en línea] 1997 July 4 [fecha de acceso 11 de enero de 2001]; 46 (26). URL disponilbe en: preview/mmwrhtml/ htm LIBROS 3. Autor/es. Título del libro. Edición. Lugar de publicación: Editorial; año. Jimenez C, Riaño D, Moreno E, Jabbour N. Avances en trasplante de órganos abdominales. Madrid: Cuadecon; La primera edición no es necesario consignarla. La edición siempre se pone en números arábigos y abreviatura: 2 a ed.. - 2nd ed. Si la obra estuviera compuesta por más de un volumen, debemos citarlo a continuación del título del libro Vol Título. [Tipo de soporte]. Editores o productores. Edición. Versión. Lugar de publicación: Editorial; año. Duane s Ophtalmology en CD-ROM User Guide. [monografía en CD-ROM]. Tasman W, Jaeger E editor. versión 2.0. Hagenstown: Lippincolt-Raven; Resultados y discusión. Deben presentarse separados.. Conclusiones. No se presentarán aparte, deben estar desarrolladas en la discusión y mencionadas en el resumen. Tablas, modelos y anexos. Se presentarán en hojas aparte (no se intercalarán en el artículo) y en forma vertical numeradas consecutivamente y mencionadas en el texto. Las tablas se ajustarán al formato de la publicación y la editorial podrá modificarlas si éstas presentan dificultades técnicas. Figuras. Las fotografías, gráficos, dibujos, esquemas, mapas, salidas de computadora, otras representaciones gráficas y fórmulas no lineales, se denominarán figuras y tendrán numeración arábiga consecutiva. Se presentarán preferentemente en formato digital. Opcionalmente se admitirán en papel de brillo con suficiente nitidez y contraste y un ancho máximo de 10 cm. Cada figura portará su número correspondiente y una flecha en el reverso que indique la parte superior, escritos con trazos de lápiz suave que no la dañen, Todas se mencionarán en el texto. Los pies de figuras se expresarán en página independiente a 2 espacios. El total de las figuras y tablas ascenderá a 5 para los trabajos originales y de revisión y 3 para las comunicaciones breves e informes de casos. Abreviaturas y siglas. Las precederá su nombre completo la primera vez que aparezcan en el texto. No figurarán en títulos ni resúmenes. Se emplearán las de uso internacional. Sistema Internacional de Unidades (SI). Todos los resultados de laboratorio clínico se informarán en unidades del SI o permitidas por éste. Si se desea añadir las unidades tradicionales, éstas se escribirán entre paréntesis. Ejemplo: glicemia: 5,55 mmol/l (100mg/100 ml). Los trabajos que no se ajusten a estas instrucciones, se devolverán a los autores. Los aceptados se procesarán según las normas establecidas por la ECIMED. Para facilitar la elaboración de los originales, se orienta a los autores consultar los requisitos uniformes antes señalados disponibles en: mbelvancouver.htm#ilustraciones%20(figura). Los Servicios Médicos de las FAR se reservan todos los derechos sobre los trabajos publicados en esta Revista. Para su reproducción total o parcial, deberá solicitarse autorización a: Centro Nacional de Información de Medicina Militar Ave. Monumental, Habana del Este. CP Ciudad de La Habana. Cuba. 78

3 Revista Cubana de MEDICINA MILITAR Volumen 32 No.2 Abril - junio, 2003 SUMARIO. CONTENTS TRABAJOS ORIGINALES EXPERIENCIA EN EL TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO DE LA OBSTRUCCIÓN DE LA VÍA BILIAR PRINCIPAL Experience in the endoscopic treatment of the obstruction of the main biliary tract Raúl A. Brizuela Quintanilla y Carlos Fábregas Rodríguez ANEURISMAS DE LA ARTERIA COMUNICANTE ANTERIOR. COMPLICACIONES DE LA VÍA SUBFRONTAL INTERHE- MISFÉRICA Aneurisms of the anterior communicating artery. Complications of the subfrontal interhemispheral tract Armando Felipe Morán, José Hernán Salas Rubio, Juan J. Gil Cruz, Alejandro Tápanes Domínguez y Yania Valido Rodríguez MODELO EXPERIMENTAL DE RATÓN QUEMADO EN INVESTI- GACIONES BIOMÉDICAS Experimental model of burned rat in biomedical research Teresita Montero Gónzalez, Patricio Moreno Quintana, Jorge Berlanga Acosta, José Hurtado de Mendoza Amat, Dania Bacardi Fernández, DiosladiaUrquiza Noa y Justo Hurtado de Mendoza Amat PERCEPCIÓN DEL VALOR DIAGNÓSTICO DE LA ANAMNESIS, EL EXAMEN FÍSICO Y LOS ANÁLISIS COMPLEMENTARIOS POR INTERNOS DE MEDICINA Perception of the diagnostic value of anamnesis, physical examination and the complementary tests by interns Miguel Blanco Aspiazú, Miguel Ángel Moreno Rodríguez, Osmín Hernández Azcuy y Juan A. Samper Noa PROGRAMA DE PSICOTERAPIA EDUCATIVA SEXUAL COMO PARTE DEL TRATAMIENTO DE LAS DISFUNCIONES SEXUALES Program of educative sexual psychotherapy as part of the treatment of sexual dysfunctions Roberto N. Rodríguez Valdés y Carlos R. Quevedo Fonseca

4 EVALUACIÓN DE LA ACCIÓN ANTIINFLAMATORIA DEL PRO- DUCTO FL-1 Evaluation of the antiinflammatory action of the FL-1 product Mario González-Quevedo Rodríguez, María Larionova, Ana M. Martínez González y Orlando Marrero González TRATAMIENTO DEL DEDO EN RESORTE CON LASERPUNTURA Treatment of the spring finger with laserpuncture Aurelio Álvarez González, Carlos Uranga Gafa, Octavio Álvarez Benito, Rubén Herrera Rodríguez y Silvia Cuní Suárez VALIDACIÓN DEL SISTEMA PREDICTIVO APACHE II EN UN GRUPO DE PACIENTES INGRESADOS EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS Validation of the Apache II predictive system in a group of patients admitted in the Intensive Care Unit Armando Padrón Sánchez, Jorge Luis Ayala Pérez, Mario Santiago Puga Torres,Tammy Alonso Díaz, Tania Salazar González y Navio Andrés Quiñonez Zamora TRABAJOS DE REVISIÓN SÍNDROME DE GUILLAIN BARRÉ Guillian Barré s syndrome Mario Santiago Puga Torres, Armando Padrón Sánchez, Rigoberto Bravo Pérez y José Alberto López Raymot EVALUACIÓN DE LA COMPETENCIA EN MÉDICOS INTENSIVISTAS Evaluation of competence in intensive care specialists Rogelio Pérez Reyes y Marta Otero Ceballo INFLUENCIA DEL ESTRÉS OCUPACIONAL EN EL PROCESO SA- LUD-ENFERMEDAD Influence of occupational stress on the health-disease process Gilda Lima Mompó, Laura Aldana Vilas, Pedro Casanova Sotolongo, Pedro Casanova Carrillo, Carlos Casanova Carrillo y Eulalia García Gutiérrez PRESENTACIÓN DE CASO FÍSTULA COLECISTOCÓLICA Cholecystocolic fistula Vivian Rodríguez Tápanes, Tania García Moreira, Sigifredo Montero Ferrer, Rafael García Lebón y Luis García Ferrer

5 Rev Cubana Med Milit 2003;32(2):81-7 TRABAJOS ORIGINALES Hospital Militar Central Dr. Luis Díaz Soto EXPERIENCIA EN EL TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO DE LA OBSTRUCCIÓN DE LA VÍA BILIAR PRINCIPAL Tte. Cor. Raúl A. Brizuela Quintanilla 1 y Tte. Cor. Carlos Fábregas Rodríguez 2 RESUMEN Se hizo un análisis de 586 colangiopancreotografía retrógradas endoscópicas de las cuales 309 presentaron signos radiológicos de obstrucción de la vía biliar, 197 (64 %) de carácter benigno y 112 (36 %) de tipo maligno. El sexo femenino predominó sobre el masculino en ambos, 136 (69 %) y 61 (31 %) en la primera y 65 (58 %) versus 47 (42 %) en la segunda. La litiasis biliar (152 pacientes) fue el hallazgo más frecuente en las de origen benigno, mientras que el cáncer de páncreas (68 pacientes) lo fue en las malignas. Los procederes terapéuticos más utilizados fueron la esfinterotomía con extracción de cálculos (141 casos), la esfinterotomía con colocación de endoprótesis (37 pacientes en los casos benignos y 97 pacientes en los casos malignos) y esfinterotomía sola (6 casos) en los que presentaron obstrucción maligna. Las complicaciones sufridas fueron en las benignas el 1,6 %, mientras que en las malignas fue de 0,3 % del total de procederes terapéuticos realizados, todas ellas de carácter leve que no necesitaron más de una semana de hospitalización (sangramientos 2, perforaciones 2 y colecistitis 1) y la mortalidad en este estudio fue nula. Como conclusiones se muestra en esta serie la experiencia acumulada en el diagnóstico y tratamiento endoscópico de la obstrucción de la vía biliar con bajos índices de morbilidad y una mortalidad nula. DeCS: COLESTASIS; ESFINTEROTOMIA ENDOSCOPICA; PANCREATOCOLAN- GIOGRAFIA RETROGRADA ENDOSCOPICA/métodos; FEMENINO. La obstrucción de la vía biliar constituye una entidad frecuentemente en la práctica médica y su tratamiento quirúrgico tiene una elevada morbilidad y mortalidad en dependencia de la causa y el método o técnica utilizada para su solución. 1-6 En los momentos actuales, el desarrollo de equipos de video-endoscopias a los cuales se les pueden incorporar instrumentos con posibilidades de realizar estudios y terapéuticas en el tracto digestivo, así como en el árbol biliar y pancréatico, posibilita 1 Doctor en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado en Ganstroenterología. Profesor e Investigador Auxiliar. Jefe de Servicio de Gastroenterología. 2 Doctor en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado en Gastroenterología. Profesor e Investigador Titular. Profesor Consultante. 81

6 el manejo endoscópico de esta afección, pues ha permitido diagnosticar, eliminar y curar la causa en algunas y mejorar la calidad de vida de estos enfermos en otras, que son de evolución maligna Este estudio se propone conocer las causas que ocasionaron la obstrucción al libre flujo de la bilis hacia el duodeno de los pacientes, así como analizar la eficacia del tratamiento endoscópico realizado, su morbilidad y mortalidad. MÉTODOS Se realizó un análisis de las 586 colangiopancreatografías retrógradas endoscópicas (CPRE) realizadas consecutivamente en el Servicio de Gastroenterología del Hospital Militar Central Dr. Luis Díaz Soto en los últimos 5 años, desde mayo de 1977 hasta enero de 2002, de las cuales 309 presentaban signos radiológicos de obstrucción de la vía biliar que constituyeron el universo de nuestro estudio: 197 (64 %) de carácter benigno y 112 (36 %) de tipo maligno y de ellos 201 eran del sexo femenino y 108 del masculino. Los datos se conservaron según planillas de datos de protocolo diagnósticoterapéutico confeccionadas al efecto, para su análisis posterior y almacenadas en una base de datos (GT). Se confeccionaron tablas y gráficas, y se sacaron porcentajes en cada caso para su procesamiento estadístico. Se utilizó para los estudios endoscópicos de CPRE equipo de videoendoscopia Olympus serie EVIS 200 (CLV- U20, CV-200, TJF-200), así como instrumental y accesorios (fuente electroquirúrgica PSD- 20, esfinterótomos, catéter de teflón con guía, endoprótesis de teflón, cesta de Dormia, dilatadores de Soehendra y Gruntzing). Los estudios radiográficos fueron realizados en equipo Siemens con pantalla fluoroscópica. Los estudios de CPRE se realizaron según las normas establecidas internacionalmente para este tipo de proceder endoscópico así como sus técnicas quirúrgicas accesorias: esfinterotomía, extracción de cálculos con cesta, litotricia endoscópica, colocación de endoprótesis. 7,8,13-15 RESULTADOS La distribución por sexos según el tipo de obstrucción, en ambos grupos, el femenino constituyó el más afectado (fig.1), y en cuanto a los grupos de edad se vio una similar proporción en el de 40 a 79 años (fig. 2). Mujeres 69 % (138) Mujeres 58 % (65) Benigna Hombres 31% (61) Maligna Hombres 42% (47) Fuente: Archivo de CPRE. Hospital Militar Central Dr. Luis Díaz Soto, FIG. 1. Obstrucción de la vía biliar principal según tipo y sexo. 82

7 Grupos de edad Fuente: Archivo de CPRE. Hospital Militar Central Dr. Luis Díaz Soto, FIG. 2. Obstrucción de la vía biliar principal. > Total de pacientes Benigna Maligna Total de pacientes Litiasis de la vía biliar principal Estenosis posquirúrgica Diagnóstico CPRE Fuente: Archivo de CPRE. Hospital Militar Central Dr. Luis Díaz Soto, FIG. 3. Obstrucción benigna de la vía biliar principal. Los hallazgos encontrados en los estudios de CPRE, muestran que el mayor número de pacientes tenían una litiasis en el árbol biliar (fig.3), mientras que en las causas de origen maligno la más frecuente la constituyó la neoplasia de páncreas (fig. 4) Disfunción del esfínter Oddi I Pancreatitis crónica Los distintos procederes realizados se muestran en la tabla, según correspondieran al tipo de obstrucción, constituyendo la esfinterotomía del esfínter de Oddi el más frecuentemente utilizado, solo, o en combinación con otras técnicas. 4 83

8 Total de pacientes Neoplasia de la vía biliar principal Neoplasia de páncreas Ampuloma Diagnóstico CPRE Fuente : Archivo de CPRE. Hospital Militar Central Dr. Luis Díaz Soto FIG. 4. Obstrucción maligna de la vía biliar principal TABLA. Obstrucción de la vía biliar principal. Procederes terapéuticos realizados Benignas - Esfínterotomía más extracción por litotrictor Esfinterotomía endoprótesis 37 - Esfinterotomías 19 - Litotricia endoscópica 2 Malignas - Esfinterotomía más endoprótesis 97 - Esfinterotomías 6 Fuente: Archivo CPRE, Hospital Militar Central Dr. Luis Díaz Soto, Las complicaciones presentadas durante la realización de los distintos procederes en ambos grupos fueron baja y de carácter leve, constituyeron solamente el 1,6 y el 0,3 % del total de técnicas quirúrgicas endoscópicas realizadas, tanto en las obstrucciones benignas como en las malignas respectivamente. DISCUSIÓN En este estudio correspondió una mayor proporción al grupo que presentaba litiasis en el árbol biliar y que se agrupa en las edades comprendidas entre 40 y 79 años, lo que permite corroborar la elevada frecuencia de la litiasis biliar en mujeres mayores de 40 años, acorde con lo reportado en la literatura por otros investigadores. 4,7,8,16 El resto de las entidades encontradas, fueron en su mayoría consecuencias, de forma directa o indirecta de la anterior causa señalada. Esto está en correspondencia con estudios donde se reporta que la microlitiasis y la litiasis en el árbol biliar, condiciona daño en el esfínter de Oddi y ocasiona síntomas a considerar en estos pacientes, así como la frecuencia de daños en el conducto biliar posterior a intervenciones quirúrgicas. 14,17-20 En las obstrucciones malignas, la distribución fue algo similar (fig.4), ya que su 84

9 mayor proporción también estuvo constituida por el sexo femenino y en el grupo de 40 a 79 años, donde sin duda la neoplasia de páncreas constituyó la de mayor relevancia por su sintomatología, invalidez y elevada morbilidad y mortalidad. Otras entidades encontradas como la neoplasia de la vía biliar, que aproximadamente fue un tercio del número de pacientes, y el ampuloma deben su diagnóstico al desarrollo de la CPRE, que permite detectarlo en estadios iniciales, al realizarse para esclarecer un íctero de causa inexplicable y así posibilita una cirugía radical con una evolución favorable. 11,17,21 Se realizaron diferentes procederes terapéuticos según fuera la causa de la obstrucción (tabla 5). La esfinterotomía de la papila mayor con la extracción de cálculos se realizó en la mayoría de los casos por corresponderse con aquellos cuya noxa principal lo fue la presencia de estos en la vía biliar principal, tal y como se reporta en la literatura para su solución. 7-9 Se realizó esfinterotomía y colocación de endoprótésis en la vía biliar en 11 enfermos con cálculos cuyo diámetro era mayor que 2,5 cm y se estimó que constituía un riesgo de laceración o perforación al tratar de extraerlo y fue posible atraparlo incluso con la cesta del litotrictor, y en 2 casos, los cálculos sí fueron destruidos por el litotrictor, y extraídos los fragmentos. Es de destacar que en dichas maniobras se obtuvo un alto índice de efectividad ya que se pudo resolver la causa del estasis biliar, lo que posibilitó en unos poder realizar una intervención quirúrgica sin riesgo para el paciente, y en otros por el mismo hecho de tener colocada una endoprótesis en contacto con el cálculo, facilita en un segundo tiempo poder intentar su extracción, ya que se ha visto en esta experiencia que los litros pueden fragmentarse y ser más accesible a su extracción, aspecto este que no se recoge reportado en la literatura revisada. En los 22 pacientes que presentaron estenosis posquirúrgicas, se les realizó esfinterotomía, dilatación del área estenosada con catéter dilatador de Soehen-dra (números 6,7,9 y 10) o de Gruntzing y colocación ulterior de endoprótesis en la vía biliar para mejorar su drenaje y retiro posterior en aquellos que lo permitiesen (hasta la fecha en 13 casos). Otros endos-copistas prefieren dilatar solamente con balón, pero esto lo consideramos muy traumático pues produce hemobilia en gran número de casos, preferimos una dilatación progresiva y luego dejar una endropótesis en la zona estenótica y revisar a los 3 meses retirando esta y comprobando si el calibre se ha restablecido. 13,16 A los 19 enfermos con disfunción del esfínter de Oddi, clasificada como tipo I, donde era evidente un retardo en la evacuación del contraste por más de 45 min y signos radiológicos de estenosis a ese nivel, se les realizó la esfinterotomía como proceder terapéutico, y se obtuvo una evolución clínico-endoscópica satisfactoria, tal y como se reporta por otros endoscopistas. 8,14,19 Se presentó solo 1 caso con reestenosis al tercer año, atribuible a una esfinterotomía demasiado pequeña. A los que le detectaron una pancreatitis crónica y que producía un obstáculo al flujo biliar hacia el duodeno, se realizó esfinterotomía biliar y colocación de endoprótesis para solucionar el drenaje de la bilis de acuerdo con lo reportado por otros investigadores, y se obtuvieron también buenos resultados. 3,9,15 A los enfermos que tenían una obstrucción maligna de la vía biliar, se procedió en la búsqueda de una solución endoscópica; 68 presentaron una neoplasia de cabeza de páncreas y se les realizó a 63 de ellos esfinterotomía biliar y colocación 85

10 de endoprótesis, técnicas descritas en la literatura para este tipo de enfermedad, 10,12 los 5 restantes tenían un grado de infiltración duodenal y del árbol biliar que fue imposible realizar proceder alguno a través de la endoscopia, y se resolvió mediante drenaje biliar percutáneo el estasis biliar. En estos últimos casos, en aquellos lugares donde no se tenga experiencia en el manejo de este tipo de complejidad, el paciente queda a merced del proceso maligno y fallece en un breve tiempo, sin embargo, la solución a través del drenaje percutáneo posibilita incluso el poder intentar en algunos un proceder derivativo quirúrgico. En los 31 casos que presentaron neoplasia de la vía biliar principal, solamente a 25 de ellos se les pudo realizar esfinterotomía biliar y colocación de endoprótesis a través del área infiltrada por el tumor y en ellos fue infructuoso tratar de realizar este proceder ya fuera por su extensión o el grado de infiltración tumoral. De los 13 enfermos que se les encontró un ampuloma como de causa obstrucción, en 6 de ellos se realizó esfinterotomía solamente de forma transicional hasta poder ser intervenido quirúrgicamente para resolver definitivamente su enfermedad y en 7, se colocó endoprótesis en la vía biliar principal previa esfinterotomía como causa definitiva por el grado de infiltración biliar, duodenal y pancreática del tumor, tal y como se reporta en la literatura. 10,11 En la realización de todos estos procederes solamente hubo 6 complicaciones (1,9 %), 5 (1,6 %) relacionadas con las obstrucciones de tipo benignas (2 sangramientos, 1 perforación y 1 colescistitis de forma inmediata y 1 reestenosis tardía) y una (0,3 %) con la maligna (una perforación), todas ellas de carácter leve que no necesitaron más de una semana de hospitalización en las de tipo inmediata y en la tardía fue solucionada endoscópicamente sin complicaciones posteriores, y la mortalidad en esta serie fue nula; nuestros resultados coinciden con los índices reportados por diversos autores, 7,8,15,16,22 donde señalan como cifras promedio de complicaciones el 2 %, lo cual muestra la habilidad y experiencia alcanzada en la realización de estos procederes endoscópicos. Como conclusión se puede señalar que dentro de la obstrucción de la vía biliar la más frecuente resultó ser la litiasis biliar de origen benigno, mientras que el cáncer de páncreas lo fue en las malignas. La esfinterotomía endoscópica resultó el método terapéutico endoscópico más utilizado combinado con otros procederes con un mínimo de complicaciones y una mortalidad nula en este estudio. SUMMARY An analysis of 586 endoscopic retrograde colangiopancreatographies was made. 309 of them presented radiological signs of biliary tract obstruction, 197 (64 %) were benign and 112 (36 %) were malignant. Females prevailed over males in both, 136 (69 %) and 61 (31 %) in the first and 65 (58 %) versus 47 (42 %) in the second. Biliary lithiasis (152 patients) was the most common finding among the bening, whereas pancreas cancer (68 patients) was the most frequent among the malignant. The most used therapeutic procedures were sphincterotomy with removal of gallstones (141 cases), sphincterotomy with placement of endoprosthesis (37 patients in the bening cases) and sphincterotomy alone (6 cases) in those who had malignant obstruction. The complications resulting from therapeutic procedures performed accounted for 1.6 % in the bening and for 0.3 % among the malignant. All of them were mild and needed no more than a week of hospitalization (2 bleedings, 2 perforations and 1 cholecystitis). Mortality was not reported in this study. To conclude, it is shown in this series the experience accumulated in the diagnosis and endoscopic treatment of the biliary tract obstruction with low indexes of morbidity and no. Subjet headings: CHOLESTASIS; SPHINCTEROTOMY, ENDOSCOPY; CHOLANGIO. PANCREATOGRAPHY, ENDOSCOPIC RETROGRADE/ methods; FEMALE. 86

11 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Sharma MP, Ahuja V. Aetiological spectrum of obstructive jaundice and diagnostic ability of ultrasonography: a clinicaln s. perspective. Trop Gastroenterol 1999;20(4): Materne R, Van Beers BE, Gigot JF, Jamart J. Extrahepatic biliary obstruction: magnetic resonance imaging compared with endoscopic ultrasonograhy. Endoscopy 2000;32(1): Tocchi A, Mazzoni G, Liotta S, Costa G. Management of benign bilirary stricture: biliary enteric anastomosis vs endoscopic stenting. Arch Surg 2000:135 (2): Sun WB, Han BL, Cai JX. The surgical treatment of isolated left-sided hepatolithiasis: a 22 years experience. Surgery 2000;127(5): Hasegawa K, Makuchi M, Kubota K, Takayama T. Reconstruction of small and fragile bile ducts without mucosa-to mucosa -anastomosis. Arch Surg 2000;135 (5): Kimmings AN, van Deventer SJ, Obertop H. Endotoxin, cytokines, and endotoxin binding proteins in obstructive jaundice and after preoperative biliary drainage. Gut 2000;46(5) Classen M, Safrany L. Endoscopic papillotomy and removal of gallstones. Br Med J 1975;4: Garrido Botella A. Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica. III Curso de Actualización en Gastroenterología y Hepatología de C. Chanter y J Rodés. Madrid: J.R. Prous Editores; 1990: Schenttke KU, Kobe E, Tha M, Schimming W. Endoscopy in cholestasis.z Ganstroenterol 1993;31(Suppl 2): Cheung KL, Lai EC. Endoscopic stenting for malignant biliary obstruction. Arch Surg 1995;130(2): Pinocy J, Huppertpe, Duda SH, Brambs HJ. Benign bile duct stenoses. Treatment with flexible metal wire stent or silicone prostheses (Yamakaya) in nonresectable stenosos or high surgical risk cases. Chirurg 2000 Feb;71(2): Dumas R, Demuth N, Buckley M, Peten EP, Manos T. Endoscopic bilateral metal stent placement for malignant hilar stenoses: identification of optimal technique. Gastrointest Endosc 2000 Mar;51(3): Shields SJ, Carr-Locke DL. Técnica de la esfinterotomía y riesgos de los mismos. Clin Endoscop N A 1996;(1): Suárez Moran E. Tratamiento endoscópico de la disquinesia del esfínter de Oddi. Rev Gastroenterol Mex 1998;634 Suppl): Neuhaus H. Therapeutic pancreatic endoscopy. Endoscopy 2000.(3): Lee JG, Leung JW. Tratamiento endoscópico de cálculos difíciles en el colédoco. Clin Endoscop N A 1996;(1): Born P, Neuhaus H. Possibilities of endoscopy in bile duct lesions.chirurg 1994;65(9): Gebhardt C, Mein LP. Lesions of the bile ducts in open cholecystectomy. Chirurg 1994;65(9): Luman W, Williams AJ, Pryde A. Influence of cholecystectomy on sphincter de Oddi motility. Gut 1997;41 (3): Toouli J, Craig A. Clinical aspects of Sphincter of Oddi function and dysfunction. Curr Gastroenterol Rep 1999;1(2): Jailwala J, Flogel EL, Sherman S, Gottlieb K. Triple-tissue sampling at CPRE in malignant biliary obstruction. Gastrointest Endosc 2000;51(4 Pt 1): Freeman ML. Complications of endoscopic biliary sphincterotomy: a review. Endoscopy 1997;29 (4): Recibido: 27 de diciembre de Aprobado: 31 de enero de Tte. Cor. Raúl A. Brizuela Quintanilla. Hospital Militar Central Dr. Luis Díaz Soto. Avenida Monumental y Carretera del Asilo, municipio Habana del Este, CP 11700, Ciudad de La Habana, Cuba. ismmds@infomed.sld.cu 87

