Constancia de Cobertura:

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1 Enero 1 Diciembre 31, 2010 Constancia de Cobertura: Sus beneficios y servicios médicos del Medicare y su cobertura de medicamentos por receta como afiliado de AvMed Premier Care HMO Condado Miami-Dade En este documento que le enviamos por correo encontrará los detalles sobre su cobertura médica y de medicamentos por receta del Medicare desde el 1ro de enero hasta el 31 de diciembre del 2010, además de explicarle cómo obtener la atención médica y los medicamentos por receta que necesita. Éste es un importante documento legal. Por favor, guárdelo en un lugar seguro. Servicios a los Afiliados de AvMed Premier Care: Para ayuda o información, por favor, llame a Servicios a los Afiliados o visite el sitio Web de nuestro Plan en (las llamadas a estos números son gratuitas) Usuarios del sistema TTY/TDD: Este Plan es ofrecido por AvMed Health Plans, organización a la cual nos referimos en esta Constancia de Cobertura como nosotros o nuestra(o). A AvMed Medicare Premier Care nos referimos como plan o nuestro plan. AvMed es una organización Medicare Advantage con contrato del Medicare. La información en este documento está disponible en diferentes formatos, como en español, letras más grandes o cinta grabada. Por favor, llame a Servicios a los Afiliados al número telefónico indicado arriba si necesita la información sobre el plan en otro formato o idioma.

2 Constancia de Cobertura de AvMed Premier Care para el 2010 Contenido i Contenido Esta lista de capítulos y números de páginas representa un punto de partida para usted. Si necesita ayuda para encontrar más información, diríjase a la primera página de este capítulo. Encontrará una lista detallada de temas al comienzo de cada capítulo. Capítulo 1. Comienzo de su participación como afiliado de AvMed Premier Care...1 Una explicación de lo que significa la participación en un plan médico del Medicare y de cómo usar este folleto. También le explica los documentos que le enviaremos, la prima de su plan, su tarjeta del plan y cómo mantener actualizado su expediente de afiliado. Capítulo 2. Números telefónicos y recursos importantes...9 Explicación sobre cómo mantenerse en contacto con nuestro plan (AvMed Premier Care) y con otras organizaciones como el Medicare, Programa Estatal de Asistencia para Seguros Médicos (State Health Insurance Assistance Program), la Organización para Mejorar la Calidad (Quality Improvement Organization), el Seguro Social, el Medicaid (el programa estatal de seguro médico para personas con bajos ingresos), los programas que ayudan a las personas a pagar sus medicamentos por receta y la Junta de Jubilados Ferroviarios (Railroad Retirement Board). Capítulo 3. Cómo usar la cobertura del plan para los servicios médicos que usted recibe...20 Explicación sobre los aspectos importantes que usted necesita conocer para obtener atención médica como afiliado de nuestro plan. Se explican temas como lo que debe hacer para obtener los servicios de los proveedores de la red del plan y atención de emergencia. Capítulo 4. Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga)33 Detalles sobre los servicios médicos que están cubiertos y que no están cubiertos por nuestro plan. Explicación sobre la parte de los costos compartidos que le corresponderá pagar por su atención médica cubierta. Capítulo 5. Cómo usar la cobertura del plan para los medicamentos por receta de la Part D...57 Explicación de las reglas que debe seguir cuando obtiene medicamentos de la Parte D. Explicación sobre cómo usar la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) del plan para saber cuáles son los medicamentos que están cubiertos. Explicación de los tipos de medicamentos que no están cubiertos. Explicación de varias restricciones correspondientes a la cobertura de ciertos medicamentos. Explicación sobre dónde adquirir sus medicamentos cubiertos. Explicación sobre los programas del plan para la seguridad de los medicamentos y el manejo de las medicaciones.

3 Constancia de Cobertura de AvMed Premier Care para el 2010 Contenido ii Capítulo 6. Lo que usted paga por los medicamentos por receta de la Parte D...78 Explicación de las tres fases de la cobertura de medicamentos (Fase de Cobertura Inicial, Fase de Interrupción Temporal de la Cobertura, Fase de Cobertura Catastrófica) y cómo esas fases afectan lo que usted paga por sus medicamentos. Explicación de los cuatros niveles de costos compartidos por sus medicamentos de la Parte D y la parte que a usted le corresponde pagar (copagos o coaseguro) de esos costos compartidos por cada medicamento en cada nivel de costos compartidos. Explicación sobre el recargo por inscripción tardía. Capítulo 7. Cómo pedirle al plan que pague la parte que le corresponde de un cobro que usted recibió por un servicio médico o un medicamento cubierto...95 Explicación de cuándo y cómo enviarnos un cobro si desea pedirnos que le reembolsemos la parte que nos correspon de los costos compartidos por los servicios cubiertos que usted recibe. Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades Explicación de sus derechos y responsabilidades como afiliado de nuestro plan. Explicación de lo que puede hacer si cree que no se respetan sus derechos. Capítulo 9. Qué hacer si tiene algún problema o si desea presentar una queja (decisiones sobre la cobertura, apelaciones, quejas) Explicación por pasos de lo que debe hacer si tiene algún problema como afiliado de nuestro plan. Explicación de cómo pedir una decisión sobre la cobertura y hacer una apelación si tiene problemas para obtener la atención médica o los medicamentos por receta que en su opinión están cubiertos por nuestro plan. En esa explicación se incluye cómo pedirnos que hagamos una excepción de las reglas o de las restricciones adicionales sobre su cobertura de medicamentos por receta y cómo pedirnos que sigamos cubriendo su atención hospitalaria y ciertos tipos de servicios médicos si cree que su cobertura está terminando con demasiada anticipación. Explicación sobre cómo presentar una queja sobre la calidad de su atención médica, el tiempo que tiene que esperar para recibir un servicio médico, los servicios a los clientes y otros problemas. Capítulo 10. Cancelación de su inscripción en el plan Explicación de cuándo y cómo usted puede cancelar su inscripción en el plan. Explicación de situaciones por las cuales nuestro plan tiene que cancelar su inscripción.

4 Constancia de Cobertura de AvMed Premier Care para el 2010 Contenido iii Capítulo 11. Notificaciones legales Notificaciones sobre las leyes imperantes y sobre la discriminación. Capítulo 12. Definiciones de palabras importantes Explicación de las palabras clave usadas en este folleto.

5 Constancia de Cobertura de AvMed Premier Care para el 2010 Capítulo 1: Comienzo de su participación como afiliado de AvMed Premier Care 1 Capítulo 1. Comienzo de su participación como afiliado de AvMed Premier Care SECCIÓN 1 Sección 1.1 Sección 1.2 Introducción...2 De qué trata el folleto Constancia de Cobertura...2 Qué se explica en este capítulo...2 Sección 1.3 Qué hacer si usted acaba de inscribirse en AvMed Premier Care...2 Sección 1.4 Información legal sobre la Constancia de Cobertura...3 SECCIÓN 2 Qué es lo que le otorga el derecho de inscribirse en el plan...3 Sección 2.1 Los tres requisitos para tener derecho al plan...3 Sección 2.2 Qué son las Partes A y B del Medicare...3 Sección 2.3 Área de servicios de AvMed Premier Care...4 SECCIÓN 3 Qué otros documentos le enviaremos...4 Sección 3.1 Sección 3.2 Su tarjeta del plan: úsela para obtener todos los servicios médicos y los medicamentos cubiertos...4 El Directorio de Proveedores: la guía de todos los proveedores de la red del plan.5 Sección 3.3 El Directorio de Proveedores: la guía de todas las farmacias de nuestra red...5 Sección 3.4 La Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) del plan...6 Sección 3.5 SECCIÓN 4 Sección 4.1 Informes con el resumen de los pagos de sus medicamentos por receta...6 La prima mensual de AvMed Premier Care...6 Cuánto paga usted por la prima de su plan...6 SECCIÓN 5 Por favor, mantenga actualizado su expediente de afiliado del plan...7 Sección 5.1 Cómo ayudarnos para que tengamos la información exacta sobre usted...7

