Indian Health Center of Santa Clara Valley FORMA DE REGISTRACION PARA PACIENTES

Transcripción

1 Bienvenido a nuestra clínica! Esperamos poder ofrecer nuestros servicios a usted y su familia. Le pedimos que tome un momento para completar la siguiente información la cual nos ayudara a darle un mejor cuidado de salud. FAVOR DE TRAER LOS SIGUIENTES DOCUMENTOS REQUERIDOS: tarjeta de identificación con foto, prueba de seguro médico, prueba de domicilio, Información de su médico anterior, y comprobante de ingresos. La tarjeta de Seguro Social es opcional. Si no tiene seguro medico y necesita aplicar para nuestro Programa de Bajos Ingresos, necesitara traer los siguientes documentos: Si esta empleado: traer los dos últimos talones de cheque. Si usted está desempleado: traer los dos últimos talones de cheque de desempleo ó la declaración de impuestos del año anterior. Si no tiene ingresos: Tiene que traer una carta de la persona que será responsable de pagar los servicios médicos así como prueba de ingreso de esta persona. Si vive en un albergue ó Unidad de Vivienda Transicional / Centro de recuperación: Traiga una carta de ese lugar donde conste que usted reside ahí. El Indian Health Center ofrece descuentos en sus servicios médicos a aquellas personas que califican. Otorgamos servicio de bajo costo con la aclaración que no proveemos gratuitamente nuestros servicios de salud. Por favor siempre esté preparado a pagar en cada visita por los servicios recibidos. Nos reservamos el derecho de negar la inscripción al programa de bajos ingresos a cualquier paciente que no califique a tal programa por no tener los requisitos establecidos. IMPORTANTE: SI EL MOTIVO DE SU VISITA ESTA RELACIONADA A WORKER S COMP (COMPENSACION AL TRABAJADOR) O A CUALQUIER LESION RELACIONADA CON UN ACCIDENTE DE TRABAJO, NO COMPLETE ESTA FORMA Y CONSULTE CON UNA RECEPCIONISTA A. INFORMACION DEL PACIENTE: Apellido: Nombre: I: Nombre previo: No de Seguridad Social: Fecha de Nacimiento: (mes/día/año): / / Dirección: Ciudad: Estado: ZIP: Podemos dejar mensaje: En Casa: [ ] Si [ ] No En su Celular: [ ] Si [ ] No En su Trabajo: [ ] Si [ ] No No tel. de su domicilio: Tel. Celular: Tel. de Trabajo: Identidad de Género: [ ] Masculino [ ] Femenino [ ] Hombre Transgénero / Mujer a hombre [ ] Mujer Transgénero / Hombre a Mujer [ ] De género no conformista (genderqueer) [ ] Otro, favor especifique: [ ] Me niego a contestar Orientación Sexual: [ ] Heterosexual [ ] Lesbiana Gay, u Homosexual [ ] Bisexual [ ] Algo distinto [ ] No sé [ ] Me niego a contestar Podemos contactarlo por ? [ ] Si [ ] No Estado Civil: [ ] Soltero [ ] Casado [ ] Divorciado [ ] Viudo [ ] En Unión Civil [ ] Legalmente Separado Categoría de Estudiante: [ ] Tiempo Completo [ ] Medio Tiempo [ ] No soy estudiante SI EL PACIENTE ES MENOR DE EDAD (menos de 18 años) favor completar lo siguiente: [ ] Padre [ ] Madre [ ] Guardián [ ] Otro Nombre: Fecha de Nac: No de Seguridad Social: Dirección: Ciudad: Estado: Zip: No tel. de Domicilio: No de Cel: No tel de Trabajo: B. Información de Trabajo: [ ] Tiempo completo [ ] Medio Tiempo [ ] Propio Negocio [ ] Desempleado [ ] Retirado [ ] Militar Activo [ ] Discapacitado Nombre del empleador: No Teléfono: Dirección del empleador: Ciudad: Estado: Zip: C. Contacto de Emergencia: Apellido: Nombre: Parentesco con paciente: [ ] Esposo(a) [ ] Compañero(a) de vida [ ] Madre [ ] Padre [ ] Hijo [ ] Hija [ ] Amigo(a) [ ] Abuelo(a) [ ] Otro: Tiene la misma dirección del paciente? [ ] Si [ ] NO favor completar: Dirección: Ciudad: Estado: Zip: Puede esta persona saber acerca de sus citas? [ ] Si [ ] NO Puede esta persona tener acceso a su información de salud? [ ] Si [ ] NO Page 1 of 5 Rev WC

