CUESTIONARIO DE SOLICITUD DE PUERTOS DEPORTIVOS

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1 CUESTIONARIO DE SOLICITUD DE PUERTOS DEPORTIVOS Compañía Dirección Código Postal Teléfono Nº Fax Nombre de contacto Posición Esté formulario está diseñado para obtener información que les permitirá a los Aseguradores ofrecerles la cobertura más amplia y las condiciones más competitivas. Por favor proporcione tantos detalles como sea posible incluyendo folletos, fotografías o planes. La información proporcionada se tratará confidencialmente. Usted debe dar respuestas verdaderas y completas a todas las preguntas. Si usted no lo hace, su seguro de cobertura no podrá protegerlo en caso de demanda. PARTE A Para ser completado por todos los Proponentes Por favor proporcione una descripción completa de las actividades de negocio de su compañía: Proporcione los detalles de cualquiera de las compañías asociadas o subsidiarias en las que se requiera cobertura: Los nombres de directores, compañeros y otros antiguos empleados con sus pertinentes años de experiencia: Tiene usted las condiciones mercantiles estándar? [ ] Sí [ ] No Si es Sí, por favor adjunte una copia Mantiene usted a sus clientes informados de ellas antes de cualquier negocio? [ ] Sí [ ] No Renuncia usted a cualquier derecho de recurso por reclamaciones contra cualquiera de sus proveedores? [ ] Sí [ ] No Usted o su compañía tienen algún recurso en cualquier jurisdicción gobernada por los EE.UU.? [ ] Sí [ ] No Si es Sí, detállelo: Euro Proposal Form 1

2 Año en el que su compañía comenzó el negocio? Es usted o su compañía miembro de un comercio o asociación profesional? [ ] Sí [ ] No Si es Sí, cual? Su compañía tuvo beneficios el año pasado? [ ] Sí [ ] No Si es No, por favor proporcione una copia de sus cuentas intervenidas en los últimos 2 años. Anticipa usted que su compañía obtendrá también beneficios? [ ] Sí [ ] No Facturación anual del Último año Financiero: Estimación del actual Estimación del próximo Por favor declare el dinero año financiero: año financiero: Su Asegurador actual:- Prima actual:- Por favor proporcione facturación anual actual con relación a: Facturación % Facturación % Amarre/Almacenamiento de la embarcación Producción de EE.UU Transporte/movimiento de la embarcación Fabricación Construcción del barco Ventas del Velero Reparación del barco Cuotas de corretaje Arriendo/Alquiler/Fletamento del barco Mercancías en Tránsito Ventas del Barco Matricula/Escuela de Navegación Venta de Combustible Transporte de pasajeros Otros (especifique por favor) TOTAL Las posesiones se emplean solamente por usted? [ ] Sí [ ] No Si es No, dé detalles de otros ocupantes y sus actividades comerciales: Cualquier embarcación comercial utiliza sus instalaciones? [ ] Sí [ ] No Si es Sí, por favor detállelo Qué proporción de su trabajo está en embarcación comercial; % Han experimentado sus posesiones alguna vez rodeando el área local: Inundación [ ] Sí [ ] No Sumergimiento, elevación, corrimiento de tierras o erosión [ ] Sí [ ] No Cualquier temporal severo / catástrofe [ ] Sí [ ] No Distancia y situación de su estación de bomberos más cercana: Tiene equipo adecuado en caso de incendio a través de todas sus instalaciones? [ ] Sí [ ] No Euro Proposal Form 1 2

3 SEGURIDAD Dispone de alarma aprobada y operacional cuando las posesiones quedan desatendidas [ ] Sí [ ] No Si es Sí, dé la situación y tipo de alarma; Fabricante de la alarma y Compañía que proporciona el acuerdo de mantenimiento (Por favor incluya una copia) Qué medidas de protección se han tomado en cerraduras o precauciones de seguridad: - Puertas externas Ventanas Persianas enrollables Tiene algo de lo siguiente instalado en sus propiedades: Reflectores [ ] Sí [ ] No Valla de seguridad [ ] Sí [ ] No Tripulación de seguridad 24hr [ ] Sí [ ] No Responsabilidad Civil Frente a Terceros Límite de Indemnización que usted requiere respecto de su Responsabilidad Civil frente a Terceros Seleccione de: 250,000 / 500,000 / 1m / 2mEspecifique otra Tipo y número de atracaderos: a) Pontones b) Desplazamiento de amarres c) Otros Restringe usted el acceso a los atracaderos sólo a propietarios? [ ] Sí [ ] No Longitud máxima de cualquier embarcación que pueda atracar en sus instalaciones: Existen medios para transportar embarcaciones fuera del agua? [ ] Sí [ ] No Si es Sí, complete p.6, Sección Elevador de carga, Transporte y Manejo del Equipamiento Realiza su subcontratista los transportes? [ ] Sí [ ] No Si es Sí, a quien? Número máximo de embarcaciones que usted puede almacenar en tierra: Vende usted diesel, gas u otros combustibles? [ ] Sí [ ] No Años de los tanques: Dispone de una válvula aislada " entre el tanque y las bombas [ ] Sí [ ] No Distancia entre el edificio más cercano, amarre u otro pontón? Euro Proposal Form 1 3

