Solicitud Universal de Servicios

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5 Solicitud Universal de Servicios * PREGUNTAS REQUERIDAS Nombre Primero* Segundo Nombre Apellido* Información del Jefe(a) de Familia (1 de 2) Relación con el Jefe(a) del familia Fecha de Nacimiento* Número de Seguro Social JEFE (A) DE FAMILIA Educación - Escolar* 0-8th GRADO 9th - 12th GRADO / NO COMPLETO ESCUELA SECUNDARIA GRADUADO DE ESCUELA SECUNDARIA GED Raza* 12th GRADO + MÁS ESCUELA GRADUADO DE 2 O 4 AÑOS DE LA UNIVERSIDAD ESCUELA DE POSTGRADO U OTRA ESCUELA POST-SECUNDARIA NATIVO AMERICANO O NATIVO ALASKA ASIÁTICO BIRACIAL/MULTI-RACIAL NEGRO O AFROAMERICANO NATIVO DE HAWAI U OTRA ISLA DEL PACÍFICO OTRO BLANCO POR FAVOR MARQUE TODOS LOS QUE APLIQUEN Cobertura de Seguro Médico* NINGUNA COMPRA-DIRECTA MILITAR (TRICARE, CHAMPVA) MEDICARE Género* Está Incapacitado?* Etnicidad* Estado del Trabajo* HOMBRE MUJER OTRO SÍ NO NO HISPANO O LATINO HISPANO O LATINO N/A NIÑO MENOR DE 18 AÑOS TRABAJO TIEMPO COMPLETO TRABAJO TIEMPO PARCIAL TRABAJADOR DE GRANJA MIGRANTE RETIRADO DESEMPLEADO POR MÁS DE 6 MESES DESEMPLEADO POR 6 MESES O MENOS DESEMPLEADO (FUERA FUERZA LABORAL) MEDICAID (Asistencia Medica) En la escuela o programa de entrenamiento laboral? Si, SÍ, POR FAVOR MARQUE UNO ABAJO NIÑOS ESTATALES/CHIP (Programa de seguro médico para niños) SÍ Tiempo Completo o Tiempo Parcial ESTADO ADULTO NO BASADO EN EL EMPLEO (Su trabajo lo proporciona) OTRO Estado Civil: SOLTERO CASADO DIVORCIADO APARTADO SOCIO DOMÉSTICO VIUDO Idioma Principal: Qué idioma habla? INGLÉS ESPAÑOL NATIVO CENTROAMERICANO, SUDAMERICANO CARIBE MEDIO ORIENTE Y SUR ASIÁTICO Si, SÍ, por favor, indique el nombre de la escuela o el programa de entrenamiento Estado de Ciudadanía (no requerido llenar) CUIDADANO EXTRANJERO LEGAL INDOCUMENTADO DECLINO A RESPONDER Estado Militar* ACTIVO NUNCA MILITAR VETERANO ASIÁTICO DEL ESTE NATIVO NORTEAMERICANO/ALASKA NATIVO ISLA DEL PACÍFICO EUROPEO Y ESLAVO AFRICANO OTRO ver

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7 Solicitud Universal de Servicios * PREGUNTAS REQUERIDAS Nombre Primero* Segundo Nombre Apellido* Información Adicional para Miembros del Hogar Relación con el Jefe(a) del familia Fecha de Nacimiento* Número de Seguro Social Educación - Escolar* 0-8th GRADO Raza* 9th - 12th GRADO / NO GRADUÓ LA ESCUELA SECUNDARIA GRADUADO DE ESCUELA SECUNDARIA GED 12th GRADO + MÁS ESCUELA GRADUADO DE 2 O 4 AÑOS DE LA UNIVERSIDAD ESCUELA DE POSTGRADO O OTRA ESCUELA POST-SECUNDARIA NATIVO AMERICANO O NATIVO ALASKA ASIÁTICO BIRACIAL/MULTI-RACIAL NEGRO O AFROAMERICANO NATIVO DE HAWAI O OTRA ISLA DEL PACÍFICO OTRO BLANCO POR FAVOR MARQUE TODOS LOS QUE APLIQUEN Cobertura de Seguro Médico* NINGUNA COMPRA-DIRECTA MILITAR (TRICARE, CHAMPVA) MEDICARE Género* Está Incapacitado?* Etnicidad* Estado del Trabajo* HOMBRE MUJER OTRO SÍ NO NO HISPANO O LATINO HISPANO O LATINO N/A NIÑO MENOR DE 18 AÑOS TRABAJO TIEMPO COMPLETO TRABAJO TIEMPO PARCIAL TRABAJADOR DE GRANJA MIGRANTE RETIRADO DESEMPLEADO POR MÁS DE 6 MESES DESEMPLEADO POR 6 MESES O MENOS DESEMPLEADO (FUERA FUERZA LABORAL) Estado Civil: MEDICAID (Asistencia Medica) En la escuela o programa de entrenamiento laboral? Si, SÍ, POR FAVOR MARQUE UNO ABAJO NIÑOS ESTATLES/CHIP (Programa de seguro médico para niños) SÍ Tiempo Completo o Tiempo Parcial ESTADO ADULTO NO BASADO EN EL EMPLEO (Su trabajo lo proporciona) OTRO SOLTERO CASADO DIVORCIADO APARTADO SOCIO DOMÉSTICO VIUDO Idioma Principal: Qué idioma habla? INGLÉS ESPAÑOL NATIVO CENTROAMERICANO, SUDAMERICANO CARIBE MEDIO ORIENTE Y SUR ASIÁTICO Si, SÍ, por favor, indique el nombre de la escuela o el programa de entrenamiento Estado de Ciudadanía (no obligatorio para llenar) CUIDADANO EXTRANJERO LEGAL INDOCUMENTADO DECLINO A RESPONDER Estado Militar* ACTIVO NUNCA MILITAR VETERANO ASIÁTICO DEL ESTE NATIVO NORTEAMERICANO/ALASKA NATIVO ISLA DEL PACÍFICO EUROPEO Y SLAVIC AFRICANO OTRO ver

