Tabla de contenido LISTA DE CUADROS...1. Integrantes: Muñoz Salas, Milagros Ninoska Rojas Huerta, Camila Giorelli LISTA DE IMAGENES...

Transcripción

1 Aplicación del principio de reducción en la fuente a los residuos generados en establecimientos de atención de salud Evaluación técnica, económica y social de su aplicación Integrantes: Muñoz Salas, Milagros Ninoska Rojas Huerta, Camila Giorelli Tabla de contenido LISTA DE CUADROS...1 LISTA DE IMAGENES...3

2 RESUMEN EJECUTIVO...4 I. Introducción...6 II. Objetivos Objetivo General Objetivos Específicos...7 III. Base Legal...7 IV. Marco Teórico Definición de los Residuos Sólidos Hospitalarios Clasificación de los residuos sólidos Clase A: Residuo Biocontaminado Clase B: Residuos Especiales Clase C: Residuo común Manejo de Residuos Sólidos Hospitalarios Tecnologías de tratamiento de Residuos Sólidos Hospitalarios Esterilización por Autoclaves Relleno Sanitario Incineración Desinfección por microondas Impacto económico de la minimización de residuos en la segregación de fuentes...17 V. Descripción del caso Generalidades Contexto Hospital Militar Central Problemática Evaluación del manejo de residuos sólidos EVALUACIÓN TÉCNICA: Manejo de los Residuos...19 VI. Análisis de resultados y propuesta Identificación de residuos sólidos Evaluación Técnica Medidas de Tratamiento Evaluación económica...38 VII. Conclusiones...38 VIII. Recomendaciones...39 IX. Bibliografía...40 LISTA DE CUADROS Cuadro Ventajas y desventajas de las tecnologías de tratamiento más usadas Cuadro 2 : Áreas del Hospital Militar Central

3 Cuadro 3: Evaluación de las Medidas de Tratamiento Diagnóstico (Área de Medicina) Cuadro 4: Evaluación de las Medidas de Tratamiento Diagnóstico (Área de Cirugía) Cuadro 5: Evaluación de las Medidas de Tratamiento Manejo (Área de Medicina) Cuadro 6: Evaluación de las Medidas de Tratamiento Manejo (Área de Cirugía) Cuadro 7: Evaluación de las Medidas de Gestión (Área de Medicina) Cuadro 8: Evaluación de las Medidas de Gestión (Área de Cirugía) Cuadro 9: Escala de Kendall Cuadro 10: Evaluación de las Medidas de Tratamiento en los Servicios del Área de Medicina (Situación Actual) Cuadro 11: Evaluación de las Medidas de Tratamiento en los Servicios del Área de Medicina (Situación Con Proyecto) Cuadro 12: Evaluación de las Medidas de Tratamiento en los Servicios del Área de Cirugía (Situación Actual) Cuadro 13: Evaluación de las Medidas de Tratamiento en los Servicios del Área de Cirugía (Situación Con Proyecto) Cuadro 14: Análisis Estadístico de las Medidas de Tratamiento (Área de Medicina) Cuadro 15: Análisis Estadístico de las Medidas de Tratamiento (Área de Cirugía) Cuadro 16: Evaluación de las Medidas de Gestión en los Servicios del Área de Medicina (Situación Actual) Cuadro 17: Evaluación de las Medidas de Gestión en los Servicios del Área de Medicina (Situación Con Proyecto) Cuadro 18: Evaluación de las Medidas de Gestión en los Servicios del Área de Cirugía (Situación Actual) Cuadro 19: Evaluación de las Medidas de Gestión en los Servicios del Área de Cirugía (Situación con Proyecto) Cuadro 20: Análisis Estadístico de las Medidas de Gestión (Área de Medicina) Cuadro 21: Análisis Estadístico de las Medidas de Gestión (Área de Cirugía) Cuadro 22: Valoración de los Resultados (Situación Sin Proyecto) Cuadro 23: Valoración de los Resultados (Situación Con Proyecto) Cuadro 24: Promedio Anual de Pacientes que Generan Residuos Sólidos en el HMC Cuadro 25: Producción Anual Promedio de Residuos Sólidos Cuadro 26: Producción Anual Promedio de Residuos Sólidos Comunes Cuadro 27: Producción Anual Promedio de Materiales Reciclables Cuadro 28: Costos de Implementación para Proceso de Reciclaje (Medidas de Tratamiento) Cuadro 29: Costos de Implementación para Proceso de Reciclaje (Medidas de Gestión) Cuadro 30: Impacto económico

4 LISTA DE IMAGENES Figura 1: Flujograma del manejo de los residuos sólidos hospitalarios.15 Figura 2: Diagrama Relleno Sanitario: Tecnologías de Tratamiento de Residuos Sólidos de Establecimientos de Salud. MINSA

5 RESUMEN EJECUTIVO Los residuos más significativos que se generan en los centros de atención médica son residuos sólidos biocontaminados que son altamente peligrosos para la salud de las personas que los manejan directa o indirectamente. El manejo inadecuado de estos residuos sólidos tiene impactos ambientales negativos que no solo afectan a la salud sino también a la atmósfera, suelo, aguas superficiales y subterráneas, a su vez, su adecuado manejo y disposición final genera altos costos para los centros de salud. Es por ese motivo que el presente trabajo de investigación busca analizar los aspectos técnicos y económicos de la segregación en la fuente y la aplicación de la reducción en la fuente de los residuos generados en un centro de salud, en este caso, tomando como referencia al Hospital Militar Central de Lima. El Hospital Militar Central de Lima (HMC) es considerado un hospital de categoría III-1 (Nivel III de complejidad y Nivel I de atención), con aproximadamente 840 camas y 120 cirugías mensuales sin contar las cirugías emergencia y clínica médica. Según la investigación tomada como referencia, al año 2012 el HMC no tenía elaborado un Plan de Manejo de Residuos Sólidos Hospitalarios. Según la misma investigación, se tomaron en cuenta solo 23 servicios de atención de las áreas de medicina (14 servicios) y cirugía (9 servicios), por considerarla la más relevante en generación de residuos y debido a la factibilidad de la evaluación económica, para la evaluación. Evaluación Técnica: Manejo de los Residuos. a. Identificación del tipo de residuos sólidos generados. - Residuos biocontaminados o infecciosos - Residuos especiales - Residuos comunes b. Listas de verificación Se establecieron etapas para las medidas de tratamiento dentro del Diagnóstico, del Manejo y la Gestión de los residuos sólidos hospitalarios. En 1er lugar se determinó solo la presencia y ausencia de las medidas por etapa y área; en 2do lugar realizaron una evaluación usando la escala Kendall Evaluación Económica: a. Identificación del número de pacientes hospitalizados. b. Determinación de la producción anual promedio de residuos sólidos. c. Estimación de los costos de implementación del proceso de reciclaje 4