6 Constancia de Cobertura de AvMed Premier Care para el 2010 Capítulo 1: Comienzo de su participación como afiliado de AvMed Premier Care 2 SECCIÓN 1 Sección 1.1 Introducción De qué trata el folleto Constancia de Cobertura En este folleto Constancia de Cobertura se explica cómo obtener la atención médica y los medicamentos por receta del Medicare por medio de nuestro plan. También se explican sus derechos y responsabilidades, lo que está cubierto y lo que usted paga como afiliado del plan. Usted tiene la cobertura del Medicare y ha escogido obtener la cobertura de su atención médica y de sus medicamentos por receta por medio de nuestro plan, AvMed Premier Care. Hay diferentes tipos de planes Medicare Advantage. AvMed Premier Care es un plan Medicare Advantage HMO (HMO son las siglas en inglés de Organización para el Mantenimiento de la Salud). Este plan es ofrecido por AvMed Health Plans, y en toda la Constancia de Cobertura nos referimos al mismo como nosotros o nuestro. A AvMed Premier Care nos referimos como plan o nuestro plan. Las palabras cobertura y servicios cubiertos se refieren a la atención y los servicios médicos y los medicamentos por receta disponibles para usted como afiliado de AvMed Premier Care. Sección 1.2 Qué se explica en este capítulo Lea el Capítulo 1 de esta Constancia para saber: Qué es lo que le otorga el derecho de inscribirse en el plan Qué otros documentos le enviaremos Cuánto usted paga por la prima de su plan y cómo puede pagarla Área de servicios de su plan Cómo mantener actualizado su expediente de afiliado Sección 1.3 Qué hacer si usted acba de inscribirse en AvMed Premier Care Si usted acaba de inscribirse en el plan, es importante que sepa cómo funciona, o sea, cuáles son las reglas y cuáles son los servicios disponibles para usted. Le recomendamos que dedique algún tiempo a leer este folleto Constancia de Cobertura.

7 Constancia de Cobertura de AvMed Premier Care para el 2010 Capítulo 1: Comienzo de su participación como afiliado de AvMed Premier Care 3 Si se siente confundido o preocupado, o si sólo quiere hacer una pregunta, por favor llame a Servicios a los Afiliados de nuestro plan (la información para comunicarse está impresa en la cubierta de este folleto). Sección 1.4 Información legal sobre la Constancia de Cobertura Es parte de nuestro contrato con usted Esta Constancia de Cobertura forma parte de nuestro contrato con usted para explicarle cómo AvMed Premier Care cubre su atención médica. En otras partes del contrato está incluido su formulario de inscripción, la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) y las notificaciones que le enviamos sobre los cambios o las condiciones adicionales que pueden afectar su cobertura. A esas notificaciones algunas veces se les llama cláusulas adicionales o enmiendas. El contrato está vigente durante los meses en los que usted está inscrito en AvMed Premier Care, entre el 1ro de enero del 2010 y el 31 de diciembre del El Medicare tiene que aprobar nuestro plan todos los años El Medicare (Centros para Servicios de Medicare y Medicaid) tiene que aprobar a AvMed Premier Care cada año. Usted puede seguir obteniendo la cobertura del Medicare como afiliado de nuestro plan siempre que decidamos seguir ofreciendo el plan durante cualquier año en cuestión y que Centros para Servicios de Medicare y Medicaid vuelva a aprobar el plan. SECCIÓN 2 Sección 2.1 Qué es lo que le otorga el derecho de inscribirse en el plan Los tres requisitos para tener derecho al plan Usted tiene derecho a inscribirse en nuestro plan siempre que: Resida en nuestra área geográfica de servicios (en la Sección 2.3 incluida abajo le explicamos cuál es nuestra área de servicios) --y-- tenga derecho a la Parte A del Medicare --y-- esté inscrito en la Parte B del Medicare --y-- no padezca una enfermedad renal en su etapa terminal, con algunas excpciones como la de comenzar a padecerla después de estar inscrito en el plan o si estaba inscrito en otro plan que fue cancelado. Sección 2.2 Qué son las Partes A y B del Medicare Cuando usted comenzó a participar en el Medicare por primera vez, recibió información sobre cómo obtener las Partes A y B. Recuerde que:

8 Constancia de Cobertura de AvMed Premier Care para el 2010 Capítulo 1: Comienzo de su participación como afiliado de AvMed Premier Care 4 La Parte A del Medicare generalmente cubre servicios proporcionados por proveedores como hospitales, centros de enfermería especializada o agencias de cuidados de la salud a domicilio. La Parte B del Medicare es para la mayoría de otros servicios médicos como los proporcionados por doctores y otros servicios para pacientes externos. Sección 2.3 Área de servicios de AvMed Premier Care Aunque el Medicare es un programa del Gobierno Federal, AvMed Premier Care está disponible solamente para personas que residen en el área de servicios de nuestro plan. Para seguir afiliado a unestro plan, usted tiene que seguir residiendo en el área de servicios indicada abajo. Condado Miami-Dade, Florida Si piensa mudarse fuera de nuestra área de servicios, por favor, comuníaquese con Servicios a los Afiliados. SECCIÓN 3 Sección 3.1 Qué otros documentos le enviaremos Su tarjeta del plan: úsela para obtener todos los servicios médicos y los medicamentos cubiertos Mientras esté afiliado a nuestro plan, usted tiene que usar nuestra tarjeta de afiliado siempre que reciba los servicios cubiertos por este plan y para adquirir sus medicamentos por receta en una farmacia de la red. La siguiente es una muestra de la tarjeta de afiliado: Mientras esté afiliado a nuestro plan, usted no puede usar su tarjeta roja, blanca y azul del Medicare para obtener los servicios médicos cubiertos (con la excepción de los servicios proporcionados para estudios clínicos rutinarios de investigaciones y los servicios de hospicio). Guarde su tarjeta roja, blanca y azul del Medicare en un lugar seguro por si la necesita en un futuro. Lo anterior es muy importante porque si usa su tarjeta roja, blanca y azul del Medicare en lugar de su tarjeta del plan cuando reciba servicios cubiertos, usted tendría que pagar el costo total de esos servicios.

9 Constancia de Cobertura de AvMed Premier Care para el 2010 Capítulo 1: Comienzo de su participación como afiliado de AvMed Premier Care 5 Si su tarjeta de afiliado se daña, o si la pierde o se la roban, llame enseguida a Servicios a los Afiliados y le enviaremos una tarjeta nueva. Sección 3.2 El Directorio de Proveedores: la guía de todos los proveedores de la red del plan Mientras esté afiliado a nuestro plan, cada año le enviaremos un nuevo Directorio de Proveedores o la actualización del que ya tiene. Ese directorio es una lista de los proveedores de nuestra red. Qué significa proveedores de la red Los proveedores de la red son los doctores y otros proveedores de cuidados de la salud, grupos médicos, hospitales y otros centros de atención médica que han establecido un acuerdo con nosotros para aceptar nuestros pagos por la cantidad total que cobran por sus servicios. Con esos proveedores hemos acordado que proporcionen sus servicios a los afiliados de nuestro plan. Por qué necesita usted saber cuáles son los proveedores que participan en nuestra red Es importante saber cuáles son los proveedores que participan en nuestra red porque, con limitadas excepciones, mientras usted esté afiliado a nuestro plan tiene que acudir a los proveedores de la red para obtener la atención y los servicios médicos cubiertos. Las únicas excepciones son los servicios de emergencia, de urgencia si la red no está disponible (generalmente, fuera del área de servicios) y de diálisis renal fuera del área de servicios, además de los casos para los cuales AvMed Premier Care autoriza los servicios de proveedores que no participan en la red. Vea el Capítulo 3 (Cómo usar la cobertura del plan para los servicios médicos que usted recibe) para información más específica sobre la cobertura de emergencia, fuera de la red y fuera del área. Si no tiene un Directorio de Proveedores, puede solicitar una copia en Servicios a los Afiliados. En Servicios a los Afiliados puede pedir más información sobre los proveedores de nuestra red, como la certificación de los mismos. Además, también puede ver el Directorio de Proveedores en o bajarlo de ese sitio Web. Tanto en Servicios a los Afiliados como en el sitio Web podrá obtener la información más actualizada sobre los cambios en nuestra red de proveedores. Sección 3.3 El Directorio de Proveedores: la guía de las farmacias de nuestra red Qué significa farmacias de la red En nuestro Directorio de Proveedores encontrará la lista completa de las farmacias de nuestra red, o sea, las farmacias que han acordado vender los medicamentos por receta que está cubiertos a los afiliados de nuestro plan. Por qué necesita usted saber cuáles son las farmacias de la red Puede usar el Directorio de Proveedores para encontrar la farmacia de la red que desea usar. Eso es importante porque, con pocas excepciones, usted tiene que adquirir sus medicamentos por receta en una de las farmacias de nuestra red si desea que nuestro plan los cubra (le ayude a pagarlos).

