CENTRAL NUCLEAR DE TRILLO OBJETIVOS Y RESULTADOS 2011

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2 CENTRAL NUCLEAR DE TRILLO OBJETIVOS Y RESULTADOS 2011 Energía Neta Factor de Carga Parada para recarga Indisponibilidad no programada Paradas automáticas reactor Paradas no programadas Dosis colectiva Accidentabilidad OBJETIVO GWh 87,76% 28,75 días 2,30% 0, msvxp 3,3 RESULTADO 7.835,7 GWh 89,61 29,29 días 1,52% ,27 msvxp 2,02 1

3 CENTRAL NUCLEAR DE TRILLO PRODUCCIÓN BRUTA 2011 PRODUCCIÓN BRUTA GWh , , , , , , , , , , , , AÑOS 2

4 FACTOR DE CARGA / PARADAS AUTOMÁTICAS RESULTADOS 2011 FACTOR DE CARGA % ,27 90,23 89,44 92,82 91,16 92,55 88,14 91,04 88,34 82,48 88,13 89, AÑO PARADAS AUTOMÁTICAS REACTOR AÑO 3

5 POTENCIA ELÉCTRICA 2011 PRODUCCIÓN BRUTA 120 Fuga de acite de un cojinete de turbina Aislamiento de una caja de agua del condensador para busqueda de fugas Prueba de válvulas de turbina 100 Recarga Alargamiento de ciclo Prueba de válvulas de turbina Perturbaciones en el sistema de aceite de cierres del alternador % de Potencia Nominal ene feb mar abr may jun jul ago sep oct nov dic Ene Feb Mar Abr May Jun Jul Ago Sep Oct Nov Dic Energía Bruta (Gwh) 660, , , ,063 92, , , , , , , ,814 Acumulado (Gwh) 660, , , , , , , , , , , ,529 4

6 EXPOSICIÓN COLECTIVA A LA RADIACIÓN Y ACCIDENTABILIDAD RESULTADOS 2011 INDICES DE FRECUENCIA CON BAJA ,54 9,67 10,68 msv x p DOSIS COLECTIVA ANUAL 273,80 213,62 272,44 249,40 209,36 238,47 428,78 299,44 381,93 776, ,20 265,27 5,66 4,21 3,9 6,21 4,24 8,19 3,75 2,93 6,56 2,63 2,04 1,98 2,03 4,18 1,95 0,82 0 2,09 2,21 1,38 1,43 0 0, C. TRILLO CONTRATISTAS C.TRILLO + CONTRATISTAS INDICE FRECUENCIA CON BAJA (IFB) C. TRILLO 11,54 9,67 5,66 3,9 8,19 2,04 1,98 2,03 1,95 0,00 0 2,02 CONTRATISTAS 4,21 4,24 3,75 10,68 4,18 0 2,09 2,21 3,01 C.TRILLO + CONTRATISTAS 6,21 2,93 6,56 2,63 0,82 1,38 1,43 2,68 3,01 2,02 2, AÑOS 5

7 INCIDENCIAS MÁS SIGNIFICATIVAS SUCESOS NOTIFICABLES ISN-T-11/ /01/11. CON LA CENTRAL AL 100% DE POTENCIA DEL REACTOR, SE OBSERVA LA EXISTENCIA DE UNA FUGA DE ACEITE EN EL COJINETE RADIAL DE TURBINA DE BAJA PRESIÓN Nº 3. PARA SU REPARACIÓN HA SIDO NECESARIO REDUCIR LA POTENCIA DEL REACTOR HASTA 0 % Y REALIZAR EL ENFRIAMIENTO DE LA PLANTA. ISN-T-11/ /06/11. ACTIVACIÓN DE LA SEÑAL YZ71U307 DEBIDO AL FALLO DE UN MÓDULO DE MEMORIA DINÁMICA, PERTENECIENTE A LA SECCIÓN LÓGICA DEL SISTEMA DE PROTECCIÓN DEL REACTOR YZ. SE PRODUCE LA ORDEN DE DESCONEXIÓN DE LA VENTILACIÓN NORMAL DE LA REDUNDANCIA 7 DEL EDIFICIO DE ALIMENTACIÓN DE EMERGENCIA ZX, CONECTÁNDOSE EL VENTILADOR DE EMERGENCIA UV33D161 A TRAVÉS DE LOS ENCLAVAMIENTOS OPERACIONALES. 6