6 d. Evaluación del impacto económico de la aplicación adecuada de las medidas de tratamiento y gestión de los residuos sólidos. * Para determinar el impacto del beneficio económico de la aplicación de las medidas de tratamiento y gestión de los residuos sólidos adecuadas, se estimaron los beneficios de implementar un proceso de reciclaje de los residuos sólidos, sabiendo que el HMC destina un presupuesto de S/. 63, para la correcta eliminación de los residuos sólidos generados en un año. Análisis de resultados y propuestas a. Identificación de residuos sólidos Se realizó solo en las áreas de medicina general y cirugía, identificando de manera general los residuos biocontaminados, especiales y comunes, la propuesta sería realizar una identificación nueva que distinga las áreas y determine la composición física de los residuos sólidos de manera específica. b. Evaluación Técnica - Medidas de tratamiento Conclusiones El inadecuado manejo de los residuos incrementa la contaminación ambiental; en el caso de que estos residuos sean hospitalarios constituyen un factor de riesgo importante para la salud y un gasto significativo en el presupuesto hospitalario para su gestión y manejo desde la generación hasta la disposición final. Las medidas que son utilizadas actualmente en relación al tratamiento de los residuos sólidos en el Hospital Militar Central (HMC) no son las óptimas, especialmente en la determinación de la cantidad de residuos generados y el análisis cualitativo de la composición fisicoquímica de los mismos, lo cual genera una deficiencia en las condiciones de acondicionamiento, segregación, almacenamiento y recolección externa. Se presenta un peligro debido a la evacuación de residuos altamente peligrosos como: muestras orgánicas descartadas, unidades de sangre, residuos de infectología, entre otros. ya que realizan su disposición final sin tratamiento adecuado. Por otro lado, las etapas de Gestión de los residuos sólidos mal implementadas, no permiten reducir los costos y centran los principales esfuerzos en el tratamiento más que en las etapas iniciales de la gestión. 5

7 I. Introducción Los centros de atención de salud son los encargados de reducir y prevenir las enfermedades, estos establecimientos generan residuos que presentan riesgos de peligrosidad y cuyo inadecuado manejo puede tener consecuencias para la comunidad hospitalaria. El inadecuado manejo de los residuos sólidos hospitalarios tiene impactos ambientales negativos que se evidencian en la segregación, almacenamiento, tratamiento, recolección, transporte y disposición final. Las consecuencias de estos impactos no sólo afectan a la salud sino también a la atmósfera, el suelo, las aguas superficiales y subterráneas; a lo cual se suma el deterioro del paisaje y de los centros urbanos. Además, como se describe en el documento Safe managment of wastes from health-care activities (OMS, 1999) el establecimiento de objetivos claros y una planificación que defina una estrategia que basada en minimización, reuso y reciclaje, y reducción de costos es relevante para el manejo de residuos, considerando que es un problema de salud pública. De todos las etapas del manejo de residuos hospitalarios, que deben incluirse en la planificación, la segregación oportuna y adecuada es la clave de todo el proceso (Cantanhede A., 1999 y OMS, 1999). En ese sentido la minimización o reducción en la fuente y la segregación de los residuos hospitalarios permitirá evitar problemas posteriores de contaminación y generación de residuos peligrosos (Cantanhede A., 1999). Cabe resaltar que dentro de estos procesos es de gran importancia involucrar a los actores clave y generadores, pues de ellos dependerá el éxito del manejo de residuos, principalmente en la primera parte del proceso. Por otro lado, según la OMS (1999) la reducción de residuos peligrosos separando los residuos adecuadamente y capacitando al personal en el uso de técnicas con menos generación de residuos permitirá reducir el costo de traslado, tratamiento y disposición final. Es en este contexto, el presente trabajo de investigación analizará los aspectos técnicos y económicos de la segregación en la fuente tomando como referencia el caso del Hospital Militar Central de Lima, iniciando con el marco legal y teórico, para luego mostrar las condiciones del centro de salud y una evaluación del manejo de los residuos generados en sus instalaciones. II. Objetivos 2.1. Objetivo General Evaluar la aplicación de la reducción en la fuente a los residuos generados en establecimientos de atención de salud para contribuir en el control de los riesgos de daño a la salud en las personas expuestas en los establecimientos de salud, así como los impactos en el ambiente. 6

8 2.2. Objetivos Específicos Describir la situación actual del manejo de residuos hospitalarios en el país. Establecer e implementar los procedimientos básicos en cada una de las etapas del manejo de los residuos sólidos hospitalarios. Facilitar el proceso de control y evaluación del manejo de residuos sólidos hospitalarios. Mejorar las condiciones de seguridad del personal asistencial y de limpieza expuestos a los residuos sólidos desde la generación hasta la disposición final. III. Base Legal 1. Ley N 26842, Ley General de Salud (1997). Titulo II- DE LOS DEBERES, RESTRICCIONES Y RESPONSABILIDADES EN CONSIDERACIÓN A LA SALUD DE TERCEROS, Capítulo VIII- De la Protección del Medio Ambiente para la Salud; Artículo Corresponde a la Autoridad de Salud competente, dictar las medidas necesarias para minimizar y controlar los riesgos para la salud de las personas derivados de elementos, factores y agentes ambientales, de conformidad con lo que establece, en cada caso, la ley de la materia. Artículo 107º.- El abastecimiento de agua, alcantarillado, disposición de excretas, reuso de aguas servidas y disposición de residuos sólidos quedan 2. Ley N 1278, Ley de Gestión Integral de Residuos Sólidos. CAPÍTULO 2 PRINCIPIOS, LINEAMIENTOS E INSTRUMENTOS; Artículo 5.- Principios; b) Valorización de residuos.- Los residuos sólidos generados en las actividades productivas y de consumo constituyen un potencial recurso económico, por lo tanto, se priorizará su valorización, considerando su utilidad en actividades de: reciclaje de sustancias inorgánicas y metales, generación de energía, producción de compost, fertilizantes u otras transformaciones biológicas, recuperación de componentes, tratamiento o recuperación de suelos, entre otras opciones que eviten su disposición final. Artículo 6.- Lineamientos de la Gestión Integral de Residuos Sólidos La gestión integral de los residuos sólidos deberá estar orientada a: a) Estimular la reducción del uso intensivo de materiales durante la producción de los bienes y servicios. b) Desarrollar acciones de educación y sensibilización dirigida hacia la población en general y capacitación técnica para una gestión y manejo de los residuos sólidos eficiente, eficaz y sostenible, enfocada en la minimización y la valorización. 7

