Nota informativa del ramo de Asistencia Sanitaria

Transcripción

1 En cumplimiento de lo establecido en Ley 20/2015, de 14 de julio, de Ordenación, Supervisión y Solvencia de las Entidades Aseguradoras y Reaseguradoras (LOSSEAR) y el Reglamento de Ordenación, Supervisión y Solvencia de las Entidades Aseguradoras y Reaseguradoras (ROSSEAR), le informamos: 1 DATOS DE LA ENTIDAD ASEGURADORA Denominación social: Amic Seguros Generales S.A. - Grupo PSN. CIF: A Domicilio Social: Calle Villanueva, Madrid Datos Registrales: Registro Mercantil de Madrid, tomo 9100, general 7925, sección 3ª libro de Sociedades, folio 200, hoja número , inscripción 1ª. Clave de la entidad: Inscrita como asegurador en el registro de la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones con el código C682. La entidad ha adoptado la forma jurídica de sociedad anónima. 2 NOMBRE DEL PRODUCTO Seguro de. 3 TIPO DE SEGURO Producto que garantiza, a través de la modalidad de asistencia sanitaria, una amplia cobertura para el Asegurado, con acceso a todas las especialidades médicas y hospitalización. El Asegurado podrá acceder mediante su tarjeta sanitaria personalizada a un amplio Cuadro Médico de la Entidad Aseguradora concertado a nivel nacional, formado por más de profesionales, centros de atención médico-asistencial, más de 300 clínicas concertadas y 27 centros médicos y con más de 150 clínicas Dental Plus más médicos y 550 clínicas y hospitales de Dental. No existe ningún tipo de limitación o restricción, a nivel geográfico, de acceso a la utilización del Cuadro Médico por parte del Asegurado. 4 CUESTIONARIO DE SALUD El cuestionario de salud, incluido en la solicitud de seguro, es la declaración firmada por cada Asegurado de la Póliza antes de su formalización e incluye un listado de preguntas relevantes sobre su estado de salud. El Asegurado tiene obligación de contestar con veracidad a dicho cuestionario que permitirá a la Entidad Aseguradora hacer una correcta valoración del riesgo. En caso de falsedad u omisión en dicha declaración, la Entidad Aseguradora podrá rescindir la Póliza de seguro. 5 DESCRIPCIÓN DE LAS GARANTÍAS Y OPCIONES OFRECIDAS - Medicina primaria - Servicios de urgencia - Medios de diagnóstico básicos - Especialidades - Medios de diagnóstico complejos - Tratamientos - Cirugía y Hospitalización - Asistencia en el extranjero - Salud Dental (opcional) - Servicio telefónico de orientación médica - Otros servicios adicionales: Segunda Opinión Médica, Reproducción Asistida, Orientación a Embarazadas, Psicoterapia (sesiones adicionales) y Criopreservación Pág. 1 de 6