10 Constancia de Cobertura de AvMed Premier Care para el 2010 Capítulo 1: Comienzo de su participación como afiliado de AvMed Premier Care 6 Cada año que no reciba un nuevo Directorio de Proveedores le enviaremos una actualización del mismo con los cambios. Si no tiene un Directorio de Proveedores, puede solicitar una copia en Servicios a los Afiliados (los números telefónicos están impresos en la cubierta de este folleto). Puede llamar en cualquier momento a Servicios a los Afiliados para obtener información actualizada sobre los cambios en la red de farmacias. También puede encontrar esa información en nuestro sitio Web, Sección 3.4 La Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) del plan El plan tiene una Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario). A esa lista la llamamos de forma abreviada Lista de Medicamentos. En la lista están incluidos los medicamentos por receta de la Parte D que están cubiertos por AvMed Premier Care. Los medicamentos de la lista son seleccionados por el plan con la ayuda de un equipo de doctores y farmacéuticos. La lista tiene que estar acorde con los requisitos establecidos por el Medicare. El Medicare ha aprobado la Lista de Medicamentos de AvMed Premier Care. Le enviaremos una copia de la Lista de Medicamentos. Para obtener la información más completa y actualizada sobre los medicamentos que están cubiertos, puede visitar el sitio Web del plan ( o llamar a Servicios a los Afiliados (los números telefónicos están impresos en la cubierta de este folleto). Sección 3.5 Informes con el resumen de los pagos de sus medicamentos por receta Cuando usted use su beneficio de medicamentos por receta, le enviaremos un informe que le ayudará a comprender y a saber los pagos que se han hecho por sus medicamentos por receta. Al informe con ese resumen se le llama Explicación de los Beneficios. En la Explicación de los Beneficios se explica la cantidad total que usted ha gastado en sus medicamentos por receta y la cantidad total que nosotros hemos pagado por cada uno de sus medicamentos por receta durante el mes. En el Capítulo 6 (Lo que usted paga por sus medicamentos por receta de la Parte D) encontrará más información sobre la Expicación de los Beneficios y cómo puede ayudarle a mantenerse al tanto de la cobertura de sus medicamentos. Un resumen de la Explicación de los Beneficios también está disponible si la solicita. Para obtener una copia, por favor, comuníquese con Servicios a los Afiliados. SECCIÓN 4 Sección 4.1 La prima mensual de AvMed Premier Care Cuánto paga usted por la prima de su plan En AvMed Premier Care usted no paga una prima mensual por separado. Muchos afiliados tienen que pagar otras primas del Medicare

11 Constancia de Cobertura de AvMed Premier Care para el 2010 Capítulo 1: Comienzo de su participación como afiliado de AvMed Premier Care 7 Además de pagar la prima mensual de su plan, algunos afiliados del plan pagarán una prima por la Parte A del Medicare y la mayoría de los afiliados del plan pagarán una prima por la Parte B del Medicare. Usted tiene que seguir pagando su prima mensual de la Parte B del Medicare para seguir afiliado al plan. En la sección 2010 Medicare Costs de Medicare & You 2010 se indican esas primas. En esa sección se explica cómo la prima de la Parte B es diferente según los ingresos de cada persona. Todas las personas con Medicare reciben una copia de Medicare & You cada año en el otoño. A las personas que por primera vez reciben el Medicare se les envía esa copia dentro del mes siguiente a la fecha en la que comenzaron a recibirlo. Usted también puede bajar una copia de Medicare & You 2010 del sitio Web del Medicare ( O puede pedir por teléfono una copia impresa si llama al MEDICARE ( ), disponible las 24 horas del día y los 7 días de la semana. Los usuarios del sistema TTY deben llamar al Qué hacer si cree que tiene derecho a la ayuda adicional Si cree que tiene derecho a la ayuda adicional y que está pagando una cantidad incorrecta por la parte de los costos compartidos que le corresponde cuando adquiere un medicamento por receta en la farmacia, nuestro plan ha establecido un proceso que le permite a usted solicitar ayuda para obtener la prueba del nivel de copago que le corresponde, o proporcionárnosla si ya tiene esa prueba. El Medicare nos envía un archivo mensual donde se refleja la cantidad correspondiente al copago que el Seguro Social ha aprobado para usted. Si usted tiene la prueba de un copago diferente tiene que proporcionárnosla dentro de los treinta (30) días siguientes a su solicitud y nosotros le notificaremos al Medicare la nueva cantidad correspondiente a su copago. Cuando recibamos la prueba que muestra el nivel de su copago, actualizaremos nuestro sistema para que usted pueda pagar el copago correcto la próxima vez que adquiera un medicamento por receta en la farmacia. Si paga una cantidad mayor que la correspondiente a su copago, le enviaremos un cheque con el reembolso por la cantidad que pagó de más o la deduciremos de futuros copagos. Si en una farmacia no han recibido su copago y mantienen esa cantidad como una deuda, nosotros le pagaremos directamente a esa farmacia. Si el estado pagó en su nombre, podríamos pagarle directamente al estado. Por favor, para cualquier pregunta comuníquese con Servicios a los Afiliados. SECCIÓN 5 Sección 5.1 Por favor, mantenga actualizado su expediente de afiliado del plan Cómo ayudarnos para que tengamos la información exacta sobre usted Su expediente de afiliado contiene la información de su formulario de inscripción, como su dirección y número telefónico. También muestra la cobertura específica de su plan, e incluso el nombre de su médico de cabecera. Los dostores, hospitales, farmacéuticos y otros proveedores de la red del plan necesitan tener la información correcta sobre usted. Esos proveedores de la red usan su expediente de afiliado para

12 Constancia de Cobertura de AvMed Premier Care para el 2010 Capítulo 1: Comienzo de su participación como afiliado de AvMed Premier Care 8 saber cuáles son los servicios y medicamentos que están cubiertos para usted. Debido a eso, es muy importante que nos ayude a mantener actualizada la información referente a usted. Llame a Servicios a los Afiliados para informarnos sobre los cambios siguientes: Cambios en su nombre, dirección o némero telefónico Cambios en la cobertura de cualquier otro seguro médico que tenga, como el de su empleador, el del empleador de su cónyuge, el de compensación laboral (workers compensation) o el Medicaid. Si usted tiene alguna reclamación por responsabilidad civil como la de un accidente automovilístico Si ha ingresado en un nursing home Lea la información que le enviamos sobre la cobertura de cualquier otro seguro que usted tenga Un requisito del Medicare es que usted nos informe sobre la cobertura de cualquier otro seguro médico o de medicamentos que tenga porque tenemos que coordinar cualquier otra cobertura que tenga con los beneficios de nuestro plan. Una vez al año le enviaremos una carta con la información que obtengamos sobre la cobertura de cualquier otro seguro médico o de medicamentos que usted tenga. Por favor, lea esa información cuidadosamente. Si es correcta, no tiene que hacer nada. Si es incorrecta, o si tiene otra cobertura que no esté indicada en la carta, por favor, llame a Servicios a los Afiliados (los números telefónicos están impresos en la cubierta de este folleto).