9 c) Promover la investigación e innovación tecnológica puesta al servicio de una producción cada vez más ecoeficiente, la minimización en la producción de residuos y la valorización de los mismos. d) Adoptar medidas de minimización de residuos sólidos en todo el ciclo de vida de los bienes y servicios, a través de la máxima reducción de sus volúmenes de generación y características de peligrosidad. e) Fomentar la valorización de los residuos sólidos y la adopción complementaria de prácticas de tratamiento y adecuada disposición final. f) Procurar que la gestión de residuos sólidos contribuya a la lucha contra el cambio climático mediante la reducción de emisiones de gases de efecto invernadero. g) Desarrollar y usar tecnologías, métodos, prácticas y procesos de producción y comercialización que favorezcan la minimización o valorización de los residuos sólidos y su manejo adecuado s) Promover la experimentación e investigación científica con residuos, con la finalidad de facilitar y maximizar su valorización y/o reducir su peligrosidad. t) Impulsar permanente y prioritariamente la normalización en materia de residuos sólidos, con la finalidad de mejorar el manejo, la valorización y en general, todos los procesos de la gestión y del manejo de residuos. 3. Ley N 28611, Ley General del Ambiente Artículo 38.- Del financiamiento de la gestión ambiental El Poder Ejecutivo establece los lineamientos para el financiamiento de la gestión ambiental del sector público. Sin perjuicio de asignar recursos públicos, el Poder Ejecutivo debe buscar, entre otras medidas, promover el acceso a los mecanismos de financiamiento internacional, los recursos de la cooperación internacional y las fuentes destinadas a cumplir con los objetivos de la política ambiental y de la Agenda Ambiental Nacional, aprobada de conformidad con la legislación vigente Artículo 66.- De la salud ambiental 66.1 La prevención de riesgos y daños a la salud de las personas es prioritaria en la gestión ambiental. Es responsabilidad del Estado, a través de la Autoridad de Salud y de las personas naturales y jurídicas dentro del territorio nacional, contribuir a una efectiva gestión del ambiente y de los factores que generan riesgos a la salud de las personas La Política Nacional de Salud incorpora la política de salud ambiental como área prioritaria, a fin de velar por la minimización de riesgos ambientales derivados de las actividades y materias comprendidas bajo el ámbito de este sector 4. Ley N 29783, Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo Artículo 21. Las medidas de prevención y protección del Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en el Trabajo c) Minimizar los peligros y riesgos, adoptando sistemas de trabajo seguro que incluyan disposiciones administrativas de control. d) Programar la sustitución progresiva y en la brevedad posible, de los procedimientos, técnicas, medios, sustancias y productos peligrosos por aquellos que produzcan un menor o ningún riesgo para el trabajador. 5. Decreto Supremo N 014-MINAM-2017, Reglamento de la Ley 1278, Gestión Integral de Residuos Sólidos. 8

10 TÍTULO II; EFICIENCIA DE MATERIALES, MATERIAL DE DESCARTE Y MINIMIZACIÓN EN LA FUENTE, Artículo 7.- Minimización en la fuente: Los generadores de residuos sólidos orientan el desarrollo de sus actividades a reducir al mínimo posible la generación de residuos sólidos. Los generadores de residuos no municipales deben incluir en su Plan de Minimización y Manejo de Residuos Sólidos, estrategias preventivas orientadas a alcanzar la minimización en la fuente. Dicho Plan forma parte del IGA. 6. Resolución Ministerial N 554-MINSA-2012, Norma Técnica de Manejo de Residuos Sólidos Hospitalarios V, Disposiciones Generales; 5.1 Definiciones Operativas; 20) Minimización.- Acción de reducir al mínimo posible el volumen y peligrosidad de los residuos sólidos, a través de cualquier estrategia preventiva, procedimiento, método o técnica utilizada en la actividad generadora. 7. Resolución Ministerial N MINSA. Norma Técnica de Salud: "Gestión y Manejo de Residuos Sólidos en Establecimientos de Salud y Servicios Capitulo II- Ciclo del Manejo de Residuos Sólidos; 2.1 Gestión de Residuos Sólidos: Un manejo sanitario de los residuos desde el origen mediante la clasificación y segregación como parte del concepto de minimización de residuos peligrosos trae como beneficio: i. Minimizar los riesgos para la salud, por la separación de residuos contaminados de modo que el resto de residuos no se vea afectado; ii. Reducir costos operativos del manejo de residuos peligrosos; y, iii. Reutilizar los residuos que no requieren tratamiento. IV. Marco Teórico Los residuos sólidos que se generan en los establecimientos de salud, producto de las actividades asistenciales constituyen un peligro de daño para las personas por la carga microbiana que contienen los residuos biocontaminados o en el caso de los residuos especiales cuando ingresan mediante vía respiratoria, digestiva o dérmica. Los residuos sólidos hospitalarios incluyen un componente importante de residuos comunes y una pequeña proporción de residuos peligrosos. La naturaleza del peligro de estos residuos sólidos, está determinada por las características de los mismos que se podrían agrupar básicamente en: (i) residuos que contienen agentes patógenos, (ii) residuos con agentes químicos tóxicos o farmacológicos, (iii) residuos radiactivos y (iv) residuos punzo cortantes. Todos los individuos en un establecimiento de salud, están potencialmente expuestos en grado variable a los residuos peligrosos, cuyo riesgo varía según la permanencia en el establecimiento de salud, la característica de su labor y su participación en el manejo de residuos. La exposición a los residuos peligrosos involucran, al personal que maneja dichos residuos sólidos tanto dentro como fuera de los establecimientos de salud, personal que de no contar con suficiente capacitación y 9