4 Lleva usted a cabo trabajo fuera de sus instalaciones? [ ]Sí [ ] No Si es Sí, por favor dé los detalles del trabajo emprendido: Usa usted material para cortar o soldar como sopletes o soldadores, en dicho trabajo fuera de sus instalaciones. [ ]Sí [ ] No Si es Sí, por favor proporcione el valor estimado de aquellos Trabaja usted en el extranjero [ ] Sí [ ] No Si es Sí, qué países: Necesita usted cobertura con respecto a Responsabilidad Civil de Productos? [ ] Sí [ ] No Si es Sí, Límite de Indemnización requerido: Por favor detalle los productos que deban ser cubiertos: Necesita usted Responsabilidad Civil de (Waterborne) [ ] Sí [ ] No Si es Sí, Límite de Indemnización requerido: Por favor detalle las actividades del (Waterborne) que deban ser cubiertos: Situación/ Descripción Edad Dominio absoluto o Arrendamiento? Magnitud/ Superficie Tipo de construcción Ocupado como Detalles del uso de calefacción Seguro de Daños Se almacenan productos inflamables en el edificio? Si es Sí, por favor detállelo [Sí] [No] [Sí] [No] [Sí] [No] Euro Proposal Form 1 4

5 Nueva cambio del valor ( ) Situación/ Descripción Edad Dominio absoluto o Arrendamiento? Magnitud/ Superficie Tipo de construcción Ocupado como Detalles del uso de calefacción Se almacenan productos inflamables en el edificio? Si es Sí, por favor detállelo [Sí] [No] [Sí] [No] [Si] [No] Nuevo cambio del valor ( ) Por favor proporcione detalles de todos los Arrendatarios y Subarrendatarios y de la naturaleza de sus actividades: - _ Cobro de Renta anual Nº. de Meses en los que se requiere cobertura \ Abastecimientos del Comercio y Seguro del Contenido Naturaleza de sus abastecimientos:- Proporciona usted (retail chandlery) o medios asociados? [ ] Sí [ ] No Valor máximo de su stock mantenido en cualquier momento de toda la ubicación: El valor máximo de cualquier artículo de su stock: Artículos Nº. Situación Descripción Suma a Asegurar Maquinaria y Planta Mobiliario, adornos y accesorios Abastecimientos Euro Proposal Form 1 5

6 Existencias mantenidas en fideicomiso Material de Oficina Material Informático (Chandlery) Material Electrónico Vinos, Bebidas alcohólicas y Tabaco Cualquier otra existencia (excl. Propiedades personales) Otros artículos, especifique por favor Contratado en planta por el que usted sea responsable Artículos de segunda mano para reventa Suma total a asegurar (de toda la ubicación) Importante Todos los valores declarados arriba serán tomados como el nuevo coste a menos que el anterior valor sea indicado claramente. Stock propio de buques Si el stock incluye cualquier buque, informe si cualquiera es mantenido a flote en cualquier momento: [ ] Sí [ ] No Si es Sí, especifique: - a) situación habitual b) número máximo c) valor total a flote- Necesita usted cobertura para mostrar los buques en stock? [ ] Sí [ ] No Necesita usted cobertura para cualquier exhibición del stock? [ ] Sí [ ] No Si es Sí, especifique qué exhibiciones y valor del stock: EL COSTE DE RETIRAR LOS ESCOMBROS Y CUOTAS de los ARQUITECTOS deben SER INCLUIDAS DENTRO DE SU CONSTRUCCIÓN y CONTENIDO DEL STOCK en la SUMA ASEGURADA. Elevador de carga, Transporte y Manejo del Equipamiento Por favor proporcione detalles de todo el manejo del material en toda la ubicación, aun cuando la cobertura de daño accidental por el artículo no sea necesaria: - Artículo Edad Última fecha de Inspección obligatoria Capacidad de Transporte Valor Actual( ) Es necesario el Daño accidental? Euro Proposal Form 1 6