13 Constancia de Cobertura de AvMed Premier Care para el 2010 Capítulo 2: Números telefónicos y recursos importantes 9 Capítulo 2. Números telefónicos y recursos importantes SECCIÓN 1 SECCIÓN 2 SECCIÓN 3 SECCIÓN 4 Contactos con AvMed Premier Care (cómo comunicarse con nosotros, incluso cómo tener acceso a Servicios a los Afiliados en el plan)...10 El Medicare (cómo obtener ayuda e información directamente del programa Medicare del Gobierno Federal)...13 Programa Estatal de Asistencia para Seguros Médicos (State Health Insurance Assistance Program) (ayuda gratuita, información y respuestas a sus preguntas sobre el Medicare)...14 Organización para Mejorar la Calidad (Quality Improvement Organization) (organización pagada por el Medicare para controlar la calidad de la atención médica de las personas con Medicare)...15 SECCIÓN 5 Seguro Social...16 SECCIÓN 6 SECCIÓN 7 SECCIÓN 8 SECCIÓN 9 El Medicaid (programa conjunto del Gobierno Federal y Estatal para ayudar a personas con ingresos y recursos limitados a pagar los costos de su atención médica)...17 Información sobre los programas que ayudan a pagar los costos de los medicamentos por receta...17 Cómo comunicarse con la Junta de Jubilados Ferroviarios (Railroad Retirement Board)...18 Tiene usted un "seguro de grupo u otro seguro médico ofrecido por un empleador...18

14 Constancia de Cobertura de AvMed Premier Care para el 2010 Capítulo 2: Números telefónicos y recursos importantes 10 SECCIÓN 1 Contactos con AvMed Premier Care (cómo comunicarse con nosotros, incluso cómo tener acceso a Servicios a los Afiliados en el plan) Cómo comunicarse con Servicios a los Afiliados de nuestro plan Para ayuda con reclamaciones, cobros o preguntas sobre la tarjeta de afiliado, por favor, llame o escriba a Servicios a los Afiliados de AvMed Premier Care. Nos complacerá ayudarle. Servicios a los Afiliados LLAMAR TTY FAX ESCRIBIR SITIO WEB Las llamadas a este número son gratuitas. Disponible las 24 horas del día y los 7 días de la semana. Este número sólo es para personas con dificultades de la audición o del habla y para llamar al mismo es necesario un equipo telefónico especial. Las llamadas a este número son gratuitas. Disponible las 24 horas del día y los 7 días de la semana. AvMed Health Plans P.O. Box Miami, Florida O envíenos un a: members@avmed.org Cómo comunicarse con nosotros si está solicitando una decisión sobre la cobertura de su atención médica o de sus medicamentos por receta de la Parte D Puede llamarnos para preguntas sobre nuestro proceso de decisiones referentes a la cobertura. Decisiones sobre la cobertura de la atención médica o de los medicamentos por receta de la Parte D LLAMAR Las llamadas a este número son gratuitas. El personal está disponible para ayudarle las 24 horas del día y los 7 días de la semana.

15 Constancia de Cobertura de AvMed Premier Care para el 2010 Capítulo 2: Números telefónicos y recursos importantes 11 TTY FAX ESCRIBIR Este número sólo es para personas con dificultades de la audición o del habla y para llamar al mismo es necesario un equipo telefónico especial. Las llamadas a este número son gratuitas. Fuera del horario usual de oficina, las solicitudes de decisiones rápidas se deben enviar por fax al AvMed Health Plans P.O. Box Miami, Florida O envíenos un a: members@avmed.org Para más información sobre cómo solicitar una decisión sobre la cobertura de su atención médica y de los medicamentos por receta de la Parte D, vea el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene algún problema o si desea presentar una queja (decisones sobre la cobertura, apelaciones, quejas). Cómo comunicarse con nosotros si está haciendo una apelación sobre su atención médica o sus medicamentos por receta de la Parte D Apelaciones sobre la atención médica LLAMAR TTY FAX ESCRIBIR Las llamadas a este número son gratuitas. El personal está disponible para ayudarle las 24 horas del día y los 7 días de la semana. Este número sólo es para personas con dificultades de la audición o del habla y para llamar al mismo es necesario un equipo telefónico especial. Las llamadas a este número son gratuitas. Fuera del horario usual de oficina, las solicitudes de decisiones rápidas se deben enviar por fax al AvMed Health Plans Member Relations Department P.O. Box 749 Gainesville Florida 32602

16 Constancia de Cobertura de AvMed Premier Care para el 2010 Capítulo 2: Números telefónicos y recursos importantes 12 O envíenos un a: members@avmed.org Para más información sobre cómo hacer una apelación referente a su atención médica y a sus medicamentos por receta de la Parte D vea el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene algún problema o si desea presentar una queja (decisones sobre la cobertura, apelaciones, quejas). Cómo comunicarse con nosotros si está presentando una queja sobre su atención médica o sus medicamentos por receta de la Parte D Quejas sobre la atención médica LLAMAR TTY FAX ESCRIBIR Las llamadas a este número son gratuitas. Disponible las 24 horas del día y los 7 días de la semana. Este número sólo es para personas con dificultades de la audición o del habla y para llamar al mismo es necesario un equipo telefónico especial. Las llamadas a este número son gratuitas. Disponible las 24 horas del día y los 7 días de la semana. AvMed Health Plans P.O. Box Miami, Florida O envíenos un a: members@avmed.org Para más información sobre cómo presentar una queja referente a su atención médica y a sus medicamentos por receta de la Parte D vea el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene algún problema o si desea presentar una queja (decisones sobre la cobertura, apelaciones, quejas). Dónde enviar una solicitud para que paguemos la parte de los costos compartidos que nos corresponde por un servicio médico o un medicamento que ha recibido Para más información sobre situaciones en las cuales usted podría necesitar que le reembolsemos o que paguemos el cobro que le envió un proveedor, veal el Capítulo 7 (Cómo pedirle al plan que pague la parte que le corresponde del cobro que usted recibió por un servicio médico o un medicamento cubierto).

17 Constancia de Cobertura de AvMed Premier Care para el 2010 Capítulo 2: Números telefónicos y recursos importantes 13 Por favor, observe: Si nos envía una solicitud de pago y denegamos cualquier parte de su solicitud, usted puede apelar nuestra decisión. Vea el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene algún problema o si desea presentar una queja (decisones sobre la cobertura, apelaciones, quejas) para más información. Solicitudes de pagos LLAMAR TTY FAX WRITE Las llamadas a este número son gratuitas. El personal está disponible para ayudarle las 24 horas del día y los 7 días de la semana. Este número sólo es para personas con dificultades de la audición o del habla y para llamar al mismo es necesario un equipo telefónico especial. Las llamadas a este número son gratuitas. Fuera del horario usual de oficina, las solicitudes de decisiones rápidas se deben enviar por fax al AvMed Health Plans P.O. Box Miami, Florida O envíenos un a: members@avmed.org SECCIÓN 2 El Medicare (cómo obtener ayuda e información directamente del programa Medicare del Gobierno Federal) El Medicare es el prograa de seguro médico del Gobierno Federal para personas con 65 años de edad o más que están discapacitadas y para personas que padecen una enfermedad renal en su etapa terminal (fallo renal permanente para el que se necesita un tratamiento de diálisis o un trasplante de riñón). La agencia Federal a cargo del Medicare es Centros para Servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare & Medicaid Services), al que algunas veces se le llama CMS. Esa agencia establece contratos con organizaciones Medicare Advantage como nosotros. Medicare

18 Constancia de Cobertura de AvMed Premier Care para el 2010 Capítulo 2: Números telefónicos y recursos importantes 14 LLAMAR MEDICARE, o Las llamadas a este número son gratuitas. Disponible las 24 horas del día y los 7 días de la semana. TTY SITIO WEB Este número sólo es para personas con dificultades de la audición o del habla y para llamar al mismo es necesario un equipo telefónico especial. Las llamadas a este número son gratuitas. Éste es el sitio Web oficial del gobierno para el Medicare. En este sitio podrá obtener información actualizada sobre el Medicare y los aspectos actualizados del Medicare. También le ofrece información sobre hospitales, nursing homes, médicos, agencias de cuidados de la salud a domicilio y centros de diálisis. En este sitio usted puede imprimir folletos directamente desde su computadora. El sitio le ofrece herramientas para ayudarle a comparar los planes Medicare Advantage y los planes de medicamentos del Medicare en su área. Usted también puede encontrar los contactos con el Medicare en el estado donde reside si selecciona Helpful Phone Numbers and Websites ( Números Telefónicos y Sitios Web Útiles ). Si no tiene computadora, en la biblioteca o centro para personas de la tercera edad de su localidad podrían ayudarle a visitar este sitio Web desde una computadora de esos lugares. O puede llamar al Medicare, al número indicado arriba, para pedir la información que necesita. Encontrarán la información en el sitio Web, la imprimirán y se la enviarán. SECCIÓN 3 Programa Estatal de Asistencia para Seguros Médicos (ayuda gratuita, información y respuestas a sus preguntas sobre el Medicare) El Programa Estatal de Asistencia para Seguros Médicos (State Health Insurance Assistance Program) (SHIP) es un programa del gobierno que cuenta con asesores capacitados en cada estado. En Florida, a ese programa se le llama Programa SHINE del Departamento de Asuntos de Personas de la Tercera Edad (Department of Elder Affairs SHINE Program). El Departamento de Asuntos de Personas de la Tercera Edad es independiente (no está relacionado con ninguna empresa de seguros ni con ningún plan médico). Es un programa estatal que recibe