2 Modalidad Sin Copagos Con Copagos Periodos de Carencia Con carácter general Intervenciones quirúrgicas, hospitalización, incluyendo vasectomía, ligadura de trompas y prótesis quirúrgicas Las prestaciones se podrán utilizar desde la fecha de entrada en vigor del contrato 8 meses, salvo casos de urgencia vital o accidente Trasplantes 12 meses Se exonerará de estos periodos de Carencia a la asistencia médica por Accidente o en caso de Urgencia Vital. 6 EXCLUSIONES - La atención de patologías, situaciones o procesos anteriores a la contratación de la póliza o presentes en el momento de dicha contratación, conocidos y no declarados en el cuestionario que debe suscribir el Asegurado, así como sus secuelas, brotes evolutivos y complicaciones. La presente exclusión no aplica cuando no fuese requerido el cuestionario de salud, ni cuando, siendo requerido, la Aseguradora haya aceptado expresamente cubrir la preexistencia. Tampoco es aplicable al Asegurado una vez haya estado cubierto por el seguro, al menos, un año. - Los daños físicos que sean consecuencia de guerras, motines, revoluciones y terrorismo; los causados por epidemias declaradas oficialmente; los que guarden relación directa o indirecta con radiación o reacción nuclear y los que provengan de cataclismos. - Enfermedades o Accidentes derivados de la participación del Asegurado en actividades deportivas profesionales o peligrosas con carácter de aficionado. - Los chequeos no incluidos en los planes preventivos o exámenes de salud, así como los estudios genéticos y test de biología molecular. - Las terapias alternativas y complementarias, acupuntura, naturopatía, homeopatía, el quiromasaje, el drenaje linfático, la mesoterapia, la gimnasia, la osteopatía, la hidroterapia, la oxigenoterapia trifásica, la presoterapia, la ozonoterapia y otras prestaciones similares o especialidades no reconocidas oficialmente. - Todos aquellos procedimientos diagnósticos y terapéuticos cuya seguridad y eficacia clínicas no estén científicamente contrastadas. - Cirugía plástico-estética, así como cualquier técnica diagnóstica o terapéutica realizada con fines estéticos o cosméticos, la cirugía del cambio de sexo, la Cirugía bariátrica (tratamiento quirúrgico de la obesidad mórbida), la cirugía robótica (con robot Da Vinci o con cualquier otro dispositivo). - Prestaciones odontológicas, excluidos los empastes, las prótesis, los tratamientos periodontales, la ortodoncia y la endodoncia, así como las pruebas previas para estos tratamientos. - Las técnicas de tratamiento de la esterilidad, la fecundación artificial y la fecundación «in vitro». - La interrupción voluntaria del embarazo, aunque este indicada en los términos previstos por la legislación vigente y la reducción embrionaria instrumental selectiva en cualquier supuesto. - En Psiquiatría y Neuropsiquiatría quedan excluidos los tests psicológicos y los tratamientos o técnicas de psicoanálisis, psicoterapia, hipnosis, sofrología y narcolepsia ambulatoria. - Terapia educativa como la educación para el lenguaje en procesos congénitos o la educación especial en enfermos con afección psiquiátrica. Asimismo, se excluyen las terapias de mantenimiento y ocupacionales, así como la rehabilitación en enfermedades crónicas cuando se hayan estabilizado las lesiones. Pág. 2 de 6

3 - Los implantes constituidos por hueso natural o sustitutivos del mismo, y los factores de crecimiento plaquetario. Las ortesis, así como los productos ortopédicos y anatómicos. - Medicación ambulatoria salvo la quimioterápica administrada en Hospital de Día. Se excluyen las formas especiales de quimioterapia, tales como la Quimioterapia Intraoperatoria o la Quimioterapia Intraperitoneal. - Los tratamientos mediante láser de miopía, hipermetropía, astigmatismo y otras patologías refractivas, así como el láser quirúrgico cualquiera que sea el órgano a tratar, excepto en los supuestos recogidos expresamente. - La radiocirugía esterota xica, la braquiterapia prostática, la radioterapia de intensidad modulada, así como otras técnicas especiales de radioterapia. - Las exploraciones mediante Tomografía por Emisión de Positrones (P.E.T.). - Trasplantes excepto los de médula ósea (autoĺogo y heteroĺogo) y córnea (siendo el coste de ésta a cargo del asegurado). - La asistencia sanitaria derivada de la infección por el virus de la Inmunodeficiencia Adquirida (V.I.H.), el SIDA y las enfermedades relacionadas con éste, así como sus complicaciones y secuelas. - Alcoholismo crónico y/o la adicción a drogas, embriaguez, agresión, riña, intento de suicidio o autolesiones, así como por enfermedades o accidentes sufridos por dolo, negligencia o imprudencia del asegurado. - Las estancias, asistencias y tratamientos en centros no hospitalarios. - Análisis u otras exploraciones que sean precisos para la expedición de certificaciones, emisión de informes y el libramiento de cualquier tipo de documento que no tenga una clara función asistencial. - La Medicina Regenerativa, Biológica, la Inmunoterapia o Terapia Biológica, la Terapia Génica o Genética, así como sus aplicaciones. Además, quedan excluidos todo tipo de tratamientos experimentales, los de uso compasivo, así como los que estén en ensayo clínico en todas sus fases o grados. - La Cámara Hiperbárica, la Diálisis y la Hemodiálisis para el tratamiento de las afecciones crónicas. - Los gastos por uso de teléfono, televisión, pensión alimenticia del acompañante en clínica, los gastos por viaje y desplazamientos, así como otros servicios no imprescindibles para la necesaria asistencia hospitalaria. - Los estudios para la determinación del mapa genético con fines predictivos o preventivos, y de cualquier otra técnica genética o de biología molecular, medio diagnóstico y tratamiento mediante terapia génica con la exclusiva excepción de la obtención del cariotipo cromosómico y la técnica OSNA en cáncer de mama. - Para los Asegurados cubiertos por las prestaciones del régimen de la Seguridad Social, se excluye la prestada en centros de la Seguridad Social o en centros integrados en el Sistema Nacional de Salud, incluidas las Comunidades Autónomas, que no estén concertadas con la Entidad Aseguradora. - Cualquier técnica diagnóstica o terapéutica no incluida expresamente en la cobertura de la póliza, o de nueva incorporación a la médica habitual después de la contratación de la misma, se consideran excluidas, salvo que La Aseguradora comunique expresamente su incorporación al titular y beneficiarios del seguro. Pág. 3 de 6