11 entrenamiento o de carecer de facilidades e instalaciones apropiadas para el manejo y tratamiento de los residuos, así como de herramientas de trabajo y de elementos de protección personal adecuados. El personal asistencial de los establecimientos de salud que abarca a los médicos, enfermeras, técnicos, auxiliares, entre otros; también están en riesgo de sufrir algún daño potencial como consecuencia de la exposición o contacto a residuos peligrosos, destacándose los residuos punzo cortantes como los principalmente implicados en los accidentes, aunque la gran mayoría de accidentes por pinchazos con material punzo cortante ocurre durante la realización de algún procedimiento asistencial y antes de ser desechado, donde el material médico implicado aún no es considerado un residuo. Cada microorganismo tiene una tasa de mortalidad específica según su resistencia a las condiciones del ambiente tales como la temperatura, la humedad, la disponibilidad de materia orgánica, las radiaciones de rayos ultravioleta. El rol de vectores tales como los insectos también debe ser considerado en la evaluación de la supervivencia y expansión de los microorganismos patogénicos; esto resulta de interés en el manejo de residuos tanto interno como externo de los establecimientos de salud. No se ha encontrado evidencia epidemiológica que la disposición de residuos sólidos hospitalarios sean causa de enfermedad en la comunidad, que la exposición ocupacional de los trabajadores que manipulan residuos hospitalarios y municipales, conduzcan a un incremento del riesgo de adquirir infección por patógenos sanguíneos. Los únicos residuos de los establecimientos de salud que han sido asociados con la transmisión de enfermedades infecciosas, son los residuos punzo cortantes contaminados. que afectan al personal de enfermería, laboratorio, médicos, personal de mantenimiento, personal de limpieza y otros trabajadores sanitarios. Algunas de estas lesiones exponen a los trabajadores a patógenos contenidos en la sangre que pueden transmitir infecciones. Los patógenos más importantes entre estos son los virus de la hepatitis B (VHB), virus de la hepatitis C (VHC), virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) Definición de los Residuos Sólidos Hospitalarios La definición de residuos sólidos de hospitalarios (OMS,1999) incluye todos los residuos generados por establecimientos de salud, instalaciones de investigación y laboratorios. Adicionalmente, incluye los residuos originados por fuentes menores o dispersas como las producidas en el curso de la atención médica que se realiza en los hogares (diálisis, inyecciones de insulina, etc.) Según la OMS, entre el 75% y el 90% de los residuos hospitalarios son residuos sin riesgo o residuos generales, comparables a los desechos domésticos. Proceden principalmente de las funciones administrativas y de limpieza de los establecimientos de atención de salud y también puede incluir los residuos generados durante el mantenimiento de las instalaciones de 10

12 atención de la salud. El 10-25% restante de los residuos hospitalarios se considera peligroso y puede crear una variedad de riesgos para la salud Clasificación de los residuos sólidos La clasificación de los residuos sólidos generados en los establecimientos de salud, se basa principalmente en su naturaleza y en sus riesgos asociados, así como en los criterios establecidos por el Ministerio de Salud (MINSA). Todo material que se encuentra en los establecimientos de salud deben ser considerados residuos. Según la Norma Técnica de Manejo de Residuos Sólidos Hospitalarios (RM 554-MINSA-2012) los residuos sólidos hospitalarios se clasifican en tres categorías: Clase A: Residuo Biocontaminado, Clase B: Residuo Especial y Clase C: Residuo Común Clase A: Residuo Biocontaminado Son aquellos residuos peligrosos generados en el proceso de la atención e investigación médica que están contaminados con agentes infecciosos, o que pueden contener altas concentraciones de microorganismos que son de potencial riesgo para la persona que entre en contacto con dichos residuos. Tipo A.1: Atención al Paciente: Residuos sólidos contaminados con secreciones, excreciones y demás líquidos orgánicos provenientes de la atención de pacientes, incluyéndose los restos de alimentos. Asimismo, incluye la nutrición parenteral y enteral. Así como los papeles usados en el secado de manos resultado de la actividad asistencial. Tipo A.2: Biológico: Compuesto por cultivos, inóculos, mezcla de microorganismos y medios de cultivo inoculados provenientes del laboratorio clínico o de investigación, vacunas vencidas o inutilizadas, filtro de gases aspiradores de áreas contaminadas por agentes infecciosos y cualquier residuo contaminado por estos materiales. Tipo A.3: Bolsas conteniendo sangre humana y hemoderivados: Constituido por materiales o bolsas con contenido de sangre humana de pacientes, con plazo de utilización vencida, serología positiva, muestras de sangre para análisis, suero, plasma y hemoderivados. Tipo A.4: Residuos Quirúrgicos y Anátomo-Patológicos: Compuesto por tejidos, órganos, piezas anatómicas, restos de fetos muertos y residuos sólidos contaminados con líquidos corporales resultantes de una cirugía, autopsia u otros procedimientos. Tipo A.5: Punzo cortantes : Compuestos por elementos punzo cortantes que estuvieron en contacto con pacientes o agentes infecciosos, incluyen agujas hipodérmicas, jeringas, pipetas, bisturís, placas de cultivo, agujas de sutura, catéteres con aguja y otros objetos de vidrio enteros o rotos u objetos corto punzantes desechados. 11