7 Importante Todos los valores declarados arriba serán tomados como el nuevo coste a menos que el anterior valor sea indicado claramente. ADVIERTA QUE: Los requisitos de inspección estatutarios no están incluidos dentro de nuestro contrato. Los Acuerdos deberán hacerse a través de su Corredor de Seguros. Pontones - Pasajes - Muelles etc. Por favor facilite una descripción completa: Edad: Longitud total: Nº. De Secciones: Cuál es el tipo de construcción? Proveedor/Fabricante? Qué servicios proporciona? Cómo están los pontones afianzados al fondo marino? Nº. de pilotes? Los pontones están expuestos a las condiciones de la marea? [ ] Sí [ ] No Han sido inspeccionados dentro de los últimos 3 años [ ] Sí [ ] No Si es Sí, por favor adjunte la copia. Profundidad mínima de agua Profundidad máxima de agua Cuál es el tamaño más grande y el tipo de buque que puede amarrarse? Cuál es su presupuesto del coste de mantenimiento anual? Cual es el valor de la restitución (incluyendo el coste de la instalación, los pilotes y servicios ofrecidos) Constructores y Reparadores del barco POR FAVOR ADJUNTE LOS FOLLETOS Y/O DETALLES DE CONSTRUCCIÓN DE LA EMBARCACIÓN Tipo de Embarcación, construcción del casco, máxima velocidad diseñada y máximo valor de las embarcaciones que construye: Nº. de embarcaciones que ha construido en los últimos tres años? Cuál ha sido su promedio de ingresos anual de la venta de estas embarcaciones? En el último año? Euro Proposal Form 1 7

8 Ha construido usted algún prototipo de embarcación en los últimos cinco años? [ ] Sí [ ] No Si es Sí, por favor adjunte los detalles Nº. de embarcaciones que ha vendido a clientes residentes en EE.UU. dentro de los últimos cinco años? Tipos de reparaciones que lleva a cabo: Materiales usados, señale el que corresponda: GRP [ ] Madera [ ] Acero [ ] Aluminio [ ] Tamaño máximo del casco/tipo/ máximo de la embarcación en la que usted llevará a cabo reparaciones: Lleva usted a cabo trabajos en relación con tratamientos de Ósmosis? [ ] No [ ] Sí Requiere usted cobertura con respecto a embarcaciones en construcción bajo la Sección 5 de nuestra Póliza? [ ] Sí [ ] No Descripción completa de la embarcación(es) incluyendo el tipo, construcción del casco, longitud, motores: Posee usted experiencia construyendo este tipo de embarcación(es) [ ] Sí [ ] No Si es Sí, cuántos años? Quién diseñó la embarcación? Valor completo: o valor(es) a intervalos específicos: Dónde está construyéndose la embarcación? Está cubierta la construcción? [ ] Sí [ ] No Fecha de la finalización esperada: Producción de barcos construidos: Por favor adjunte los detalles completos de las embarcaciones que usted construye Materiales usados en la construcción: Número construido aproximado por año? Cuál es el valor completo más alto de cualquier embarcación? Euro Proposal Form 1 8

9 Cuál es el número máximo de embarcaciones que tendrá usted en construcción en cualquier un momento? Cuál está el valor máximo de todas las embarcaciones en construcción en cualquier un momento? Lleva a cabo usted trabajo fuera de sus instalaciones? [ ] Sí [ ] No Trabaja usted en el extranjero? [ ] Sí [ ] No Si es Sí, especifique qué países: : Requiere cobertura para: - demostraciones o ensayos o pruebas [ ] Sí [ ] No Tránsitos - por favor complete la sección EXISTENCIAS en TRÁSITO de este formulario. Exhibiciones y demostraciones - por favor complete la sección CONTENIDOS Y STOCK de este formulario. Seguro de Existencias en Tránsito Descripción de las Existencias: Método usual de tránsito: Destino(s) de ESPAÑA: Valor total anual de los envíos a ESPAÑA del año pasado: - Estimación del valor total de envíos a ESPAÑA durante la póliza de este año: - Estimación del valor máximo de cualquier envío: - Usa usted regularmente un profesional expedidor de carga / transportista? [ ] Sí [ ] No Entrega usted género usando su propio vehículo(s) [ ] Sí [ ] No Destinos de los países extranjeros - por favor indique si importa o exporta: Valor total anual de los embarques extranjeros el año pasado: - Estimación del valor total de embarques durante la póliza de este año: - Valor máximo de cualquier embarque: - Seguro de Pérdida de Beneficios Esta cobertura es aplicable a la siguiente pérdida o daño de su propiedad asegurada por nosotros bajo las secciones de la póliza especificadas. Todas las Secciones [ ] Sí [ ] No Si es No, por favor especifique qué Secciones Nº(s) sólo. Euro Proposal Form 1 9