2 Tel. de residencia: Cel: tel. Trabajo: D. Información del Seguro de Salud del Paciente: Por favor marque con un círculo el número de personas que viven en su hogar así como el ingreso neto (completo) mensual de todos en el hogar. Para la visita de hoy, favor contestar: Yo ó mi hijo(a) tenemos seguro médico (Medi-Cal, Medicare, Healthy Families, etc.) [ ] Si Favor completar D1. [ ] No [ ] Yo mismo(a) pagare por la visita [ ] Otra persona pagara la visita Si selecciono uno de estos, favor completar D2. D1. Compañía Primaria de Seguro Compañía Secundaria de Seguro Nombre del seguro de salud: Nombre del asegurado: Parentesco con el paciente Numero de identicación: D2. Apellido: Nombre: Dirección: Ciudad: Estado: Zip: Fecha de Nacimiento (Si aplica) No tel: Genero: [ ] Masculino [ ] Femenino Parentesco con el paciente: [ ] Otro Paciente de IHC [ ] Padre/madre [ ] Esposo(a) [ ] Abuelo(a) [ ] Otro: E. Otros: a) Es usted cliente de algún otro departamento de IHC pero recibe cuidados de salud de un medico que NO trabaja para nuestra clínica? [ ] Si [ ] No, si contesto que Si, marque el departamento de IHC que visita: [ ] Clínica Dental [ ] CWO [ ] Consejería [ ] WIC b) Tiene Número de Expediente en Valley Medical Center (VMC)? [ ] Si [ ] No Si tiene número de VMC, favor proporcionarlo: c) Favor proporcionar la información de su farmacia: Nombre Tel. Dirección: Ciudad: Estado: Zip: d) [ ] Marque aquí si desea inscribirse en nuestro Portal del Paciente. Usted podrá comunicarse con su proveedor médico, programar citas, y ver resultados de laboratorio entre otras cosas. Por favor, escriba su Page 2 of 5 Rev WC

3 F. Información Adicional: Nuestros donantes/patrocinadores requieren que colectemos la siguiente información la cual será parte de su expediente médico confidencial. Al contestar las siguientes preguntas, usted también nos ayudara a colectar información que necesitamos para adquirir fondos necesarios para aquellas personas de nuestra comunidad que no tienen seguro de salud ó su seguro de salud no tiene cobertura completa. Esta información también será útil para identificar personas que puedan calificar a otros programas ó servicios patrocinados por fondos especiales. La clínica de Indian Health Center es una organización sin fines de lucro que tiene como meta ayudar a la comunidad con sus necesidades de salud. Apreciamos su ayuda al proporcionarnos esta información! 1. Raza (Elija una): [ ] Indio Americano o Nativo de Alaska (Si elige esta opción, complete G) [ ] Blanco [ ] Asiático [ ] Negro/Afro-Americano [ ] Nativo de Hawaii [ ] De Otras Islas del Pacifico [ ] Mas de 1 Raza [ ] No reportado / Declino reportar 2. Etnia: Es usted Hispano ó Latino? [ ] Si [ ] No 3. Lenguaje Primario (Elija uno): [ ] Ingles [ ] Español [ ] Tagalo [ ] Vietnamés [ ] Arábico [ ] Coreano [ ] Hindú [ ] Chino (Cantones & Mandarín) [ ] Otro: 4. Es usted un Veterano de Guerra? (En el ejército de EE.UU durante algún tiempo de su vida): [ ] Si [ ] No 5. Tipo de vivienda/característica (Conteste si aplica a su caso): Se encuentra sin hogar? [ ]Si [ ] No 6. Es usted un Trabajador Agricultor? [ ] Si [ ] No 7. Cómo supo de nosotros? [ ] Amigo(a)/Familiar [ ] Anuncio [ ] Sitio de Internet [ ] Evento de IHC [ ] Empleado de IHC [ ] Valley Medical Center [ ] Medi-Cal/Oficina de Servicio Social [ ] Otro: 8. Nivel de educación alcanzado: [ ] Preparatoria incompleta [ ] Preparatoria [ ] GED [ ] Certificado [ ] Universidad 9. Arreglo de vivienda: [ ] Vive Solo [ ] Con Familia [ ] Sin Familia [ ] Hogar/Grupo de Apoyo/Albergue [ ] Casa de Retiro / Asilo [ ] No tiene Vivienda G. Si usted es Indio Americano / Nativo de Alaska, o miembro de un hogar de Indios Americanos, por favor complete la siguiente información: Tribu del paciente #1 Tribu del paciente #2 Padre Madre Apellido: Nombre: Dejar en Blanco Fecha de Nac: Lugar de Nac: Nombre de la Tribu: Está usted Registrado? Estado donde se registró: Número de Registro: Grado Sanguíneo: ( Si lo sabe) [ ] Si [ ] No [ ] Si [ ] No [ ] Si [ ] No [ ] Si [ ] No EL ABAJO FIRMANTE CERTIFICA QUE HA LEIDO Y ENTIENDE ESTE FORMULARIO, Y QUE ACEPTA LOS TERMINOS ESTABLECIDOS Descripción de la Autoridad Legal que toma decisiones en nombre del paciente (si aplica): Page 3 of 5 Rev WC