13 Tipo A.6: Animales contaminados: Se incluyen aquí los cadáveres o partes de animales inoculados, expuestos a microorganismos patógenos o portadores de enfermedades infectocontagiosas; así como sus lechos o residuos que hayan tenido contacto con éste Clase B: Residuos Especiales Son aquellos residuos peligrosos con características físicas y químicas de potencial peligro por lo corrosivo, inflamable, tóxico, explosivo y reactivo para la persona expuesta. Tipo B.1: Residuos Químicos: Recipientes o materiales contaminados por sustancias o productos químicos con características tóxicas, corrosivas, inflamables, explosivos, reactivas, genotóxicos o mutagénicos; tales como quimioterápicos, productos químicos no utilizados; plaguicidas fuera de especificación, solventes, ácido crómico, mercurio de termómetros, soluciones para revelado de radiografías, aceites lubricantes usados, tonner, pilas, entre otros. Tipo B.2: Residuos Farmacológicos: Compuesto por medicamentos vencidos; contaminados, desactualizados; no utilizados, provenientes de ensayos de investigación, entre otros. Tipo B.3: Residuos radioactivos: Compuesto por materiales radioactivos o contaminados con radioisótopos de baja actividad, provenientes de laboratorios de investigación química y biología; de laboratorios de análisis clínicos y servicios de medicina nuclear. Estos materiales son normalmente sólidos o pueden ser materiales contaminados por líquidos radioactivos (jeringas, papel absorbente, frascos, entre otros) Clase C: Residuo común En esta categoría se incluyen, residuos generados en áreas administrativas entre otros, caracterizados por papeles, cartones, cajas, plásticos, los provenientes de la limpieza de jardines, patios, áreas públicas, restos de la preparación de alimentos y en general todo material que no puede clasificar en las clases A y B. Tipo C1: Administrativos: papel no contaminado, cartón cajas, otros. Tipo C2: Vidrio, madera, plásticos, otros. Tipo C3: Restos de preparación de alimentos,productos de jardín, otros. 4.3 Manejo de Residuos Sólidos Hospitalarios El manejo técnico de los residuos sólidos hospitalarios comprende una serie de procesos, los cuales para una mejor comprensión han sido agrupados en etapas, en donde siguen un orden lógico iniciándose desde la preparación de los servicios y áreas del establecimiento de salud con lo necesario para el manejo del residuo, hasta el almacenamiento final y la recolección externa, que significa la evacuación de los residuos al exterior. 12

14 El riesgo asociado a los diferentes tipos de residuos condiciona las prácticas operativas internas y externas que se deberán realizar en cada una de las etapas del manejo de los residuos. Para diseñar un sistema de gestión de residuos sólidos hospitalarios en un establecimiento de salud, es necesario realizar un diagnóstico inicial que permita conocer los aspectos técnicos y administrativos del manejo de los residuos, la cantidad que se genera en todo el establecimiento y por cada servicio, así como la composición de cada uno de ellos. El manejo apropiado de los residuos sólidos hospitalarios sigue un flujo de operaciones que tiene como punto de inicio el acondicionamiento de los diferentes servicios con los insumos y equipos necesarios, seguido de la segregación, que es una etapa fundamental porque requiere del compromiso y participación activa de todo el personal del establecimiento de salud. Así como, el transporte interno, el almacenamiento y el tratamiento para lo cual se requiere de la logística adecuada y de personal debidamente capacitado. Figura 1: Flujograma del manejo de los residuos sólidos hospitalarios: I. Acondicionamiento El acondicionamiento es la preparación de los servicios y áreas hospitalarias con los materiales e insumos necesarios para descartar los residuos, para esta etapa se debe considerar la información del diagnóstico de los residuos sólidos, teniendo en cuenta principalmente el volumen de producción y clase de residuos que genera cada servicio del establecimiento de salud. II. Segregación y Almacenamiento primario La segregación es uno de los procedimientos fundamentales de la adecuada gestión de residuos y consiste en la separación en el punto de generación. La eficacia de este procedimiento minimizará los riesgos a la salud del personal del hospital y al deterioro ambiental, así como facilitar los procedimientos de transporte, reciclaje y tratamiento. Por tanto, es importante la participación activa de todo el personal; ya que, permitirá una buena segregación del residuo. 13

15 III. Almacenamiento Intermedio Es el ambiente debidamente acondicionado con buena ventilación e iluminación, en donde se acopian temporalmente los residuos generados por las diferentes fuentes de los servicios cercanos. Este almacenamiento se implementará de acuerdo al volumen de residuos generados en el establecimiento de salud. IV. Transporte interno Consiste en trasladar los residuos del lugar de generación al almacenamiento intermedio o final, según sea el caso, considerando la frecuencia de recojo de los residuos establecidos para cada servicio. Asimismo, definir las rutas de transporte. V. Almacenamiento final En la etapa de almacenamiento final los residuos sólidos hospitalarios provenientes del almacenamiento secundario o de la fuente de generación según sea el caso, son depositados temporalmente para su tratamiento y disposición final en el relleno sanitario; el cual debe ser un ambiente de uso exclusivo y debidamente acondicionado. VI. Tratamiento de los residuos Consiste en transformar las características físicas, químicas y biológicas de un residuo peligroso en un residuo no peligroso o menos peligroso; con el fin de que las condiciones de almacenamiento, transporte o disposición final sean más seguras. Los métodos de tratamiento recomendados son: enterramiento Controlado, esterilización por autoclave, Incineración y desinfección por microondas. VII. Recolección externa Implica el recojo por parte de la empresa prestadora de servicios de residuos sólidos (EPS-RS), registrada por la Dirección General de Salud Ambiental (DIGESA) y autorizada por el Municipio correspondiente, desde el hospital hasta su disposición final (rellenos sanitarios autorizados). VIII. Disposición Final La disposición final de los residuos sólidos hospitalarios generados deberán ser enviados a rellenos sanitarios autorizados por la autoridad competente de acuerdo a las normas legales vigentes Tecnologías de tratamiento de Residuos Sólidos Hospitalarios Para la selección del tipo de tratamiento más adecuado de los residuos sólidos, es conveniente evaluar varios factores: impacto ambiental, costos de instalación, costos operativos y de mantenimiento, número de horas diarias de utilización del sistema, factores de seguridad del personal, requerimientos normativos y los permisos exigidos para la opción viable, existencia de soporte técnico para su mantenimiento y la capacitación correspondiente. 14