19 Constancia de Cobertura de AvMed Premier Care para el 2010 Capítulo 2: Números telefónicos y recursos importantes 15 dinero del Gobierno Federal para ofrecer asesoría legal gratuita sobre los seguros médicos a las personas con Medicare. Los asesores del programa SHINE pueden ayudarle con sus preguntas o problemas sobre el Medicare. Le ayudarán a comprender sus derechos al Medicare, a presentar quejas sobre servicios o tratamientos médicos y a resolver los problemas relacionados con los cobros del Medicare. Esos asesores también pueden ayudarle a comprender las opciones de su plan del Medicare y darán respuesta a sus preguntas sobre cómo cambiar de plan. Department of Elder Affairs SHINE Program (Programa SHINE del Departamento de Asuntos de Adultos de la Tercera Edad) LLAMAR TTY ESCRIBIR SITIO WEB Este número sólo es para personas con dificultades de la audición o del habla y para llamar al mismo es necesario un equipo telefónico especial. SHINE Program Department of Elder Affairs 4040 Esplanade Way Tallahassee, FL Fax information@elderaffairs.org SECCIÓN 4 Organización para Mejorar la Calidad (Quality Improvement Organization) (organización pagada por el Medicare para controlar la calidad de la atención médica de las personas con Medicare) En cada estado hay una Organización para Mejorar la Calidad. En Florida, a esa organización se le llama Florida Medical Quality Assurance, Inc. Florida Medical Quality Assurance, Inc. (FMQAI) cuenta con un grupo de doctores y otros profesionales de atención médica que son pagados por el Gobierno Federal. El Medicare le paga a esa organización para que controle y ayude a mejorar la calidad de la atención médica que reciben las personas con Medicare. La FMQAI es una organización independiente y no está relacionada con nuestro plan. Usted puede comunicarse con la FMQAI en cualquiera de las situaciones siguientes:

20 Constancia de Cobertura de AvMed Premier Care para el 2010 Capítulo 2: Números telefónicos y recursos importantes 16 Si quiere presentar una queja sobre la calidad de la atención médica que ha recibido. Si cree que la cobertura de su ingreso hospitalario está terminando con demasiada anticipación. Si cree que la cobertura de la agencia que le proporciona cuidados de la salud a domicilio, de un centro de enfermería especializada o de un centro de rehabilitación completa para pacientes externos están terminando con demasiada anticipación. Florida Medical Quality Assurance, Inc. LLAMAR ESCRIBIR SITIO WEB De lunes a viernes entre 8:00 am y 4:30 pm Línea de ayuda para apelaciones expeditas: Florida Medical Quality Assurance, Inc West Kennedy Boulevard, Suite 900 Tampa, Florida SECCIÓN 5 Seguro Social La Administración del Seguro Social tiene la responsabilidad de determinar si una persona tiene derecho al Medicare y de ocuparse de la inscripción en el Medicare. Los ciudadanos de EE.UU. con 65 años de edad o más, que están discapacitados o que padecen una enfermedad renal en su etapa terminal y que cumplen con ciertas condiciones tienen derecho al Medicare. Si usted ya está recibiendo cheques del Seguro Social la inscripción en el Medicare es inmediata. Si no está recibiendo cheques del Seguro Social, tiene que inscribirse en el Medicare y pagar la prima de la Parte B. El Seguro Social se ocupa del proceso de inscripción en el Medicare. Para solicitar el Medicare puede llamar o acudir a la oficina del Seguro Socia de su localidad. Social Security Administration (Administración del Seguro Social) LLAMAR Las llamadas a este número son gratuitas. Disponible de lunes a viernes entre 7:00 a.m. y 7:00 p.m. Usted puede usar las 24 horas del día nuestros servicios telefónicos automatizados para obtener información grabada y resolver algunos asuntos.

21 Constancia de Cobertura de AvMed Premier Care para el 2010 Capítulo 2: Números telefónicos y recursos importantes 17 TTY SITIO WEB Este número sólo es para personas con dificultades de la audición o del habla y para llamar al mismo es necesario un equipo telefónico especial. Las llamadas a este número son gratuitas. Disponible de lunes a viernes entre 7:00 a.m. y 7:00 p.m. SECCIÓN 6 El Medicaid (programa conjunto del Gobierno Federal y Estatal para ayudar a personas con ingresos y recursos limitados a pagar los costos de su atención médica) El Medicaid es un programa conjunto del Gobierno Federal y Estatal para ayudar a personas con ingresos y recursos limitados a pagar los costos de sus medicamentos por receta. Algunas personas con Medicare también tienen derecho al Medicaid. El Medicaid tiene programas que pueden ayudarle a pagar las primas del Medicare y otros costos si usted reúne los requisitos. Para más información sobre el Medicaid y sus programas, comuníquese con la Agencia de Administración de la Atención Médica. Florida Agency for Health Care Administration (Agencia de la Florida para la Administración de la Atención Médica) CALL ESCRIBIR SITIO WEB Agency for Health Care Administration 2727 Mahan Drive Tallahassee, Florida SECCIÓN 7 Información sobre programas que ayudan a pagar los costos de los medicamentos por receta Programa de ayuda adicional del Medicare El Medicare proporcion ayuda adicional a las personas con ingresos y recursos limitados para pagar los costos de sus medicamentos por receta. Los recursos de una persona son sus ahorros y acciones, pero no su casa ni su automóvil. Si usted tiene derecho, obtendrá ayuda para pagar la prima mensual de su plan de medicamentos del Medicare, el deducible anual y los copagos de sus medicamentos por receta. Esa ayuda adicional también cuenta para los costos que le corresponde pagar.

22 Constancia de Cobertura de AvMed Premier Care para el 2010 Capítulo 2: Números telefónicos y recursos importantes 18 Las personas con ingresos y recursos limitados podrían tener derecho a la ayuda adicional. Algunas personas tienen derecho inmediato a la ayuda adicional y no necesitan solicitarla. El Medicare envía una carta a las personas que tienen ese dercho inmediato a la ayuda adicional. Si usted cree que tiene derecho a la ayuda adicional, llame al Seguro Social (vea la Sección 5 de este capítulo para la información sobre cómo comunicarse) para solicitar el programa. También podría solicitar la ayuda adicional en la oficina de asistencia médica estatal o del Medicaid (vea la Sección 6 de este capítulo para la información sobre cómo comunicarse). Después de solicitar la ayuda adicional, recibirá una carta en la que le dicen si tiene derecho y lo que tiene que hacer a continuación. SECCIÓN 8 Cómo comunicarse con la Junta de Jubilados Ferroviarios (Railroad Retirement Board) La Junta de Jubilados Ferroviarios (Railroad Retirement Board) es una agencia independiente del Gobierno Federal que administra programas de beneficios completos para los empleados ferroviarios del país y sus familias. Para preguntas sobre sus beneficios de la Junta de Jubilados Ferroviarios, comuníquese con esa agencia. Railroad Retirement Board (Junta de Jubilados Ferroviarios) LLAMAR TTY Las llamadas a este número son gratuitas. Disponible de lunes a viernes entre 9:00 a.m. y 3:30 p.m. Si tiene un teléfono touch-tone, hay disponible información grabada y servicios automatizados las 24 horas del día, incluso los fines de semana y los días festivos. Este número sólo es para personas con dificultades de la audición o del habla y para llamar al mismo es necesario un equipo telefónico especial. Las llamadas a este número no son gratuitas. SITIO WEB SECCIÓN 9 Tiene usted un seguro de grupo u otro seguro médico ofrecido por un empleador? Si usted (o su cónyuge) recibe beneficios médicos del plan de grupo de su empleador (o del empleador de su cónyuge) o de un plan de grupo de jubilados, llame al administrador de beneficios médicos del plan del empleador o del sindicato, o a Servicios a los Afiliados para cualquier pregunta. Puede

23 Constancia de Cobertura de AvMed Premier Care para el 2010 Capítulo 2: Números telefónicos y recursos importantes 19 preguntar sobre los beneficios médicos, las primas o el período de inscripción del plan de grupo de su empleador (o del empleador de su cónyuge) o del plan de grupo de jubilados. Si tiene otra cobertura de medicamentos por receta por medio del plan de grupo de su empleador (o del empleador de su cónyuge) o de un plan de grupo de jubilados, por favor, comuníquese con el administrador de beneficios de ese grupo para que le ayude a determinar cómo funcionará su actual cobertura de medicamentos por receta con nuestro plan.