10 A continuación: - Todos los Riesgos / Peligros Limitados (eliminar si es aplicable) Por favor advierta que algunas Indicaciones solo ofrecerán cobertura de los siguientes los Peligros restringidos bajo las Secciones específicas. Facturación Bruta Anual de sus actividades Comerciales como ha declarado en la Parte A: Estimación del beneficio bruto de su actual año: Coste Incrementado de Trabajo: Periodo máximo de Indemnización: Meses Si especificó los Proveedore/Clientes,se requiere la Ampliación, por favor complete lo siguiente; Nombre de Proveedores/Clientes Dirección Límite Nombre y dirección de su Contable: Seguro de embarcación Complete esta sección si la embarcación(es) es/son considerada parte de y/o auxiliar a su negocio. Si más de una embarcación es asegurada, por favor tome copias adicionales de esta sección y adjúntelas aquí. Nombre Tipo de Embarcación: Clase o Título de Fabricante: Por favor señale el que corresponda: [ ] Vela [ ] Potencia [ ] Monocasco [ ] Multi-casco Fecha de compra: / / Precio de compra: Valor actual de mercado de la embarcación: - Por favor complete la siguiente tabla si el valor incluye; remolque, fueraborda o equipamiento adicional, Valor Marca/Modelo Nº de Serie. Remolque Fueraborda Equipamiento adicional Está el remolque sujeto con un cepo en la rueda cuándo queda desatendido? [ ] Sí [ ] No Si no, por favor detalle otras medidas de seguridad? Euro Proposal Form 1 10

11 Material de construcción del casco: Año de construcción: Longitud: Manga Proyecto Marca del motor y modelo Motor C.V. Tipo de combustible, por favor señale el que corresponda: [ ] Diesel [ ] Gasolina Velocidad máxima por diseñó de Embarcación: - Si está por encima de los 17 nudos, por favor complete a, b, c:- a) [ ] motor interno [ ] fueraborda [ ] Propulsión de popa [ ] reactor b) Está el fueraborda sujeto con un dispositivo antirrobo? [ ] Sí [ ] No c) Es usado el barco para arrastrar esquís acuáticos o actividades similares? [ ] Sí [ ] No Uso:[ ] Solo uso particular de recreo [ ] Fletamento con capitán [ ] Flete sin Capitán [ ] Comercial Si se emprende trabajo Comercial y/o fletamento por favor proporcione los detalles completos: Embarcaciones de pasajeros, por favor dé los detalles de la licencia: (Cruising range required )- Si esta amarrado a flote - dónde?: Tipo de amarre: [ ] Balanceo* [ ] Pilotes [ ] Marina [ ] Anclado* [ ] De popa o proa* [ ] Embarcadero * cuándo fue la última inspección del amarradero? / / Por quien: Es usada la embarcación para carreras? [ ] Sí [ ] No Si es Sí, por favor dé Detalles Completos: Fecha de la última inspección:- / / Si la última inspección está dentro de los 3 últimos años, deberá adjuntarse una copia. Un informe de la inspección normalmente se requerirá para embarcaciones de más de 15 años de edad. Por favor proporcione cualquier información adicional: Alquiler de barcos Fletamento Alquiler Arriendo? Por favor señale la opción(es) pertinente y describa la actividad en detalle: [ ] Flete sin Capitán/alquiler [ ] Fletamento con capitán [ ] Excursiones [ ] Otros Periodo habitual de alquiler/fletamento? Área habitual de crucero: Hay cualquier riesgo de navegación con fletamento? [ ] Sí [ ] No Si es Sí, por favor detalle: Toma usted un depósito de sus clientes? [ ] Sí [ ] No Euro Proposal Form 1 11