16 Al seleccionar una opción de manejo de desechos, se debe considerar, además de la conveniencia económica, los siguientes aspectos: condiciones específicas locales, que puedan causar suspensiones accidentales de operación o bajo rendimiento de la misma; condiciones futuras y cambios potenciales, tales como los relacionados con regulaciones y estándares; actitudes contrarias y la eventual oposición pública a una o más opciones de tratamiento o eliminación. Los equipos para aplicación de la tecnología de tratamiento de los residuos sólidos deben estar debidamente autorizados para su funcionamiento Esterilización por Autoclaves En el proceso se utiliza vapor saturado a presión en una cámara, conocida como autoclave, dentro de la cual se someten los residuos sólidos a altas temperaturas con la finalidad de destruir los agentes patógenos que están presentes en los residuos. En este tipo de tratamiento la temperatura y el tiempo son los parámetros fundamentales para la eficacia del tratamiento. Las temperaturas de operación deben estar entre 135 a 137 C, por un tiempo de 30 minutos como mínimo Relleno Sanitario Es una técnica para la disposición de los residuos sólidos hospitalario en el suelo, sin causar perjuicio al ambiente y sin causar peligro para la salud y seguridad pública, método que utiliza principios de Ingeniería para confinar los residuos en la menor área posible, reduciendo su volumen al mínimo practicable y para cubrir los residuos así depositados con una capa de tierra con la frecuencia necesaria, por lo menos al fin de cada jornada. Es una técnica manual que requiere de: la impermeabilización de la base, cerco perimétrico, señalización y letreros de información. Figura 2: Diagrama Relleno Sanitario: Tecnologías de Tratamiento de Residuos Sólidos de Establecimientos de Salud. MINSA

17 4.4.3 Incineración Es un proceso de combustión que transforma la materia orgánica de los residuos en materiales inertes (cenizas) y gases. El sistema garantiza la eliminación de los agentes patógenos y consigue una reducción física significativa de los residuos, tanto en peso como en volumen. Este método se utiliza para tratar los residuos Clase A y Clase B (a excepción de los residuos radiactivos), permitiendo reducir el volumen a un 90%. Los incineradores deben contar con doble cámara: primaria, que alcanza temperaturas entre 600 y C; y con cámara secundaria con temperaturas superiores a los C; además de contar con filtro y lavador de gases Desinfección por microondas Proceso por el cual se aplica una radiación electromagnética de corta longitud de onda a una frecuencia característica. La energía irradiada a dicha frecuencia afecta exclusivamente a las moléculas de agua que contiene la materia orgánica, provocando cambio en sus niveles de energía manifestados a través de oscilaciones a alta frecuencia. Las moléculas de agua al chocar entre sí friccionan y producen calor elevando la temperatura del agua contenida en la materia, causando la desinfección de los desechos. La aplicación de esta tecnología implica una trituración y desmenuzamiento previo de los residuos biocontaminados, a fin de mejorar la eficiencia del tratamiento; al material granulado se le inyecta vapor de agua y es transportado automáticamente hacia la cámara de tratamiento, donde cada partícula es expuesta a una serie de generadores de microondas convencionales que producen el efecto mencionado anteriormente. El producto final tratado está preparado para ser depositado en el relleno sanitario. El volumen de los residuos se reduce en un 60%. CUADRO N 1 Ventajas y desventajas de las tecnologías de tratamiento más usadas Incineración Autoclave Microondas Relleno Sanitario Ventajas Reduce el volumen en un 90% Eliminación total de patógenos Alto grado de efectividad Destruye cualquier material que contiene carbón orgánico. Aplicable a cualquier tipo de residuo. Los restos son irreconocibles y definitivamente no reciclables Permite el tratamiento de residuos anatómicos y patológicos Alto grado de efectividad No hay presencia de emisiones gaseosas peligrosas Fácil operación. Efluentes estériles Reduce el volumen en 60% No emisiones gaseosas peligrosas Bajo riesgo de operación No tiene efluentes Alto grado de efectividad Contaminación mínima No genera contaminación al medio ambiente. Bajo costo Desventajas Alto costo en combustible Riesgo en la operación Costo de mantenimiento elevado. Conlleva el riesgo de posibles emisiones y sustancias tóxicas en la atmósfera. Necesita un tratamiento posterior para hacer irreconocibles los residuos. Requiere de línea a vapor. No reduce el volumen de los desechos tratados Puede producir malos olores Se debe emplear bolsas y recipientes especiales para este Alto costo de inversión. Alto costo de mantenimiento. Requiere personal entrenado para su operación. No todos los parásitos y bacterias esporuladas son destruidos. No es apropiado para tratar 800 y 1000 kg de desechos Existen pocos rellenos en las diferentes ciudades del país. 16

18 tipo de tratamiento 4.5. Impacto económico de la minimización de residuos en la segregación de fuentes Incluye aquellas técnicas que permiten la separación desde el origen de los distintos flujos de residuos heterogéneos generados por un proceso o conjunto de procesos de una actividad. Es necesario prevenir la mezcla de diferentes tipos de residuos, especialmente de aquellos que se destinen a la revalorización y los que deban sufrir un tratamiento específico. A pesar de que con frecuencia la segregación necesita inversiones suplementarias, éstas se ven superadas por ventajas, entre ellas: es más fácil revalorizar residuos homogéneos, se eliminan riesgos de formación de mezclas peligrosas, tiene un menor costo de tratamiento por disminución de las cantidades a tratar y se aumentan las posibilidades de reutilización. El reciclaje es uno de los métodos importantes que debe ser considerado, ya que no afecta al ambiente. Es necesario hacer una campaña continua de concientización para que todos se comprometen a reciclar los residuos que se presten para ello. Algunos beneficios que puede brindar el proceso de reciclaje en un hospital son los siguientes: Al no ser residuos biodegradables, se mantiene el cuidado del ambiente al evitar que vayan al relleno donde se demorarán muchos años de degradarse. Genera beneficios económicos para la institución que lo realice. Se reduce significativamente los residuos generados por el hospital. Se aumenta la vida útil del relleno sanitario. Reduce los riesgos para la salud y el ambiente, impidiendo que los residuos infecciosos o especiales, que generalmente son fracciones pequeñas, contaminen los otros residuos generados en el hospital. Disminuir costos, ya que sólo se dará tratamiento especial a una fracción y no a todos los residuos generados. Reciclar directamente algunos residuos que no requieren tratamiento ni acondicionamiento previo. Se colabora con las familias que viven de esta práctica. V. Descripción del caso 5.1. Generalidades Según información de la Superintendencia Nacional de Salud (2018), existen centros de salud públicos y privados en el Lima, incluyendo hospitales, clínicas, consultorios y laboratorios. De todos ellos, algunos centros de salud privados han implementado sistemas de manejo de residuos a través de empresas privadas (i.e. Kanay) enfocándose en la disposición final y tratamiento inicialmente; por otro lado, los hospitales 17