12 Rev Cubana Med Milit 2003;32(2):88-93 Hospital Militar Central Dr. Luis Díaz Soto ANEURISMAS DE LA ARTERIA COMUNICANTE ANTERIOR. COMPLICACIONES DE LA VÍA SUBFRONTAL INTERHEMISFÉRICA My. Armando Felipe Morán, 1 Tte. Cor. José Hernán Salas Rubio, 2 My. Juan J. Gil Cruz, 3 Tte. Alejandro Tápanes Domínguez 4 y Lic. Yania Valido Rodríguez 5 RESUMEN Se realizó un análisis retrospectivo en una muestra de 15 pacientes operados de aneurisma de la arteria comunicante anterior por vía interhemisférica subfrontal, en el Instituto Superior de Medicina Militar Dr. Luis Díaz Soto, entre los meses de enero 1990 y diciembre Existió apertura del seno frontal en 5 casos. Las complicaciones transoperatorias más frecuentes fueron: ruptura aneurismática y lesión de los nervios olfatorios en 3 pacientes cada una. Las complicaciones posoperatorias inmediatas fueron: anosmia en 8 pacientes, hemiparesia en 2 enfermos y fístula de líquido cefalorraquídeo en 1 paciente. Entre las complicaciones tardías se encontraron trastornos de la conducta, memoria o bradipsiquia en 4 enfermos, sinusitis con mucocele en 2 casos. En 3 de los pacientes a quienes se les realizó clipaje temporal aparecieron trastornos de conducta y en 2 hemiparesia. A 3 enfermos en los que se demostró la presencia de un infarto cerebral posoperatorio, se les había realizado clipaje temporal y en uno de ellos existió ruptura aneurismática. No se consideró que el desenlace estuviera influido por el tiempo quirúrgico. Las conclusiones de este análisis hacen pensar que esta es una vía de abordaje factible desde el punto de vista quirúrgico, pero con un porcentaje de complicaciones importantes que deben tenerse en cuenta. DeCS: ANEURISMA INTRACRANEAL/cirugía; ESTUDIOS RETROSPECTI- VOS; COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS; PROCEDIMIENTOS NEUROQUIRURGICOS. El manejo quirúrgico de los aneurismas intracraneales constituye aún uno de los grandes retos de la neurocirugía moderna, a pesar de los gigantescos avances técnicos y microquirúrgicos experimentados. Ello está provocado por las dificultades presentes en la exposición, manipulación y complicaciones preoperatorias transoperatorias y posoperatorias de dichos aneurismas, que se encuentran localizados alrededor del polígono de Willis en la base 1 Especialista de II Grado en Neurocirugía. Profesor Asistente. 2 Doctor en Ciencias. Especialista de II Grado en Neurocirugía. 3 Especialista de I Grado en Neurocirugía. 4 Médico General Básico. 88

13 del cerebro. 1 Entre estos los aneurismas de la arteria comunicante anterior (AcoA) y arteria cerebral anterior (ACA), constituyen el 30 % 2 y a su vez son de los de más difícil manejo quirúrgico. Múltiples vías de abordaje se han utilizado para llegar a los aneurismas de la AcoA, 3-8 pero para su estudio estas se pueden subdividir de forma general en 2 grupos: un abordaje interhemisférico con la utilización del craneotomías bifrontales y otro pterional con craneotomías frantotemporales. En los casos de aneurismas de la AcoA, el abordaje pterional es el más usado comúnmente. 8 Este abordaje tiene como inconveniente la necesidad de la resección del gyrus rectus una vez que el aneurisma se localiza profundamente, dentro de la fisura interhemisférica y particularmente cuando se proyecta superiormente. Otros 2 inconvenientes lo constituyen la presencia de coágulos de sangre y las dificultades para la disección del aneurisma por esta vía. Los primeros son la causa directa del vasoespasmo y se localizan no solo dentro de las cisternas básales y fisura interhemisférica, sino también en las cisternas silvianas, siendo el abordaje unilateral no apropiado para su total extracción. La disección previa completa del aneurisma antes de su clipaje constituye una regla y como medida de seguridad ante su posible ruptura la identificación de ambos segmentos A 1 y A 2 y la obtención de un campo operatorio amplio parte de esta, dicho requerimiento solo se logra obtener de forma plena por el abordaje interhemisférico. Este último se ha evitado en muchas ocasiones por el riesgo de complicaciones posoperatorias como déficit mental, anosmia y sepsis. Sus ventajas las encontramos al no aparecer con ella los inconvenientes ya mencionados en la vía pterional. El desarrollo alcanzado en las técnicas microquirúrgicas y su instrumental, permiten una disección más cuidadosa de la anatomía arteria-encéfalo, y se evitan de esa forma las contusiones cerebrales y las oclusiones vasculares, así como la introducción de nuevos y más potentes antibióticos que eluden las sepsis, este abordaje puede realizarse de forma segura. 9 Aunque en este Servicio de Neurocirugía, ambas vías de abordaje se han utilizado, una parte de las operaciones realizadas en la década de los 90 fueron efectuadas mediante un abordaje interhemisférico subfrontal, el cual se considera como método alternativo y efectivo para el tratamiento quirúrgico de estas lesiones. En el presente reporte se exponen los resultados quirúrgicos, las ventajas y problemas encontrados en 15 pacientes durante el abordaje a dichos aneurismas por esta vía. MÉTODOS Se revisaron las historias clínicas de 15 pacientes operados de aneurismas de la AcoA por el doctor José Hernán Salas Rubio, por vía subfrontal interhemisférica en el Servicio de Neurocirugía del ISMM Dr. Luis Díaz Soto, durante el período comprendido entre los años Para la recolección de los datos se creó una planilla donde se incluían los parámetros siguientes: edad, sexo, cuadro clínico inical, grado clínico preoperatorio, datos aportados por imagenología, tratamiento quirúrgico empleado, tiempo quirúrgico, complicaciones y evaluación al egreso. Se consideraron complicaciones transoperatorias las ocurridas durante el acto quirúrgico, en ellas se incluyen la apertura del seno frontal al realizar las tablas, aunque esta no es propiamente una complicación sino un hecho transoperatorio frecuente 89

14 de esta técnica. Las complicaciones posoperatorias fueron aquellas ocurridas después de la reanimación posquirúrgica y como secuelas aquellos síntomas o signos neurológicos presentes en el paciente al año de evolución. En la clasificación del grado clínico preoperatorio se empleó la escala de la World Federation of Neurological Surgeons (WFNS) 10 y en la evaluación al egreso, al año de evolución posoperatoria, la escala de resultados de Glasgow (ERG). 11 Se consideraron como aneurismas pequeños los menores de 6 mm, medianos entre 6 y 15 mm, y gigantes los mayores de 15 mm. Fueron excluidos aquellos pacientes con aneurismas múltiples que no se encontraban en el segmento de la AcoA. RESULTADOS Se estudiaron un total de 15 pacientes, 9 de ellos del sexo masculino y 6 del femenino. El promedio de edad de los pacientes operados fue de 42,6 a. El más joven de 35 a de edad y el de más edad de 55. El 100 % de los pacientes presentó cefalea, la cual constituyó el primer síntoma en el 80 % de ellos. Otros síntomas presentes fueron las náuseas, los vómitos, vértigos, fotofobia y pérdida transitoria de la conciencia. Los signos más hallados resultaron los meníngeos (tabla 1). A su ingreso predominaron en la muestra los pacientes que se encontraron en el grado I (7 pacientes) de la escala de la WFNS, seguidos por los que se encontraban en el grado II (5 pacientes), grado III (2 pacientes) y grado IV (1 paciente). Como medio diagnóstico de la hemorragía subaracnoidea se utilizó la punción lumbar en el 60 % de los casos y la tomografía TABLA 1. Síntomas y signos más frecuentes de los pacientes a su ingreso Síntomas y signos No. % Cefalea Pérdida del conocimiento 8 53,4 Fotofobia 7 46,7 Nauseas 6 40 Vértigo 6 40 Vómitos 3 20 Meningismo 14 93,4 Trastornos de la conciencia y conducta 5 33,4 Déficit motor 2 13,3 computadorizada en el 40 %; se emplearon ambos procederes en 5 pacientes (33,4 %). La angiografía carotídea convencional fue utilizada en l 100 % de los enfermos, se encontró 1 aneurisma pequeño, 12 medianos y 2 gigantes. No existieron aneurismas múltiples en esta localización de la muestra. Ningún paciente se intervino quirúrgicamente de forma precoz, y el promedio de estadia preoperatoria fue de 19,6 d, con un mínimo de 11 d la más temprana y de 34 d la más tardía. El clipaje del aneurisma se hizo posible en 13 enfermos (86,7 %), mientras que en 2 (13,3 %) se consideró necesario el atrapamiento. Se realizó clipaje temporal en una o ambas arterias cerebrales anteriores en 5 pacientes. El tiempo quirúrgico promedio fue de 5 h y 15 min, oscilando entre 4 h y 10 min la intervención más rápida y 9 h y 20 min la más lenta. Existió apertura del seno frontal en 5 casos. Un total de 10 pacientes presentaron complicaciones (tabla 2). Las complicaciones transoperatorias más frecuentes fueron ruptura aneurismática y lesión de los nervios olfatorios en 3 pacientes cada una. 90

15 TABLA 2 Complicaciones No. Transoperatorias Posoperatorias TIC Secuelas y desenlace 1 No Hemiparesia izquierda por No Trastornos conductuales y de memoria, vasoespamo e infarto cerebral bradipsiquia anosmia, cefalea, hemiparesia izquierda, impotencia sexual, ERG 3 2 Apertura del seno frontal No No Anosmia, ERG 5 3 Apertura del seno fontal, Sinusitis a repetició No Cefaleas, pérdida de la sección del nervio olfatorio conciencia anosmia, ERG 4 4. Ruptura aneurisma No ACA Cefalea, bradipsiquia, incoherencias Izq.12 ocasionales, anosmia, ERG 4 Der.25 5 Apertura del seno frontal, Sinusitis a repetición, fístula No. Cefalea, pérdida sección del nervio olfatorio de líquido cefalorraquódeo de la memoria, tendencia a la depresión, anosmia, ERG 4 6 Ruptura aneurisma Vasoespasmo e infarto cerebral ACA Fallecido extenso Izq.19 Der.20 7 Ruptura aneurisma, Hemiparesia derecha, fiebre, ACA Trastorno de la conducta, apertura del seno frontal mucocele y osteolisis Izq.10 anosmia, ERG 4 Der.20 8 Sección del nervio olfatorio No ACA Anosmia, ERG 5 Izq.1 Der.2 9 Apertura del seno frontal No No ERG 5 10 No No No Anosmia, ERG 5 TIC: tiempo de isquemia cerebral. Entre las complicaciones posoperatorias inmediatas se encontraron anosmia en 8 pacientes, hemiparesia en 2 enfermos y fístula de líquido cefalorraquídeo en 1. Las complicaciones tardías fueron cefalea y trastornos de la conducta en 4 pacientes, sinusitis con mucocele en 2 casos y osteolisis en un enfermo. En 3 de los pacientes a los cuales se les realizó clipaje temporal aparecieron trastornos de conducta y en 2 hemiparesia. A 3 enfermos en los que se demostró la presencia de un infarto cerebral posoperatorio, se les había realizado clipaje temporal y en uno de ellos existió ruptura aneurismática. Un paciente falleció, su muerte estuvo relacionada con una ruptura aneurismática transoperatoria, clipaje arterial temporal con vasoespasmo posterior e infarto cerebral extenso. Solamente un paciente presentó infección posoperatoria y esta estuvo relacionada con la apertura del seno frontal, sinusitis con formación de un mucocele y posterior osteolisis frontal. Al año de seguimiento 10 pacientes presentaban una ERG de 5,3 de 4 y solamente 1 de 3. La relación entre la escala del WFNS y la ERG fue directamente proporcional, a un mejor grado de la primera en el momento de admisión del paciente, mejores resultados posoperatorios de este (tabla 3). 91

16 TABLA 3. Relación entre la escala de la WFNS y ERG ERG Escala de la WFNS I II III IV Fallecido Total DISCUSIÓN La muestra de este estudio coincidió con la de los autores revisados 2,4,9,12,13 en cuanto a la edad más frecuente de aparición, pero no así con respecto al sexo. Se piensa que esto se debe a que la muestra tomada pertenece a un hospital militar, donde predomina la asistencia médica al sexo masculino. En relación con los síntomas y signos presentes en nuestros pacientes, se coincide también con la mayoría de los autores, 2,4,9,12,13 que observaron predominio de la cefalea y los signos meníngeos. Aunque ninguno de estos pacientes fue operado de forma precoz, se coincide con los reportes actuales 2,5,9,12-14 que exponen que la cirugía aneurismática precoz mejora la morbilidad y mortalidad de estos. En esta última influye el estado neurológico del paciente al ingreso y aunque existen reportes como el de Le Roux 15 que plantea la ausencia de relación entre las complicaciones quirúrgicas y el estado neurológico, como en la mayoría de los autores, 2,5,9,12-14,16 en estos enfermos existió una relación directa entre el resultado final de la cirugía y el estado neurológico inicial. El tiempo quirúrgico no influyó en la sepsis posoperatoria. Esta última se presentó solamente en un paciente y en relación con la apertura del seno frontal. A diferencia de lo hallado en los casos operados por Suzuki 12 donde se observó apertura del seno frontal en más del 50 % de los casos, en este estudio se da esta situación en solo un tercio de los enfermos. La anosmia y lesión de los nervios olfatorios constituyó en esta muestra la complicación más frecuente, con un total de 8 pacientes. Estas lesiones no son raras después de los abordajes por vía interhemisférica e inclusive frontotemporales. 12 Suzuki 17 reporta el 48 % de sus pacientes con anosmia al abordarlos por vía interhemisférica y Eriksen 18 el 88 % de sus pacientes con anosmia unilateral y 8 % bilateral, por vía frontotemporal. Actualmente se están haciendo modificaciones al abordaje interhemisférico 9 con vistas a disminuir este tipo de lesión. Al igual que lo reportado por la mayoría de los autores, 2,3,5,8,12-16 el mal estado neurológico preoperatorio, acompañado de vasoespasmo posoperatorio decidió el resultado final en el paciente nuestro fallecido. En total resultaron 12 pacientes con una ERG entre 5 y 4, teniendo similitud con otros artículos 2,3,5,8,12-16 En conclusión, se logran alcanzar buenos resultados quirúrgicos mediante esta vía de abordaje, siendo su talón de Aquiles el elevado número de complicaciones relacionadas con ella y que deben tenerse en cuenta al realizarla quirúrgicamente. SUMMARY A retrospective analysis was made in a sample of 15 patients operated on of aneurism of the anterior communicating artery by subfrontal interhemispherical at "Dr. Luis Díaz Soto" Higher Institute of Military Medicine, from January, 1990, to December, There was opening of the frontal sinus in 5 cases. The most frequent 92

17 transoperative complications.were aneurysmatic rupture and lesion of the olphatory nerves in 3 patients each. The immnediate postoperative complications were. anosmia in 8 patients, hemiparesis in 2 patients and fistula of the cerebrospinal fluid in 1 case. Disorders of the conduct, memory or bradypsychia in 4 patients and sinusitis with mucocelle in 2 cases were among the late complications. 3 of the patients that underwent temporary clipping presented conduct disorders and 2 had hemiparesis. 3 patients with confirmed postoperative cerebral infarct had underwent temporary clipping and in one of them there was aneurismatic rupture. The outcome was not considered to be influenced by the surgical time. The conclusions of this analysis make us think that this is feasible approach from the surgical point of view, but with a percent of important complications that should be taken into account. Subject headings: INTRACRANIAL ANEURYSM/suergery; RETROSPECTIVE STUDIES; POSTOPERATIVE COMPLICATIONS; NEUROSURGICAL PROCEDURES REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Chehrazi BB. A Temporal transsylvian approach to anterior circulation aneuryms. Neurosurgery 1992;30(6): Fox JL. Management of aneurysms of anterior circulation by intracranial procedures. En: Youmans, eds. Neurological Surgery. 3 ed. Philadelphia: WB Saunders; 1990: Pool JL. Timing and techiques in the intracranial surgery of ruptured aneurysms of the anterior communicating artery. J Neurosurgery 1962;19: Pool JL. Bifrontal craniotomy for anterior communicating artery aneurysms. J Neurosurgery 1972;36: Crowell RM, Ojemann RG. Surgical treatment of anterior communicating aneurysms. En: Schmidek HH, Sweet WH, eds. Operative Neurosurgical Techniques: Indications Methods and Results. vol. 2. New York: Grune & Stratton; 1982; Yasui N, Nathal E, Fujiwara H, Suzuki A. The basal interhemispheric approach for acute anterior communicating aneurysms. Acta Neurochir (Wien) 1992;118: VanderArk GD, Kempe LC. Classification of anterior communicating aneurysms as a basis for surgical approach. J Neurosurgery 1970;32: Yasargil MG, Fox JL, Ray MV. The operative approach to aneurysms of anterior communicating artery. En: Krayenbühl H, eds. Advances and Technical Standards in Neurosurgery. vol.2. New York/ Wien: Springer-Verlag; Fujiwara H, Yasui N, Nathal E, Suzuki A. Anosmia after anterior communicating artery aneurysm surgery: comparison between the anterior interhemispheric and basal interhemispheric approaches. Neurosurgery 1996;38(2): Drake CG. Report of World Federation of Neurological Surgeons Committee on a Universal Subarachnoid Hemorrhage Grading Scale. J Neurosurgery 1988;68: Jennett B, Bond M. Assessment of outcome after severe brain damage: A practical scale. Lancet 1975;1: Suzuki J, Mizoi K, Yoshimoto T. Bifrontal interhemispheric approach to aneurysms of the anterior communicating artery. J Neurosurgery 1986;64: Fossett d. Epidemiology. En: Fossett D. Management of aneurismal subarachnoid hemorrhage. Eds. Essential Medical Information Systems,1993: Tindall GT, Cooper PR, Barrow dl. The timing of aneurysms surgery. En:tindall GT, Cooper PR, Barrow DL. The practice of Neurosurgery (Electronic Edition). Part IV; section 2; #132. Baltimore: Williams & Wilkins; 1996: Le Roux P, Elliott JP, Newell DW, Grady MS, Winn HR. The incidence of surgical complications is similar in good and poor grade patients undergoing repair of ruptured anterior circulation aneurysms. A retrospective review of 355 patients. Neurosurgery 1996;38(5): Tindall GT, Cooper PR, Barrow DL. Anterior Communicating Aneurysms. En: Tindall GT, Cooper PR, Barrow DL. Eds. The practice of Neurosurgery (Electronic Edition). Part IV; section 2; #136. Baltimore: Williams & Wilkins;1996: Suzuki J, Yoshimoto T, Mizoi K. Preservation the olfactory tract in bifrontal craniotomy for anterior communicating artery aneurysms, and the functional prognosis. J neurosurg 1981;54: Eriksen KD, Boge-Rasmussen T, Kruse-Larsen C. Anosmia following operation for cerebral aneurysms in the anterior circulation. J neurosurg 1990;72: Recibido: 17 de enero del Aprobado: 18 de febrero del My. Armando Felipe Marán. "Hospital Militar Central "Dr. Luis Díaz Soto". Ave. Monumental, Habana del Este, CP 11700, Ciudad de La Habana, Cuba. 93

18 Rev Cubana Med Milit 2003;32(2): Hospital Militar Central Dr. Luis Díaz Soto MODELO EXPERIMENTAL DE RATÓN QUEMADO EN INVESTIGACIONES BIOMÉDICAS My. Teresita Montero González, 1 Ing. Patricio Moreno Quintana, 2 Dr. Jorge Berlanga Acosta, 3 Tte. Cor. José Hurtado de Mendoza Amat, 4 Lic. Dania Bacardi Fernández, 5 Téc. Diosladia Urquiza Noa 6 y Téc. Justo Hurtado de Mendoza Amat 7 RESUMEN La enfermedad por quemaduras permite líneas de investigaciones relacionadas con el síndrome de inflamación sistémica generalizada y el síndrome de disfunción múltiple de órganos. Con el propósito de desarrollar un modelo experimental de quemadura factible de emplear en investigaciones biomédicas, se utilizaron ratones Balb/c, hembras de 20±2 g, se elaboró una malla metálica con calado de 0,5 cm para las cajas, se depilaron con métodos combinados y se empleó ketamina (100 mg/kg) 5 antes de la quemadura. La quemadura seca total se logró con el empleo de 2 dispositivos elaborados para lograr entre el 11 y 22 % de superficie corporal quemada (SCQ), paravertebral, adaptados para acoplar a una estación de soldadura con control automático de la temperatura. Se aplicaron diferentes tiempos de quemadura. Se observó la evolución de los animales y se empleó la prueba t para comparar los valores de porcentaje entre los grupos. El 11 % de SCQ paravertebral inferior fue el más adecuado y variando el tiempo se puede obtener la mortalidad o supervivencia deseada. La malla de suspensión metálica elaborada fue eficiente para la evolución del depilado, la quemadura y la observación del animal. El empleo del equipo de soldadura con control digital posibilita mantener la temperatura fija todo el experimento y se adapta a diferentes propósitos, entre ellos, se pueden realizar estudios sobre pronósticos de quemadura. El modelo de quemadura seca elaborado sirve como modelo biológico para el estudio de los procesos relacionados con la enfermedad por quemaduras. DeCS: QUEMADURAS; MODELOS BIOLOGICOS; RATONES CONSANGUINEOS BALB C; INVESTIGACION. 1 Especialista de II Grado en Anatomía Patológica. Profesora Asistente. Hospital Militar Central Dr. Luis Díaz Soto. 2 Ingeniero Mecánico. Investigador Auxiliar. Centro de Investigaciones de Tanque y Transporte. 3 Doctor en Ciencias Veterinarias. Investigador Titular. Centro de Ingeniería Genética y Biotecnología. 4 Doctor en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado en Anatomía Patológica. Hospital Militar Central Dr. Luis Díaz Soto. 5 Licenciada en Farmacología. Centro de Ingeniería Genética y Biotecnología. 6 Técnica Veterinaria. Centro de Ingeniería Genética y Biotecnología. 7 Técnico en Anatomía Patológica. Hospital Militar Central Dr. Luis Díaz Soto. 94

19 Los modelos de experimentación brindan experiencias aplicables a cualquier tema; la experimentación, junto a la observación y la medición contribuyen al conociento empírico. Según Hurtado de Mendoza, 1 desde el siglo XIX el científico francés Claude Bernard planteó que una de las ventajas de los métodos experimentales es que permite la fijación y control de variables y determina a voluntad la extensión del trabajo a realizar. Las quemaduras y el trauma estimulan la inflamación sistémica, la deficiencia en la función de los polimorfonucleares neutrófilos y la disminución de la acción del sistema monocítico fagocitorio, 2,3 lo cual ha motivado el empleo de modelos animales experimentales en quemaduras. En investigaciones relacionadas con la sepsis y la translocación bacteriana, 4-6 el síndrome de inflamación sistémica generalizada y el síndrome de disfunción múltiple de órganos (SDMO), 7 alteraciones inmunológicas, 8-10 el shock, el trauma, 2,3,8 es frecuente el empleo de modelos de ratón quemado. En el estudio particular de la función de los mediadores de la respuesta inflamatoria se emplean con frecuencia modelos de ratones quemados como en estudios de la síntesis de prostaglandinas, 11,12 el papel de la citoquinas, 2,8,13 la acción de la especies reactivas del oxígeno, 3,6 la función de las células linfoides B 14 y efectos de diferentes agentes terapéuticos como la pentoxifilina 10 e inmunomoduladores. 3 A punto de partida de tan importante tema surge la inquietud de cómo realizar trabajos experimentales multipropósito con empleo de las quemaduras. Se elaboró este trabajo con el propósito de desarrollar, sobre la base de un modelo de quemadura seca previamente establecido, un modelo factible de emplear en múltiples investigaciones con una mortalidad superior al 75 %. MÉTODOS Se elaboró una malla metálica con calado de 0,5 cm para la suspensión del animal en las cajas con el propósito de evitar el contacto con orina y heces fecales. Para provocar la quemadura seca se utilizó el método siguiente: - Se elaboraron 2 dispositivos de bronce para cauterización de 3 x 2 cm y 2,2 x 1,2 cm cada placa, los que cubrían un área de 22 a 11 % respectivamente de la superficie corporal total del animal. Las placas estaban sepradas por un aditamento en forma de Y de manera que al colocarse estas sobre el dorso del animal la columna vertebral quedara fuera del área de quemadura. - Estas placas preparadas para transmitir calor al animal, se acoplaron por un tubo de 2 cm de largo x 0,5 cm de diámetro, perforado en el centro de manera que se acoplaba a las placas por un tornillo ubicado en la parte central de la Y, y al dispositivo de soldadura empleado introduciéndolo en el sitio donde va colocada la punta de soldadura. - Se empleó una estación de soldadura de control automático de la temperatura de la firma Weller, modelo 2002 capaz de suministrar una potencia de 50 W, para mantener la temperatura durante todo el proceso de cauterización, un termómetro de termopar tipo K, de la firma Omega Thermocouple (Alumel-Cromel) y un indicador digital Omega Digicator Una vez elaboradas las placas para transmitir el calor y provocar la quemadura seca y el aditamento que las une al equipo de soldadura automática empleado como fuente de calor, se les realizó un estudio de factibilidad a las placas para conocer la temperatura en estas al colocarlas 95

20 sobre el animal. Se consideraron las pérdidas por transferencia térmica y disipación del calor. Una vez controladas la temperatura y humedad relativa ambiental, se colocó el regulador de la temperatura a 300 C, visualizadas en su indicador y se midió la temperatura en 5 puntos independientes en cada placa de cauterización empleada, en sentido horario y realizando 3 mediciones sucesivas; a los 15 min se repitió la experiencia y se obtuvo el mapa de distribución del calor en las placas, con una temperatura entre 103,8 y 106,2 C y una dispersión entre 3,36 y 3,70. Se realizó un estudio prospectivo, longitudinal y experimental tipo I sobre la base de un modelo experimental de ratón quemado previamente elaborado. 1,16 Los animales de experimentación procedían del Centro Nacional para la Producción de Animales de Experimentación (CENPALAB) y para realizar el trabajo se tomaron en consideración los procedimientos éticos descritos en el Guide for Care and Use of Laboratory Animals, 17 United States National Research Council y el Código sobre la ética profesional de los trajadores de la Ciencias editado por la Academia de Ciencias de Cuba 18 y basado en las Normas internacionales para las investigaciones biomédicas con animales editado por el Consejo de la Organización Internacional de Ciencias Médicas, asimismo fue realizado bajo los principios de las Buenas Prácticas de Laboratorio. 19 Muestra y grupos de animales empleados. Se estudiaron 70 ratones clasificados en los grupos siguientes: 1. Modalidad 22 % superfice corporal quemada (SCQ) con empleo de placa de bronce de 3x 2 cm (n=30) subdivididos en grupos (n=10) a los que se aplicó diferentes tiempo de quemadura (10, 14 y 18"). 2. Modalidad 11 % SCQ con empleo de placa de bronce de 2,2 x 1,2 cm (n=20) subdivididos en grupos (n=10) a los que se aplicó diferentes tiempos de quemadura (25 y 32"). 3. Modalidad 11 % SCQ con empleo de placa de bronce de 2,2 x 1,2 cm, 2 grupos (n=20) con tiempo de quemadura de 20". Características del animal experimental: - Especie; Mus musculus. - Línea: Balb/c. - Sexo: femenino. - Peso: 20±2 g. - Edad: 12 semanas, Ubicación e identificación. Se ubicaron 2 animales por caja de makrolón tipo T 4 y fue identificado uno de ellos con tintura pícrica entre las orejas. Se colocaron los ratones en las cajas después de la depilación. Cada caja se identificó con una tarjeta que contenía los datos siguientes: título del estudio, grupo/tratamiento, cantidad de animales, especie, línea, sexo, peso y edad. Cálculo de superficie corporal total (SCT). Se empleó la formula: S = k x w 2/3 S = superficie corporal total K = constante 6,5 W = peso corporal 1 donde: La superficie corpotal total fue de 48 cm 2. Los animales se depilaron por métodos combinados (máquina eléctrica y depilador químico) elaborado en la empresa Suchel-Camacho SA. Se empleó ketamina (100 mg/kg) como anestésico 5 antes de la quemadura. La temperatura fija fue 96