12 Si es Sí, cantidad: Por favor adjunte lo siguiente, si usa: - Contrato de acuerdos, Cuestionario de clientes completo; detalles de tripulación que usted pueda proporcionar; detalles del buque/embarcación que usted maneja e indique cualquier embarcación que pueda exceder los 17 nudos. (Cuotas de Alquiler) (Requiere usted cobertura por la pérdida de las cuotas de alquiler si cualquier Embarcación no es apta para alquilar por la pérdida Asegurada o daño a la Embarcación declarados a los Aseguradores.) [ ] Sí [ ] No Si es " SÍ " estado (a) Periodo de indemnización requerido (Max. 12 semanas): (b) Exceso de periodo (Min. 15 días): Seguro de dinero Por favor estime los traslados anuales totales al/del banco o correos:- Si el Dinero es llevado a, o de otros lugares aparte del Banco o Correos por favor dé los detalles; Por favor especifique el límite para cualquier pérdida: - Durante el horario comercial, tránsito o deposito nocturno En caja fuerte cerrada con llave * fuera de horario comercial Cualquier otra pérdida Limite a los Directores / Residencias privadas principales Detalles de cualquier caja de seguridad: - Fabricante / modelo: Edad: Situación: Observe bien que: La póliza garantiza que las llaves y las combinaciones serán quitadas de las instalaciones aseguradas fuera del horario comercial. Historial de Reclamaciones Para ser completado por todos los Proponentes Es fundamental a la valoración de su seguro que sea declarado un historial de reclamaciones de cinco años. Esto debe incluir cualquier circunstancia o notificaciones que pueden no haber llevado a cualquier pago realizado. Además de los detalles de cualquier acuerdo alcanzado dentro de los últimos cinco años por las reclamaciones previas a cinco años deben ser incluidas: Fecha(s) Circunstancias Cantidad Reclamada Cantidad pagada Euro Proposal Form 1 12

13 El negocio, usted o cualquiera de sus directores/socios de su compañía han estado alguna vez en cualquier forma de liquidación, declarado en quiebra o hecho cualquier arreglo con acreedores? [ ] Sí [ ] No Ha sido, su socio(s)/su director(es) alguna vez acusado con o condenado por cualquier delito que implique fraudulencia de cualquier clase? [ ] Sí [ ] No Si es sí, por favor proporcione los detalles completos: Se le ha denegado alguna vez cobertura, o ha tenido cualquier término especial impuesto? [ ] Sí [ ] No Si es Sí, detalles completos: Las Partes son libres de escoger la ley aplicable a nuestro Contrato de Seguro. A menos que se acuerde específicamente lo contrario el Certificado de Seguro en relación con nuestro contrato estará sujeto a la exclusiva jurisdicción de los tribunales ingleses. Cualquier pregunta o queja deberá dirigirse en primer lugar a Underwriting Risk Services Ltd. Si usted no está satisfecho con la manera en que ha sido tratada una queja, puede preguntar por el departamento de Quejas y Asesoría de Lloyd s para revisar su caso sin perjuicio de sus derechos legales. La Dirección es:- Complaints and Advisory Department, Lloyd s, One Lime Street, London EC3M 7HA Telephone DECLARACIÓN Todos los hechos pertinentes deben mostrarse a los Aseguradores sean o no asunto de una pregunta específica anterior. Un hecho pertinente es uno en el cual un Asegurador prudente consideraría como influyente en la aceptación o valoración de la propuesta. La ocultación o falsedad de un hecho pertinente puede producir que el seguro sea nulo. Si usted tiene cualquier duda sobre si los hechos serían considerados pertinentes, debería usted mostrarlos. Yo declaro que los detalles y respuestas son correctas y completas en cada cuestión según mi conocimiento y creencia. Yo estoy de acuerdo que esta propuesta y declaración formarán la base del contrato de seguro entre el Asegurador y yo si la póliza se emite. Yo además declaro y acepto que si la declaración y detalles citados se han completado con la letra de cualquier otra persona aparte del abajo firmante, dicha persona será considerada para ser el agente del proponente con el propósito conclusión. Firmado Nombre (por favor en letra) Fecha Posición dentro de la Compañía La firma de este formulario no obliga al proponente a concluir el seguro. Euro Proposal Form 1 13