8 RESULTADOS RECARGA 2011 : REAL : PROGRAMADO 7

9 COMBUSTIBLE PARA LA PRÓXIMA RECARGA (2012) SE CARGARÁN 40 ELEMENTOS DE COMBUSTIBLE DEL TIPO HTP Y 4,2 % U-235 DE ENRIQUECIMIENTO, PARA OBTENER UN CICLO DE 334 DEPP DE DURACIÓN. DURANTE EL AÑO 2011 SE HA CARGADO UN CONTENEDOR DOBLE PROPÓSITO DE TRILLO (21 ELEMENTOS) ESTANDO PREVISTA LA CARGA DE TRES EN EL EN LA RECARGA 23 (2011), SE REALIZÓ LA INSPECCIÓN POR CORRIENTES INDUCIDAS DE TODAS LAS BARRAS DE CONTROL, ENCONTRÁNDOSE 6 DE ELLAS CON INDICACIÓN QUE FUERON SUSTITUIDAS POR 6 NUEVAS DE REPUESTO. EN LA RECARGA 24 (2012) SE INSPECCIONARÁN DE NUEVO POR CORRIENTES INDUCIDAS LAS BARAS DE CONTROL IRRADIADAS Y SE REEMPLAZARÁN 13 POR LAS DE REPUESTO. EN EL AÑO 2012, ESTÁ PREVISTO RECIBIR 32 BARRAS DE CONTROL NUEVAS QUE PERMITIRÁN SUSTITUIR LA TOTALIDAD DE LAS BARRAS DE CONTROL CON ALTA FLUENCIA EN 2013, QUEDANDO 3 DE REPUESTO. 8

10 PROGRAMA GENERAL 24ª RECARGA (2012) 9

11 RESULTADOS DEL SISC EN 2011 INDICADORES 10

12 RESULTADOS DEL SISC EN 2011 HALLAZGOS 11

13 1-MARZO-2012

14 Las Herramientas de Prevención de Error Humano en C.N. Trillo CONTENIDO 1. BASES. PROCESO DE IMPLANTACIÓN 2. DEFINICIÓN DEL PROGRAMA 3. FORMACIÓN Y ACTUACIONES DE PROMOCIÓN 4. VALORACIÓN DE RESULTADOS EFICACIA 5. A FUTURO Página 2

15 Las Herramientas de Prevención de Error Humano en C.N. Trillo BASES Uno de los objetivos del Programa de Mejora en Organización y Factores Humanos es: MEJORAR LA SEGURIDAD PROMOVIENDO LA EXCELENCIA EN EL DESEMPEÑO PROFESIONAL Uno de los medios para alcanzar este objetivo es la REDUCCIÓN DE LOS SUCESOS ORIGINADOS POR ERRORES HUMANOS Para ello se ha definido e implantado el PROGRAMA DE HERRAMIENTAS DE PREVENCIÓN DEL ERROR HUMANO, que contempla: DEFINICIÓN FORMACIÓN Y PROMOCIÓN EVALUACIÓN DE EFICACIA Página 3

16 Las Herramientas de Prevención de Error Humano en C.N. Trillo PROCESO DE IMPLANTACIÓN DEFINICIÓN Edición de un documento con la definición de las herramientas y su utilización Basado en INPO : Human Performance Tools for Workers FORMACIÓN Y PROMOCIÓN Cursos de formación inicial Reentrenamiento anual Campañas de promoción Boletines informativos y otras comunicaciones «Artefactos»: posters, calendarios, tarjetas EVALUACIÓN DE EFICACIA Observaciones de FF.HH en campo Presencias de mandos Análisis de tendencias Evaluaciones externas El objetivo de este documento es mejorar el uso de las herramientas de prevención de error para reducir los errores humanos en la ejecución de los trabajos Página 4

17 Las Herramientas de Prevención de Error Humano en C.N. Trillo HERRAMIENTAS DISPONIBLES: REUNIONES PREVIAS DE TRABAJOS (RPT) Y REUNIONES POSTERIORES DE CIERRE (RPC) HERRAMIENTAS DE VERIFICACIÓN Auto verificación Doble verificación Verificación independiente PROCEDIMIENTOS Uso de procedimientos Adherencia a procedimientos COMUNICACIÓN Comunicación en tres fases Uso del alfabeto fonético OTRAS HERRAMIENTAS Actitud crítica y cuestionadora Toma de decisiones conservadora Minuto de parada Página 5