24 Constancia de Cobertura de AvMed Premier Care para el 2010 Capítulo 3: Cómo usar la cobertura del plan para los servicios médicos que usted recibe 20 Capítulo 3. Cómo usar la cobertura del plan para los servicios médicos que usted recibe SECCIÓN 1 Sección 1.1 Lo que debe saber para obtener atención médica como afiliado de nuestro plan...22 Qué significa proveedores de la red y servicios cubiertos...22 Sección 1.2 Reglas básicas para obtener la atención médica que está cubierta por el plan...22 SECCIÓN 2 Sección 2.1 Sección 2.2 Sección 2.3 SECCIÓN 3 Sección 3.1 Acuda a los proveedores de la red del plan para obtener atención médica...23 Usted tiene que seleccionar a un médico de cabecera (PCP) para que le proporcione y coordine su atención médica...23 Qué tipos de atención médica puede usted obtener sin la aprobación por adelantado de su PCP...24 Cómo obtener la atención médica de los especialistas y de otros proveedores de la red...25 Cómo obtener servicios cubiertos si necesita atención de emergencia o de urgencia...26 Cómo obtener atención de emergencia...26 Sección 3.2 Cómo obtener atención de urgencia...27 SECCIÓN 4 Sección 4.1 Sección 4.2 SECCIÓN 5 Qué hacer si le envían un cobro por el costo total de un servicio cubierto...28 Usted puede pedirle al plan que paguemos la parte de los costos compartidos que nos corresponde por el servicio cubierto que recibió...28 Si un servicio no está cubierto por nuestro plan, usted tiene que pagar todo el costo...28 Cómo están cubiertos los servicios médicos cuando usted participa en un estudio de investigaciones clínicas...29 Sección 5.1 Qué es un estudio de investigaciones clínicas...29 Sección 5.2 Cuando usted participa en un estudio de investigaciones clínicas, quién paga y qué se paga?...30

25 Constancia de Cobertura de AvMed Premier Care para el 2010 Capítulo 3: Cómo usar la cobertura del plan para los servicios médicos que usted recibe 21 SECCIÓN 6 Sección 6.1 Sección 6.2 Reglas para obtener atención médica en una institución religiosa que no es un centro médico...31 Qué es una institución religiosa que ofrece atención médica pero que no es un centro médico...31 Qué servicios médicos de una institución religiosa que no es un centro médico están cubiertos por nuestro plan...31

26 Constancia de Cobertura de AvMed Premier Care para el 2010 Capítulo 3: Cómo usar la cobertura del plan para los servicios médicos que usted recibe 22 SECCIÓN 1 Lo que debe saber para obtener atención médica como afiliado de nuestro plan En este capítulo se explica lo que usted necesita saber para obtener la atención médica cubierta por el plan. Encontrará la definición de palabras y la explicación de las reglas que deberá seguir para obtener tratamientos y servicios médicos, además de otros tipos de atención médica que están cubiertos por el plan. Para los detalles sobre los servicios médicos que están cubiertos por nuestro plan y cuál es la parte de los costos compartidos que le corresponde pagar cuando recibe esos servicios, vea la Tabla de Beneficios en el Capítulo 4, Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga). Sección 1.1 Qué significa proveedores de la red y servicios cubiertos Las siguientes definiciones pueden ayudarle a comprender cómo obtener los servicios que están cubiertos para usted como afiliado de nuestro plan: Proveedores. Son doctores y otross profesionales de atención médica que tienen licencia estatal para proporcionar servicios médicos. La palabra proveedor también se refiere a los hospitales y otros centros médicos. Proveedores de la red. Son doctores y otros profesionales de atención médica, grupos médicos, hospitales y otros centros de atención médica que han establecido un acuerdo con nosotros para aceptar el pago completo por sus servicios. Con esos proveedores hemos acordado que proporcionen servicios cubiertos a los afiliados de nuestro plan. Los proveedores de nuestra red generalmente nos cobran directamente por los servicios que proporcionan a los afiliados. Cuando un proveedor de la red le proporciona un servicio, usualmente usted sólo paga la parte de que le corresponde del costo de ese servicio. Servicios cubiertos. Toda la atención médica, los servicios médicos, suministros y equipos que están cubiertos por nuestro plan. En la tabla de beneficios del Capítulo 4 verá los servicios médicos que están cubiertos.. Sección 1.2 Reglas básicas para obtener la atención médica que está cubierta por el plan AvMed Premier Care generalmente cubre su atención médica siempre que: La atención médica que usted recibe esté incluida en la Tabla de Beneficios Médicos (esa tabla está en el Capítulo 4 de este folleto). Se considere que la atención médica que usted recibe es médicamente necesaria. Esto es necesario para que se acepte el tratamiento de su problema médico. Usted tenga un médico de cabecera (un PCP) que le proporcione y supervise su atención médica. Como afiliado de nuestro plan, usted tiene que seleccionar a un PCP (para más información sobre esto, vea la Sección 2.1 en este capítulo). o En la mayoría de los casos, su PCP tiene que darle una aprobación por adelantado antes de que usted pueda acudir a otros proveedores de la red del plan, como especialistas, hospitales, centros de enfermería especializada o agencias de cuidados de la salud a

27 Constancia de Cobertura de AvMed Premier Care para el 2010 Capítulo 3: Cómo usar la cobertura del plan para los servicios médicos que usted recibe 23 domicilio. A eso se le llama remitir. Para más información sobre esto, vea la Sección 2.2 de este capítulo. o No es necesario que su PCP le remita para la atención de emergencia o de urgencia. Hay algunos otros servicios médicos que usted puede recibir sin que su PCP tenga que aprobarlos por adelantado (para más información sobre esto, vea la Sección 2.3 de este capítulo). Generalmente, usted tiene que recibir atención médica de un proveedor de la red (para más información sobre esto, vea la Sección 2 de este capítulo). En la mayoría de los casos, no estarán cubiertos los servicios que usted recibe de un proveedor que no está en la red (un proveedor que no participa en la red de nuestro plan). Hay dos excepciones: o El plan cubre la atención de emergencia o de urgencia que usted recibe de un proveedor que no participa en la red. Para más información sobre esto y para saber lo que significa atención de emergencia o de urgencia, vea la Sección 3 de este capítulo. o Si necesita la atención médica que el Medicare nos indica que esté cubierta por nuestro plan, y si los proveedores de nuestra red no pueden proporcionarle esa atención médica, un proveedor que no participa en la red puede proporcionársela. Antes de obtener esa atención médica se tiene que obtener la autorización del plan. En ese caso, usted pagará lo mismo que hubiera pagado de haber recibido esa atención médica de un proveedor de la red. SECCIÓN 2 Sección 2.1 Acuda a los proveedores de la red del plan para obtener atención médica Usted tiene que seleccionar a un médico de cabecera (PCP) para que le proporcione y coordine su atención médica Qué es un PCP y cuáles son los servicios que le proporciona su PCP Después de afiliarse a nuestro Plan, usted tiene que escoger a un proveedor para que sea su PCP. Su PCP es un médico que reúne los requisitos estatales y está capacitado para proporcionarle atención médica básica. Como explicamos abajo, su PCP le proporcionará atención médica de rutina o básica. Su PCP le proporcionará la mayor parte de su atención médica y ayudará a coordinar el resto de los servicios cubiertos que usted recibe como afiliado de nuestro Plan. Coordinar los servicios es comprobar o consultar con otros proveedores del plan su atención médica y la forma en que se está desarrollando. Si usted necesita ciertos tipos de servicios o suministros cubiertos, tiene que obtener la aprobación por adelantado de su PCP (como remitirle a un especialista). En algunos casos, su PCP también tendrá que obtener nuestra autorización previa. Como su PCP será quien le proporcione y coordine su atención médica, usted tiene que ocuparse de que todos sus anteriores expedientes médicos sean enviados al consultorio de su PCP. Para información sobre cómo protegemos la confidencialidad de sus expedientes médicos y la información personal sobre su salud, vea el Capítulo Chapter 8 (Sus derechos y responsabilidades). Cómo seleccionar a su PCP Usted puede seleccionar a un PCP si busca en el Directorio de Proveedores de AvMed Premier Care, por medio de nuestro sitio Web o si llama a Servicios a los Afiliados al