21 de 100 C en la placa sobre el animal yel tiempo de exposición variable según el objetivo trazado, entre 10 y 32". La localización de la quemadura en la región dorsal paravertebral y el porcentaje de la superficie corporal total (SCQ) variable según el objetivo entre 11 y 22 %. La profundidad de la quemadura fue total (piel hasta músculo). Los animales tuvieron alimentación y agua ad libitum y las condiciones de vida con ciclo de iluminación de 12 x 12 h; temperatura de 20 C ± 2; humedad relativa de 55 a 65 %. Se ubicaron en un bloque de contención con ambiente controlado del Bioterio del Centro de Ingeniería Genética y Biotecnología. Los animales fueron aclimatados durante 7 d antes de comenzar el experimento. El control de la evolución de los animales se realizó 2 veces al día (cada 12 h) y el método de estudio empleado fue la observación de la supervivencia y mortalidad del animal. La variable principal estudiada fue la mortalidad y las fijas fueron: la especie y línea, el sexo, el peso, la edad, la depilación, la anestesia, el tipo de quemadura, la SCQ, la localización, la temperatura y el tiempo. Análisis estadístico. Para comparar los valores de porcentaje entre los 2 grupos de animales con diferente SCQ se utilizó la prueba de comparación de 2 porcentajes t de Students. 20 RESULTADOS El ratón Balb/c con un peso de aproximadamente 20 ± 2 g y 12 semanas de vida del sexo femenino resultó adecuado para los estudios realizados, la depilación combinada (mecánica y química) fue efectiva y la anestesia con ketamina permitió la rápida recuperación del animal. El resultado obtenido con la colocación del animal en cajas con malla de suspensión metálica fue satisfactorio para la evolución posterior de la quemadura. El equipo adaptado para la quemadura se ajustó para cada estudio según los propósitos al poder modificarse el área, temperatura y tiempo, y la temperatura se mantuvo estable durante todo el experimento (fig.1). La localización de la agresión en la región paravertebral inferior fue adecuada y la profundidad total permitió la evolución deseada, sin provocar daño en la columna vertebral lo cual facilitó el desplazamiento de los animales que sobrevivieron (fig.2). La SCQ de 22 % empleada provocó una mortalidad del 100 % de los animales antes de los 7 d. Esta superficie lesiona la región de la cadera y muslo del animal, lo cual imposibilita su desplazamiento (tabla). Se observó que a medida que el tiempo de exposición aumentaba (de 10 a 18), disminuía la sobrevida de los animales de manera que a los 18 fallecieron todos los ratones antes de las 48 h. Cuando se redujo SCQ a 11 %, se observó una reducción en la mortalidad que al analizar el conjunto mostró un valor significativo (t s = 3,57*** [*** p < 0,001]). Sin embargo, en el estudio macroscópico se observó en los tiempos entre 25 y 32, quemadura en órganos internos (riñón, hígado y bazo). La temperatura y el tiempo de 100 C y 20 respectivamente fueron óptimos para los objetivos propuestos. La mortalidad seleccionada para la investigación (mayor del 75 %) corresponde con la quemadura de pronóstico entre crítico y crítico extremo. 97

22 FIG. 1. Equipo de soldadura automática digital acoplado a dispositivo con 2 placas para transmitir calor. FIG. 2. Quemadura seca en región paravertebral con el empleo el equipo de la figura 1. TABLA. Experimentos para estandarizar la mortalidad por quemadura seca superior al 75 % según SCQ y tiempo de exposición Sobrevida de los animales (%) SCQ % No. de Animales Mortalidad (%) Tiempo de quemadura 24 h 48 h 72 h 7 d t s =3,57 ***,p<0,

23 DISCUSIÓN Los ratones están entre los animales de experimentación más empleados. La similitud de su aparato inmunológico con el humano lo hace factible para estudiar procesos biológicos en él y traspolarlos al hombre. 21 En la literatura se plantea que los grupos de edades más afectados por el SDMO y los factores causales oscilan entre la adolescencia y los adultos antes de la tercera edad En particular, los trabajos de DMO relacionados con la muerte violenta, enfermedades por quemaduras y en choque 7,26 se corresponden con estos grupos por la frecuencia de los accidentes en estas edades. Por estas razones se valoró que el ratón seleccionado era recomendable para estudiar los procesos biológicos frecuentes en estas edades. El sexo como variable fija impide que el factor hormonal provoque resultados diferentes entre los grupos. 27 Angele y otros 27 demuestran en estudios experimentales que la disminución de la testosterona en varones o el aumento de las hormonas sexuales en las hembras es responsable de mantener una mejor respuesta inmunológica postrauma. En los modelos experimentales de quemadura encontramos el empleo de animales del sexo femenino por varios autores. 4,10,28,29 La colocación del animal (1 ó 2) en la caja con la rejilla metálica especialmente elaborada favoreció que no se presentara infección en las excoriaciones pequeñas que se pueden producir con la depilación. Además, la rejilla metálica permite: - Observar la cantidad de orina excretada y verificar la presencia de hematuria o no. - Observar las heces fecales del animal (si es sólida o líquida, con sangre o sin ella). - Conocer cuando comienza a alimentarse con los restos de alimentos en el fondo de la caja. El empleo del equipo de soldadura con control digital adaptado para quemadura seca posibilita una temperatura fija, con poca disipación de calor desde el inicio hasta el final del experimento, previo control de la temperatura ambiental por lo cual debe realizarse la experiencia en el mismo local. En las quemaduras la profundidad, la extensión superficial y el tiempo de exposición son fundamentales. 30 La ecuación de admisión energética de los cuerpos 31 a partir de que existe una fuente de calor cercana a una cuerpo más frío es la siguiente: 4ai Ak(T f -T i )e Q = Öpai donde: Q = energía térmica que recibe un cuerpo; A =área de transferencia; k= conductibilidad térmica (un valor aproximado al agua); T f = temperatura del cuerpo frío; T i = temperatura del cuerpo caliente; e = 2,7. 1 número de koler; a = difusividad térmica; x = penetración de la quemadura en el cuerpo; i= tiempo de exposición a la quemadura. Existe una relación proporcional entre el área de exposición y la temperatura que se absorbe. Ambas son inversamente proporcional al tiempo de exposición. Pequeñas variaciones entre estos parámetros pueden provocar reacciones adversas en el organismo. 31 Cuando los efectos de la lesión térmica sobrepasan los límites de respuesta fisiológica del organismo y desencadenan una respuesta sistémica, se convierte de un efecto local a una enfermedad por quemaduras. 32 Se observa que al variar uno sólo (área, temperatura o tiempo), se pueden mantener estables los otros parámetros sin afecx 2 99

24 tar la energía que recibe el cuerpo. 31 Con la variación del tiempo se puede ajustar el modelo de manera que se obtenga la mortalidad deseada en cada experiencia. En 2 trabajos realizados con este modelo en busca de menor mortalidad, se redujo el tiempo a 10. En uno se analizó el efecto de la Pseudomonas aeruginosa para vacuna realizado en ratones de la línea Balb/c de 20 g con una mortalidad menor del 20 % (trabajo presentado en el XII Forum de Ciencia y Técnica, Instituto Investigaciones Carlos J. Finlay, 1999). En el otro se observó los efectos de la homeopatía en ratones quemados de la línea IBF de 30 g sin mortalidad (trabajo presentado en el XII Forum de Ciencia y Técnica, ISMM Dr. Luis Díaz Soto, 1999), en el que se obtuvieron los resultados esperados. Según los datos alcanzados en el trabajo de quemadura seca que sirvió de base a este modelo, 1,16 los ratones albinos con una extensión de la quemadura menor de 11 %, sobrevivieron todos. Con una SCQ de 11 %, la letalidad fue de 22,5 %, para el 22 % fue del 71,7 % y para el 33 del 100 %. Estos resultados se relacionaron con la clasificación de pronóstico de quemaduras de Cuba, 33 valorando la quemadura realizada en el modelo como profunda. El 11 % se correspondería con el pronóstico de muy grave, el 22 % al crítico y el 33 % al crítico extremo con 100 % de letalidad. En la actual experiencia realizada con ratones Balb/c, existió variación en la mortalidad,. Con el 22 % de SCQ la mortalidad fue del 100 % en tiempos desde 10 hasta 18, mientras que con el 11 % de SCQ se alcanzó la mortalidad por encima del 80 % con tiempos de exposición entre 20, 32". Este promedio de mortalidad ubica el modelo empleado entre los pronósticos de crítico a crítico extremo. Con estos datos se pueden valorar modelos de quemaduras para los pronósticos que se deseen estudiar, aplicando incluso medidas terapéuticas. Si la quemadura se realiza sobre la región torácica, el parénquima pulmonar se afecta por la lesión sobre el órgano. Si se realiza sobre el abdomen se lesionan los órganos abdominales y se acelera la translo-cación bacteriana propia de estos modelos. Al aplicarla sobre la zona dor sal paraver-tebral baja, los riñones están protegidos por la disposición muscular de la región; pero, por encima de los 25 se provoca quemadura del órgano. Esta localización no afecta la columna vertebral, lo cual es vital para la alimentación de los ratones. Se propone emplear ratones Balb/c de 12 semanas, 20 ± 2 g de un mismo sexo, ubicados en cajas con rejilla metálica de suspensión, con depilación combinada y anestesiados para aplicar quemadura seca profunda con dispositivo adaptado de soldadura automático en una SCQ 11 % y temperatura de 100 C durante el tiempo seleccionado acorde con los propósitos de cada investigación. El modelo de quemadura seca empleado sirve como modelo biológico para el estudio de los procesos relacionados con la enfermedad por quemaduras. SUMMARY The disease caused by burns allow to follow research lines related to the syndrome of generalized systemic inflammation and to the syndrome of multiple organ dysfunction. In order to develop an experimental burn model that may be used in biomedical research, Balb/c female mice of 20±2g were used, a metal mesh with an openwork of 0.5 cm was made for the boxes, and ketamine (100 mg/kg) was administered 5 days before the burn. The total dry burn was attained by using 2 devices adapted to be coupled with a welding station with automatic 100

25 temperature control to have between 11 and 22 % of burned body surface (paravertebral). Different burn times were applied. The evolution of the animals was observed and the t test was used to compare the percentage values among the groups.11 % of the inferior paravertebral BBS was the most adequate. It was also demonstrated that the desired mortality or survival may be obtained by varying the time. The metal suspension mesh proved to be efficient for the evolution of the depilation, the burn and the observation of the animal. The utilization of the welding equipment with digital control allows to mantain a fixed temperature during the whole experiment and it has multiple purposes, such as to conduct studies on burn prognoses. The dry burn model serves as a biological model to study the processs connected with the disease due to burns. Subject headings: BURNS; MODELS, BIOLOGICAL; MICE, INBRED BALBC; RESERCH REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Hurtado de Mendoza JA, Zorrilla, JFL. Elaboración de un modelo experimental de quemaduras. I) Experiencias preliminares. Rev Cubana Med Milit 1982;1(2): Kowal-Vern A, Sharp-Pucci MM, Walenga JM, Dries DJ, Gamelli RL. Trauma and termal injury: comparation of hemostatic and cytokine changes in the acute phase of injury. J Trauma 1998;44(2): Roch-Arveiller, Fontagne J, Abbouyi A, Raichvarg D, Giroud JP. Effect of an immunomodulating agent, RU 41740, on polymorphonuclear responsiveness after burn injury. Inflammation 1991;15(6): Gennari R, Alexander JW, Pyles T, Hartmann S, Ogle CK. Effects of antimurine interleukin-6 on bacterial translocation during gut derived sepsi. Arch Surg 1994;129(11): Zapata RT, Hansbrongh JF, Ohara MM, Rice AM, Nylan WL. Bacterial translocation in burned mice after administration of various diets including feber and glutamic-enriched entered formulas. Crit Care Med 1994;22(4): Nakanishi T, Nishi Y, Sato EF, Ishii M, Hamada T, Inove M. Thermal injury induces thymocyte apoptosis in the rat. J Trauma 1998;44(1): Hurtado de Mendoza JE, Montero T, Walwin V, Álvarez R. Daño multiorgánico en autopsias realizadas en Cuba en Rev Cubana Med Mil 1997;26: Osullivan ST, Lederer JA, Horgan AF, Chin DH, Mannick JA, Rodrick ML. Major injury leads to predominance of the T helper-2 lymphocyte phenotype and diminished interleukin-12 production associated with decreased resistance to infection. Ann Surg 1995;222(4): Tabata T, Meyer AA. Effects of burns injury on class-specific B-cell population and immunoglobulin synthesis in mice. J Trauma 1993;35(5): Holzheinmer RG, Molloy RG, O Reordain DS, Mendez MV, Curley P, Collinc K, et al. Long term immunotherapeutic intervention mith pentoxifylline in a mouse model of thermal injury and infection. J Trauma 1995;38(5): Hahn E, He L, Gamelli R. Burn injury with infection alters prostaglandin E 2 synthesis and metabolism. XI Annual Scientific Session Eastern Association for the Surgery of Trauma, January , Orlando, Florida in. J Trauma 1998;45(6): Hahn L, Clancy KD, Tai HH, Ricken JD, He LK, Gamelli RL. Prostaglandin E 2 alteration during sepsis ar parcially mediated by entotoxin-induced inhibition of prostaglandin 15-hydroxydehydrogenase. J Trauma 1998;44(5): Kawakami M, Terai Ch, Okada Y. Changes of the interleukin-6 leves in skin at different sites after thermal injury. J Trauma 1998;44(6): Tabata T, Meyer AA. Effects of burn injury on class-specific B-cell population and immunoglobulin synthesis in mice. J Trauma 1993;35(5): Operatin Intruction Cooper/coopertools. WELLER: Termotronic Soldering station EC Antistatic 1996: Hurtado de Mendoza JA, Rodríguez MD, Cubero OM. Elaboración de un modelo experimental de quemaduras. II) Estudio del sexo, edad, peso, tiempo de exposición y supervivencia. Rev Cubana Med Milit 1983;2(1): Guide to the care and use of experimental animals. 2 ed. Canadian Council on Animal Care: 1996: Código sobre la ética profesional de los trabajadores de las ciencias. Universidad de La Habana, La Habana, 1999;pp:7. 101

26 19. Código de ética del uso de animales de laboratorio del CIGB. La Habana, 1995: Sigarroa A. Biometria y diseño experimental. La Habana: Pueblo y Educación;1985: Basel Institute for Inmunology Annual Report Basel: Edited by Ed. Palmer and Kate Levine; 1996: Jorda R, Abizanda R, Verduras MA, Revuelta P, Chama A, Badal JM. Mortalidad en el fracaso multiorgánico. Med Intensiva 1985;9: Borzotta AP, Polk HC. Insuficiencia múltiple de órganos. Clin Quir Nort Am 1983;2: Kass JE, Castriotta RJ, Malakoff F. Intensive care units outcome in the very alderly. Crit Care Med 1992;20(12): Tran DD, Groeneveld AB, van der Meulen J, Nauta JJ, Strak van Schijindel RJ, Thijs LG. Age chronic disease, sepsis, organ system failure, and mortality in a medical intensive care unit. Crit Care Med 1990;18(5): Montero T, Hurtado de Mendoza J, Iglesias MM. Particularidades de fallecidos entre 15 y 49 años. Rev Cubana Med Milit 1999;28(1): Angele MK, Ayala A, Morfils BA, Cioffi WG, Bland KI, Chaudry IH. Testosterone and/or low estradiol: normally required but harmful immunologiclly for males after trauma-hemorrage. J Trauma 1998;44(1): Goldberg JB, Coyne MJ, Neely AN, Holder IA. Avirulence of a pseudomonas aerugi-nosa alg C mutant in a burned mouse model of infection. Infect Immun 1995;63(10): Kawakakri M, Kaneko N, Anada H, Terai Ck, Okada Y. Measurement of interleukin-6, interleukin-10 and tumor necrosis factor-alpha levels in tissues and plasma after thermal injury in mice. Surgery 1997;121: del Sol A. Ensayo histórico de las quemaduras en Cuba. La Habana: Ed. Ciencia y Técnica; 1979: Pitts DR, Sisson E. Transferencia de calor. Teoría y 296 problemas resueltos. Bogotá: ed. Andes; 1980: Kirschbaum MS. Quemaduras y cirugía plástica de sus secuelas. La Habana: Ed. Científico Técnica; 1987: Borges HM, García RR. Manual de procedimientos de diagnóstico y tratamiento en caumatología y cirugía plástica. T I. La Habana: Ed. Pueblo y Educación; 1984:55. Recibido: 20 de abril del Aprobado: 21 de mayo del My. Teresita Montero González. Hospital Militar Central Dr. Luis Díaz Soto. Ave. Monumental, Habana del Este, CP 11700, Ciudad de La Habana, Cuba. 102

27 Rev Cubana Med Milit 2003;32(2):103-7 Hospital Militar Central Dr. Carlos J. Finlay PERCEPCIÓN DEL VALOR DIAGNÓSTICO DE LA ANAMNESIS, EL EXAMEN FÍSICO Y LOS ANÁLISIS COMPLEMENTARIOS POR INTERNOS DE MEDICINA Dr. Miguel Blanco Aspiazu, 1 Tte. Cor. Miguel Ángel Moreno Rodríguez, 2 My. Osmín Hernández Azcuy 1 y Dr. Juan A. Samper Noa 3 RESUMEN El interrogatorio constituye el método más importante para obtener información de valor diagnóstico, sin embargo, su empleo en la práctica se conduce con poca eficiencia. Una forma de adentrarse en las causas de su mal uso es el estudio de cómo perciben los alumnos de sexto año de Medicina el valor diagnóstico relativo del interrogatorio, el examen físico y los estudios complementarios. Con este fin se aplicó una encuesta a los 57 internos del curso , donde reflejasen dicho valor en porcentajes para un grupo de 13 entidades y en general. Se otorgaron valores de 67,2, 20,8 y 11,8 % respectivamente. Hubo amplia variabilidad de los criterios entre los alumnos. Estos resultados coinciden con los de estudios foráneos, denotan por su alta variabilidad una predisposición a utilizar dichos procederes de forma eficiente e indican la necesidad de una labor educativa dirigida a desarrollar las habilidades para interrogar como requisito inicial en el buen empleo de los pasos siguientes, a saber examen físico y estudio complementario. DeCS: ANAMNESIS/métodos; REGISTROS MEDICOS; EXAMEN FISICO, RELA- CIONES MEDICO-PACIENTE; CUESTIONARIO. En su trabajo diario con los enfermos, el médico utiliza 3 métodos básicos para obtener la información necesaria a los fines diagnósticos: interrogatorio, examen físico y estudios complementarios. De estos 3, el interrogatorio es el de mayor valor, por la cantidad de información que aporta, además de que tiene un gran impacto en la comunicación afectiva que se establece con el paciente. El valor diagnóstico de estos 3 procederes ha sido abordado por diferentes autores, algunos resumiendo su experiencia clínica y otros mediante investigaciones con variados diseños y entre ellos se pueden citar como ejemplos a Bauer, 1 Hampton, 2 1 Especialista de I Grado en Medicina Interna. Profesor Asistente. 2 Doctor en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado en Medicina Interna. Profesor Titular. 3 Especialista de I Grado en Medicina Interna. Instructor. 103

28 Sandler, 3 Young y Posses 4 Rich, 5 y Petersons, 6 entre otros. 7-9 El presente estudio surge a partir de un problema que se constata en la práctica docente y asistencial en el desequilibrio que existe entre la calidad de la entrevista médica (en menor proporción del examen físico) y la sobreestimación y mala utilización de los análisis complementarios en la atención de pacientes. Aunque se trata de un problema evidente en el posgrado y pregrado, se decidió explorar cómo perciben los alumnos del último año de Medicina el relativo valor diagnóstico de la anamnesis, el examen físico y los análisis complementarios, destacando en este estudio fundamentalmente al interrogatorio por su relevancia al ser la mayor fuente de información de valor diagnóstico y el primero de los 3 procederes que influye en cómo se utilizarán sucesivamente el examen físico y el estudio complementario. MÉTODOS El estudio se realizó entre septiembre de 1998 y julio 1999 en el Hospital Militar Central Dr. Carlos J. Finlay. Se elaboró una encuesta que fue aplicada a todos los internos de dicho curso académico, en la segunda semana de cada rotación por Medicina Interna. En total, 57 alumnos, no se identificó al encuestado y se les solicitó que expresaran en forma de porcentajes el valor que conferían al interrogatorio, examen físico y análisis complementarios para el diagnóstico de 13 enfermedades. Además, se les solicitó que expusieran el mismo criterio a partir de la experiencia acumulada durante sus estudios con respecto a la enfermedad en general. Todos los datos fueron almacenados en una base de datos para su procesamiento y análisis por el sistema EPINFO 6. RESULTADOS En la tabla 1 están representados los porcentajes promedio que adjudicaron los internos al valor diagnóstico del interrogatorio, examen físico y análisis complementarios. En sentido general otorgaron 67,2, 20,8 y 11,8 % respectivamente. Para cada una de las enfermedades como promedio este grupo de alumnos dio más valor a la entrevista para el diagnóstico que a los otros 2 métodos. TABLA 1. Percepción del valor diagnóstico de la anamnesis, examen físico y análisis complementarios Enfermedades Anamnesis Examen físico Análisis complementarios X DE Rango X DE Rango X DE Rango Angina de pecho 74,6 10, ,1 3, ,04 3, Insuficiencia cardiaca 64,4 22, ,6 7, ,8 3, Cáncer pulmonar 53,8 21, ,5 5, ,5 8, Pielonefritis aguda 61,6 21, ,7 6, ,5 5, Úlcera péptica 62,7 20, ,8 2, ,3 7, Hepatitis viral aguda 58,8 18, ,1 5, ,3 6, Apendicitis 55,5 17, , ,5 5, Migraña 80,5 17, ,1 4, ,2 3, Hemorragia intracerebral 61,1 16, ,1 6, ,2 5, Lupus eritematoso 48,3 14, , ,6 5, Graves-Basedow 58,3 15, ,8 6, ,7 5, Anemia ferripriva 42,2 17, ,4 5, ,3 14, Esquizofrenia 87 4, ,2 2, ,7 1, En general 67,2 12, ,8 6,2 3,40 11,8 3,

29 En esta misma tabla se resumen las medidas de la variabilidad de los criterios sobre el valor diagnóstico en cada enfermedad y en general. Para reflejar dicha variabilidad se utilizaron 2 medidas: rango y desviación estándar; es evidente la gran variación de la percepción del valor de la entrevista médica. DISCUSIÓN Al valorar los resultados de esta investigación se debe destacar que ellos reflejan la experiencia del grupo de internos, la información que tienen sobre el valor diagnóstico del interrogatorio, el examen físico y el laboratorio y al mismo tiempo sus predisposiciones a actuar al utilizar dichos métodos. Recuérdese que son educandos en práctica preprofesional listos para enfrentar el encargo social que tiene el médico una vez graduado. La percepción de los objetos y fenómenos de la realidad objetiva no es la suma de sensaciones aisladas. La percepción representa la unidad de lo sensitivo y lo lógico, de lo sensitivo y lo práctico, de las sensaciones y el pensamiento... también implica el sentido de la percepción por medio de la significación de los objetos. 10 Es decir que de los datos obtenidos sobre cómo se percibe el valor diagnóstico de interrogar, hacer examen físico e indicar estudios complementarios se puede tener una idea de la experiencia pasada, la educación recibida y la predisposición a actuar al utilizar cualquiera de dichos procedimientos. 11 En sentido general, este grupo de internos le confirió mayor utilidad a la anamnesis. Coinciden con el criterio obtenido por autores extranjeros (tabla 2), a pesar de las distintas condiciones de trabajo profesional y las diferencias en los diseños de las investigaciones. TABLA 2. Valor diagnóstico del interrogatorio según autores 11 No. de Valor de la Año País Autores pacientes anamnesis (%) 1975 Gran Bretaña Hampton , Gran Bretaña Sandler EUA Young EUA Rich 5-5, EUA Peterson Hampton y otros 2 estudiaron pacientes que fueron remitidos por médicos generales al clínico y reportaron por un lado cambio en el diagnóstico de referencia en 43 de los 80 casos, de ellos 34 tras la anamnesis y el resto tras el examen físico y estudios complementarios. Los otros 37 pacientes permanecieron con el mismo diagnóstico de referencia. En general, en el 82 % de los casos el diagnóstico fue posible con solo interrogar y en el 9 % con el examen físico o con los estudios complementarios. Sandler en 630 casos reportó que en el 56 % se hizo el diagnóstico por interrogatorio, en el 17 % por examen físico y en el 23 % por laboratorio. Young y Posses 4 en un estudio con estudiantes tras haber concluido una rotación por medicina intena con un diseño parecido al de este estudio obtuvieron 62 % para la anamnesis, 17 % para el examen físico y 20 % para el laboratorio. Rich y otros, 5 por su parte, utilizaron una tabla de valores y encontraron que fue como promedio de 5,76 para la anamnesis; 2,41 para el examen físico y 2,49 para el laboratorio. Peterson y otros 6 en las universidades de West Virginia y Utah usando el mismo diseño del estudio de Hampton obtuvieron 76 % para la entrevista, 12 % par el examen físico y 11 % para los exámenes complementarios. El intento de aplicar estadística cuantitativa a este tipo de estudio exige reconocer sus limitaciones, pues existe una gran carga de subjetividad en el acto de percepción. La tabla 1 muestra cuan individual es este proceso, por ejemplo, en el cáncer de 105

30 pulmón hubo quien pensó en que su diagnóstico es histológico, otros confiaron más en la suficiencia del estudio clínico. El lupus eritematoso sistémico es una enfermedad tan proteiforme en su forma de presentación y de evolución que los alumnos pueden diferir, esto es otro elemento que añade un fuerte componente subjetivo. Aunque la variabilidad de los criterios lleva implícita la subjetividad de la percepción, no evita la preocupación porque existan en el grupo estudiado, internos que den tan poco valor diagnóstico al interrogatorio. Sobre la labor educativa que en relación con estos métodos deben desarrollar los docentes vale resaltar, que aunque es responsabilidad fundamental de los clínicos en las condiciones actuales, también el resto de las especialidades tienen mucho que hacer, bate echar una ojeada a los resultados en apendicitis y esquizofrenia. Debe haber continuidad en esta labor entre tercer y sexto años. Vale la pena citar con Suros, 12 al menos, una de las frases de médicos que en su época se destacaron: Para el diagnóstico, una hora de cuidadoso interrogatorio vale más que diez horas de exploración (Sterch). Esto no significa que todos los pacientes requieran una hora de interrogatorio, sino que destaca su valor por encima de los otros 2 métodos. SUMMARY The interview is the most important method to obtain information of diagnostic value; however, it is used in practice with little efficiency. A way to go deep into the causes of its misuse is by studying how the sixth-year medical students perceive the relative diagnostic value of the questionnaire, the physical examination and the complementary tests. To this end, a survey was done among the 57 interns of the course so that they reflect this value in percentages for a group of 13 entities and in general. Values of 67.2, 20.8 and 11.8 % were given, respectively. The students had a wide variety of criteria. These results coincide with those of the foreign studies. They denote, due to their great variability, a predisposition to use such procedures efficiently and stress the need of an educative work directed to develop abilities to interview as an initial requirement in the good use of the next steps, mainly physical examination and complementary test. Subject headings: MEDICAL HISTORY TAKING/ methods; MEDICAL RECORDS; PHYSICAL EXAMINATION; PHYSICIAN-PATIENT RELATIONS; QUESTIONNAIRES REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Bauer J. Diagnóstico diferencial de las enfermedades internas. Barcelona: Científico-Técnica; 1958: Hampton JR, Harrison MJG, Mitchell JRA, Prichard JS, Symour C. Relative contribution of the history taking, physical examination and laboratory investigation to diagnosis and management of medical outpatients. Br Med J 1975;2: Sandler G. Cost of unnecessary test. Br Med J 1979;2: Young MJ, Posses RM. Medical students perceptions of the value of the history and physical examination. J Med Educ 1983;58: Rich EC, Terry WC, Harris IB. The diagnosis value of the medical history. Perceptions of the internal medicine physicians. Arch Intern Med 1987;1477: Peterson MC, Holbrook JH, Hales D, Smith NL, Staker LV. Contribution of the history, physical examination and laboratoy investigation in medical diagnosis. West J Med 1992;156: Sacket DL, Rennie D. The science of the art of the physical examination. JAMA 1992;267: Griffen WO. Medical education: a cotinuum in disarray. Am J Surg 1987;154:

31 9. Luna G, López Arellano JL. Bases del diagnóstico y diagnóstico diferencial. En: Rodes Texidor J, Guardia Masso J. El Manual de Medicina. Barcelona: Científico Técnica; 1993: Rubinstein JL. Principios de Psicología General. La Habana: 1977:285 (Edición Revolucionaria). 11. Moreno Rodríguez MA. El diagnóstico médico. Principios seculares y problemas actuales. La Habana: Ed. Científico-Técnica; 2001 (en prensa). 12. Suros J. Semiología general y técnica exploratoria. 5 ed. Barcelona: Salvat; 1972:2-3. Recibido: 23 de marzo del Aprobado: 25 de abril del Dr. Miguel Blanco Aspiazu. Hospital Militar Central Dr. Carlos J. Finlay. Ave 31 y 114, Marianao, Ciudad de La Habana, Cuba. 107

32 Rev Cubana Med Milit 2003;32(2): Hospital Militar Central Dr. Carlos J. Finlay PROGRAMA DE PSICOTERAPIA EDUCATIVA SEXUAL EN EL TRATA- MIENTO DE LAS DISFUNCIONES SEXUALES My. Roberto N. Rodríguez Valdés* y My. Carlos R. Quevedo Fonseca 1 RESUMEN Dada la importancia de los factores educativos en la aparición y mantenimiento de las disfunciones sexuales, fue elaborado un programa de Psicoterapia Educativa Sexual (PES). El objetivo del estudio fue determinar la efectividad del PES, comparado con el sistema tradicional de terapia sexual (TS). Los pacientes fueron divididos en dos grupos, de acuerdo a la modalidad terapéutica recibida. Se realizó una evaluación antes y después del tratamiento, mediante el test de autovaloración de la esfera sexual. Fueron clasificados, de acuerdo con la mejoría obtenida, en mejorados, resueltos y no resueltos. Resultó que el 38 % de los pacientes que realizaron PES, resolvieron con el tratamiento y mejoró el 54 %. En el grupo de TS, el 56 % quedó incluido en la categoría no resueltos. Con el Test de Autovaloración de la vida sexual, al concluir el tratamiento, para todos los aspectos evaluados, existieron puntuaciones superiores en la PES. Se concluyó, que el programa propuesto fue más efectivo que el tratamiento que se utiliza tradicionalmente en la psicoterapia sexual. DeCS: PROCESOS PSICOTERAPEUTICOS/métodos; DISFUNCIONES SEXUALES PSICOLOGICAS; MASCULINO Existen diferentes conceptos acerca de las disfunciones sexuales. Autores, como Master, Jonhson y Kolodny (1985), 1 enfatizan en las alteraciones fisiológicas de la respuesta sexual. Sigffried Schnabl (1981), incluye la influencia que ejerce, no solo el trastorno en el sujeto, sino en su pareja. 2 Eusebio Rubio (1995), al valorar las alteraciones en la respuesta sexual como síndrome, incluye el elemento de complejidad y diversidad de estas. Tiene en cuenta, además, la forma de presentación y afectación, no solo de la respuesta física, sino del erotismo que encierra y los aspectos sociopsicológicos y afectivos. De esta forma, las disfunciones sexuales constituyen un síndrome recurrente en la vida sexual de un individuo, que producen no solo molestias a este, sino también a su pareja y que se manifiestan tanto en los aspectos fisiológicos de la respuesta sexual, como en toda la 1 Especialista de I Grado en Psiquiatría. Profesor instructor en Psiquiatría 108

33 personalidad del sujeto y su esfera de relaciones. En el tratamiento de las disfunciones sexuales, jugaron un rol fundamental los avances logrados por Master W y Johnson V 3 y el desarrollo posterior con los notables aportes de Helen S. Kaplan. 1 Esta autora realiza una verdadera reestructuración teórica en este campo. Considera la terapia sexual como una rama especializada de la psicoterapia y a las disfunciones sexuales como síntomas psicosomáticos. En Cuba, uno de los pioneros en la sexología y educación sexual fue Ángel C. Arce Fernández ( ). Editó la revista paramédica Sexología, divulgación científica y educación sexual ( ). Es, sin embargo, después de 1959, que se impulsa el estudio de la sexualidad y sus trastornos. En 1977, se crea el Grupo Nacional de Educación Sexual. En 1984, se introduce la concepción multidisciplinaria en el tratamiento de los trastornos sexuales y en varias instituciones médicas, se crean grupos con esta concepción de trabajo. 4 En estos grupos, a pesar del tiempo transcurrido y las labores terapéuticas e investigativas desarrolladas, es difícil definir el enfoque teórico utilizado. Se habla de un pograma terapéutico, con una serie de estrategias psicológicas, farmacológicas y quirúrgicas, en concordancia con las condiciones del grupo, pero sin propuestas metodológicas estructuradas. Sobre esta base, se diseñó un Programa de Psicoterapia Educativa Sexual (PES), teniendo en cuenta los elementos esenciales hacia los que se debe dirigir la labor de prevención, asistencial y de rehabilitación de todos los trastornos de la sexualidad. 5-8 El propósito de este estudio fue determinar la efectividad del Programa de PES en el manejo de las disfunciones sexuales, en relación con el método tradicional de tratamiento. MÉTODOS El grupo de estudio fue conformado con pacientes de uno y otro sexos, que asistieron a la Consulta de Sexopatología del Hospital Militar Central Dr. Carlos J. Finlay, de septiembre de 1998 a septiembre de 1999 y que cumplieron los criterios siguientes: Criterios de inclusión: Disfunción sexual psicógena u orgánica. Criterios de exclusión: Retraso mental. Enfermedades agudas o crónicas descompensadas. Vivir fuera de Ciudad de La Habana. Se incluyeron 136 sujetos, los cuales fueron distribuidos de forma aleatoria simple en 2 grupos, de 68 cada uno. Un grupo, recibió el tratamiento tradicional de terapia sexual (TS) (anexo 1) y el otro, el programa de PES (anexo 2). A ambos grupos se les aplicó el test de autovaloración de la esfera sexual (TAES) antes y después del tratamiento. Además, el resultado del tratamiento fue clasificado clínicamente en: No resuelto: cuando no existió mejoría alguna o hubo escasa modificación de las manifestaciones de la disfunción. Mejorado: mejoría del cuadro inicial, percibida por el paciente, pero sin solución del problema. Resuelto: paciente asintomático al concluir el tratamiento. Como medida estadística, en el análisis de los resultados, se utilizó el porcentaje y la prueba de chi cuadrado de Pearson 109

34 para determinar la significación de las diferencias del resultado del tratamiento entre los 2 grupos, con un nivel de significación de 0,05, mediante el uso del paquete estadístico Statistica para Windows. RESULTADOS Existió una mayoría de pacientes del sexo masculino, el 87 % en el grupo de PES y el 93 % de los de terapia tradicional (tabla 1). Los resultados del tratamiento (tabla 2), según la clasificación clínica, mostraron que el 38 % de los pacientes que realizaron PES, resolvieron con el tratamiento y mejoró el 54 %. En el grupo de psicoterapia tradicional, el 56 % quedó incluido en la categoría no resueltos. Utilizando la prueba de Chi cuadrado, se obtuvo una p = 0,005 al comparar los resultados de ambos tratamientos. Con el empleo del TAES, las puntuaciones promedio (tabla 3) fueron de 3 o menos antes del comienzo del tratamiento en ambos grupos. Al finalizar el tratamiento para la PES, todas las puntuaciones promedio fueron de 3,5 o superiores. En el grupo de terapia tradicional, al finalizar, las puntuaciones estuvieron entre 2,9 y 3,5. TABLA 1. Distribución de los pacientes según el sexos PES Terapia tradicional Total Sexo n % n % n % Femenino Masculino Total TABLA 2: Resultados del tratamiento en ambos grupos según la clasificación clínica PES Terapia tradicional Total Resultados n % n % n % Resueltos Mejorados No resueltos Total Chi cuadrado = 2,605E-09 p = 0,005 TABLA 3. Puntuaciones promedio del Test de autovaloración de la esfera sexual en ambos grupos, antes y después del tratamiento PES Terapia tradicional Parámetros evaluados Antes Después Antes Después Evaluación de su vida sexual 2,5 3,9 2,7 3 Deseo sexual 2,7 3,5 2,4 2,9 Estado de ánimo antes del coito 2,6 3,9 2,5 3 Estado de ánimo después del coito 2,6 3,9 2,6 2,9 Comunicación de pareja ,5 Temores y preocupaciones 2,5 4 2,6 3,1 Autoestima 2,6 4,1 2,7 3,4 Calidad eréctil 2,5 3,9 2,6 3,5 Calidad orgásmica 2,8 3,9 2,7 3,1 Educación sexual 2,7 4,2 2,6 3,2 Eyaculación 3 3,9 2,8 3,4 110

35 DISCUSIÓN La distribución de acuerdo con el sexo, en ambos grupos, representó la distribución característica en la búsqueda de atención de los pacientes con disfunciones sexuales, donde más frecuentemente es el hombre quien solicita tratamiento. La PES mostró mejores resultados clínicos que la TS. El 38 % de los pacientes tratados con PES resolvieron, frente al 10 % de los tratados con TS. Teniendo en cuenta los casos resueltos y mejorados, el 92 % de los pacientes evolucionaron de forma favorable con la PES, frente al 44 % del grupo con TS, lo cual señaló una marcada diferencia en el logro terapéutico, lo que se expresa en una diferencia altamente significativa en los resultados con una p < 0,01. Al tener en cuenta múltiples aspectos relacionados con la sexualidad y relaciones interpersonales, la PES trató de manera más efectiva al paciente con disfunción sexual, por otra parte, llamó la atención el elevado porcentaje de mejoría, solamente con el uso de medidas psicoterapéuticas. Al comparar los resultados en ambos grupos con la evaluación mediante el TAES, se observó que las puntuaciones promedio para todos los aspectos que evalúa este test, fueron superiores al finalizar el tratamiento en el grupo de PES, incluso, la puntuación inferior de este grupo, 3,5 es la mayor del grupo con TS. Los aspectos donde se evidenciaron mayores resultados por incremento de la puntuación fueron: - Comunicación de pareja. - Temores y preocupaciones. - Autoestima. - Educación sexual. Estos aspectos se relacionan con un incremento en las habilidades sociales con aumento del nivel de satisfacción en las relaciones sexuales y de pareja. Se concluyó, que el programa de PES fue más efectivo en el tratamiento de las disfunciones sexuales, que el tratamiento tradicional utilizado para el manejo de estos trastornos. ANEXO 1. Terapia sexual tradicional Sesiones de trabajo: 3 sesiones, en semanas sucesivas. SESIÓN 1 Tema: Sexo y sexualidad, anatomía y fisiología de los órganos sexuales masculinos y femeninos. Objetivos: Introducir conocimientos y promover la reflexión acerca de los conceptos de sexo y sexualidad, profundizar en los aspectos anatomofisiológicos de la sexualidad. Procedimientos: Explicación general acerca de las características del programa. Proyección de gráficas y diapositivas. Conferencia participativa. Se cita a la consulta especializada de sexopatología, la semana siguiente en la mañana. En la tarde, se continúa con la siguiente sesión. SESIÓN 2 Tema: Respuesta sexual humana, comunicación y autoestima. Objetivos: Conocer y profundizar en aspectos relacionados con la respuesta sexual humana. Promover la reflexión de la importancia de la comunicación en las relaciones de pareja. Influencia de la autoestima en las relaciones de pareja así como en la eficiencia sexual gratificadora. 111

36 Procedimientos: Conferencia con el uso de diapositivas, discusión de los aspectos tratados. Se cita a la consulta especializada de sexopatología la semana siguiente en la mañana. En la tarde, se continúa con la siguiente sesión. SESIÓN 3 Tema: Mitos, prejuicios y algunas formas de disfunción sexual. Objetivos: Reflexionar acerca de los diferentes mitos y prejuicios que se relacionan con la sexualidad y la implicación de estos. Reflexionar sobre algunas causas que provocan disfunción sexual. Procedimientos: Clase participativa, proyección de diapositivas. Al concluir, se realiza un análisis del programa y la vuelta a consulta de atención especializada de sexopatología. ANEXO 2. Programa de psicoterapia educativa sexual (PES). Sesiones de trabajo: 5 sesiones en una semana. Características: Enfoque personalizado. Concepción que integra la educación al tratamiento clínico de los trastornos. Carácter socializador, humanista y participativo, con desarrollo y preparación activa. Vinculación con la vida y unidad de lo afectivo, cognitivo y conductual. Decisión responsable, con confianza, empatía, veracidad y claridad. Principio de placer. Enfoque centrado en la terapia grupal y articulada al proceso educativo. SESIÓN I Tiempo de duración: 4 h. Examen diagnóstico. Tema 1: Sexo y Sexualidad Objetivos: Desinhibición física y psíquica de los participantes. Que los integrantes del grupo trabajen en grupo y para el grupo. Brindar información acerca de la sexualidad humana, así como los factores que la determinan. Técnicas de ejecución: Ejercicio de Presentación: La telaraña. Tiempo de duración: 40 min. Objetivos: 1. Lograr relación entre los integrantes del grupo y los terapeutas, que se sientan desinhibidos para lograr la comunicación necesaria. 2. Conocer al grupo y recoger las expectativas que trae acerca del tratamiento. Luego se pasará a la realización del examen diagnóstico inicial, que tendrá un tiempo de duración de 20 min. Después, un receso de 10 min. Ejercicio de conocimientos Sexo y sexualidad. Duración :30 min. Materiales: lápices, hojas de papel, pizarrón y tizas. Objetivos: 1. Que el grupo elabore el concepto de sexo y sexualidad a partir de las creencias que traen al respecto. 2. Incorporar elementos necesarios, que son esenciales en la comprensión del fenómeno. 3. Que participen activamente, trabajando en grupo y para el grupo. 112

37 Procedimientos: 1. Se reparten tarjetas al grupo (una por cada miembro), con refranes populares sin completar. 2. Se pide a los pacientes que las lean una a una en voz alta. El que tiene el complemento, se une, formando parejas de trabajo. A partir de aquí el terapeuta divide el grupo para su trabajo posterior. 3. El terapeuta pide a cada subgrupo que llegue al concepto de sexo y sexualidad. Se llevan a plenaria y discusión, las conclusiones a las que llega cada subgrupo y se complementa la información. A continuación se da una breve explicación biopsicosocial que conforma el sistema a partir del cual surge la sexualidad. Ejercicio de reconocimiento: Vídeo El hombre y la mujer en la intimidad. Tiempo de duración: 1 h. Objetivos: 1. Que los pacientes identifiquen en el vídeo los factores y fenómenos de sexo y sexualidad así como sus implicaciones. 2. Incorporar elementos de la sexualidad humana que no fueron impartidos en el ejercicio anterior. 3. Llevar al grupo a una reflexión colectiva sobre el tema. Procedimientos: 1. El terapeuta hará una breve introducción donde se destaquen los aspectos importantes a los cuales se debe prestar particular atención en el vídeo. 2. Presentación del vídeo. 3. Discusión del vídeo a través de la técnica de debate. Tarea de los participantes del grupo terapéutico. Escribir una carta a la piel. Objetivos: 1. Preparar un debate y ejercicio de sensibilización para la segunda sesión de trabajo. 2. Que los pacientes se expresen libremente y reflexionen a solas sobre la importancia y papel de la piel como órgano que interviene en la comunicación y expresión de la sexualidad humana. 3. Evaluar el nivel de elaboración personal y vínculo efectivo presente en las cartas hechas, a fin de recibir información sobre sus actitudes y valoraciones personales acerca de este órgano. Procedimientos: 1. El terapeuta pide a los pacientes que cada uno escriba una carta a su piel, donde se comunique con ella como si fuera una amiga. Deberán traerla a la próxima sesión. 2. Luego se realizará un ejercicio de relajación. 3. Se procede a recoger el PNI (lo positivo, lo negativo y lo interesante de la sesión). Objetivos: 1. Evaluar el programa terapéutico sobre su propia marcha. 2. Recoger las impresiones diarias del paciente, así como quejas, sugerencias, recomendaciones para enriquecer el trabajo. Procedimientos: 1. Se presenta al grupo tres caritas, y se les dice su significado: PNI. 2. Se recogen los aspectos PNI por rondas de ideas que el grupo aporta, estimulando a comunicar criterios y opiniones sobre el programa. SESIÓN II Tiempo de duración: 4 h. Tema: Órganos sexuales masculino y femenino. Comunicación, moral y sexo. Objetivos: 1. Desinhibir física y psíquicamente a los participantes. 2. Conocer y vivenciar el fenómeno de la comunicación humana y su importancia en la sexualidad. 3. Conocer algunos aspectos del funcionamiento de los órganos sexuales masculino y femenino. 113

38 Técnicas de ejecución: Ejercicio de caldeamiento Tenso-flojo. Tiempo de duración: 15 min. Objetivos: 1. Desinhibir física y psíquicamente a los miembros del grupo terapéutico, mediante la expresión corporal. 2. Que se propicie un ambiente lúdico. 3. Que se cree un clima fraterno y de comunicación, facilitando el trabajo en grupo. Procedimientos: 1. Se dan instrucciones para lograr la relajación progresiva a nivel muscular. Caminar. Estirarse. Caminar como si fueran muñecos de trapos. Como títeres tiesos. Como borrachos. Como robots. Como nubes. Convertirse en un globo que se hincha, se infla y luego se desinfla. Al final, pom, explotó. 2. Se realiza análisis colectivo de las vivencias que tuvieron ante los ejercicios de tensión y cuál en los de aflojamiento. Ejercicios de conocimiento Los órganos sexuales masculinos y femeninos. Tiempo de duración: 45 min. Objetivos: 1. Que los pacientes conozcan sobre su cuerpo y el de su pareja, el organismo como ente biológico, en un ambiente fraterno y de confianza. 2. Que los pacientes reflexionen acerca del tema y elaboren conocimientos a partir de los que ya poseen. Materiales: papel blanco, lápices, acetatos y retroproyector. Procedimientos: 1. Se pide al grupo que se enumeren y se separen los números pares hacia un lado y los impares al otro, quedando divididos en mitades. 2. Se entrega papel, lápiz y se pide a cada grupo que dibuje los órganos sexuales femeninos y masculinos. 3. Uno de los miembros de cada grupo debe explicar, exponiendo lo que saben acerca de lo dibujado. 4. El terapeuta expone, redondeando el tema e incorporando los elementos esenciales y los que hayan quedado sin. Luego se da receso, de 10 min Ejercicio de conocimientos Comunicación, moral y sexo. Tema 3. Tiempo de duración: 30 min. Objetivos: 1. Evaluar los conocimientos, aptitudes y creencias que el grupo trae sobre tema. 2. Crear, a través de la técnica de asociación de ideas, un ambiente lúdico y fraterno. 3. Impartir los conocimientos sobre el tema a partir de los conocimientos que el grupo posee. Procedimientos: 1. Se le propone a los participantes sentarse en círculo cómodamente. 2. Se explica en qué consiste el juego. El terapeuta dice una frase y los pacientes, en un orden pre establecido deben expresar las ideas qe asocian a esta. No se puede titubear ni demorar. Si alguien no tiene opinión se pasa al siguiente integrante. Un coterapeuta recoge la información en pancarta o papel. 3. Se expone en un tiempo de 20 min los presupuestos teóricos de que partimos en abordaje del fenómeno de la comunicación, los conceptos implicados tomando como base las ideas que el grupo emitió. 114

39 Ejercicio de reconocimiento: Juego de roles, a partir de una escena ideada por el grupo. Tiempo de duración: 20 min. Objetivos: 1. Que el grupo reconozca en la escena dramatizada los conceptos aprendidos y las diferentes barreras que impiden una comunicación adecuada. 2. Que aprenda a utilizar mecanismos y formas correctas de comunicación, más adecuadas, que permitan mejorar las relaciones con los demás y con su pareja. Procedimientos: 1. Se pide al grupo que emitan una idea sobre una escena cotidiana familiar o de pareja donde se cometan errores de comunicación. 2. El grupo debe seleccionar a los integrantes que representarán dicha escena. 3. Se procede al debate de esta. 4. Se sustituyen las formas erróneas por formas adecuadas. Puede volverse a dramatizar utilizando las formas correctas. Luego, se dan 20 min de receso. Ejercicio de sensibilización: Carta a la piel. Tiempo de duración 1 h. Objetivos: 1. Que los participantes del grupo experimenten el fenómeno de la comunicación extraverbal como forma de comunicación en la pareja y de vía de placer sensual y sexual a través de la piel. 2. Que se reconozca a la piel como órgano de los sentidos y por tanto como órgano capaz de promover vivencias de placer y expresión de la sensualidad y el erotismo. 3. Que la sesión se convierta en un taller para que cada paciente pueda expresar y sentir sus ideas y vivencias, positivas y negativas sobre su piel. Procedimientos: 1. Se pide a los pacientes que formen nuevamente los subgrupos del inicio de la sesión. 2. A cada subgrupo se le entregan cartas seleccionadas previamente por los terapeutas de las que escribieron en la tarea. Se pide que las lean, analicen y que escojan tres de ellas, que consideren las mejores y más representativas. 3. Luego se leen las cartas seleccionadas por cada subgrupo a todo el grupo. 4. Se realiza el debate de estas. 5. Disponer al grupo en forma de círculo, dando las instrucciones siguientes. Caminar Estirarse. Caminar relajados, sin mirar a nadie. Luego mirarse y buscar compañero. Tocar ligeramente a su compañero, y en ocasiones imperceptiblemente, alterándose. Caminar y detenerse, buscar un punto donde fijar la mirada sin pensar en nada. Pensar, conversando internamente sin dejar de mirar al punto escogido todo lo que hemos vivido y conocido a través de nuestra piel. Pensar en lo que podemos obtener a través de ella. Pensar en un ser amado, en su piel, en la nuestra y en qué hemos trasmitido y qué no a través de esta. 6. Análisis del ejercicio. 7. Ejercicio relajación (entrenamiento autógeno). Se finaliza la sesión con la confección del PNI (con el mismo procedimiento de la sesión anterior). SESIÓN III Tema 4: La respuesta sexual humana. Objetivos: Desinhibir física y psíquicamente al grupo. Propiciar la comunicación directa entre los miembros del grupo terapéutico. Crear una atmósfera lúdica que propicie la participación activa de todos los miembros del grupo Elevar el nivel de información de los participantes acerca de la respuesta sexual humana. 115

40 Técnica de ejecución: Ejercicio de caldeamiento El Lazarillo. Tiempo de duración:10 min. Objetivos: 1. Desinhibir física y psíquicamente al grupo. 2. Que se propicie un ambiente lúdico. Procedimientos: 1. Se indica al grupo caminar alrededor del local formando un círculo. 2. Se indica ponerse en parejas y continuar caminando uno al lado del otro. 3. Una vez en esta posición, los que van por fuera del círculo cierran los ojos y se apoyan en el compañero que va por dentro. 4. Los que conducen lo harán entonces moviéndose dentro del aula y llevando de la mano a su compañero. 5. Pasados 5 min, intercambian el lugar. 6. Finalmente se indica abrir los ojos y tomar orden en sus asientos y expresar sus vivencias. Ejercicio de conocimientos La respuesta sexual humana. Tiempo de duración: 30 min. Método: charla. Objetivos: 1. Brindar conocimientos sobre la respuesta sexual humana, sus fases y mecanismos. 2. Que los participantes reflexionen sobre su comportamiento sexual. Materiales: retroproyector, acetatos, tarjetas con preguntas. Procedimientos: Se entrega a cada subgrupo una tarjeta donde hemos escrito previamente una pregunta en relación con la respuesta sexual. Se pide a cada subgrupo que emitan sus criterios sobre estas. A partir de los criterios del grupo se busca una motivación para introducir el tema que se tratará en forma de charla. Se aclararán las dudas a las preguntas. Ejercicio de reconocimiento Clasificación de preguntas Tiempo de duración 1 h 20 min. Objetivos: Que los integrantes del grupo canalicen sus dudas sobre el tema impartido, que surjan de la reflexión a través del propio grupo y con la ayuda del terapeuta. Que sean capaces de poner en práctica los conocimientos adquiridos en el grupo. Materiales: papel blanco, lápices y hojas de registro. Procedimientos: Se entrega papel y lápiz a cada participante y se pide escribir 1 o 2 preguntas de interés sobre los temas expuestos de forma anónima. Sólo poner F o M según el sexo. Se recogen y enumeran las preguntas por el terapeuta. Se entrega a cada subgrupo la hoja de registro para que clasifiquen las preguntas según los temas y subtemas que aparecen en estas. Cada subgrupo debe seleccionar 3 preguntas de interés según su criterio para debatir en colectivo. Se procede al debate y explicación de estas. Luego de este ejercicio se hará un receso de 20 min. Ejercicio de sensibilización: La tienda mágica. Tiempo de duración: 11:20 a 12:20 (1 h). Método: juego de roles. Objetivos: 1. Propiciar en un ambiente lúdico, situaciones y vivencias que hagan reflexionar a los integrantes del grupo sobre sus sentimientos y relaciones de pareja. 2. Que los pacientes creen compromisos consecuentes y que se hagan conscientes que en toda relación hay que dar y recibir con 116