19 públicos como el Hospital Nacional Hipólito Unanue 1 (Lima) y el Hospital Nacional Carlos Alberto Seguín Escobedo 2 (Arequipa) han implementado planes de manejo de residuos sólidos hospitalarios, incluyendo en algunos casos el tratamiento in situ. Para el desarrollo de esta investigación tomaremos como caso la situación de los residuos sólidos en el Hospital Militar Central, sus condiciones de manejo de residuos sólidos y la relevancia sobre la reducción en la fuente Contexto Hospital Militar Central El Hospital Militar Central de Lima se ubica en la Av. Pershing S/N, del distrito de Jesús María, provincia y departamento de Lima, Perú. Inició sus actividades el 1 de enero de 1958, fue remodelado y ampliado en 1947, y el año 2017 se renovaron e implementaron más equipos para uso de personal y de los pacientes. Es considerado un hospital de categoría III-1 (Nivel III de complejidad y Nivel I de atención), con aproximadamente 840 camas y 120 cirugías mensuales sin contar las cirugías emergencia y clínica médica. Las áreas existentes son las de Medicina, Cirugía y Odontología, representando en total 50 servicios, siendo las dos primeras las mayores generadoras de residuos sólidos y representan el 46% en servicios de atención al paciente y el 100 % de los servicios de hospitalización (Loayza, 2012). Cuadro 2 : Áreas del Hospital Militar Central Medicina y Cirugía 1. Alergia e inmunología 2. Anestesiología 3 Anatomía Patológica 4 Cardiología 5 Cirugía General 6 Cirugía Plástica 7 Cirugía de Tórax y Cardiovascular 8 Dermatología 9 Endocrinología 10 Gastroenterología 11 Ginecología y Obstetricia 12 Emergencia 13 Epidemiologia 14 Medicina - Cirugía l 15 Medicina Cirugía de civiles 16 Medicina Cirugía de generales 17 Medicina Cirugía de técnicos y subofic. 18 Medicina Física y Rehabilitación 19 Medicina General 20 Infectología 21 Medicina Interna de Mujeres 22 Medicina Interna de Varones 23 Medicina Intensiva 24 Medicina Preventiva 25 Nefrología 26 Neonatología 27 Neurocirugía 28 Neurología 29 Neumología 30 Oftalmología 31 Oncohemalogía 32 Oncología 33 Otorrinolaringología 34 Pediatría 35 Psicología 36 Psiquiatría - Salud Mental 37 Recuperación 38 Reumatología 39 Traumatología de oficiales 40 Traumatología de técnicos y tropa 41 UCI - Coronarias 42 UCI - Polivalente 43 Urología 1 Plan de Manejo de Residuos Sólidos Hospitalarios, Gestión del Manejo de Residuos Sólidos Hospitalario,Hosp. Nac. Carlos Seguín Escobedo

20 Odontológicas 44 Cirugía Maxilo Facial 45 Diagnóstico y Medicina Oral 46 Endodoncia 47 Odontopediatría 48 Ortodoncia 49 Periodoncia 50 Rehabilitación Oral Fuente: Impacto económico del tratamiento y gestión de los residuos sólidos producidos por el Hospital Militar Central (2012) 5.3. Problemática Como ya se ha mencionado anteriormente es importante establecer un Plan de Manejo de Residuos Sólidos con la finalidad de asegurar un manejo eficaz de los residuos sólidos, previniendo problemas sanitarios y de contaminación al ambiente. Las acciones a realizar deben de centrar un especial interés en la minimización de los residuos sólidos en la fuente y en la segregación, considerando que se puede reducir la cantidad de residuos sólidos generados, así como la cantidad de residuos peligrosos a tratar. Además de cumplir con la normatividad vigente de la gestión y manejo de los residuos sólidos hospitalarios, el principio de minimización de la Ley GIRS 1217, y de empoderar al personal mediante la participación activa en todo el proceso. Según la investigación tomada como referencia al 2012 el Hospital Militar Central no había elaborado el Plan de Manejo de Residuos Sólidos Hospitalarios, como es el caso de varios centros de salud en Lima y en el país Evaluación del manejo de residuos sólidos La investigación tomada como referencia, sólo evaluó 23 servicios de atención de las áreas de medicina (14 servicios) y cirugía (9 servicios), por considerarla la más relevante en generación de residuos y debido a la factibilidad de la evaluación económica. Realizaron la investigación mediante técnicas de observación y verificación sobre las Medidas de Tratamiento 3 durante el Diagnóstico y Manejo de los Residuos y las Medidas de Gestión EVALUACIÓN TÉCNICA: Manejo de los Residuos a. Identificación del Tipo de Residuos Sólidos Generados 3 Se consideraron medidas de tratamiento a la forma en la que se manipulaba el residuo. 19