28 Constancia de Cobertura de AvMed Premier Care para el 2010 Capítulo 3: Cómo usar la cobertura del plan para los servicios médicos que usted recibe Los usuarios del sistema TTY deben llamar al El personal de ese departamento está disponible para ayudarle las 24 horas del día y los 7 días de la semana. Como explicamos abajo, usted puede cambiar de PCP en cualquier momento. Hay un límite de un cambio de PCP al mes. Simplemente, llame a Servicios a los Afiliados y comprobaremos si el médico que usted seleccionó está aceptando nuevos pacientes. Cómo cambiar de PCP Usted puede cambiar de PCP por cualquier razón y en cualquier momento. También es posible que su PCP deje la red de proveedores de nuestro plan y que usted tenga que buscar otro PCP. Los cambios están limitados a uno al mes. Para cambiar de PCP, llame a Servicios a los Afiliados. Cuando llame, notifique que está recibiendo los servicios de un especialista u otros servicios cubiertos (como los servicios de cuidados de la salud a domicilio y equipos médicos duraderos) para los cuales necesita la aprobación de su PCP. En Servicios a los Afiliados le ayudarán a asegurar la continuación de la atención especializada y los otros servicios que usted estaba recibiendo cuando cambió de PCP. También comprobarán si el PCP al cual usted desea cambiarse está aceptando nuevos pacientes. Además, en su expediente de afiliado cambiarán el nombre de su PCP anterior por el del su nuevo PCP y le informarán cuándo estará vigente ese cambio. Sección 2.2 Qué tipos de atención médica puede usted obtener sin la aprobación por adelantado de su PCP Usted puede obtener los servicios siguientes sin la aprobación por adelantado de su PCP. Atención médica de rutina para las mujeres, como exámenes de las mamas, mamografías (rayos X de las mamas), pruebas Papanicolau y exámenes pélvicos siempre que sea un proveedor de la red el que le proporcione esos servicios. Vacunas contra la gripe y la neumonía, siempre que sea con un proveedor de la red. Servicios de emergencia proporcionados por proveedores o no proveedores del plan. Atención de urgencia proporcionada por proveedores que no participan en la red si los proveedores de la red no están disponibles temporalmente, o si usted está temporalmente fuera del área de servicios del plan. Los servicios de diálisis renal que usted recibe en un centro de diálisis certificado por el Medicare cuando está temporalmente fuera del área de servicios del plan. Si le es posible, por favor, antes de ausentarse del área de servicios háganos saber dónde va a estar para que podamos coordinar su tratamiento de diálisis. Servicios de quiropráctica, siempre que sea con un proveedor del plan. Servicios de dermatología, siempre que sea con un proveedor del plan. Servicios de pediatría (una consulta cada 60 días para atención rutinaria de los pies sin necesidad de que le remitan, siempre que sea con un proveedor del plan.

29 Constancia de Cobertura de AvMed Premier Care para el 2010 Capítulo 3: Cómo usar la cobertura del plan para los servicios médicos que usted recibe 25 Sección 2.3 Cómo obtener la atención médica de los especialistas y de otros proveedores de la red El especialista es un doctor que proporciona servicios médicos para una enfermedad o parte específica del cuerpo. Hay muchos tipos de especialistas. Los siguientes son algunos ejemplos: oncólogos (para pacientes con cáncer) cardiólogos (para pacientes con enfermedades del corazón) ortopédicos (para pacientes con ciertos problemas óseos, de las articulaciones o musculares) Su PCP le proporcionará la mayor parte de su atención médica y ayudará a coordinar el resto de los servicios cubiertos que usted recibe como afiliado de nuestro plan. Si su PCP cree que usted necesita un tratamiento especializado, le remitirá (le dará su aprobación por adelantado) para que vea a un especialista o a algún otro proveedor. Por ejemplo, para que usted vea a un especialista, usualmente necesita obtener primero la aprobación de su PCP (que su PCP le remita a un especialista). Están incluidos los rayos X, las pruebas de laboratorio, las terapias, la atención de médicos especialistas, los ingresos en hospitales y la atención médica de seguimiento. Es muy importante que su PCP le remita (le dé su aprobación por adelantado) antes de que usted acuda a un especialista del plan o a otro proveedor (hay algunas excepciones, como la atención médica de rutina para las mujeres, que explicamos más adelante en esta sección). Si su PCP no le remite (le da su aprobación por adelantado) antes de que usted reciba los servicios de un especialista, tendrá que pagar esos servicios. En algunos casos, su PCP tendrá que obtener la aprobación por adelantado de nuestro plan (a eso se le llama obtener autorización previa). Están incluidos los servicios para pacientes ingresados, las cirugías para pacientes externos, las pruebas diagnósticas y algunos otros servicios. Si un especialista opina que usted debe regresar para seguir recibiendo sus servicios, compruebe primero si su PCP indicó más consultas cubiertas cuando le remitió por primera vez (le dio su aprobación por adelantado) a ese especialista. Qué hacer si un especialista u otro proveedor de la red deja nuestro plan Algunas veces, un especialista, una clínica, un hospital u otro proveedor de la red que le está proporcionando sus servicios podría dejar el plan. Si eso sucede, usted tendrá que cambiarse a otro proveedor que participe en nuestro plan. En Servicios a los Afiliados pueden ayudarle a buscar otro proveedor. Si su médico de cabecera deja el plan, le notificaremos a usted por escrito y le ofreceremos la posibiliadd de seleccionar a otro médico de cabecera. Si desea seleccionar a otro médico de cabecera, en Servicios a los Afiliados pueden comprobar si el médico que usted escogió está aceptando nuevos pacientes.

30 Constancia de Cobertura de AvMed Premier Care para el 2010 Capítulo 3: Cómo usar la cobertura del plan para los servicios médicos que usted recibe 26 Si el especialista que se está ocuopando de su tratamiento médico deja el plan, se lo notificaremos por escrito a usted y a su médico de cabecera. Nos comunicaremos con usted para hablarle de sus opciones y, en ciertas circunstancias, podríamos permitir que siga atendiéndose con ese especialista hasta que termine el tratamiento que está siguieno. Si eso es posible, su médico de cabecera o Servicios a los Afiliados pueden ayudarle a buscar y seleccionar otro especialista. SECCIÓN 3 Sección 3.1 Cómo obtener servicios cubiertos si necesita atención de emergencia o de urgencia Cómo obtener atención de emergencia Qué es una emergencia médica y que debe hacer usted en ese caso Una emergencia médica le ocurre si usted cree que su salud está en grave peligro. Una emergencia médica puede ser un dolor agudo, una lesión grave, una enfermedad súbita o un problema médico que está empeorando. Si usted tiene una emergencia médica: Obtenga ayuda lo más rápidamente posible. Llame al 911 para pedir ayuda o acuda a la sala de emergencias más cercana. Llame a una ambulancia si cree que la necesita. Usted no necesita obtener la aprobación por adelantado de su PCP ni que le remita. Asegúrese de que le avisen a nuestro plan sobre su emergencia lo más rápidamente posible. Necesitamos darle seguimiento a su atención de emergencia. Usted u otra persona debe llamar dentro de las 48 horas siguientes para notificarnos que está recibiendo atención de emergencia. El número telefónico para notificarle esa situación a AvMed está impreso al dorso de su tarjeta de afiliado. Qué está cubierto si usted tiene una emergencia médica Usted podrá recibir atención cubierta de emergencia siempre que la encesite y en cualquier lugar del mundo. Nuestro plan cubre los servicios de ambulancia en situaciones por las que acudir de otra forma a una sala de emergencia pudiera hacer peligrar su salud. Para más información, vea los beneficios médicos en la tabla del Capítulo 4 de este folleto. Si usted tiene una emergencia, hablaremos con los doctores que le están proporcionando atención de emergencia para ayudar a manejarla y darle seguimiento. Los doctores que le están proporcionando atención de emergencia decidirán cuándo se ha estabilizado su problema médico y ha terminado la situación de emergencia. Después de que su situación ya no sea de emergencia, usted tiene derecho a recibir atención médica de seguimiento para asegurarse de que su problema médico sigue estabilizado. Nuestro plan cubrirá la atención médica de seguimiento que le proporcionen. Si la atención de emergencia le fue proporcionada por proveedores que no participan en la red, trataremos de coordinar con proveedores de la red para que se hagan cargo de su caso en cuanto su problema médico y las circunstancias lo permitan.