41 responsabilidad y sacrificio. Procedimiento: Se da la siguiente consigna: Imaginemos que esta es una tienda mágica, donde podemos comprar y vender todo, lo imaginable que existe: lo real y lo irreal, lo posible y lo imposible, lo presente y lo futuro, que quisiéramos aclarar en la vida de pareja. Solo que siempre debemos pagar el precio justo. Se escogerán 2 tenderos que el propio grupo seleccionará. Este pondrá los precios tratando de ser justo. El grupo puede emitir su criterio. Cada paciente voluntariamente debe pasar por la tienda para vender o comprar. Los terapeutas pueden actuar como moderadores. A continuación, se realiza un receso de 10 min. Luego se ejecuta un ejercicio de relajación. Realizar PNI (según se describió en la primera sesión). SESIÓN IV Tiempo de duración: 4 h. Tema 5 y 6: Autoestima y sexualidad, mitos y prejuicios. Objetivos: Brindar información sobre el concepto de autoestima como componente de la personalidad, que influye directamente en la sexualidad. Sensibilizar a los participantes en la necesidad de una correcta adecuación de la autoestima o autovaloración. Eliminar mitos y prejuicios difundidos en nuestra población que afecta el pleno desenvolvimiento de la sexualidad. Modificar el comportamiento sexual de los individuos. Ejercicio de caldeamiento: El balanceo. Tiempo de duración: 10 min. Objetivos : Animar y desinhibir al grupo. Procedimientos: Se ordena al grupo formar un círculo, tomarse de las manos y dar vueltas. Se indica detenerse y formar parejas, situándose un miembro de espalda al otro, y dejarse caer ligeramente hacia atrás y que su pareja lo sujete. Luego alternar. De nuevo uno frente al otro dividirse las parejas hacia ambos lados formando 2 subgrupos. Ejercicio de conocimiento: Autoestima y sexualidad. Tiempo de duración: 20 min. Método: charla breve. Objetivos: Que los pacientes conozcan el concepto de autoestima como formación reguladora de la personalidad del individuo y por tanto de su conducta. Tratar de modificar adecuadamente su autovaloración. Materiales: tiza, pizarra, papel, lápiz, retroproyector y acetatos. Procedimientos: Se entrega a cada subgrupo una hoja de papel y lápiz y se les pide que definan el concepto de autoestima y autovaloración (5 min). Se recogen los postulados, se anotan en la pizarra, y a partir de estos se va conformando el concepto que de forma acabada se les proyectará. Luego se hará una breve exposición de la clasificación de la autovaloración según su adecuación (subvaloración, sobrevaloración, autovaloración adecuada). Se explicará la importancia de una autoestima adecuada para lograr el despliegue óptimo de la personalidad y su expresión en el comportamiento sexual y la relación de la pareja. Ejercicio de reconocimiento: Carta de autoestima. Tiempo de duración: 40 min. Objetivos: 117

42 Que los participantes reconozcan su forma de autovaloración. Que sean capaces de comenzar a autovalorarse adecuadamente. Materiales: hojas de papel y lápices. Procedimientos: Se lee una carta de autoestima al grupo, confeccionada previamente. Se pide a los participantes que escriban rápidamente una breve declaración de autoestima (10 min). Se aclara que debe ser anónima. Se recogen las cartas, se doblan y se escogen al azar tres por cada subgrupo. Se hace un pequeño debate de estas. Receso de 20 min. Ejercicio de conocimientos: Mitos y prejuicios. Tiempo de duración: 10 min. Objetivos: Dar información a los pacientes de los conceptos, mitos y prejuicios que después serán debatidos. Preparar a los pacientes para el siguiente ejercicio. Materiales: retroproyector y acetatos. Procedimientos: Se pide a un voluntario de cada subgrupo que diga un concepto de lo que para él es mito y prejuicio. Se va llegando al concepto teniendo en cuenta lo referido por cada subgrupo. Se proyectan en el retroproyector los conceptos elaborados. Ejercicio de reconocimiento y sensibilización Rompiendo mitos. Tiempo de duración: 1 h 50 min. Objetivos: Eliminar los mitos y prejuicios sobre la sexualidad. Promover el cambio de actitudes y comportamiento sexual a partir de la eliminación de estos. Materiales: tarjetas con los mitos y prejuicios escritos. Procedimientos: Se ordena al grupo colocarse en círculo y en el centro una silla donde simbólicamente se enterrará cada tarjeta debatida. Se reparten las tarjetas a los participantes. Se lee individualmente cada una, y se pide los criterios al integrante que la lee y al grupo en general. El terapeuta, si es necesario, hace conclusiones. Si el mito o prejuicio es eliminado se entierra simbólicamente con palabras de despedida. Ejercicio de relajación. Confección del PNI. SESIÓN V Tiempo de duración: 4 h. Tema 7: Generalidades acerca de las disfunciones sexuales y su tratamiento Objetivos generales: Sensibilizar a los participantes de la PES, en relación con el tratamiento que recibirán posteriormente de forma individual. Adecuar sus expectativas en cuanto a este. Posibilitar una actitud, adecuada y consecuente durante el tratamiento. Ejercicio de conocimiento: Generalidades sobre las disfunciones sexuales y su tratamiento. Tiempo de duración: 30 min. Objetivos: Adecuar las expectativas en cuanto a los tratamientos. Prepararlos para una conducta consecuente y responsable durante estos. Método: charla. Procedimientos: 118

43 Se hace una breve exposición sobre las disfunciones sexuales más frecuentes, sobre los factores de aparición y generalidades sobre su tratamiento. Ejercicio de reconocimiento y sensibilidad: Vídeo de Loppícolo. Tiempo de duración: 40 min. Receso de 10 min. Ejercicio de sensibilización: Jurado 13. Tiempo de duración: 1 h 30 min. Objetivos: Que los pacientes juzguen las actitudes inadecuadas y sus consecuencias para el tratamiento. Que aporten una actitud positiva hacia el tratamiento. Procedimientos: Se le pide al grupo que realice un conteo del 1 al 3. Se divide el grupo en 3 subgrupos, los 1, los 2 y los 3. Se forma con ellos un tribunal (fiscal, defensa y jurado). El jurado debe determinar un juez. Se pide al grupo que en sus funciones de tribunal, debe juzgar la actitud y posición de la pareja representada en el vídeo, ante el tratamiento. Al final, el juez debe hacer las conclusiones. Los terapeutas actúan solo como moderadores. Al finalizar la sesión se hacen pequeñas conclusiones por los terapeutas. Examen diagnóstico. Tiempo de duración: 10 min. (El mismo que se aplicó al inicio del programa). Receso de 10 min. Ejercicio de relajación. Realización del PNI. Evaluación final: Entrevistas individuales. Dinámica grupal. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Master W, Johnson V, Kolodny R. La sexualidad humana. La Habana: Editorial Científico-Técnica, 1987: p. 12; (Edición Revolucionaria). 2. Costa M, López E. Salud Comunitaria. España: Biblioteca de Psicología y Psiquiatría; 1986: p Eduard M, Brecher MA. Historia de la Investigación y estudio de la sexualidad humana. En: Kaplan H, Sadock B, Freedman A. Tratado de Psiquiatría. Edición Revolucionaria. La Habana: Editorial Científico- Técnica; 1982: pp González Rey F. Temas sobre actividad y comunicación. Editorial Ciencias Sociales. La Habana, 1989: pp González A, Castellanos B. Sexualidad y género: Una reconceptualización educativa en los umbrales del II milenio. Bogotá: Cooperativa Editorial Magisterio, 1996 p OMS. Declaración Mundial sobre Salud para Todos. OMS: Ginebra, 1990: p López Sánchez F. Educación Sexual en jóvenes y adolescentes. España: Editorial Siglo XXI, 1995: pp González A, Castellanos B, Simons B. Hacia una sexualidad responsable y feliz: Documento Teórico Metodológico. La Habana: Editorial Pueblo y Educación; 1997: p. 9. Recibido: 17 de enero de Aprobado: 15 de febrero de My. Reberto N. Rodríguez Valdés. Hospital Militar Central «Dr. Carlos J. Finlay». Avenida 31 y 114, municipio Marianao, Ciudad de La Habana, Cuba. 119

44 Rev Cubana Med Milit 2003;32(2):120-4 Hospital Militar Central Dr. Luis Díaz Soto EVALUACIÓN DE LA ACCIÓN ANTIINFLAMATORIA DEL PRODUCTO FL-1 Tte. Cor. Mario González-Quevedo Rodríguez, 1 Ing. María Larionova 2 Lic. Ana M. Martínez González 3 y Téc. Orlando Marrero González 4 RESUMEN Se evaluó la acción antiinflamatoria del producto herbario FL-1 (nueva C-glucosil flavona) con la utilización del modelo de edema de la pata inducido por folmaldehído. Se estudiaron 4 grupos de ratas Wistar: grupo I con dosis de 0,2 mg de FL-1 por kg de peso, grupo II con dosis de 0,3 mg de FL-1 por kg de peso, grupo III con dosis de 18 mg de neomelubrina por kg de peso y grupo IV sin tratamiento. Las mediciones para apreciar cambios de volumen de las patas se efectuaron al inicio, a las 24 y 48 h. El estudio estadístico fue realizado con la prueba de Kruskal-Wallis (a: 0,05). Hubo diferencias significativas en las mediciones de 24 h entre el I y el IV. A las 48 h también hubo diferencias significativas entre los grupos I y IV; II y IV; III y IV. Los resultados indicaron que el producto FL-1 posee acción antiinflamatoria sobre el edema de la pata inducido por formaldehído. DeCS: FLAVONAS/análisis; MEDICINA HERBARIA; AGENTES ANTIINFLAMA- TORIOS; RATAS WISTAR. Es conocida la diversidad de flavonoides que existen en las plantas, principalmente en los vegetales, granos, frutas, hojas y flores. Algunos son utilizados en la elaboración de fármacos como sucede con la quercetina por su poder restaurador sobre la pared vascular, muy indicada en pacientes con fragilidad capilar. 1 El flavonoide rutina (quercetin-3-rhramnoglucoside) se ha empleado como agente protector de los rayos X cuando está presente la hemorragia cutánea. 2 Los flavonoides también se caracterizan por sus propiedades antiinflamatorias 3-11 y otras no menos importantes como son las antioxidantes, antihistamínicas, antivi-rales y anticancerosas, 12 sin olvidar la acción antiespasmódica que poseen algunos flavonoides, como la apigenina (también antiinflamatoria), contenida en las flores de Matricaria recutita L (manzanilla), muy comercializada en el mundo. 13,14 1 Doctor en Ciencias Médicas. Investigador Titular. 2 Investigadora Agregada. 3 Licenciada en Matemática. 4 Técnico A en Investigaciones Fisiológicas. 120

45 El mecanismo de acción del efecto antiinflamatorio de los flavonoides radica en la disminución de la formación de mediadores proinflamatorios como prostaglandinas, leucotrienos y óxido nítrico, mientras que el del efecto anticanceroso parece estar muy relacionado con la acción antiinflamatoria. Así lo demuestran los estudios de Narizawa 15 con la indometacina y otras drogas antiinflamatorias (incluidas las de fuentes naturales) que fueron capaces de inhibir la inducción de cáncer de colon en ratas, así como de reducir la poliposis adenomatosa colorrectal de pacientes después de varios meses de tratamiento. En el Laboratorio de Medicina Herbaria del Hospital Militar Central Dr. Luis Díaz Soto fue aislado un flavonoide a partir de las hojas de Piper ossanum Trel (platanillo de Cuba) durante el fraccionamiento del extracto acuoso para otros fines investi-gativos, que correspondió a una nueva C-glicosil flavona. Sus descubridores, Larionova M, Martínez J y Vélez M, presentaron sus resultados en el II Simposio Internacional de Plantas Medicinales, Ciencia y Homeopatía, efectuado en Ciudad de La Habana en noviembre de Dicho compuesto se identificó como 2 -oramnosil 4 -o-metil-vetexina con el código FL-1. Acerca de las hojas de Piper ossanum, Roig 16 señaló que poseen propiedades diuréticas, hemostáticas, antisépticas y cicatrizantes. En Cuba las más utilizadas por la medicina popular son las diuréticas y las hemostáticas. Por tratarse el FL-1 de una nueva molécula, se hizo necesario conocer sus propiedades farmacológicas y posibilidades terapéuticas. Las 2 primeras investigaciones farmacodinámicas realizadas en el citado laboratorio fueron: 1) la evaluación de la actividad antimicrobiana in vitro sobre 3 cepas bacterianas y una de monilias, cuyos resultados fueron negativos, y 2) la evaluación de la actividad antiulcerosa, con resultados positivos, presentados por los investigadores Apecechea M, Larionova M, Salazar S y Abín G en la IX Jornada Científica Interna del Laboratorio de Medicina Herbaria, en abril de El presente estudio da a conocer los resultados obtenidos en la evaluación farmacológica del flavonoide FL-1 como antiinflamatorio. MÉTODOS El modelo experimental utilizado fue el edema de la pata por formaldehído al 3 % (Merck), sustancia irritante que en cantidad de 0,1 ml fue inyectada en las regiones subplantares derechas y posteriores de ratas Wistar macho, con pesos entre 200 y 250 g. La concentración de formaldehído de 3,5 %, utilizada por Weninger B y otros, 17 fue disminuida con el objetivo de evitar la necrosis de la piel, mostrada por la mayoría de los animales en el sitio de la inyección y observada cuando se empleó la primera vez dicha concentración. Un total de 55 ratas fueron incluidas en el estudio mediante aleatorización simple para formar 4 grupos: el grupo III con 13 animales y el resto con 14. El cuarto grupo (G-IV) constituyó el control negativo o sin tratamiento a diferencia de los grupos I y II, tratados respectivamente con dosis de 0,2 y 0,3 mg de FL-1 por kg de peso. Los animales del grupo III o control positivo recibieron dosis de 18 mg de neomelubrina (dipirona) por kg de peso. La vía de administración fue intramuscular, tanto del FL-1 como de la dipirona, y siempre 3 h después de haberse introducido el formaldehído en las patas. 121

46 La presentación del flavonoide FL-1 es en forma de polvo y se hizo necesario diluirlo convenientemente con volúmenes de hasta 150 µl para asegurar las dosis requeridas. Tanto los volúmenes de las patas normales como las afectadas con edema, se midieron con un pletismógrafo mediante la observación directa de los microlitros de agua desplazada por el mercurio de sus vasos comunicantes. De igual forma se midieron las patas izquierdas posteriores sin inyectar (normales) para que sirvieran como control del equipo y de la técnica en general. Todas las mediciones fueron hechas diariamente durante 3 días; las del primer día, antes de la inyección del formaldehído. Para facilitar las mediciones, cada rata fue anestesiada siempre con 35 mg de pentobarbital sódico por kg de peso, vía intraperitoneal. En el procesamiento de los resultados fue necesario comprobar los datos mediante la aplicación de la prueba de normalidad y la elaboración del gráfico del Normal Probability Plot. La inexistencia de normalidad determinó la aplicación de la prueba de Kruskal-Wallis y a posteriori la de Dunn, para conocer los grupos con diferencias significativas. Para ambas pruebas se planteó un nivel de significación de 95 % (a: 0,05). RESULTADOS Según los volúmenes desplazados durante las mediciones de las patas derechas de los diferentes grupos (tablas 1-4), el mejor resultado se obtuvo con la dosis de 0,2 mg de Fl-1 por kg de peso. TABLA 1. Medias y desviaciones típicas de los microlitros desplazados por las patas derechas. Grupo I: 0,2 mg de FL-1/kg Basal 24 h 48 h Media 24,21 40,85 29,71 Desviación típica 1,31 7,14 3,45 TABLA 2. Medias y desviaciones típicas de los microlitros desplazados por las patas derechas. Grupo II: 0,3 mg de FL-1/kg Basal 24 h 48 h Media 23,21 42,07 36,21 Desviación típica 1,42 6,18 15,54 TABLA 3. Medias y desviaciones típicas de los microlitros desplazados por las patas derechas. Grupo III: 18 mg de FL-1/kg Basal 24 h 48 h Media 23,53 43,61 32,30 Desviación típica 1,56 9,10 5,52 TABLA 4. Medias y desviaciones típicas de los microlitros desplazados por las patas derechas. Grupo IV: sin tratamiento Basal 24 h 48 h Media 23,28 49,85 37,92 Desviación típica 1,63 7,23 4,93 Los volúmenes medios desplazados por las patas izquierdas fueron muy similares entre sí en todos los grupos y en los diferentes días (tablas 5-8). TABLA 5. Medias y desviaciones típicas de los microlitros desplazados por las patas izquierdas del grupo I Basal 24 h 48 h Media 23,85 24,21 23,92 Desviación típica 1,29 1,31 1,26 122

47 TABLA 6. Medias y desviaciones típicas de los microlitros desplazados por las patas izquierdas del grupo II Basal 24 h 48 h Media 22,92 23,14 23,71 Desviación típica 0,99 1,09 1,81 TABLA 7. Medias y desviaciones típicas de los microlitros desplazados por las patas izquierdas del grupo III Basal 24 h 48 h Media 23,20 23,53 23,38 Desviación típica 1,31 1,45 1,44 Tabla 8. Medias y desviaciones típicas de los microlitros desplazados por las patas izquierdas del grupo IV Basal 24 h 48 h Media 23,14 23,21 23,28 Desviación típica 1,56 1,57 1,48 DISCUSIÓN En la comparación de los volúmenes desplazados por las patas derechas a las 24 y 48 h de cada grupo con los volúmenes iniciales antes de la inyección de formaldehído, la prueba de Kruskal-Wallis mostró diferencias altamente significativas (p = 0,0000). Lo contrario sucedió cuando se compararon los volúmenes que desplazaron las patas izquierdas de cada grupo. En el segundo análisis, que consistió en comparar entre sí los volúmenes que desplazaron las patas derechas de los grupos, tanto al inicio del estudio como a las 24 y a las 48 h, los resultados mostraron que no hubo diferencias entre los volúmenes desplazados basales (p = 0,2692) y sí entre los de 24 h (p = 0,0127) y entre los de 48 h (p = 0,0015). Entre los volúmenes de las patas izquierdas basales no hubo diferencias significativas ( p = 0,4998) ni a las 24 h (p = 0,1625) ni a las 48 h (p = 0,5814). Cuando se aplicó la prueba de Dunn a los volúmenes basales, de 24 y de 48 h, correspondientes a las patas derechas de cada grupo, se observó que en los volúmenes del grupo I hubo diferencias significativas entre los de 24 h y los basales; entre los de 48 y 24 h, y entre los basales y 48 h (p 0,05). En el grupo II, hubo diferencias similares entre esos mismos volúmenes e igual sucedió en el grupo IV. En el grupo III tratado con dipirona no hubo diferencias significativas entre los volúmenes de las 48 y 24 h. La prueba de Dunn fue aplicada también a todos los volúmenes de 24 h y después a los de 48 h. En los de 24 h mostró diferencias significativas (p < 0,05) solo entre el grupo IV y I. En los de 48 h, entre el grupo I y el IV, entre el III y el IV, y entre el II y el IV. En cambio, no hubo diferencias entre los grupos I y II, I y III, y II y III. El hecho de no haber diferencias entre los volúmenes desplazados por las patas izquierdas indicó la buena calidad técnica de las mediciones realizadas. Estos resultados sugirieron que el flavonoide FL-1 administrado en dosis de 0,2 y 0,3 mg/kg de peso fue eficaz para reducir el edema de la pata inducido por formaldehído al 3 %. SUMMARY It was evaluated the antiinflammatory action of the FL-1 herbal product (new C-glycosyl flavone) by using the model of leg edema induced by formaldehyde. 4 groups of Wistar rats were studied: group I with a dose of 0.2 mg of FL-1 per kg of weight, group II with a dose of 0.3 mg per kg of weight, group III with a dose of 18 mg 123

48 of neomelubrine per kg of weight, and group IV without treatment. The measurements to observe changes of volume of the legs were made at the beginning, at 24 and 48 hours. The statistical study was carried out by the test of Kruskal-Wallis (a: 0,05). There were significant differences in the measurements at 24 hours between the group I and IV. Marked differences were also observed at 48 hours between groups I and IV; II and IV; III and IV. The results showed that the FL-1 product has an antiinflammatroy effect on the leg edema induced by formaldehyde. Subject headings: FLAVONES/analysis; MEDICINE, HERBAL; ANTI- INFLAMMATORY AGENTS; RATS, WISTAR. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Cuellar A. Quinonas, flavonoides, lignanos y coumarinas. En: Química de los fármacos naturales. La Habana: Ministerio de Educación Superior; 1983: Burke Taylor N, Ellsworth Taylor A. Stedman s Medical Dictionary. 19 ed. Baltimore: Williams wilkins; 1957: Shaltasa H, Bermejo P, Lázani D, Silvan AM, Skaltsounis AL, Sanz A, et al. Inhibition of prostaglandin E2 and leukotriene C4 in mouse peritonial macrophages and thromboxane B2 production in human platelets by flavonoids from Stachys chrysantha and Stachys candida. Biol Pharm Bull 2000;23(1): Ishiwa J, Sato T, Mimaki Y, Sashida Y, Yano M, Ito A. A citrus flavonoid, nobiletin, suppresses production and gene expression of matrix metalloproteinase 9/ gelatinase B in rabbit synovial fibroblasts. J Rheumatol 2000;27(1): Singh Rk, Acharya SB, Bhattacharya SK. Pharmacological activity of Elaeocarpus sphaericus. Phytother Res 2000;14(1): Wakabayashi I. Inhibitory effects of baicalein and wogonin on lipopolysaccharide induced nitric oxide production in macrophages. Pharmacol Toxicol 1999;84(6): Manez S, Recio MC, Gil I, Gómez C, Giner RM, Waterman PG, et al. A Glycosyl analogue of diacylglycerol and other antiinflammatory constituents from Inula viscosa. J Nat Prod 1999;62(4): Peizer LE, Guardia T, Osvaldo Juárez A, Guerreiro E. Acute and chronic antiinflammatory effects of plant flavonoids. Farmaco 1998;53(6): Rohnert U, Schneider W, Elstner EF. [Superoxide- depended and independent nitrite formation from hydroxylamine: inhibition by plant extracts.] Z Naturforsch [G] 1998;53(3-4): Martínez J, Silvan AM, Abad MJ, Bermejo P, Villar A, Sollhuber M. Isolation of two flavonoids from Tanacetum microphyllm as PMA- induced ear edema inhibiotors. J nat Prod 1997;60(2): Robak J, Gryglewski RJ. Bioactivity of flavonoids. Pol J Pharmacol 1996;48(6): Middleton EJr. Effect of plant flavonoids on immune and inflammatory cell function. And Exp Med Biol 1998;439: Brandao MGL, Freire N, Vianna- Soares CD. [Surveillance of phytotherapeutic drugsn the state of Minas Gerais. Quality assessment of commercial samples of chamomile]. Cad Saude Publica 1998;14(3): WHO. Monographs on selected medicinal plants. Geneva: World Health Organization; 1999; vol1: Narizawa T. An overview on chemoprevention of colorectal cancer. Nippon Gerka Gekkai Zasshi 1998;99 (6): Roig JT. Plantas medicinales, aromáticas o venenosas de Cuba. La Habana: Ciencia y Técnica; Weniger B, Robineau L. Seminario Tramil 3. Investigaciones Científicas y uso popular de plantas medicinales en el Caribe. Topes de Collante, Cuba: Ed. Tele 3; 1988: Recibido: 21 de diciembre de Aprobado: 25 de enero de Tte. Cor. Mario González-Quevedo Rodríguez. Hospital Militar Central Dr. Luis Díaz Soto. Avenida Monumental, Habana del Este, CP 11700, Ciudad de La Habana, Cuba. 124

49 Rev Cubana Med Milit 2003;32(2):125-9 Hospital Militar Central Dr. Carlos J. Finlay TRATAMIENTO DEL DEDO EN RESORTE CON LASERPUNTURA Dr. Aurelio Álvarez González, 1 Dr. Carlos Uranga Gafa, 2 Dr. Octavio Álvarez Benito, 2 Ing. Rubén Herrera Rodríguez 3 y Enf. Silvia Cuní Suárez 4 RESUMEN Se realizó un estudio prospectivo clínico-terapéutico a 76 pacientes, los cuales fueron tratados con laserpuntura, y con el diagnóstico de dedo en resorte, remitidos de la Consulta Externa del Hospital Militar Central Dr. Carlos J. Finlay. Sesenta y tres pacientes correspondieron al sexo femenino, el grupo de edades más afectado fue entre 40 y 60 años, y en el 75 % del total, se obtuvieron resultados satisfactorios. Se exponen los criterios de diagnóstico, los fundamentos para determinar el realizar un proceder quirúrgico o conservador, la acción terapéutica de la acupuntura y de la irradiación con rayos láser y se hace énfasis en nuestra hipótesis de trabajo respecto a la acción sumatoria de ambos procederes, al estimular puntos específicos de acupuntura con rayos láser de baja potencia. DeCS: TRAUMATISMO DE LOS DEDOS/ congénito; RAYOS LASER/ métodos; TERAPIA POR ACUPUNTURA / métodos; ESTUDIOS PROSPECTIVOS. El dedo en resorte es una afección que puede ser congénita, pero que también ocurre en adultos, por lo que se presenta en niños en sus primeros años o en adultos entre los 30 y 60 o más años de edad. En niños generalmente se encuentra en el dedo pulgar. En adultos, cuando se encuentra asociada con una enfermedad colágena, además del dedo pulgar, pueden estar asociados, con mayor frecuencia a los dedos anular y del medio. 1 Un módulo o una tumefacción fusiforme del tendón flexor, justo proximal a su teca en el pliegue palmar distal, causa estenosis relativa de la vaina. El nódulo puede palparse por el dedo del examinador y moverse junto con el tendón. Puede haber aumento de la sensibilidad local, sin que esto constituya un signo importante. La presión acentúa el chasquido o posición de gatillo de las articulaciones distales. Es importante reconocer que la constricción se encuentra en el ámbito de la articulación metacarpofalángica, aunque la articulación que se traba o chasquea es la interfalángica. 1 Especialista de II Grado en Ortopedia y Traumatología. Profesor Asistente. Graduado del 1er Curso Superior de Medicina Tradicional Asiática. 2 Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatología. 3 Profesor Asistente. Cátedra de Bioenergética. ISPJAE. 4 Enfermera General Especializada en Acupuntura. 125

50 La sinovitis de las articulaciones y de las vainas tendinosas constituye la causa básica de las deformidades en la artritis reumática grave, y ocasiona roturas de los tendones, compresión del nervio mediano dentro del túnel del carpo o indirectamente nódulos en los tendones de los flexores largos, que a su turno, producen un dedo en resorte. 1 El tratamiento quirúrgico está indicado cuando el dolor, la deformidad y la incapacidad van en incremento. El paciente debe conocer para dar su aceptación al acto quirúrgico, que este no cambiará la evolución de su enfermedad de base y que los resultados que se obtengan pueden ser transitorios. La acupuntura es un método de la medicina tradicional asiática, en cuyo mecanismo de acción se invocan el regular funcionamiento orgánico; aumentar la resistencia ante la agresión de los factores patógenos; aumentar la fuerza muscular; tiene acción anticonvulsiva, antishock, antipirética; regula la presión sanguínea y el ritmo cardíaco, la función de las glándulas endocrinas y la actividad del sistema digestivo. 2-4 En sentido general, se puede afirmar que la acupuntura cumple la función de reajustar los distintos sistemas, órganos y tejidos, además de tener acción analgésica, antipirética y antiinflamatoria (Ouyuan Qun. Conferencias I Curso Superior de Medicina Tradicional China. Hospital Dr. Luis Díaz Soto, La Habana, Cuba, 1990). En la estrecha relación universo-ser humano, el organismo recibe cotidianamente todo tipo de radiaciones provenientes del cosmos. El hombre ha creado, bajo el nombre de radiaciones electromagnéticas, el transporte de energía, que al interaccionar con los sistemas biológicos va a producir efectos muy dispares, desde el destructivo cuando se utilizan altas energías, hasta el curativo con radiaciones de baja energía. Las radiaciones con equipos láser de baja frecuencia se les reconocen efectos primarios bioquímicos, bioeléctricos y bioenergéticos; y efectos indirectos sobre la microcirculación, sobre la capacidad de cicatrización del tejido conjuntivo, efecto analgésico, antiinflamatorio, trófico hístico y bioestimulante. (Broche Candó JM. Aplicación de la terapia láser en el tratamiento de la bursitis del hombro. Trabajo para optar por el título de Especialista de 1er Grado en Medicina General Integral. La Habana, Cuba, Hechevarría Calderón JP. Reflexo láser. CIMEQ, La Habana, Cuba, ). Existe similitud de criterios de la Medicina Tradicional Asiática y la llamada Medicina Moderna u Occidental en cuanto a que los procesos patológicos se producen por un desequilibrio energético y que se logra el estado de salud, solo cuando se obtiene este equilibrio. La acupuntura y sus técnicas afines se dirigen, precisamente, a obtener ese equilibrio. En las radiaciones láser, se describe una estrecha interrelación energética de efectos físicos, biológicos y químicos, que le reconocen un efecto regulador de la energía, por lo que se le considera una terapia energética (Broche Candó JM, Hechevarría Calderón JP. Obras citadas). En la Medicina Tradicional Asiática, al realizar un diagnóstico etiológico tradicional, se hace un diagnóstico energético 2-4 y al aplicar estimulación con rayos láser en puntos de acupuntura, se está efectuando una terapia energética, aplicando el efecto regulador del punto acupuntural y el efecto regulador de la energía láser 2-4 (Broche Candó JM, Hechevarría Calderón JP. Obras citadas). En esta hipótesis de trabajo, se piensa que al estimular con radiaciones láser puntos específicos de acupuntura, se podría lograr mejores resultados en relación con el efecto sumatorio de la acupuntura y el láser de baja potencia. 126