18 Las Herramientas de Prevención de Error Humano en C.N. Trillo DEFINICIÓN Para cada herramienta (ejemplo): Nombre de la herramienta Descripción Aplicación Al final del documento que describe las herramientas hay una tabla resumen que indica cuándo es más recomendable la utilización de cada una de ellas. Página 6

19 Las Herramientas de Prevención de Error Humano en C.N. Trillo FORMACIÓN Cursos iniciales a todo el personal (propio y contratista) sobre las herramientas de prevención: Definición Aplicabilidad Ejemplos de uso Aprendizaje/Experiencia Operativa: ejemplos de incidentes propios directamente relacionados con un incorrecto (o ausencia) uso de la herramienta Ejercicios prácticos Reentrenamiento anual Página 7

20 Las Herramientas de Prevención de Error Humano en C.N. Trillo ACTUACIONES DE PROMOCIÓN Calendarios Video clips Posters Post it Campaña específica, usada en los cursos de formación y notas informativas Tarjetas para llevar puestas con la TIP Agenda de Recarga Carteles de gran tamaño colocados por la instalación Campañas informativas, e mail, información en pantallas Mensajes en el Parte Diario de Planta Refuerzo (coaching) durante las observaciones en campo Página 8

21 Las Herramientas de Prevención de Error Humano en C.N. Trillo ACTUACIONES DE PROMOCIÓN Ejemplos de los carteles colocados por la instalación Página 9

22 Las Herramientas de Prevención de Error Humano en C.N. Trillo EVALUACIÓN DE EFICACIA Análisis de tendencias de resultados de las observaciones de mandos en campo (1139 observaciones en 2011) 100,00% 90,00% 80,00% 70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00% Actitud Cuestionad ora Alfabeto fonético Autoverifica ción Comunicaci ón en tres fases Doble verificación Minuto de Parada Realización Reunión Posterior de Cierre Realización Reunión Preparatori a de Trabajo Seguimient o de Procedimie ntos Toma decisiones conservado ras Uso y adherencia a procedimie ntos Verificación independie nte No Observado 1,47% 14,30% 1,01% 13,84% 2,84% 16,77% 4,15% 1,71% 0,64% 3,30% 0,73% 9,72% No Aplica 0,55% 33,91% 2,20% 27,31% 11,37% 15,67% 27,90% 15,83% 3,11% 3,02% 5,59% 22,64% No 0,46% 14,12% 0,27% 14,94% 4,49% 4,31% 9,75% 5,14% 0,27% 0,27% 0,37% 15,03% Sí 97,53% 37,67% 96,52% 43,90% 81,30% 63,24% 58,20% 77,32% 95,97% 93,40% 93,31% 52,61% Página 10

23 Las Herramientas de Prevención de Error Humano en C.N. Trillo EVALUACIÓN DE EFICACIA Análisis de la tendencia de Informes de Suceso Notificable (ISN) con causa directa acciones humanas (ventana rodante últimos 15 ISN) Página 11

24 Las Herramientas de Prevención de Error Humano en C.N. Trillo EVALUACIÓN DE EFICACIA No se tienen suficientes datos para hacer una valoración cuantitativa precisa Se dispone de valoraciones cualitativas derivadas de evaluaciones externas: WANOPeerReviewFollow up (sept/2010): Se aprecia una mejora en el uso de las herramientas de prevención de error en campo desde la evaluación Peer Review de Inspecciones del CSN: Valoración positiva del programa. Evaluación Externa de Cultura de Seguridad 2011 (S. Haber): El uso de las herramientas es más evidente que en la evaluación de Valoración positiva en visitas de intercambio técnico con otras centrales: Golfech Francia, Angra Brasil Página 12

25 Las Herramientas de Prevención de Error Humano en C.N. Trillo Y A FUTURO Visita de Asistencia Técnica de INPO (Marzo 2012) para determinar si el Programa definido es adecuado o requiere alguna modificación Continuar con la formación y promoción de las herramientas y su uso sistemático en campo Continuarymejorarlaevaluación de su uso en campo: Observaciones específicas de FF.HH, y presencias de mandos en campo. Mejorar el análisis de tendencias de datos estadísticos Uso del simulador de campo para entrenamiento de las herramientas de prevención de error humano Página 13