4 7 FORMA DE COBRO DE LA PRESTACIÓN Aplicación de Franquicias: Corrección con Láser Excimer o Lasik de la miopía, hipermetropía y astigmatismo: 600 euros por ojo. Estructura de Copagos: En caso de producto con copagos, están diferenciados por tipo de acto: Modalidad Copagos ATS Medicina General, Pediatría, Rehabilitación y Podología Urgencias Psicoterapia Pruebas genéticas, Medicina Nuclear, Arteriografía, Hemodinámica vascular, Resonancia Magnética, TACX, Escáner, Litotricia Resto Sin Copagos No aplica Con Copagos 2,00 por acto 2,70 por acto 5,50 por acto 9,00 por acto 12,00 por acto 4,00 por acto 8 CONDICIONES, PLAZOS Y VENCIMIENTOS DE LAS PRIMAS 8.1 Cuestiones Generales El Tomador dispondrá de un plazo de 14 días naturales para desistir del contrato, sin indicación de los motivos y sin penalización alguna. El plazo empezará a correr desde el día de la celebración del contrato. No obstante, si el Tomador no hubiera recibido la documentación contractual, el plazo comenzará a partir del día en que reciba la citada documentación. Por otro lado, si por culpa del Tomador la primera Prima no ha sido pagada antes de que se produzca el siniestro, la Entidad Aseguradora quedará liberada de su obligación. El pago de la Prima se puede realizar con periodicidad mensual, trimestral, semestral o anual, a través de domiciliación bancaria en la cuenta corriente, titularidad del Tomador, expresamente indicada en la solicitud de seguro. Transcurrido un mes desde el impago de una Prima, la cobertura correspondiente quedará en suspenso. Si en el plazo de seis meses desde el impago de la Prima, ésta fuera satisfecha, se procederá a rehabilitar la cobertura. Transcurrido este plazo de seis meses, la rehabilitación de la cobertura quedará sujeta a los mismos requisitos que la contratación o ampliación de coberturas. 8.2 Duración del Contrato Las garantías de la póliza entran en vigor en la fecha y hora indicada en las Condiciones Particulares, siempre que el tomador haya suscrito la póliza y pagado el recibo de prima correspondiente. El seguro se estipula por el período de tiempo previsto en las Condiciones Particulares y, a su vencimiento, se prorrogará por períodos no superiores a un año. No obstante, cualquiera de las partes podrá oponerse a la prórroga mediante notificación escrita efectuada con al menos, al menos, un mes de anticipación a la conclusión Pág. 4 de 6