51 Los objetivos del presente trabajo son demostrar la eficacia del uso de radiaciones láser de baja potencia en puntos de acupuntura para el tratamiento del dedo en resorte y valorar los resultados del tratamiento del dedo en resorte con laserpuntura, así como determinar los grupos de edades y sexo más afectados. MÉTODOS TABLA 1. Puntos mayormente utilizados Canal Número Pulmón 10 Intestino grueso 4, 11 Estómago 36, 44 Bazo-páncreas 3, 6 Corazón 1,7 Intestino delgado 3 Vejiga 11, 23 Riñón 3, 7, 10 Pericardio 6 San jlao 5 Vesícula biliar 34 Hígado 2, 3 Extra meridiano Entre D5 y D6 ASHI Fuente: Historias Clínicas de Laserpuntura. Para este estudio, se escogieron pacientes remitidos de las consultas externas, con el diagnóstico de dedo en resorte, a los cuales se les confeccionó historia clínica, haciendo énfasis en parámetros como edad, sexo, dolor, dedo o dedos involucrados y grado de limitación. Se evaluó la limitación del movimiento mediante una tabla, por grados, en la cual grado 1: no limitación del movimiento; grado 2: discreta limitación del movimiento, no se traba el dedo; grado 3: el dedo se traba, puede destrabarlo sin el uso de la otra mano. grado 4: el dedo se traba, puede destrabarlo sin el uso de la otra mano y en ocasiones necesita de la ayuda de la otra mano para destrabarlo, grado 5: el dedo se traba, necesita siempre de la otra mano para destrabarlo. Para evaluar el dolor, se aplicó una escala analógica del dolor (EAD), enumerada del 0 al 10, en la cual, el 0 corresponde a ningún dolor y el 10 de la escala corresponde al dolor más intenso o fuerte. Se utilizó método de tonificación, dispersión o semitono, según diagnóstico tradicional y síntomas, estimulándose por tiempo, seleccionándose puntos en el lugar, a distancia, de acción específica y de experiencia personal de acuerdo con las características de cada paciente (tabla 1) Se realizaron 3 ciclos de tratamiento, de 15 sesiones cada uno, con una secuencia diaria en el primer ciclo; 3 veces por semana en el segundo ciclo y 2 veces por semana en el tercero. Se realizaron evaluaciones (cortes), al concluir cada ciclo de tratamiento. Los resultados finales fueron evaluados teniendo en cuenta la escala de evaluación de la limitación de los movimientos y se clasificaron como satisfactorio: si al final del tratamiento se obtiene el grado 1 y 2 e insatisfactorio: si al final del tratamiento se obtiene el grado 3, 4 ó 5. Se utilizó un equipo de fabricación nacional, con una potencia de entre 7 y 0,008 mwxcm. 2 La aplicación del tratamiento se realizó por una enfermera general, especializada en acupuntura, entrenada en el uso del láser y con más de 5 años de experiencia en el uso de laserpuntura. RESULTADOS En la tabla 2, se muestra que fueron evaluados 76 pacientes, de los cuales 63 eran del sexo femenino (82,9 %). El grupo de edades más afectado fue entre 40 y 79 años, con el 95 % del total de pacientes (73). 127

52 TABLA 2. Pacientes evaluados Edad Sexo No. % M % F % 0 a a ,9 40 a ,3 60 a ,8 0 a Total 13 17, , ,00 Fuente: Historias Clínicas de Laserpuntura. Tabla 3. Limitación de los movimientos Inicio 1er 2do 3er Grado Corte Corte Corte Final No. % No. No. No. No. % , , , , , , , Total Fuente: Historias Clinicas de Laserepuntura. TABLA. 4. Escala analógica del dolor Inicio 1er 2do 3er Corte Corte Corte Final No. % No. No. No. No. % , , , , , , , , , , , , , , Fuente: Historias Clínicas de Laserpuntura. 128

53 En la tabla 3, se evalúa la limitación de los movimientos, que fue una constante en el 100 % de los pacientes al inicio, donde 35 de ellos (53,3 %) fueron ubicados en el grado 5; 23 (28,9 %), en el grado 4, y 18 (17,8 %), en el grado 3. No hubo pacientes en los grados 1 y 2. Comparando las agrupaciones en grado al inicio y al final, no hay pacientes en el grupo 5; disminuye el número de pacientes en el grado 3 y aumentan en los grados 1 y 2. Para la evaluación del dolor, se utilizó una escala analógica del dolor (EAD) y se apreció en la tabla 4, que al inicio no hubo pacientes del 0 al 3; 17 (22,3 %), del 4 al 6, y 59 (77,7 %), en la escala del 7 al 10. Al final del tratamiento, 60 pacientes (78,9 %) se encuentran entre los números 0 al 3 de la escala; 16 (21,1 %), entre el 4 y el 7, y 0, entre el 8 y el 10. DISCUSIÓN Existe coincidencia entre los resultados obtenidos con la literatura revisada, en lo relacionado con la preponderancia del sexo femenino y los grupos de edades más afectados. 1 Estos resultados, aunque no tienen un peso específico en este trabajo, al coincidir con la literatura revisada, da una idea de la representatividad de la muestra. Se aprecia en este trabajo, que el tratamiento del dedo en resorte con radiaciones láser de baja potencia en puntos de acupuntura, resultó ser un método eficaz al obtenerse el 75 % de resultados satisfactorios en cuanto a la solución de limitaciones del movimiento, el chasquido o que el dedo afectado se trabara, y hubo 78,9 % de resultados satisfactorios respecto a la evaluación del dolor. SUMMARY A descriptive clinical and therapeutic study was conducted among 76 patients with diagnosis of spring finger that were referred from the outpatient department of Dr. Carlos J. Finlay Military Hospital and treated with laserpuncture. 73 patients were females, the age group was the most affected and satisfactory results were obtained in 75 % of the total. The diagnosis criteria, the foundations to determine when to perform a surgical or conservative procedure, the therapeutic action of acupuncture and the irradiation with laser are dealt with. Emphasis is made on our working hypothesis as regards the action of both procedures on stimulating specific points of acupuncture with low potency laser. Subject headings: FINGER INJURIES/congenital; LASERS / methods; ACUPUNCTURE THERAPY/ methods; PROSPECTIVE STUDIES. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Campbell G. Cirugía Ortopédica. Edición Revolucionaria. 1988;1: Yin Huihe, Shuai Xuezhong. Fundamentals of traditional Chinese Medicine. Beijing: Foreign Languages Press; 1993: Colectivo de Autores: Fundamentos de acupuntura y Moxibustión de China. Beijing: Ed. Lenguas Extranjeras; 1989: Díaz Mastellari M. Pensar en chino. Complicación de cuadernos de Medicina Tradicional China. Cansún: Ed. Pro-Art; 1997:6-51. Recibido: 23 de diciembre de Aprobado: 30 de enero de Dr. Aurelio Álvarez González Hospital Militar Central Dr. Carlos J. Finlay. Avenida 31 y 114, municipio Marianao, Cuidad de La Habana, Cuba. 129

54 Rev Cubana Med Milit 2003;32(2):130-6 Hospital Militar Central Dr. Luis Díaz Soto VALIDACIÓN DEL SISTEMA PREDICTIVO APACHE II EN UN GRUPO DE PACIENTES INGRESADOS EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS Dr. Armando Padrón Sánchez 1 Dr. Jorge Luis Ayala Pérez 1 Dr. Mario Santiago Puga Torres 1 My. Tammy Alonso Díaz 2 Cap. Tania Salazar González 2 y Tte. Navio Andrés Quiñones Zamora 3 RESUMEN Los modelos predictivos se han convertido en una herramienta eficaz siempre que prime el sentido común y la experiencia en su uso. Se realizó un estudio prospectivo longitudinal de tipo cohorte e inferencial en la Unidad de Cuidados Intensivos de adultos del Hospital Militar Central Dr. Luis Díaz Soto. Las variables objeto de estudio son las comprendidas en el sistema de Evaluación del Estado Fisiológico Agudo y Crónico (APA- CHE II), calculándose su valor, razón de predicción-muerte y la razón de predicciónmuerte ajustada, tanto a las 24 como a las 48 h. La calibración fue comparada utilizando los estadísticos chi cuadrado, y la discriminación comparando el área bajo la curva de probabilidad (ROC). Valores superiores a 30 puntos demostraron más del 80 % de probabilidad de muerte; la cifra de 40 puntos o más fue 100 % fatal en el estudio; el sistema APACHE II demostró mejor calibración y discriminación a las 24 h que a las 48 h (p<0,05). DeCS: PREDICCION/métodos; APACHE; CUIDADOS INTENSIVOS; ESTUDIOS PROSPOECTIVOS. Los modelos predictivos se han convertido en una herramienta eficaz, siempre que prime el sentido común y la experiencia en su uso, para el médico dedicado al cuidado del enfermo crítico, respaldo de acciones éticas y legales, han sido elementos importantes a tener en cuenta a la hora de privar de una terapéutica o proceder a algún enfermo. Como sucede con todas las decisiones que tienen un impacto sobre los cuidados del paciente, el director-médico debe ponderarse del conjunto de conocimientos médicos disponibles, los deseos de los pacientes, familiares y médicos, y la probabilidad de que los cuidados intensivos beneficien al paciente o no. A veces 1 Especialista de I Grado en Medicina Interna. Instructor. 2 Especialista de I Grado en Medicina Interna. 3 Especialista I Grado en Medicina General Integral Militar. 130

55 estas decisiones incluirán solo un juicio médico; otras veces, la elección reflejará una perspectiva ética, legal o filosófica 1-5 En muchos servicios, el número de cama en las unidades de cuidados intensivas (UCI) al paciente crítico es limitado, y con suma frecuencia los pacientes que llegan con diversos grados de morbilidad se comparan para determinar cuales se pueden tratar mejor en estas salas. Todas las escalas predictivas de uso en cuidados intensivos no son más que sistemas de valores numéricos para describir la posible evolución de la enfermedad del paciente. 6-8 El primer modelo que sobrevivió a la crítica y vio la luz de la publicación médica fue el propuesto por William Knaus 1 en 1981, que consistió en un conjunto de modelos a los cuales se le denominó de forma genérica Acute Physiology and Chronic Health Evaluation conocido por las siglas de APA- CHE, el cual viene siendo diseñado y actualizado por Knaus y otros desde finales de la década de los 70. MÉTODOS Se realizó un estudio prospectivo longitudinal de tipo cohorte e inferencial en la UCI de adultos del Hospital Militar Central Dr. Luis Díaz Soto. Para la selección de la muestra se utilizó los criterios siguientes: Criterios de inclusión. a)todo paciente que ingrese en el servicio de la UCI Polivalente. b)síndrome coronario agudo con clasificación de Killip y Kimball III-IV o reanimación cardiopulmonar exitosa. Para el cálculo de la muestra se estimó la aproximación del resultado de la media de los ingresos mensuales en la UCI (que no sean por causa coronaria aguda) y se multiplicó por el tiempo que durará la recolecta de los datos que es aproximadamente 5 meses mediante la fórmula siguiente: N = (Z-N 1 ) x t donde N, es el valor de la muestra estimada, Z el número de casos que ingresan mensualmente, N 1 el número de casos con diagnóstico de síndrome coronario agudo y t el tiempo que duró la fase investigativa. Los cálculos ofrecieron un tamaño muestral de 116 pacientes. Las variables objeto de estudio son las comprendidas por el sistema APACHE II que cuenta con 12 y un número de 6 restantes que se escogieron según el criterio y experiencia del tutor y demás profesores, lo que constituyen 18 variables en el estudio. Se confeccionó una planilla individual para cada caso donde se recogieron los datos, la cual fue llenada y recolectada por el autor y el tutor. La recolección de los datos se efectuó a las 24 y 48 h de ingreso en UCI de adultos, para su comparación. A cada paciente que se escogió para el estudio se le llenó la planilla a las 24 y 48 h, calculándose el valor del APACHE II, la razón de predicción muerte y la razón de predicción-muerte ajustada por diagnóstico al ingreso, según los coeficientes de ajuste calculados por Knaus y otros para el APACHE II. Se confeccionó una base de datos con el paquete estadístico computadorizado SPSS y se utilizó el cálculo de la media y la desviación así como el estadígrafo t de Student, y la regresión lineal. Se empleo el 95 % de confianza para el estudio de las relaciones entre las variables. Dado que no existe una única medida estándar para describir la bondad del ajuste o capacidad predictiva de estos modelos de regresión logística, 9,10 la calibración fue comparada utilizando los estadísticos X 2 propuestos por Lemeshow y Hosmer, 9 y la discriminación comparando el área bajo la curva ROC (características operativas del receptor) de cada modelo. Las probabilidades individuales de mortalidad obtenidas por los 2 modelos fueron 131

56 ordenadas según valores crecientes y agrupadas en estratos (en este estudio se adoptaron 10 estratos) con un número similar de pacientes en cada una. El número de fallecimientos esperados en cada estrato corresponde a la suma de las probabilidades individuales de muertes en los pacientes en dicho estrato. El número de supervivientes esperados se calcula por diferencia. Para la comparación de los resultados entre las 24 y 48 h se optó por la comparación del valor más alto del coeficiente de significación p. Fueron comparadas la sensibilidad, especificidad y cociente de clasificación correcta total (CCT) de los distintos índices predictivos. Se comparó la calibración y la discriminación de la predicción del modelo APACHE II a las 24 y 48 h de ingreso en la UCI. RESULTADOS Se estudiaron 116 pacientes críticos, 73 hombres y 43 mujeres. La edad promedio en la muestra estudiada fue de 56,45 años con un mínimo de 19 años y un máximo de 90 años, la desviación estándar (DE) de 17,71 años. Los antecedentes patológicos personales fueron hipertensión arterial 60,45 %, cardiopatía isquémica 26,02 %, diabetes mellitus 5,48 %, enfermedad pulmonar obstructiva crónica 4,24 %, insuficiencia renal crónica 1,16 % y otras 2,65 %. El 4,12 % de los encuestados recibió maniobras de reanimación cardiopulmonar antes de ser admitidos en la UCI. Los padecimientos crónicos resultaron la hipertensión arterial en primer lugar, que aumenta su frecuencia en muestras de enfermos críticos, igual ocurre con la cardiopatía isquémica, la diabetes mellitus y demás enfermedades crónicas. Al utilizar una prueba t para el análisis univariado mostró relaciones significativas (p < 0,05) entre la muerte y las variables: la edad, la frecuencia cardiaca, la tensión arterial media, la PO 2, la hemoglobina, la glicemia, la creatinina, el nivel de Glasgow y la puntuación de APACHE II. La prueba de chi cuadrado mostró una alta significación (p < 0,001) entre el fallecimiento y la condición de haber recibido reanimación cardiopulmonar antes de su admisión en UCI. La distribución de la puntuación de APACHE II en la muestra se observa en la figura 1. Para determinar la relación entre la puntuación de APA- CHE II con respecto a las variables: edad y mortalidad, se realizó un modelo gráfico de regresión lineal (figs. 2 y 3) donde se puede observar una dependencia con evidente proporcionalidad directa entre la edad, mortalidad y la puntuación de APA- CHE II. La figura 2 pilotea un modelo de regresión entre la edad y la puntuación del APACHE II; se demuestra que a medida que la edad avanza la puntuación del modelo se eleva. Al distribuir la muestra usando el modelo del APACHE II y calculando la razón de predicción de muerte se observó que valores entre 30 y 35 puntos tenían el 80 % de probabilidad de fallecimiento y aumentaba hasta el 90 % cuando alcanzaba los 40 puntos, valores superiores fueron 100 % fatales. En el estudio aproximadamente el 60 % de la muestra demostró valores de APACHE inferiores a 30 puntos. 132

57 Número de pacientes Valor de la puntuación de APACHE II FIG. 1. Distribución de la muestra según puntuación de APACHE II. APACHE FIG. 2. Modelo de regresión (APA- CHE vs. edad) n= Edad Regresión 95 % confid. 133

58 1,2 1 Vivos = 1/Fallecidos =0 0,8 0,6 0,4 0,2 0-0, APACHE II Regresión 95 % confid. FIG. 3. Modelo de regresión (supervivencia vs APACHE II). TABLA 1. Comparación de predicciones realizadas en los 116 pacientes a las 24 y 48 h con el modelo APACHE II Modelo predictivo Calibración Discriminación A las 24 h de ingreso c ^ p Sens. Espec. CCT AUC APACHE II- 24 h 4,45 0,56 33,56 90,45 76,75 0,634 A las 48 h de ingreso APACHE II- 48 h 15,4 0,10 21,21 92,12 67,23 0,707 c = estadístico Chi cuadrado de Hosmer-Lemeshow, p= significación estadística, Sens= sensibilidad, Espec= especificidad, CCT= cociente de clasificación correcta total, AUC= área bajo la cura COR. TABLA 2. Comparación cualitativa de la calibración y la discriminación del modelo APACHE II a las 24 y 48 h. Modelo predictivo Calibración Discriminación A las 24 h de ingreso APACHE II A las 48 h de ingreso APACHE II DISCUSIÓN Los primeros estudios diseñados para la validación de modelos predictivos comenzaron en la década de los 80. Lemeshow y Hosmer 10 publicaron varios estudios sobre los modelos más empleados en aquel tiempo y resultó que tenían similares comportamientos en cuanto a calibración y discriminación. Schafer y otros, 11 en 1990, compararon la capacidad predicitiva del modelo APACHE II con las versiones iniciales del Simplified Acute Physiology Score (SAPS I) y las del Mortality Probability Models (MPM) al ingreso, y obtuvieron resultados similares a los de Lemeshow años antes. En el presente estudio se escogió el modelo APACHE II por su poder predictivo demostrado y así obtener una validación a 134

59 pesar del tamaño muestral que resultó ser pequeño en comparación con otras investigaciones. Con respecto al precedente encontrado en la literatura de la utilización del índice predictivo APACHE II como score dinámico, Biot y otros en 1988, demostraron en 128 pacientes que el uso longitudinal de una variante del APACHE II, el sistema sickness scoring, fue el mejor predictor de la evolución. También en ese año Shuster y otros 13 propusieron el uso del APACHE II corregido con el número de órganos o sistemas en fallo para el pronóstico individual de pacientes. Con posterioridad, en 1994 Douglas Wager y otros, 20 miembros del mismo equipo del APACHE II, utilizaron secuencialmente este modelo, y sugirieron que su uso más allá de 24 h podría proporcionar un refinamiento de sus predicciones de mortalidad. En este estudio se encontró que las predicciones sobre los 116 pacientes a las 24 h de ingreso con el modelo APACHE II presentó mejor calibración que las realizadas a las 48 h. Al revisar la literatura se encontró que el modelo APACHE II demuestra una excelente calibración a las 24 h, aceptable discriminación. Pero su poder predictivo disminuye ostensiblemente a las 48 h, de forma similar a los modelos más estudiados en el mundo. La tabla 1 muestra los resultados de la prueba de bondad de ajuste de Hosmer- Lemeshow y los valores de calibración y discriminación para las predicciones realizadas sobre los pacientes a las 24 h y a las 48 h. En relación con las 48 h sobre los 116 pacientes las predicciones de la escala APACHE II tuvieron menor calibración y muy precaria discriminación tabla 2. El resultado más significativo del estudio resultó ser la falta de significación en la discriminación a las 48 h de la escala APACHE II, pese al carácter de score dinámico que algunos autores quieren ofrecerle. Es muy posible que el peso estadístico de la categoría diagnóstica al ingreso, que tan excelentes resultados otorga al APACHE II en las primeras 24 h, le conduzca a un mal ajuste de sus predicciones a las 48 h. Con respecto a la comparación de la bondad de ajuste (tabla 2) entre las 24 y las 48 h se realizaron las comparaciones que se basaron en los valores del coeficiente p de significación estadística. Para comparar la discriminación del modelo se eligió el área bajo la curva ROC como primer criterio, por encima de sensibilidad, especificidad y tanto por ciento de pacientes bien clasificados en el punto corte del 50 %. De estudios previos 6-9 se conoce que usando un punto de corte del 50 % virtualmente todos los modelos predictivos propuestos tendrán, al menos, un cociente de clasificación falsa del 10 al 15. Esto ha sido interpretado por algunos autores como que todos los sistemas predictivos son aproximadamente equivalentes y ninguno es suficientemente bueno para la predicción individual. Esta afirmación eminentemente matemática aunque se cumple, al menos en teoría, no se puede ver de forma absoluta, pues el criterio de la predicción individual de un modelo está basado en el refinamiento que alcance en su evolución longitudinal, en el tamaño de la muestra utilizada y en la posibilidad de que las variables se puedan ajustar al medio donde se desarrolle. Otros autores comparten nuestros criterios. Knaus y otros, 14 en 1986, sobre una muestra de 210 pacientes, clasificaron correctamente con el APACHE II al 84,3 % con una especificidad del 95,5 % considerando también un punto de corte del 50 %. En otro estudio, Castella y otros, 11 en 1995, obtuvieron una clasificación correctamente con el APA- CHE II el 68,3 % de 593 pacientes polivalentes con una especificidad del 74,9 % en el mismo punto corte. Finalmente, Wagner y otros, 20 en 1994, clasificaron correctamente con el APACHE II el 83,4 % de 332 pacientes, con el 95,4 % de especificidad. 135

60 SUMMARY Predicitve models have become an efficient tool as long as common sense and the experience in its use prevail. A prospective longitudinal cohort inference study was conducted at the Intensive Care Unit of Dr. Luis Díaz Soto Military Central Hospital. The analyzed variables were those included in the system of Evaluation of the Acute and Chronic Physiological State (APACHE II). Their value, the prediction-death ratio, and the adjusted prediction-death ratio were calculated at 24 and 48 hours. The calibration was compared by using the Chi square test, and the discrimination by comparing the area under the odds curve (ROC). Values over 30 points demonstrated more than 80 % of death probability. The figure of 40 points or more proved to be 100 % fatal in the study. The APACHE II system showed better calibration and discrimination at 24 hours than at 48 hours (p<0.05). Subject headings: FORECASTING / methods; APACHE; INTENSIVE CARE; PROSPECTIVE STUDIES. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Bongard FS, Sue DY. Diagnóstico y tratamiento en Cuidados Intensivos. México, D.F: Editorial Manual Moderno SA. 1996; t 1: Cowen JS, Kelley MA. Pedicting intensive care unit outcome: Erros and bias in using perdictive scoring systems.crit Care Clin 1999;10: Escarce JJ, Kelley MA. Admission source to the medical intensive care unit predicts hospital death independent of APACHE II score. JAMA 1999;264: Knaus WA, Wagner DP, Drape EA. The APACHE III prognostic: system: Risk prediction of hospital mortality for critically hospitalized adults. Chest 1991;100: Zimmerman JE, Wargner DP, Draper EA. Evaluation of acute physiology and chronic health evaluation III predictions of hospital mortality in an independent database. Crit Care Med 1998;26: Le Gall JR, Lemeshow S, Saulnier F. A new simplified acute physiology score (SAPS II) based on a European / North American multicenter study. JAMA 1993;270: Auriant I, Vinatier I, Thaler F, Drapper B. Simplified acute physiology score II for measuring severity of illness in intermediate care units. Crit Care Med 1998;26: Lemeshow S, Teres D, Klar J. Mortality probability models (MPM II) based on an international cohort of intensive care unit patients. JAMA 1998;270: Hosmer DW, Taber S, Lemeshow S. The importance of assessing the fit of logistic regression models: a case study. Am J Public Health 1991;81: Lemeshow S, Teres D, Avrunin JS, Pastides H. A comparison of methods to predict mortality of intensive care unit patients. Crit Care Med 1987;15: Castella X, Artigas A, Bion J, Kari A. The European / North American Severity Study Group. A comparison of severity of illness scoring systems for intensive care unit patients: Results of a multicenter, multinational study. Crit Care Med 1995; 23: Lemeshow S, LeGall JR. Modeling the severity of illness of ICU patients. A systems update. JAMA 1994;272: Shuster DP, Kollef MH. Predicting intensive care unit outcome with scoring systems: Underlying concepts and principles. Crit Care Clin 1994;10: Knaus WA. Variations in mortality and length of stay in intensive care units. Ann Intern Med 1993;188: Zimmerman JE, Wagner DP, Knaus WA. The use of risk predictions to identify candidates for intermediate care units: Implications for intensive care utilization and cost. Chest 1995;108: Li T, Phillips M. On-site physician staffing in a community hospital intensive care unit. Crit Care Med 1984; 252: Brown JJ, Sullivan GS. Effect on ICU mortality of a full-time critical care specialist. Chest 1999; 9: Carson SS, Stocking C, Podsadecki T. Effects of organizational change in the medical intensive care unit of a teaching hospital: A comparison of open and closed formats. JAMA 2000; 276: Zimmerman JE, Shortell S, Knaus WA. Value and cost of teaching hospitals: A prospective, multicenter, inception cohort study. Crit Care Med 2001;21: Wagner DP, Knaus WA, Harrell FE. Daily prognostic estimates for critically ill adults in intensive care units: Results from a prospective, multicenter, inception cohort analysis. Crit Care Med 1999;22: Recibido: 2 de diciembre de Aprobado: 31 de enero de Dr. Armando Padrón Sánchez. Hospital Militar Central Dr. Luis Díaz Soto. Avenida Monumental, Habana del Este, CP 11700, Cuidad de La Habana, Cuba. 136