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15 Community Action Council of Howard County Head Start INFORMACIÓN DE INSCRIPCIÓN 6751 Columbia Gateway Drive, Columbia, Maryland (fax) Información sobre del niño Primer Segundo Apellido Nombre del niño: El niño habla ingles muy bien bien no muy bien No habla ingles Fecha de Nacimiento: / / Edad: Rev. 12/2017 seguro privado) Nombre del Proveedor: ID o Numero del Seguro: Fecha de Expiración: / / Quién es el proveedor primario del cuido del niño? Nombre del Doctor/Clínica: Dirección: Teléfono: Nombre del Dentista/Clínica: Dirección: Teléfono: ún Examen Alguna vez se inscribió a su hijo en Head Start o otro programa de desarrollo infantil? Sí No Si contesto, SÍ, por favor indique el nombre del programa y las fechas de asistencia: Su hijo tiene algunas necesidades especiales o le preocupa el comportamiento de desarrollo, el habla, o la salud de su hijo? Yes No Si contestó, SÍ, por favor describir cualquier preocupaciones Recibe su niño servicios para atender alguna necesidad especial? Si contestó Sí, que tipo de servicios recibe? Quién proporciona estos servicios? (Por favor escriba el nombre de la agencia e información de contacto) Está actualmente su niño tomando Si contestó sí, cuáles medicamentos? 1

16 Tiene su niño alguna alergia? Si contestó sí, cuáles son las alergias? Ha tenido alguna vez su niño una enfermedad aguda/crónica? Si contestó sí, por favor explique: Su hijo tiene una condición médica importante actual, que incluye asma o alergias? Sí No (Si tiene asma o alergias, por favor pide documentación adicional para que el médico la complete) Su hijo necesitará medicamentos recetados durante el horario escolar? Sí No (Si contestó sí, por favor escribe los nombres del medicamento y pide documentación adicional para que el médico la complete) Nombre del medicamento a tomar durante el horario escolar: Información Familiar Cuánto tiempo ha vivido su familia en la dirección actual? - - Cuántas veces se ha movido su familia durante los últimos 12 meses? z más veces Ha estado su familia sin hogar durante los últimos 12 meses? Si contestó sí, por cuánto tiempo estaban sin hogar? -3 meses - Tiene actualmente su familia un medio de transporte? Qué medio(s) de transporte utiliza su familia? Transportación Pública Otro: Certifico que la información proporcionada en esta solicitud es exacta y verídica al mejor de mi conocimiento. Entiendo que el personal del programa puede verificar esta información y que la falsificación deliberada puede exponerme a retirarme de los programas de esta agencia. Firma de Padre/Tutor: Fecha: Firma de Padre/Tutor: Fecha: Seguridad de confidencialidad: La información en este formulario se solicita de manera voluntaria. La información que usted proporcione nos ayudará a ofrecer o dirigir servicios más adecuados para las necesidades de su familia. Parte de la información puede utilizarse para ayudar planificar iniciativas del programa nacional. Si no prefieres proporcionar cierta información, no afectará los servicios que vamos a intentar entregar. Sin embargo, cierta información es necesaria para determinar elegibilidad. Toda la información será mantenida en estricta confidencialidad. USO DE LA AGENCIA SOLAMENTE Preferred Center: Doe for Head Start for MSDE Pre-K -Income for Head Start-funded classrooms, % FPL 130% - 200% FPL Income documentation: (circle all that apply) 1040 Tax Form, W2 Statement, Pay Stubs Letter from Employer, Child Support, Declaration of Income Form, Other: lifies with SSI Letter I certify that all of the information provided is complete and accurate to the best of my ability: FSW Staff Signature/Date: Certifier s Signature/Date: 2

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