4 Indian Health Center of Santa Clara Valley Name: Condiciones de Servicios Aviso de Prácticas de Privacidad En el Indian Health Center estamos comprometidos a proteger su información personal como la ley lo requiere. Nuestra política de privacidad específica: Nuestras obligaciones con respecto a su información personal de salud Cómo podemos utilizar y divulgar la información médica que mantenemos sobre usted Sus derechos relacionados con su información personal de salud Nuestros derecho de cambiar nuestras Notificación de prácticas de privacidad Cómo presentar una queja si cree que sus derechos han sido violados Las condiciones que aplican a los usos y revelaciones no descritos en este aviso La persona de contacto para obtener más información sobre nuestras prácticas de privacidad Reconocimiento de Recibo de Políticas de la Clínica Yo hago constar que he recibido una copia del Aviso de Prácticas de Privacidad así como de la Política de Cita Perdida y Cancelación. YO AUTORIZO A LOS PROVEEDORES DE CUIDADO DE LA SALUD DE INDIAN HEALTH CENTER OF SANTA CLARA VALLEY: 1. De tomar las necesarias radiografías, muestras de sangre, orina y otras pruebas de diagnóstico, según sea necesario. 2. Administrar y prescribir anestésicos locales para el procedimiento dental, oxígeno, sedantes, analgésicos u otros medicamentos 3. Explicar el plan de tratamiento propuesto, tratamientos alternativos y cualquier riesgo y consecuencias del tratamiento ENTIENDO LO SIGUIENTE: 1. El Indian Health Center no comenzara mis cuidados de salud hasta que mis registros médicos anteriores hayan sido recibidos 2. Puedo hacer las preguntas necesarias si no entiendo el plan de tratamiento propuesto, los tratamientos alternativos, y los riesgos y las consecuencias del tratamiento 3. Puedo rechazar cualquier tratamiento, y si este es el caso, todas las consecuencias de mi decisión serán explicadas 4. No regresar a visitas de seguimiento puede ocasionar consecuencias para mi salud Reconocimiento de Recibo del Aviso de Prácticas de Privacidad de IHC Por la presente hago constar que he recibo del Indian Health Center of Santa Clara Valley (IHC) Aviso de Prácticas de Privacidad en: 1333 Ave Meridian, San José, CA Practicas de cancelación o no asistencia a citas medicas Si el paciente no puede asistir a su cita, se requiere un aviso de cancelación de 24 horas antes de la cita. Si un paciente no asiste a tres citas consecutivas, no se programara futuras citas. En estos casos, el paciente tendrá que venir a la clínica y esperar una cita disponible el mismo día. El Indian Health Center hace todo lo posible por que la atención de salud esté al alcance y sea accesible para todos nuestros clientes. Para ello programamos citas dependiendo de sus necesidades. Su cita programada es tiempo reservado para usted y su médico. Si usted no puede asistir a una cita, se requiere un aviso de cancelación de 24 horas; de este manera podremos programar una cita para otra persona. Si no viene a su cita y no nos notifica, esto se documentara en su expediente. Si usted frecuentemente no viene a sus citas, esta situación será monitorizada. Nos pondremos en contacto con usted para tratar de reprogramar cualquier cita perdida. Sin embargo, si usted consistentemente no asiste a sus citas, la Gerencia de la clínica revisará su caso. Nosotros tomaremos las medidas necesarias dependiendo del caso, y de ser necesario, podríamos expulsarlo de nuestra clínica. EL ABAJO FIRMANTE CERTIFICA QUE HA LEIDO Y ENTIENDE ESTE FORMULARIO, Y QUE ACEPTA LOS TERMINOS ESTABLECIDOS Descripción de la Autoridad Legal que toma decisiones en nombre del paciente (si aplica): Page 4 of 5 Rev WC

5 Indian Health Center of Santa Cara Valley Name: Asignación de beneficios/acuerdo Financiero Yo autorizo el pago de beneficios de seguro medico directamente al Indian Health Center of Santa Clara Valley (IHC), y cualquier médico que asista, por los servicios prestados. Entiendo que soy responsable financieramente de todos los pagos ya se estos que estos sean o no cubiertos por mi seguro de salud. En caso de incumplimiento, estoy de acuerdo en pagar todos los costos de la recolección de pagos y los honorarios razonables de abogados. Por medio de la presente autorizo a IHC a proporcionar toda la información necesaria para asegurar el pago de los servicios recibidos. Estoy de acuerdo, además, que una fotocopia de este acuerdo tendrá la misma validez que el original. EL ABAJO FIRMANTE CERTIFICA QUE HA LEIDO Y ENTIENDE ESTE FORMULARIO, Y QUE ACEPTA LOS TERMINOS ESTABLECIDOS Descripción de Autoridad Legal que toma decisiones en nombre del paciente (si aplica): Page 5 of 5 Rev WC