61 Rev Cubana Med Milit 2003;32(2): TRABAJOS DE REVISIÓN Instituto Superior de Medicina Militar Dr. Luis Díaz Soto SÍNDROME DE GUILLAIN BARRÉ Dr. Mario Santiago Puga Torres, 1 Dr. Armando Padrón Sánchez 1 y My. Rigoberto Bravo Pérez 1 RESUMEN El síndrome de Guillain Barré es una polineuropatía desmielinizante inflamatoria aguda de origen desconocido. Su fisiopatología no está completamente aclarada y se señala que un organismo infeccioso induce una respuesta inmunológica, de origen tanto humoral como celular, la que produce una reacción cruzada contra la vaina de mielina de los nervios periféricos que causa su destrucción. Se realizó una exposición de los principales eventos fisiopatológicos que desencadenan la insuficiencia respiratoria. Se comentaron ampliamente los criterios diagnósticos actuales, que incluyen los resultados de los estudios electrofisiológicos, se señalaron los criterios establecidos para iniciar la asistencia respiratoria. Por último, se presentaron las principales medidas terapéuticas, sus indicaciones, dosis, y los diferentes estudios que avalan el uso de cada una de ellas. DeCS: SINDROME DE GUILLAIN-BARRE/diagnóstico; INFECCIONES POR CAMPYLOBACTER; INFECCIONES POR CYTOMEGALOVIRUS; INFECCIONES POR VIRUS DE EPSTEIN-BARR; SINDROME DE GUILLAIN-BARRE/terapia El síndrome de Guillain Barré (SGB) es una polineuropatía desmielinizante inflamatoria aguda de origen idiopático, caracterizada por debilidad muscular y arreflexia. Constituye una de las formas más frecuentes de neuropatía, siendo la de evolución más rápida y potencialmente fatal. 1,2 Aunque la parálisis ascendente aguda ha sido reconocida por siglos, una descripción aceptada fue ofrecida por Osler en En 1916, Guillain, Barré y Strohl publicaron en París los elementos clínicos y los hallazgos del líquido cefalorraquídeo tal y como se conocen actualmente. En 1949, Haymaker y Kernohen estudiaron material anatómico de soldados en la Segunda Guerra Mundial y consideraron el trastorno como una desmielinización. En 1969, Asbury y otros reportaron los signos clínicos y los resultados de las autopsias de 19 pacientes fallecidos del síndrome, que fueron estudiados en vida y a los cuales se les realizó una extensa disección nerviosa, ya para 1978 propusieron criterios diagnósticos que son aceptados actualmente. 3 En la década de los 80, los trabajos de Osteman 4 demostraron los efectos beneficiosos de la plasmaféresis, los que constituyeron junto al uso de las inmunoglobulinas, los 2 grandes avances en el tratamiento de la enfermedad. 1 Especialista de I Grado en Medicina Interna. Instructor 137

62 PATOGENIA En el 60 % de los pacientes con SGB se recoge el antecedente de una infección respiratoria o gastrointestinal, bacteriana o viral, varias semanas antes del comienzo de los síntomas neurológicos. Jacobs 5 estudió el espectro de antecedentes infecciosos en este síndrome y encontró una mayor frecuencia de infección por Campylobacter jejuni, Cytomegalovirus y virus de Epstein Barr, aunque también detectó infecciones por Mycoplasma pneumoniae, virus de la hepatitis, herpes simple y mononucleosis infecciosa. El SGB también se ha asociado con vacunación (influenza, antirrábica, etc.), enfermedades sistémicas (enfermedad de Hodgkin, lupus eritematoso sistémico, sarcoidosis) y cirugía. 2,6 Cambylobacter jejuni, una causa mayor de gastroenteritis bacteriana, es el antecedente patógeno más frecuente encontrado y el más estudiado en los últimos años. 7 Rees 8 en un estudio que incluyó 103 pacientes con la enfermedad, encontró que el 26 % de los afectados tenían evidencias de infección reciente por C. jejuni y de ellos el 70 % reportó una enfermedad diarreica hasta 12 semanas antes del inicio de los síntomas neurológicos. No se conoce con exactitud la patogenia del síndrome, se piensa que el organismo infeccioso induce una respuesta inmunológica, tanto de origen humoral como celular, que debido a la forma homóloga de sus antígenos con los del tejido neuronal a nivel molecular, produce una reacción cruzada con componente gangliósido de la superficie de los nervios periféricos. La reacción inmune contra el antígeno blanco en la superficie de la membrana de la célula de Schuwan o mielina, resulta en neuropatía desmielinizante inflamatoria aguda (85 % de los casos) o si reacciona contra antígenos contenidos en la membrana del axón, en la forma axonal aguda (el 15 % restante). En apoyo a esta teoría están los trabajos de Aspinal 9 y Jacobs 10 que han demostrado títulos muy elevados de anticuerpos antigangliósidos GM1b y GQ1b, los cuales están presentes en los nervios periféricos y nervios craneales de pacientes con SGB asociados a C. jejuni y en el síndrome de Fisher (forma clínica del SGB que afecta a los nervios craneales también asociado con infecciones por C. jejuni), respectivamente. CUADRO CLÍNICO Los síntomas iniciales consisten en sensación de adormecimiento y alfile-razos en los dedos de los pies y en las manos, y en ocasiones por dolor en la región lumbar baja o en las piernas, seguido de debilidad muscular que suele iniciarse en los miembros inferiores para después afectar otros territorios. Esta debilidad es a veces progresiva y puede afectar sucesivamente piernas, brazos, músculos respiratorios y pares craneales, todo lo cual configura el cuadro clínico de parálisis ascendente de Landry. 1,3 La afectación de pares craneales ocurre en el 25 % de los casos, siendo la paresia facial bilateral la más característica, aunque también pueden ocurrir debilidad en los músculos de la deglución, fonación y masticación. Los signos de disfunción autonómica están presentes en el 30 al 50 %, entre ellos se encuentran: 6 - Arritmias (bradicardia, taquicardia paroxística así como asistolia). - Hipotensión ortostática. - Hipertensión arterial transitoria o permanente. - Íleo paralítico y disfunción vesical. - Anormalidades de la sudación. 138

63 Las manifestaciones clínicas de debilidad de la musculatura respiratoria incluyen: 11 - Taquipnea mayor de 35 por minutos. - Reducción del volumen tidal en menos de 4mL/kg. - Movimiento paradójico abdominal (movimiento hacia dentro durante la inspiración). - Alternancia respiratoria (alternativa entre movimientos predominantemente abdominales y los de la caja torácica durante la inspiración). ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS Las pruebas de laboratorio son de poca ayuda al inicio del proceso. Después de la primera semana de aparición de los síntomas, el estudio del líquido cefalorraquídeo (LCR) detecta típicamente elevación de las proteínas (mayor de 50 ml/dl), máxima entre la segunda y la cuarta semanas, con escasas células (menor de 10 células mononucleares/dl), lo que constituye la llamada disociación albuminocitológica. También se reporta 9,10 que algunos pacientes presentan anticuerpos antigangliósidos especialmente GM1 y GM1b. Ropper 12 señala que los estudios electrofiológicos son los exámenes más sensibles y específicos para el diagnóstico y demostró una gran variedad de anomalías que indican desmielinización multifocal, la cual incluye: - Velocidad de conducción nerviosa enlentecida. - Bloqueo parcial de la conducción motora. - Dispersión temporal anormal. - Latencias distales prolongadas. Los criterios diagnósticos del SGB propuestos por Asbury 13 se señalan en el anexo. EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO La enfermedad evoluciona en 3 fases, denominadas: de progresión, estabilización y regresión, que suele completarse en 3 a 6 meses. El 80 % de los pacientes se recuperan completamente o con déficit pequeños. Entre el 10 y el 15 % quedarán con secuelas permanentes; el resto morirá a pesar de los cuidados intensivos. Las causas de muerte incluyen: distrés respiratorio agudo, neumonía nosocomial, broncoaspiración, paro cardíaco inexplicable y tromboembolismo pulmonar. 2 - Los factores asociados con un mal pronóstico son: - Edad mayor de 60 a. - Progresión rápida de la enfermedad (menos de 7 d). - Extensión y severidad del daño axonal (amplitud motora distal media menor del 20 % de lo normal). - Enfermedad cardiorrespiratoria preexistente. - Tratamiento tardío. TRATAMIENTO Por al posibilidad de deterioro rápido, todos los pacientes con diagnóstico presuntivo de SGB en fase de progresión, deben ser hospitalizados en una sala de vigilancia intensiva para el monitoreo de la función respiratoria. 14 MANEJO RESPIRATORIO El manejo de la función respiratoria debe incluir la permeabilidad de las vías aéreas, la capacidad del paciente para toser y expectorar, la evaluación de la mecá- 139

64 nica ventilatoria, la habilidad para tragar y la aparición de síntomas y signos de hipoxemia y/o hipercapnia. 14,15 La medida seriada de la capacidad vital es el parámetro más útil, cuando este desciende a 30 ml/kg la tos es deficiente y se producen acúmulos de secreciones, entre 20 y 25mL/kg el suspiro es deficiente y aumenta el riesgo de atelectasia, y cuando la capacidad vital cae por debajo de 15 ml/kg el riesgo de insuficiencia ventilatoria se incrementa significativamente. 2,14 La necesidad de soporte ventilatorio oscila entre el 25 y el 40 %; los criterios establecidos para iniciar la asistencia ventilatoria mecánica son los siguientes: 16 - Capacidad vital menor de 15 ml/kg. - Presión inspiratoria máxima menor de 20 cm de H 2 O. - Presión espiratoria máxima menor de 40 cm de H 2 O. - Parálisis bulbar o disfagia con peligro de brocoaspiración. - Hipoxemia y/o hipercapnia. Los autores del presente trabajo opinan que la colocación de una vía aérea artificial debe ser iniciada tempranamente, antes que decline la fuerza ventilatoria o se produzca fatiga por tos improductiva. MANEJO CARDIOVASCULAR Es esencial el monitoreo cercano de la tensión arterial, el nivel de hidratación y del ritmo cardíaco, puesto que la disfunción autónomica es una fuente significativa de mortalidad toda vez que la arritmia súbita puede causar muerte inesperada. 6 Además, debe tenerse mucho cuidado con el uso de las drogas vasoactivas y sedantes, pues la disautonomía puede exagerar la respuesta hipotensiva de estas drogas. TERAPIA INMUNOMODULADORA Las principales medidas terapéuticas incluyen plasmaféresis y la administración intravenosa de inmunoglobulinas La plasmaféresis consiste en el intercambio de plasma por albúmina o por plasma fresco congelado, se extraen 50 ml/kg en días alternos hasta completar 5 sesiones. Su efectividad quedó demostrada en varios estudios. 17,18 Se recomienda su uso precoz, principalmente en las 2 primeras semanas, en la fase de progresión de SGB severo y en las recaídas; se plantea que mejora la evolución de la enfermedad, así como acorta el tiempo de ventilación mecánica. 18,19 El uso de inmunoglobulinas también ha demostrado su efectividad tanto como en la plasmaféresis. 19 Se aconseja al menos 5 dosis de 400 mg/kg/d en las 2 primeras semanas. Las recaídas son más frecuentes que con la plasmaféresis, pero es tan efectiva como ella y tiene un menor costo, riesgo y disconfort para el paciente, 19 por lo que se recomienda que la elección de uno u otro debe ser individualizada en dependencia de la disponibilidad del recurso y la experiencia de cada servicio. Es uso de esteroides no ha demostrado beneficio, se ha usado tanto por vía parenteral como untratecal. Hughes 20 señala que los esteroides en el SGB producen más daño que beneficio. Creange 21 reportó recientemente el efecto-beneficio del interferon b en casos individuales, pero se necesitan ensayos de control y aleatorios a gran escala para determinar su efectividad y seguridad. CONSIDERACIONES FINALES Las medidas de soporte son esenciales para evitar complicaciones que pueden dar al traste con la vida del enfermo antes de 140

65 que se restablezca la función ventilatoria, entre ellas se encuentran: a) el uso de heparina para evitar el tromboembolismo pulmorar, b) el aporte nutricional para garantizar la competencia inmunológica y el destete de la ventilación mecánica, c) la fisioterapia respiratoria para evitar las atelectasias y las neumonías, d) la fisioterapia general para evitar las contracturas corporales, y e) el apoyo psicológico al paciente para lograr su cooperación. Por último, los autores de esta revisión quieren dejar plasmadas sus experiencias en el tratamiento del SGB. Se ha alcanzado muy buenos resultados con el uso de la inmunoglobulina humana cubana (intacglobin), y se han obtenido beneficios similares a lo reportado por varios investi- gadores con el uso de inmunoglobulinas de diferentes laboratorios. 7,14,19 Estos resultados se lograron con un menor costo y con escasos efectos secundarios (5 %), dados por fiebre y escalofríos. También se han utilizado esteroides por vía intratecal (betametazona 8 mg en días alternos durante 2 semanas), con buenos resultados en pacientes jóvenes, no así en mayores de 50, que presentaron una gran cantidad de complicaciones (30 %): hiperglicemia, hipertensión arterial y sangramiento digestivo, entre otros. En cuanto al uso combinado de plasmaféresis e inmumoglobulina, se ha observado que la combinación de ambas terapias no confiere una ventaja significativa sobre cada una de ellas por separado. ANEXO. Criterios diagnósticos para el SGB 1. Hallazgos necesarios para hacer el diagnóstico - Debilidad progresiva en varias extremidades - Arreflexia 2. Hallazgos que apoyan fuertemente el diagnóstico a) Datos clínicos en orden de importancia - Progresión desde unos días a 4 semanas - Relativa simetría - Alteraciones sensoriales leves - Compromiso de pares craneales incluyendo el facial - Recuperación que comienza 2 a 4 semanas después de detenerse la progresión - Disfunción autonómica - Ausencia de fiebre una vez instalado el síndrome b) Estudio del líquido cefalorraquídeo - Proteínas elevadas después de una semana - Menos de 10 linfocitos /mm 3 c) Pruebas electrofisiológicas - Conducción nerviosa lenta - Latencias distales prolongadas - Respuestas tardías anormales 3. Hallazgos que hacen el diagnóstico dudoso - Existencia de un nivel sensorial - Marcada asimetría de síntomas y signos - Disfunción severa y persistente de vejiga e intestino - Más de 50 células/ mm 3 en LCR 4. Hallazgos que excluyen el diagnóstico - Diagnóstico de botulismo, miastenia, poliomielitis o neuropatía tóxica - Metabolismo alterado de las porfirinas - Difteria reciente - Síndrome sensorial puro sin fatiga 141

66 SUMMARY Guillain Barré's syndrome is an acute demyelinating inflammatory neuropathy of unknown origin. Its physiopathology is not completely clear and it is underlined that an infectious organism induces an immunological response of humoral and cellular origin that produces a cross reaction against the myelin sheath of the peripheral nerves causing its destruction.the main physiopathological events producing respiratory insufficiency were explained. The present diagnostic criteria, including the results of the electrophysiological studies, were widely commented upon. The criteria established to initiate respiratory assistance were also stressed. Finally, the fundamental therapeutic measures, their indications, doses and the different studies supporting the use of each of them were presented. Subject headings: GUILLAIN-BARRE SYNDROME/diagnosis; CAMPYLOBACTER INFECTIONS; CYTOMEGALOVIRUS INFECTIONS; EPSTEIN-BARR VIRUS INFECTIONS; GUILLAIN-BARRE SYNDROME/therapy. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Valls JS, Casademont JP, Berciano BD. Enfermedades de los nervios periféricos. En: Farreras VP, Rozman CR, eds. Medicina Interna. 14 ed. Vol II. Madrid: Ed. Harcourt SA; 2000: Bleck TP. Trastornos neuromusculares en terapia intensiva. En: Ayres SM, Holbrook PR, Shoemarker WC, eds. Tratado de Medicina Crítica y Terapia Intensiva. 3 ed. Madrid: Ed. Med Panamericana SA; 1996: Asbury AK, Arnason BG, Karp KR, Mc Farlain DE. Crieria for diagnosis of Guillain Barré syndrome. Ann Neurol 1978;28(3): Osteman PO, Lundermo GO. Beneficial effects of plasma exchange in acute inflammatory polyradiculoneuropathy. Lancet 1984;2: Jacobs BC, Rothbart PH, Van der Meché FG. The spectrum of antecedent infections in Guillain Barré syndrome: a case-control study. Neurology 1998;51(4): Saper CB. Trastornos autónomos y su tratamiento. En: Claude JB, Plum FD, eds. Tratado de Medicina Interna de Cecil. 20 ed. Madrid: Ed. Med Panamericana SA;1996: Hahn AF. The Guillain Barré syndrome. Lancet 1998;352(4): Rees JH, Soudain SE, Gregson NA. Campylobacter Jejuni in infection and Guillain Barre syndrome. N Engl J Med 1995;333(5): Aspinall GO, Fugimoto SO, Mc Donald AG. Lipopolysacharides from campylobacter Jejuni associate with Guillain Barre syndrome patients mimic human gangliosides in structure. Infect Inmun 1994;62(6): Jacobs BC, Hazenberg MP, Van Door PA. Cross reactive antibodies against gangliosides and campylobacter jejuni lipoplysacharides in patients with Guillain Barre or Miller Fisher syndrome. J Infect Dis 1997; 175(7): Cohn CA, Zagelbaun GC. Clinical manifestation of inspiratory muscle fatigue. Am J Med 1983; 73(6): Rooper AH, Wijidicks EF, Shahami BT. Electrodiagnostic abnormalities in 113 patients with Guillain Barre Syndrome. Arch Neurol 1990;47(5): Asbury AK, Cornblath DR. Assessment of current diagnostic criteria for Guillain Barre Syndrome. Ann Neurology 1990;27 (suppl): S Hund EF, Borel CO, Cornblath DR. Intensive management and treatment of severe Guillain Barre Syndrome. Care Med 1993;21(2): Lawn ND, Wijidics EF. Fatal Guillain Barre Syndrome. Neurology 1999;52(4): Ropper AH, Kehne SM. Guillain Barre Syndrome: management of respiratory failure. Neurology 1985;35(3): Guillain Barre Syndrome Study Group. Plasmapheresis and acute Guillain Barre Syndrome. Neurology 1984;35(3): French Cooperative Group on Plasma Exchange in Guillain Barre Syndrome. Efficiency of plasma exchange in Guillain Barre Syndrome. Role of replacement fluids. Ann Neurology 1987;22(2): Bril VE, Pearce RC. Pilot trial of inmunologic vesus plasma exchange in patients with Guillain Barre Syndrome. Neurology 1996;46(3); Hughes RA. Ineffectiveness of high dose intravenous methylprednisolone in Guillain Barre Syndrome. Lancet 1991;338(6): Creange AS, Lerat HC. Treatment of Guillain Barre Syndrome with interferon B. Lancet 1998;352(4): Recibido: 29 de marzo del Aprobado: 30 de abril del Dr. Mario Santiago Puga Torres. Hospital Militar Central Dr. Luis Díaz Soto. Ave. Monumental, Habana del Este, CP , Ciudad de La Habana, Cuba. 142

67 Rev Cubana Med Milit 2003;32(2):143-8 Hospital Militar Central Dr Luis Díaz Soto EVALUACIÓN DE LA COMPETENCIA EN MÉDICOS INTENSIVISTAS Dr. Rogelio Pérez Reyes 1 y MSc. Marta Otero Ceballo 2 RESUMEN Se realizó una revisión bibliografía sobre la competencia profesional, que analizó los conceptos de competencia, evaluación y condiciones para crear instrumentos evaluativos. Se describieron los diferentes niveles de actuación profesional según el modelo de Miller. Se hizo mención a la prueba de evaluación más novedosa, el examen clínico objetivo estructurado, que es una de las metodologías más completas de las que se dispone en la actualidad, aunque no deja de señalarse que la evaluación se realiza en una situación creada y simulada. Se concluye que deben estructurarse las bases para la confección de los instrumentos evaluativos, los que medirán el grado de competente o incompetente de nuestros profesionales en ciencias médicas. DeCS: COMPETENCIA CLINICA; COMPETENCIA PROFESIONAL; EVALUA- CION; CUIDADOS INTENSIVOS. Desde finales de la década de los 70 y comienzos de los 80 en el mundo se empieza a desarrollar el análisis de la competencia y el desempeño en los profesionales. 1 En la Facultad de Ciencias Médicas de Cuba comenzó en 1985 con el Programa Director de la Medicina General Integral para el Médico General Básico, por el profesor Hizasttigui. 1,2 Durante todos estos años y hasta el presente se han realizado investigaciones en distintas áreas, con el fin de medir el grado de perfeccionamiento de los procesos de formación y superación de recursos humanos en los diferentes niveles (estudiantes internos y residentes). 3 La necesidad de elaborar instrumentos evaluativos que midan la competencia profesional a los médicos intensivistas del Instituto Superior de Medicina Militar Dr. Luis Díaz Soto motivó la revisión de este tema. ALGUNAS CONSIDERACIONES TEÓRICAS Algunos autores han definido la competencia profesional como la conducta real del individuo durante su participación en actividad inherente al ejercicio de su profesión. 3 Otros como Nagelsmith 4,5 la definen 1 Especialista de I Grado en Medicina Interna. Instructor. 2 Profesora Instructora. 143

68 como algo más que conocimientos y habilidades. Para que la competencia sea suficiente en un profesional es necesario un amplio conocimiento y dominio de habilidades prácticas, es por esto que se toma como referente el concepto emitido por Salas, 1 donde se refiere a un conjunto de conocimientos y habilidades esenciales (invariantes), así como actitudes de los educandos o candidatos. Este autor se basa en lo que el individuo sabe y sabe hacer. 3 Se puede apreciar como un concepto es complementario del otro, en el primero se plantea la actividad inherentes como único indicador de la competencia. Definir el concepto competencia profesional (CP) no es tarea fácil, Miller 5-7 utiliza el esquema de la pirámide que incluye los diferentes niveles de capacitación en los que se sustenta la competencia profesional y en los que a su vez se puede desarrollar la evaluación, 7 en la base de la pirámide sitúa los conocimientos que un profesional necesita para desempeñar sus tareas de manera eficaz (sabe), en el siguiente nivel de capacidad del profesional para utilizar los conocimientos con el objetivo de realizar un buen diagnóstico sabe como, en tercer nivel es cómo actuaría y llevaría a cabo sus funciones si se encontrara en una determinada situación. Finalmente en el vértice se sitúa la actuación, lo que exige una observación directa del profesional, su práctica habitual con pacientes y situaciones clínicas reales (hace). 5 Todo se vería en la práctica cuando se recepciona un enfermo crítico donde los médicos actuarían en la toma de decisiones, aplicación de protocolos y procedimientos técnicos. Otro elemento a definir es la evaluación en 2 aspectos, primero en el aprendizaje, 8 que se encuentra en la Resolución 105 del Ministerio de Enseñanza Superior. La cual forma parte del Reglamente de Trabajo Docente Metodológico y que considera la evaluación del aprendizaje como una parte esencial del proceso de enseñanza que permite el control y la valoración de los conocimientos, habilidades y hábitos que los estudiantes adquieren como resultado del proceso docente-educacional, así como el proceso mismo de su adquisición, permite comprobar el grado en que se cumplen los objetivos propuestos, y constituye un elemento de retroalimentación y dirección del proceso docente-educativo. 9,10 El otro aspecto es la evaluación de la competencia (EC), de forma general evaluación se define: 1 emitir un juicio del valor sobre una actividad o tarea, resultado de la comparación entre la situación observada y un patrón dado o modelos predeterminados y que se basa en mediciones. La EC se basa en la medición con determinados procedimientos y técnicas del grado de aptitud o capacidad demostrada por el candidato para desarrollar una actividad o tarea de acuerdo con los objetivos educacionales de la especialidad. Cuando se va a evaluar la competencia clínica deben estar presentes 2 condiciones: Primero: necesidad de realizar una comparación. Segundo: existencia de un modelo o patrón de objeto o fenómeno evaluado. La evaluación de la competencia tiene 2 finalidades fundamentales de carácter diagnóstico y de carácter significativo. 1,5,6 La evaluación para que sea eficaz tiene que estar comprometida de los educandos, la efectividad de los profesores, los métodos y medios empleados, así como la calidad del currículum. 3 De acuerdo con el propósito en que se centra la evaluación, se identifica el indicador o los indicadores, en el instrumento debe tener presente su validez en 2 direcciones, hacia el contenido (qué evaluar y su funcionalidad [cómo y dónde]. 3,4 144

69 Como guía EC se hará en correspondencia a 3 preguntas: 5 - A quién va dirigida la prueba? - Con qué finalidad se realiza la prueba? - Cuál es el nivel de exigencia que se quiera dar al examen? La primera pregunta se realiza con fines de precisar la población diaria, la segunda es para determinar si los participantes son adecuados o no, o si se trata de una evaluación formativa para dar información a los examinados y a las diferentes instituciones organizadoras. La última consiste en preparar una prueba en que el nivel de exigencia sea básico, ya que una prueba sencilla ayuda a entender los resultados. Los trabajos revisados 1-8 demuestran que existen elementos que deben conocer todos los actores del proceso docente-educativo, que aún es desconocido. Una forma muy útil y práctica es la continuidad de diplomados, maestrías en la educación médica. Lo que permitirán cada vez perfeccionar los instrumentos evaluativos y esto a su vez incrementarían su validez y confiabilidad. Conceptos abordados en la conferencia de evaluación por el profesor Silvio Soler a los alumnos del diplomado donde señaló como validez: En nuestra opinión evaluar es emitir un juicio, criterio del valor sobre una tarea o actividad como resultado de comparar una situación determinada. La muestra puede ser aleatoria 3 en cantidad y calidad, se considera también que debe aplicarse a un grupo piloto para analizar su eficacia y validez antes de emplearlo de forma masiva, si esto no se tiene en cuenta trae como consecuencia resultados no reales de la situación, es preciso que el instrumento tenga un contenido capaz de verificar y medir la capacidad de análisis de situaciones variantes y elementos en los participantes, sin crearles dudas en el momento de análisis. CONCEPTOS BÁSICOS Validez: proceso mediante el cual se obtiene información que permite apoyar las inferencias que se hacen a partir de las puntuaciones de un examen dado. Tipos de contenidos y de criterios (predictivas concurrentes). Confiabilidad: por estabilidad de los resultados de un instrumento evaluativo (IE) ya sea al repetirlo al grupo de educandos, como al ser calificados por diferentes profesores, se refiere a la constancia de los resultados en el tiempo según los tipos de preguntas empleadas y de acuerdo con los criterios de los evaluadores, en esta pueden también influir el error de muestreo, las características del examinado y las condiciones del escenario donde se desarrolle. Los instrumentos de evaluación deben estar en correspondencia con lo que va a evaluar, pilar fundamental en el momento de la confección, por lo tanto, los métodos serían los que miden conocimientos o habilidades intelectuales. La evaluación podrá ser oral o escrita 1 y deben quedar claro patrones de aprobación de competente e incompetente. Los instrumentos evaluativos deben cumplir con 3 requisitos: 5 1. Válido: que mida realmente aquello para lo que está destinado. 2. Fiable: proporcione resultados similares cuando la medición se lleve a cabo en más de una ocasión y en las mismas condiciones. 3. Factible: que sea posible su aplicación. Los exámenes de competencia profesional se han estado realizando en las visi- 145