5 del período del seguro en curso cuando quien se oponga a la prórroga sea el Tomador, y de dos meses cuando sea la Entidad Aseguradora. Este seguro podrá rescindirse por la Entidad Aseguradora mediante declaración dirigida al Tomador en el plazo de un mes desde el conocimiento de una reserva o inexactitud en la declaración del Tomador o de cualquiera de los Asegurados La Entidad Aseguradora renuncia a su derecho de oposición a la prórroga en relación a los asegurados que hayan permanecido durante tres anualidades consecutivas en la misma, salvo incumplimiento de obligaciones legales por el asegurado que habiliten a la aseguradora a resolver el contrato y siempre que el tomador acepte la variación anual de primas futuras, calculadas y comunicadas conforme a los criterios que se exponen en el apartado siguiente. 8.3 Comunicación anual del vencimiento de las Primas La Prima aplicable a la siguiente anualidad será comunicada al Tomador por la Entidad Aseguradora con al menos dos meses de antelación a la fecha de renovación. 8.4 Rehabilitación del Contrato En caso de falta de pago de una de las primas siguientes a la primera, la cobertura de la Entidad Aseguradora quedará suspendida un mes después del día de su vencimiento. Si la Entidad Aseguradora no reclama el pago dentro de los seis meses siguientes al vencimiento de la prima se entenderá que el contrato queda extinguido. Si el contrato no hubiere sido resuelto o extinguido, la cobertura volvería a tener efecto a las veinticuatro horas del día en que el Tomador pagó su prima. Por otro lado, si por culpa del Tomador la primera prima no ha sido pagada antes de que se produzca el siniestro, la Entidad Aseguradora quedará liberada de su obligación. 8.5 Evolución anual de la Prima Con objeto de garantizar la suficiencia técnica de las primas, AMIC podrá modificar su importe en cada renovación anual de la póliza, en base a las variaciones experimentadas por los costes asistenciales de los servicios y/o en las innovaciones tecnológicas médicas que sea necesario incorporar. Además, las primas podrán variar también en función de la edad de los asegurados. El tomador del seguro, recibida en su caso la comunicación de AMIC relativa al importe de prima para la siguiente anualidad, podrá optar entre la prórroga del contrato de seguro y la cancelación del mismo al vencimiento del periodo de seguro en curso. En este último caso, el tomador del seguro deberá notificar por escrito a AMIC su voluntad de dar por finalizado el contrato. 8.6 Tributos repercutibles Las Primas están sujetas a la aplicación del recargo del 1,5 por mil, a favor del Consorcio de Compensación de Seguros que se cobra en el primer recibo de cada anualidad. 9 GARANTÍAS ACCESORIAS OPCIONALES En el documento de presupuesto estará a su disposición, en su caso, la información relevante sobre las posibles garantías accesorias opcionales que tuviera interés en contratar, con indicación del importe de la prima correspondiente a cada una de ellas cuando correspondan a otro ramo de seguro. 10 INSTANCIAS DE RECLAMACIÓN AMIC SEGUROS GENERALES S.A.- GRUPO PSN dispone de un Servicio de Reclamaciones y de un Defensor del Cliente, para atender y resolver quejas y reclamaciones derivadas de la actuación de la propia entidad o de sus agentes de seguros u operadores de banca seguros, conforme al procedimiento previsto en la Orden ECO 734/2004, de 11 de marzo. Los tomadores, asegurados, beneficiarios, terceros perjudicados y derechohabientes de los mismos podrán someter sus quejas y reclamaciones: Pág. 5 de 6

6 - Al Servicio de Reclamaciones, mediante escrito dirigido a la C/ Villanueva, 11, Madrid, por fax , o servicioreclamaciones.amic@grupopsn.es - Al Defensor del Cliente de AMIC SEGUROS GENERALES S.A.- GRUPO PSN, mediante escrito dirigido a la C/ Marqués de la Ensenada 2, Madrid, por fax , o reclamaciones@dadefensor.org Las quejas y reclamaciones formuladas por los clientes, serán atendidas y resueltas en el plazo máximo de dos meses desde su presentación. En caso de disconformidad con el resultado del pronunciamiento adoptado por cualquiera de las instancias anteriormente citadas, o si ha transcurrido el plazo de dos meses sin haber obtenido una respuesta, el reclamante podrá formular su queja o reclamación ante el Servicio de Reclamaciones de la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones, mediante escrito dirigido al domicilio en Paseo de la Castellana, 44, Madrid. Se encuentra a disposición de los clientes en las oficinas de AMIC SEGUROS GENERALES S.A.- GRUPO PSN, el Reglamento para la Defensa del Cliente, donde se detalla el procedimiento para la atención de quejas y reclamaciones. Además de los cauces de reclamación indicados anteriormente, los conflictos podrán plantearse en vía judicial ante los jueces y tribunales competentes. 11 TARIFAS DE PRIMA ESTÁNDAR En así como en las oficinas comerciales de la Entidad Aseguradora, estará a su disposición la información sobre las tarifas estándar aplicables en función de criterios objetivos de adscripción aplicables a los Asegurados. 12 SITUACIÓN FINANCIERA DE SOLVENCIA A partir de su emisión, en estará a su disposición el informe sobre la situación financiera y de solvencia, regulado en el artículo 80 de la LOSSEAR. En tiene a su disposición las Condiciones Generales aplicables a este seguro. Pág. 6 de 6