21 La información brindada por Loayza L. y Nava C. (2012) identifica los tipos de residuos sólidos que forman parte del manejo de residuos sólidos hospitalarios en el área de medicina y cirugía (coincide con la actual NT 096 de Gestión y Manejo de Residuos Sólidos en Establecimientos de Salud y Servicios Médicos de Apoyo) son: - Residuos biocontaminados o infecciosos: guantes, bajalenguas, mascarillas descartables, sondas de aspiración, alitas, agujas hipodérmicas, equipo de venoclisis, jeringas, gasas, torundas de algodón, catéteres endovenosos, ampollas de vidrio rotas, sonda foley, sonda nasogástrica, sonda rectal, llaves de doble y triple vía, esparadrapo, entre otros. - Residuos especiales: jeringas, vías, gasas contaminadas con citostáticos, entre otros. - Residuos comunes: Papel, máscaras de nebulización, bolsas de polietileno, frascos de suero y bolsas, entre otros. Si bien es cierto, los tres tipos de residuos generados en centros hospitalarios son los anteriores, se debe de tener en cuenta que para este análisis y considerando el caso seleccionado, solo se trabajará sobre los residuos generados en las áreas de medicina y cirugía. b. Listas de verificación La investigación tomada como referencia utiliza las listas de verificación y la observación como complemento para la evaluación de las condiciones en las que se encuentra el manejo de los residuos sólidos. Se siguió las directrices de la NTP Procedimientos para el Manejo de Residuos Sólidos Hospitalarios del Ministerio de Salud, R.M. N / MINSA) vigente en el momento de la evaluación. De acuerdo a ello, en la investigación realizada por Loayza L. y Nava C. (2012) se establecieron etapas para las medidas de tratamiento dentro del Diagnóstico, del Manejo y la Gestión de los residuos sólidos hospitalarios. En primer lugar, determinaron solo la presencia y ausencia de las medidas por etapa y área; en segundo lugar realizaron una evaluación utilizando la escala Kendall. La evaluación se desarrolló considerando dos situaciones: sin proyecto (sin medidas de manejo de residuos sólidos) y con proyecto (con medidas de manejo de residuos sólidos). Presencia y Ausencia de las etapas Medidas durante el Diagnóstico Los porcentajes se obtuvieron de acuerdo a la presencia o ausencia de las actividades concernientes al Diagnóstico en cada servicio analizado en las áreas de Medicina y Cirugía. Cuadro 3: Evaluación de las Medidas de Tratamiento Diagnóstico (Área de Medicina) Medidas de Tratamiento SERVICIOS DE ATENCIÓN AL PACIENTE - ÁREA DE MEDICINA 20

22 SIN PROYECTO CON PROYECTO A.Diagnóstico PRESENTE AUSENTE PRESENTE AUSENTE 1 Identificación de las fuentes principales de generación y las clases de residuos 2 Determinación en promedio de la cantidad de residuo generado 3 Análisis cualitativo de la composición y las características físico químicas de los residuos 4 Actualización de información de los aspectos administrativos y operativos del manejo de los residuos sólidos 100.0% 0.0% 100.0% 0.0% 0.0% 100.0% 100.0% 0.0% 0.0% 100.0% 100.0% 0.0% 28.6% 71.4% 28.6% 71.4% Cuadro 4: Evaluación de las Medidas de Tratamiento Diagnóstico (Área de Cirugía) Medidas de Tratamiento SERVICIOS DE ATENCIÓN AL PACIENTE - ÁREA DE MEDICINA SIN PROYECTO CON PROYECTO A.Diagnóstico PRESENTE AUSENTE PRESENTE AUSENTE 1 Identificación de las fuentes principales de generación y las clases de residuos 2 Determinación en promedio de la cantidad de residuo generado 3 Análisis cualitativo de la composición y las características físico químicas de los residuos 4 Actualización de información de los aspectos administrativos y operativos del manejo de los residuos sólidos 100.0% 0.0% 100.0% 0.0% 0.0% 100.0% 100.0% 0.0% 0.0% 100.0% 100.0% 0.0% 44.4% 55.6% 44.4% 55.6% Según dichos resultados, ninguno de los servicios de las áreas mencionadas realiza la determinación en promedio de la cantidad de residuos generados, ni el análisis cualitativo de la composición y las características físico - químicas de los residuos. Como menciona Loayza L (2012): Debido a que la actualización de información de los aspectos administrativos y operativos del manejo de los residuos sólidos depende estrictamente de cada jefatura de los servicios, se mantendrían los mismos servicios que vienen aplicando dicha medida en la actualidad. Medidas durante el Manejo Las condiciones identificadas en el área de Medicina y Cirugía respecto a las medidas aplicadas durante el Manejo se describen en los siguientes cuadros. Cuadro 5: Evaluación de las Medidas de Tratamiento Manejo (Área de Medicina) 21

23 Medidas de Tratamiento SERVICIOS DE ATENCIÓN AL PACIENTE - ÁREA DE MEDICINA SIN PROYECTO CON PROYECTO ETAPAS DEL MANEJO DE LOS RESIDUOS SÓLIDOS ADECUADO INADECUADO ADECUADO INADECUADO 1 Acondicionamiento 0.0% 100.0% 100.0% 0.0% 2 Segregación y almacenamiento primario 0.0% 100.0% 92.9% 7.1% 3 Almacenamiento intermedio 7.1% 92.9% 78.6% 21.4% 4 Transporte interno 85.7% 14.3% 64.3% 35.7% 5 Almacenamiento final 0.0% 100.0% 100.0% 0.0% 6 Tratamiento 100.0% 0.0% 100.0% 0.0% 7 Recolección externa 0.0% 100.0% 100.0% 0.0% 8 Disposición final 100.0% 0.0% 100.0% 0.0% Cuadro 6: Evaluación de las Medidas de Tratamiento Manejo (Área de Cirugía) Medidas de Tratamiento SERVICIOS DE ATENCIÓN AL PACIENTE - ÁREA DE MEDICINA SIN PROYECTO CON PROYECTO ETAPAS DEL MANEJO DE LOS RESIDUOS SÓLIDOS ADECUADO INADECUADO ADECUADO INADECUADO 1 Acondicionamiento 0.0% 100.0% 100.0% 0.0% 2 Segregación y almacenamiento primario 0.0% 100.0% 100.0% 0.0% 3 Almacenamiento intermedio 11.1% 88.9% 77.8% 22.2% 4 Transporte interno 77.8% 22.2% 66.7% 33.3% 5 Almacenamiento final 0.0% 100.0% 100.0% 0.0% 6 Tratamiento 100.0% 0.0% 100.0% 0.0% 7 Recolección externa 0.0% 100.0% 100.0% 0.0% 8 Disposición final 100.0% 0.0% 100.0% 0.0% En ambos casos la ausencia de un manejo adecuado de los residuos sólidos durante el acondicionamiento, segregación y almacenamiento primario son evidente cuando no existe ningún proyecto o sistema de manejo de residuos sólidos hospitalarios. Esta fases son claves para la minimización de residuos sólidos. Medidas durante la Gestión Las etapas evaluadas en las medidas de Gestión mostraron los siguientes resultados: 22