70 tas territoriales, en diferentes niveles (municipales, provinciales, nacionales) con el objetivo de determinar e identificar necesidades de aprendizaje (INA), 1,3,11 son indicadores importantes para evaluar y predecir la calidad de los profesionales y especialistas, son también utilizados para la enseñanza de posgrados los que permiten trabajar con los temas donde existan mayores dificultades académicas. Puesto que el concepto de competencia incluye diferentes elementos o dimensiones para evaluar las capacidades cognoscitivas y las complejas habilidades que la componen, 11 lo más adecuado será una combinación de distintos procedimientos de medidas. 12,13 Los objetivos en la evaluación de los conocimientos es una tarea difícil; en el primer nivel (familiarizarse) están las preguntas selección múltiple, porque proporcionan una amplia información; para evaluar los conocimientos básicos del segundo nivel (reproducir) se han aplicado preguntas de respuestas cortas o largas a través de exámenes orales y escritos, probablemente las más utilizadas. El tercer nivel o producir implica que el educando está preparado para aplicar el contenido ya conocido ante una situación o problema nuevo, se basa en simulaciones que intentan reproducir situaciones de la vida real en condiciones estandarizadas, ejemplo, maniquíes, enfermos simuladores, las simulaciones por ordenar y otros. El cuarto nivel o crear es el más complejo porque se informa lo que realmente hace el profesional en un medio habitual y complicado debido a cuestiones técnicas y factores relacionados con la organización. 1,6,7,11,12 Una vez establecidas las bases estratégicas 5,11-14 se forma un grupo de trabajo, que estará lidereado por un experto en metodología de la evaluación de la competencia, el cual será el encargado de diseñar la prueba evaluativa, que será siempre desarrollada y aprobada por consenso, lo cual facilitará la participación de todos los miembros del grupo. En primer lugar, se numeran los componentes competenciales que se perfilan en el profesional que se está evaluando, a continuación se seleccionan los casos más representativos de la profesión y por último se escogerán los instrumentos evaluativos. Un tipo de prueba de evaluación 5,14-18 de la competencia clínica mucho más completa y compleja es el examen clínico objetivo estructurado, conocido con el acrónimo OSCE (del inglés Objetive Structured Clinica Examination) que contiene otros instrumentos además de los enfermos simuladores. 5,16-22 El OSCE ha sido introducido en diferentes universidades de todo el mundo, en la actualidad es un procedimiento calificado por la inmensa mayoría de los autores, es muy útil para la evaluación de la competencia como se evidenció en la V y VI Conferencia de Ottawa celebrada en Dundee, Escocia, en septiembre de 1992 y en Toronto, Canadá, en junio de 1994 respectivamente. 1,6,11,21,22 El OSCE 22 proporciona una mayor valoración de la competencia clínica por medio de una serie de estaciones cuyo número está en dependencia de la gama de habilidades y las áreas de contenidos a ser evaluados, el tiempo requerido para cada estación, el tiempo total disponible, los recursos y facilidades existentes para su organización y el número de educandos a examinar; 1 participan varios examinadores que comprueban un amplio rango de habilidades a todos los educandos, hacen las mismas tareas, un mismo examinador califica a todos en una misma estación, se estandarizan los criterios de calificación mediante listas de comprobación y escalas de calificación y la parte escrita se realiza mediante preguntas objetivas cerradas. 146

71 Como parte del diplomado se conoció el tipo de test que constituye un paso previo al diseño de una prueba evaluativa. Han de fijarse las bases estratégicas del proyecto evaluativo respondiendo 3 preguntas 5,13 que se mencionaron con anterioridad. Al analizar OSCE se aprecia que el método actualmente es el más completo y aceptado mundialmente, hasta el momento de la revisión realizada 5,15,22,23 la desventaja es que trata de una situación simulada 1,5,15,16 y nuestra actuación es en la práctica diaria del profesional donde demuestra realmente lo que hace. A modo de conclusión se debe destacar que para realizar una evaluación de la competencia, primero se deben estructurar las bases para la confección de los instrumentos evaluativos, los que medirán el grado de competencia o incompetencia de los profesionales en ciencias médicas. SUMMARY A bibliographic review of professional competence was made and concepts of competence, evaluation and conditions to create evaluative tools were analyzed. The different levels of professional performance were described according to Miller s model. Reference was made to the newest evaluation test, the objective structured clinical examination, which is one of the most complete methodologies at present, although it is made clear that the evaluation is carried out under a created and simulated situation. It is concluded that the bases for making the evaluative tools that will measure the competence or incompetence of our medical sciences professionals should be structured. Subject headings: CLINICAL COMPETENCE; PROFESSIONAL COMPETENCE; EVALUATION; INTENSIVE CARE. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Salas Perea RS. Competencia y desempeño profesional: En: Educación y Salud. La Habana: Ciencias Médicas; 1999: Ilizastigui F, Calvo I, Douglas R. El programa director de la Medicina General Integral para el Médico General Básico. La Habana: Ministerio de Salud Pública; 1985:29-31.(Folleto). 3. Sierra Prohenza E del C. La evaluación del desempeño profesional en los procesos pedagógicos del perfeccionamiento. Rev Educ Sup 1992;6(2): Nagelsmith L. Competence and emvolvig concept. Contin Educ Nurs 1995;26: Pulpon Segura AM, Sola Pola M, Martínez Carretero JM, Gilpert Magarrolas R. Evaluar la competencia clínica. Rev Rol Enf 1999;22(6): Salas Perea R S, Santos T, Cabrera J. Consideración sobre la competencia y el desempeño profesional y su evaluación, La Habana: MINSAP; (Folleto). 7. Myller G. The assessment of clinical skills competence, performance. Acd Med 1990;65: Neira Fernández M. La evaluación de la educación en el trabajo en las especialidades de Educación Médica Superior. Rev Cubana Educ Med Sup 1989; 1-2: Vicerrectoría de Posgrado: Indicaciones para el trabajo de terminación de residentes. ISCMH, Salas Perea RS. El proceso de enseñanza, aprendizaje: su esencia. Educ Med Sup 1992;6(1): Resolución rectorial No. 205/88. Anexo 1. Guía para la confección de protocolos de investigación. ISCMH, 1988: Salas Perea RS, Aneiros Rivas R, Hatim Ricardo A. La evaluación de la competencia clínica de los educandos mediante inspecciones integrales en la educación médica superior. Rev Cubana Educ Med Sup 1996;1: Martínez JM. El paciente simulado y formación continuada en atención primaria de salud. Formación médica continuada en atención primaria. Rev Rol Enf 1997;4(3): Blay C. La evaluación de la competencia profesional: Están cambiando los tiempos? Rev Rol Enf 1999;22(6):

72 14. Grup. de formacio avaluacio de la competencia clínica. IES. Guía pel desenvolupament de projects avaliutisus de la competencia profesional. Barcelona: 1996: Barmble K. Nurse practituiner education: Enchacing performance through use of the objetive structured clinical assessment. J Nurs Educ 1994;32: Dowell BMC, Nardini DL, Negley SA. White JE. Evaluating clinica perfomance using simulated patient J Nurs Educ 1994;23: Salas Perea RS, Santos T, Cabrera J. Consideraciones sobre la competencia y el desempeño profesional y su evaluación. La Habana: Ministerio de Salud Pública; (Folleto). 18. Katz FM, Snow R. Evaluación del rendimiento de los trabjadores de la Salud. Ginebra: Organización Mundial de la Salud; (Cuaderno de Salud Pública No.72). 19. Ilizastegui F. La educación médica y las necesidades de la salud poblacional. La Habana: Ministerio de Salud Pública; Kane MT. The assessment of Profesional Clinical. Evaluation & The Health Profesional. J Nurs Educ 1992;15(2): Rainberry P, Grava-Gubins I, Khan S. Reliability and validity of oral examination in family medicine. En: Hear IR, Harden RM, eds, Further Developments in Assessing Clinical Competence. Montreal: Can- Heal Publicatio; 1987; Harden RM. The objetive Structured Clinical Examination (OSCE). En: Hart IR, Harden RM, eds. Further Developments uin Assessing Clinical Competence. Montreal: Can-Heal Publications; 1987; Harden RM, Cairncross RG. Silf-Assessment of Objetive Structured Clinical Examination (OSCE). Rev Rol Ent 1980;5(2): Recibido: 14 de enero de Aprobado: 13 de febrero de Dr. Rogelio Pérez Reyes. Hospital Militar Central Dr Luis Díaz Soto Avenida Monumental, Habana del Este, CP 11700, Ciudad de La Habana, Cuba. 148

73 Rev Cubana Med Milit 2003;32(2): Hospital Militar Central Dr. Carlos J. Finlay INFLUENCIA DEL ESTRÉS OCUPACIONAL EN EL PROCESO SALUD-ENFERMEDAD Lic. Gilda Lima Mompó, 1 My. Laura Aldana Vilas, 2 My Pedro Casanova Sotolongo, 3 Dr. Pedro Casanova Carrillo, 4 Lic. Carlos Casanova Carrillo, 5 My. Eulalia García Gutiérrez 2 RESUMEN La salud ocupacional o higiene ocupacional tiene como finalidad promover y mantener el más alto grado de bienestar físico, mental y social de los trabajadores en todas las profesiones. En la revisión bibliográfica realizada se puede apreciar que los conflictos psicológicos y la inadaptación del hombre al trabajo son capaces de generar estados de ánimos negativos, desequilibrios emocionales y otros malestares que afectan no solo a la salud mental, sino también el funcionamiento neurovegetativo del organismo. Es por ello que uno de los problemas relacionados con el binomio salud- enfermedad que más ha llamado la atención de los investigadores en los últimos 20 años es el tema del estrés ocupacional. La actividad laboral constituye una de las fuentes de bienestar psicológico y social más valiosa para los seres humanos y provee la mayor parte del significado y estructura del adulto, como lo afirman numerosos autores. Las investigaciones refieren que en sus consecuencias se deben contemplar la dualidad de sus efectos sobre la salud y el bienestar. El presente trabajo permite abordar nuevos criterios sobre los factores psicosociales que intervienen en el área laboral y su repercusión en la salud del trabajador, así como introducirse en la búsqueda de nuevas herramientas diagnósticas para trabajos futuros. DeCS: SALUD OCUPACIONAL; ESTRES PSICOLOGICO; CONDICIONES DE TRABAJO; PROCESO SALUD-ENFERMEDAD. Dentro de las especialidades de la psicología que se insertan en el campo de la salud, se encuentra la ocupacional, llamada también ergonomía, que se ocupa de problemas tales como las formas de equiparar las capacidades de los individuos con los requisitos de los empleos, mediante una selección adecuada y métodos de capacitación, así como del diseño de los empleos y las condiciones ambientales para hacerlas corresponder con las capacidades humanas. Un aspecto importante de la psicología 1 Licenciada en Psicología Clínica. Investigadora del Departamento de Investigaciones Básicas de Acupuntura. 2 Especialista de I Grado en Psiquiatría. Investigadora del Departamento de Investigaciones Básicas de Acupuntura. 3 Especialista de II Grado en Neurología. Investigador Titular. Profesor Asistente. Policlínico Docente Héroes del Moncada. 4 Médico Residente en Medicina General Integral. Policlínico Manduley. 5 Licenciado en Enfermería. Hospital Ginecoobstetra América Arias. 149

74 ocupacional es la reducción de los accidentes y el estrés en el lugar de trabajo. Los estudios de lesiones ocupacionales y enfermedades se han dirigido casi exclusivamente al costo económico directo y a la duración de la incapacidad, raramente se le ha prestado atención a sus amplias consecuencias sociales o a su impacto en la familia de esos trabajadores. 1-4 La salud ocupacional tiene como finalidad promover y mantener el más alto grado de bienestar físico, mental y social de los trabajadores en todas las profesiones. Los conflictos psicológicos y la inadaptación del hombre al trabajo son capaces de generar estados de ánimos negativos, desequilibrios emocionales y otros malestares que afectan no solo a la salud mental, sino también el funcionamiento vegetativo del organismo. 5,6 Es por ello que uno de los problemas relacionados con el binomio salud-enfermedad que más ha llamado la atención de los investigadores en los últimos 20 años es el tema del estrés ocupacional. 7 Efectos negativos del estrés ocupacional en la salud del trabajador El término estrés está muy presente en el hombre de nuestros días, y aunque existen múltiples criterios relacionados con su enunciado, forma de medirlo y sobre todo en los métodos de lucha contra él, todos coinciden en concederle una extraordinaria importancia, por las consecuencias que ocasiona a la salud humana este complejo fenómeno Desde tiempos muy remotos las repercusiones que posee el estrés en la salud son innumerables, por citar algunas podemos mencionar que en los EE.UU. las enfermedades vinculadas con el estrés, junto con las vasculares cerebrales constituían el 50 % de las causas de muerte. 8,9 En la antigua URSS, la mortalidad por esta enfermedad se incrementó en 4 veces de 1960 a Los famosos hermanos Mayo declararon que más de la mitad de las camas de los hospitales de los EE.UU. estaban ocupadas por personas con padecimientos del estrés. 11,12 Los problemas del estudio del estrés y su impacto en la salud del trabajador, representan una dirección obligada cuando se intenta elevar los niveles de salud de una población determinada, por lo tanto incidir en su calidad de vida, es tarea fundamental de todo profesional que se encargue de la salud ocupacional. 13 Existen múltiples razones que justifican esto, pero fundamentalmente que el trabajo representa la actividad vital más importante para el hombre y su desarrollo social. 14 Es conocido que además de satisfacer sus necesidades económicas y de supervivencia, es fundamental para el desarrollo de una personalidad armónica. Los estudios sobre el estado de salud de los desempleados apoyan esta afirmación. 15 No es difícil imaginar que las acciones desarrolladas con la intención de mejorar los índices de salud del trabajador, identificar las fuentes que atentan contra estos, prevenirlas en general, adecuar cada vez más la relación hombre-actividad laboral, debe convertirse en uno de los propósitos más importantes de la salud pública El trabajo constituye una de las fuentes de bienestar psicológico y social más valiosa para los seres humanos y provee la mayor parte del significado y estructura del adulto. Sus consecuencias sobre los seres humanos son ambientales, producen salud y bienestar, a la vez que enfermedad, muerte e insatisfacción. Las investigaciones relativas a sus consecuencias deben contemplar, por tanto, la dualidad de sus efectos sobre la salud y el bienestar y las formas en que puede matar al espíritu humano. 18,19 Particularizando en los problemas de la capacidad de trabajo, generalmente afectadas en las profesiones con alta responsabilidad, se comprobó que las alteraciones se pro- 150

75 ducen por una extenuación de neurodinamismo cortical, responsable de una inhibición defensiva que repercute en trastornos de la memoria y otras capacidades cognitivas, así como en una alteración en la dinámica de la actividad Se entiende por capacidad de trabajo la potencialidad del cerebro de conservar una forma de actividad elaborada en condiciones concretas, por ende, debe medirse por el grado en que varíen los indicadores de la actividad nerviosa superior. 19 Un análisis detallado sobre las consecuencias de la interrelación entre el hombre y su actividad laboral nos lleva a la consideración de los efectos negativos y positivos que resultan del desempeño de una tarea concreta. Sin negar la importancia que representa para la promoción de la salud en el trabajo los efectos positivos, se hará énfasis en los efectos negativos. Estos efectos: estrés, monotonía, fatiga, se manifiestan durante y después del trabajo, lo que representa un resultado negativo o al menos no deseado de la actividad laboral, sus manifestaciones se expresan en los diferentes estados funcionales. 20 En el ambiente laboral se usa frecuentemente la denominación de estrés ocupacional para particularizar una serie de factores negativos al proceso de trabajo y un cierto estado desagradable o no confortable en el hombre. 23 Surge como una necesidad histórica de la ciencia de la salud para intentar explicar numerosos mecanismos del organismo humano y las consecuencias de sus desajustes o desequilibrios. En general, el término estrés es el más frecuentemente designado para señalar los efectos de cualquier actividad, ya sea en la vida laboral o fuera de esta o para señalar las causas o condiciones que son responsables del deterioro funcional del hombre y de su baja capacidad psíquica de trabajo. 24 En múltiples estudios se han definido gran número de posibles factores de estrés presentes en el medio laboral. Entre ellos figuran el trabajo por turnos, la utilización insuficiente de la capacidad, el trabajo insuficiente y el aburrimiento, el trabajo excesivo, el conflicto de funciones, la desigualdad de salarios, las dudas sobre el porvenir profesional, las relaciones laborales, la calidad del material y el peligro físico En investigaciones realizadas acerca del estrés laboral se ha demostrado que el trabajo por turnos es un factor de estrés profesional habitual que influye en los ritmos neurofisiológicos, en la temperatura corporal, la eficiencia mental, el índice metabólico, la concentración de azúcar en sangre y la motivación profesional, que puede dar lugar a enfermedades relacionadas con el estrés. 24,25 El control del tráfico aéreo es una profesión sometida a un estrés intenso, en un grupo de controladores se observó que la hipertensión era 4 veces más frecuente que en el grupo control compuesto por personal aeronáutico auxiliar. 27 El trabajo puede considerarse excesivo cuantitativamente, cuando hay demasiado que hacer, o cualitativamente, cuando es demasiado difícil. 27 Se ha demostrado que existe una relación entre una cantidad excesiva de trabajo y el hábito de fumar, siendo un importante factor de riesgo de padecer cardiopatías coronarias. En un estudio realizado a empleados se determinó que el trabajo excesivo iba unido a síntomas relacionados con el estrés, como el descenso de la autoestima, la baja motivación profesional y la bebida con fines de evasión El trabajo insuficiente, cuando va unido a un ambiente laboral reiterativo, rutinario, aburrido se asocia con la mala salud. 29 Por otra parte, el aburrimiento y la falta de interés en el trabajo pueden reducir la capacidad para reaccionar ante una situación anormal. 33 Se ha confirmado que la función que la persona desempeña en su trabajo es una 151

76 fuente importante de estrés profesional; los factores de estrés institucionales resultantes de la ambigüedad y el conflicto de funciones pueden dar lugar a enfermedades relacionadas con el estrés como las cardiopatías coronarias Se ha enfatizado por diversos autores que los ejecutivos, empleados administrativos y profesionales son más propensos al tipo de estrés relacionado con el conflicto de funciones. 38 En este caso la personalidad sería un elemento importante para determinar la reacción del individuo ante esta situación, la tensión resultante es mayor en los introvertidos que en los extrovertidos, y se ha afirmado que en situación de conflicto las personas flexibles muestran mayor tensión que los individuos rígidos El hecho de ser responsable de otros trabajadores y de su seguridad parece ser un posible factor de estrés profesional. Las presiones a que están sometidos los operadores de centrales nucleares se definieron al afrontar situaciones anormales. Este tipo de responsabilidad se consideró también en el caso de policías, aunque no en la misma medida. 29,31,34 Se observó que una mayor participación daba lugar a una productividad más alta, un mejor rendimiento y niveles más bajos de trastornos físicos y mentales, incluidos los comportamientos relacionados con el estrés como la bebida con fines de evasión y el tabaquismo. 38 CONCLUSIONES En este trabajo relacionado con las fuentes del estrés profesional, la atención se ha centrado en el estrés en múltiples dimensiones y facetas, que solo pueden comprenderse totalmente si se realiza un examen exhaustivo de todas las esferas sociales y físicas en que se desarrolla la vida del individuo. El estrés, la salud, el rendimiento laboral, la familia y la red social, constituyen un conjunto integrado y es una de las preocupaciones de la salud pública actual. SUMMARY Occupational health or occupational hygiene is aimed at promoting and maintain the highest degree of physical, mental and social well-being of workers in every profession. In the bibliographic review it is observed how the psychological conflicts and the inadaptation of man to work can generate negative states of mind, emotional unbalances and other malaises affecting not only mental health, but also the neurovegetative functioning of the organism. That s why occupational stress is one of the problems related to the health-disease binomy that has called the attention of researchers in the last 20 years. Working is one of the most useful sources of psychological and social well-being for human beings and provides most of the meaning and structure of the adult, as many authors assert. In the investigations, it is stressed the duality of its effects on health and well-being. This paper allows to deal with new criteria on the psychosocial factors intervening in the working area and its impact on the worker s health, and to search for new diagnostic tools for the future. Subject headings: OCCUPATIONAL HEALTH; STRESS, PSYCHOLOGICAL; WORKING CONDITIONS; HEALTH DISEASE PROCESS. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Linton SJ. Occupational Psychological factors increase the risk for back pain: a systematic review. J Occup Rehabil 2001;11(1) Wang DS, Ren W, Xiang QL, Sun L, Liu ZX, Su SN. Changes of arterial blood pressure during various stages in spaceflight activities. Space Med Eng (Beijing) 2001;14(1):

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79 Rev Cubana Med Milit 2003;32(2):155-8 PRESENTACIÓN DE CASO Hopital Militar Central Dr. Luis Díaz Soto FÍSTULA COLECISTOCÓLICA My. Vivian Rodríguez Tápanes, 1 Dr. Tania García Moreira, 2 My. Sigifredo Montero Ferrer 3 My. Rafael García Lebón 4 Lic. Luis García Ferrer 5 RESUMEN Se realizó este trabajo con el objetivo de exponer a un paciente con una complicación rara de la colecistopatía litiásica, y la posibilidad de su tratamiento seguro y exitoso mediante la cirugía por mínimo acceso. Paciente del sexo femenina de 72 años de edad que acude a consulta por referir enfermedad diarréica de larga evolución, dolor abdominal y pérdida de peso corporal. Al realizar un estudio radiográfico de colon por enema, se apreció una fístula colecistocólica a nivel de la flexura cólica derecha. Posteriormente, se realizó fistulectomía endoscópica mediante sutura macánica del colon (ENDOGIA) y culminó la intervención con una colecistectomía. La estadía posoperatoria fue de 72 h, no hubo complicaciones con franca recuperación a los 8 meses de seguimiento. En la literatura revisada solo se encuentran 4 reportes de fístula colecistocólica y solo 2 de ellas, con diagnóstico, tratamiento y evolución similares a este caso, lo cual demostró la poca frecuencia de la entidad; resultó interesante la posibilidad de ser tratada a través de la cirugía por mínimo acceso que constituye una vía de abordaje segura y eficaz para el tratamiento definitivo. Se mostró el valor diagnóstico radiológico preoperatorio adecuado, que facilita la estrategia quirúrgica a seguir y el éxito de esta. DeCS: FISTULA BILIAR/cirugía; FISTULA BILIAR/complicaciones; COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA / métodos. La fístula biliar es una conexión establecida anormalmente entre cualquier porción del árbol biliar y otra área, siendo causa común de tales fístulas, en el 90 % de los casos, los cálculos biliares. 1 La aparición de estas complicaciones en la evolución de las afecciones vesiculares es un suceso poco frecuente, suelen presentarse con dolor abdominal, fiebre náuseas, vómitos, flatulencias, intolerancias a las grasas, diarreas y pérdida de peso, en ocasiones puede evolucionar de manera asintomática. 1 Especialista de I Grado en Cirugía. Profesora Asistente. 2 Especialista de I Grado en Imagenología. Profesora Asistente. 3 Especialista de I Grado en Cirugía. Profesor Instructor. 4 Especialista de I Grado en Cirugía. 5 Licenciado en Tecnología de la Salud de Radiología. 155

80 La existencia del trayecto fistuloso entre la vesícula y el colon se observa en el 10 al 20 % de todas las fístulas biblioentéricas, 2 y su diagnóstico puede constituir un hallazgo transquirúrgico o haberse realizado de forma previa mediante el estudio del tracto gastrointestinal o biliar. Este grupo de estudio tuvo la oportunidad de diagnosticar y posteriormente tratar a una paciente por cirugía de mínimo acceso, la cual presentó una fístula colecistocólica. Por lo poco frecuente de la entidad y la aplicación del novedoso tratamiento, se considera que es de interés publicar esta experiencia. MÉTODOS Se realizó la revisión del expediente clínico de la paciente JCF, atendida en el Hospital Militar Central Dr. Luis Díaz Soto en febrero de 2000; se tomaron de la historia clínica los signos y síntomas recogidos mediante del interrogatorio y el examen físico. El diagnóstico de la fístula colecistocólica se realizó mediante un estudio radiográfico de colon por enema bajo control fluoroscópico, para el que se utilizó el equipo multipropósito SIREGRAPH JF. Se empleó la cirugía por mínimo acceso con colecistectomía laparoscópica como técnica quirúrgica y se expusieron posteriormente los resultados y la evolución posquirúrgica de la paciente. Se realizó revisión de la literatura sobre el tema y de las publicaciones más recientes relacionadas con la enfermedad. acude a consulta por referir enfermedad diarreica de larga fecha, que no logra precisar, dolor abdominal crónico y pérdida de peso corporal. Al examen físico se encontró dolor abdominal difuso a la palpación profunda. Se decidió iniciar el estudio y se descartaron enfermedades del marco cólico y para ello se realizó una radiografía de colon por enema bajo control fluoros-cópico, en la cual se apreció un ascenso de la columna baritada desde la flexura cólica derecha hacia el árbol biliar, lo que confirmó la existencia de una fístula colecistocólica (figs. 1 y 2). Posteriormente, se realizó la preparación preoperatoria con fisioterapia respiratoria y limpieza del colon con solución de propilenglicol. Se aplicó antibioticote-rapia perioperatoria con Rocephyn (ceftriaxona) 1g endovenoso por 48 h. Se abordó el trayecto fistuloso por cirugía de mínimo acceso, utilizando las 4 puertas habituales de la colecistectomía laparoscópica y se demostró la existencia del trayecto fistuloso colecistocólico, que fue resecado con el empleo del endosuturador lineal ENDOGIA-60. Se completa la intervención realizando la colecistectomía por la técnica habitual. Se constató una escleroatrofia del órgano vesicular sin otras alteraciones en el análisis anatomopatológico. PRESENTACIÓN DEL CASO Paciente JCF, del sexo femenino, de la raza blanca, de 72 años de edad, con antecedentes patológicos personales de enfermedad pulmonar obstructiva crónica, que FIG. 1. Estudio radiográfico de colon por enema. Vista frontal. Trayecto fistuloso entre marco cólico derecho y árbol biliar. 156

81 FIG. 2. Estudio radiográfico de colon por enema. Vista frontal. Asciende la columna de bario desde el marco cólico derecho hacia el árbol biliar. La estadía posoperatoria de la paciente fue de 72 h sin complicaciones en su evolución, con seguimiento posquirúrgico de 8 meses, con franca recuperación del peso corporal y buen estado general. COMENTARIO En la literatura revisada se observó que autores como Pianalto y otros 3 reportaron una fístula colecistocólica, pero el diagnóstico se realizó de forma accidental durante la colecistectomía laparoscópica con una evolución tórpida posquirúrgica. Por otra parte, Holst y Faergemanan 4 reportaron otro caso con diagnóstico preoperatorio mediante un estudio radiográfico de colon por enema, pero el tratamiento definitivo consistió en una colecistectomía convencional o abierta, y la evolución posquirúrgica fue poco satisfactoria al igual que el caso anterior. Sin embargo, en la bibliografía revisada solo 2 casos se encontraron con similares características al presentado en este trabajo 2,5 en ellos el diagnóstico fue realizado mediante un estudio de colon por enema y el tratamiento quirúrgico utilizado fue la cirugía por mínimo acceso, ambos con excelentes resultados y evolución satisfactoria al igual que el presente caso, el cual es el primero en Cuba. En primer lugar, se demostró la poca frecuencia de la entidad y resultó interesante la posibilidad de ser tratada mediante la cirugía por mínimo acceso, que constituye una vía de abordaje segura y eficaz para el tratamiento definitivo de la complicación en las colecistopatías litiásicas. En segundo lugar, se mostró el valor de un diagnóstico radiológico preoperatorio adecuado, que facilita la estrategia quirúrgica a seguir y el éxito de esta. SUMMARY This paper was aimed at presenting a patient with a rare complication of lithiasic cholecystopathy and the possibility of having a safe and successful treatment by minimum access surgery. The patient was a 72-year-old female patient seeking for medical assistance for having diarrheal disease for a long time, abdominal pain and loss of body weight. On the radiological study by barium enema, it was observed a cholecystocolic fistula at the level of the right colic flexure. Later on, an endoscopic fistulectomy was performed by mechanical suture of the colon (ENDOGIA) and surgery finished with a cholecystectomy. Postoperative stay was of 72 hours. There were no complications and she recovered satisfactorily after 8 months of follow-up. Only 4 reports of cholecystocolic 157