31 Constancia de Cobertura de AvMed Premier Care para el 2010 Capítulo 3: Cómo usar la cobertura del plan para los servicios médicos que usted recibe 27 Qué hacer si su caso en realidad no era de emergencia Algunas veces, es difícil saber si su problema médico es de emergencia. Por ejemplo, es posible que usted acuda a una sala de emergencia porque cree que su salud está en grave peligro y que un médico le diga que su caso no es de emergencia. Si resulta que su caso no era de emergencia, pero usted tenía razones suficientes para creer que su salud estaba en grave peligro, cubriremos la atención médica que recibió. Sin embargo, después que un médico haya dicho que su caso no era de emergencia, generalmente cubrimos la atención médica que recibió sólo si usted recibe atención médica adicional en una de las dos formas siguientes: Si usted acude a un proveedor de la red para recibir atención médica adicional; o se considera que la atención médica adicional que recibe es de urgencia y usted sigue las reglas para obtenerla (para más información sobre esto, vea abajo la Sección 3.2). Sección 3.2 Cómo obtener atención de urgencia Qué significa atención de urgencia La atención de urgencia es la atención que se le proporciona si su problema médico no es de emergencia y: Usted necesita atención médica inmediata debido a una enfermedad, una lesión o un problema médico inesperado, pero su salud no corre un grave peligro. Debido a esa situación, no es razonable que usted obtenga la atención médica de un proveedor de la red. Qué hacer si usted está en el área de servicios del plan y necesita atención de urgencia Siempre que sea posible, usted tiene que acudir a un proveedor de la red si está en el área de servicios y necesita atención de urgencia. (Para más información sobre el área de servicios del plan, vea la Sección 2.3 del Capítulo 1 en este folleto.) En la mayor parte de las situaciones, si usted está en el área de servicios del plan, cubriremos la atención de urgencia que necesite sólo si la recibe de un proveedor de la red y sigue las otras reglas descritas antes en este capítulo. Si las circunstancias son inusuales o extraordinarias, y si temporalmente los proveedores de la red no están disponibles o usted no tiene acceso a ellos, nuestro plan cubrirá la atención de urgencia que recibió de un proveedor que no participa en la red. Qué hacer si usted está fuera del área de servicios del plan y necesita atención de urgencia Suponga que está temporalmente fuera del área de servicios de nuestro plan, pero dentro de los Estados Unidos. Si necesita atención de urgencia, probablemente no podrá encontrar a un proveedor de la red de nuestro plan. En ese caso (si está fuera del área de servicios y no puede obtener atención médica de un

32 Constancia de Cobertura de AvMed Premier Care para el 2010 Capítulo 3: Cómo usar la cobertura del plan para los servicios médicos que usted recibe 28 proveedor de la red), nuestro plan cubrirá la atención de urgencia que usted reciba de cualquier proveedor de atención médica. SECCIÓN 4 Sectción 4.1 Qué hacer si le envían un cobro por el costo total de un servicio cubierto Usted puede pedirle al plan que paguemos la parte de los costos compartidos que nos corresponde por el servicio cubierto que recibió Algunas veces, cuando usted recibe atención médica, es posible que tenga que pagar el costo total en el momento de recibirla. En otras ocasiones, quizás tenga que pagar más de lo que esperaba bajo las reglas de la cobertura del plan. En ambos casos deseará que nuestro plan pague la parte de los costos compartidos que le corresponde y le reembolse los pagos que usted ya ha hecho. En algunas ocasiones, también es posible que reciba el cobro de un proveedor por el costo total de los servicios médicos que usted ha recibido. En muchos casos, deberá enviarnos el cobro para que podamos pagar la parte de los costos compartidos que nos corresponde por los servicios médicos cubiertos que usted recibió. Si ha pagado más de la parte de los costos compartidos que le corresponde por los servicios cubiertos que recibió, o si ha recibido un cobro por el costo total de esos servicios, vea el Cómo pedirle al plan que pague la parte que le corresponde del cobro que usted recibió por un servicio o medicamento cubierto) para información sobre lo que tiene que hacer. Sección 4.2 Si un servicio no está cubierto por nuestro plan, usted tiene que pagar todo el costo AvMed Premier Care cubre todos los servicios médicos que son médicamente necesarios, que están cubiertos por el Medicare y que se obtienen según las reglas del plan. Usted tiene la responsabilidad de pagar el costo total de los servicios que no están cubiertos por nuestro plan, ya sea porque no están incluidos entre nuestros servicios cubiertos o porque no se siguieron las reglas del plan. Para preguntas sobre si pagaremos un servicio médico que está considerando recibir, antes de recibir ese servicio usted tiene el derecho de preguntarnos si lo cubriremos. Si le decimos que no cubriremos ese servicio, usted tiene el derecho de apelar nuestra decisión. En el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene algún problema o si desea presentar una queja) encontrará más información sobre lo que tiene que hacer si desea que tomemos una decisión sobre la cobertura o apelar una decisión que ya hemos tomado. También puede llamar a Servicios a los Afiliados, al némero telefónico impreso en la cubierta de este folleto, para obtener más información sobre cómo actuar al respecto. En relación con un servicio cubierto que tiene una limitación en los beneficios, después de haber usado su beneficio para un servicio de ese tipo que haya recibido, usted paga el costo total de ese servicio. Una vez que se ha llegado al límite de un beneficio, los costos no cuentan para el máximo de gastos que le

33 Constancia de Cobertura de AvMed Premier Care para el 2010 Capítulo 3: Cómo usar la cobertura del plan para los servicios médicos que usted recibe 29 corresponde pagar a usted. Puede llamar a Servicios a los Afiliados si desea saber la cantidad del límite de sus beneficios que ya ha usado. SECCIÓN 5 Sección 5.1 Cómo están cubiertos los servicios médicos cuando usted participa en un estudio de investigaciones clínicas Qué es un estudio de investigaciones clínicas Un estudio de investigaciones clínicas es la forma mediante la cual los doctores y científicos prueban nuevos tipos de cuidados médicos, como la forma en la que funciona un nuevo medicamento para el cáncer. Se solicitan voluntarios para que participen en esos estudios con el fin de probar nuevos procedimientos médicos o medicamentos. Ese tipo de estudio es una de las fases finales de un proceso de investigaciones que ayuda a esos doctores y científicos a comprobar si un nuevo método funciona y es seguro. No todos los estudios de investigaciones clínicas están abiertos para los afiliados de nuestro plan. Primero es necesario que el Medicare los apruebe. Si participa en un estudio que el Medicare no ha aprobado, usted será responsable de pagar todos los costos por su participación en dicho estudio. Después que el Medicare aprueba un estudio, una persona que trabaja en dicho estudio se comunicará con usted para explicarle con más detalles en qué consiste y comprobar si usted cumple con los requisitos establecidos por los científicos que lo llevan a cabo. Usted puede participar en un estudio siempre que cumpla con los requisitos del mismo y lo comprenda completamente, además de aceptar todo lo correspondiente a dicho estudio. Si participa en un estudio aprobado por el Medicare, el Medicare Original le paga a los doctores y otros proveedores por los servicios cubiertos que usted recibe como parte de dicho estudio. Cuando está participando en un estudio de investigaciones clínicas, usted puede manter su inscripción en nuestro plan y seguir recibiendo el resto de su atención médica (la atención médica que no está relacionada con el estudio) por medio de nuestro plan. Si desea participar en un estudio de investigaciones clínicas aprobado por el Medicare, no tiene que recibir la aprobación de nuestro plan ni de su PCP. Los proveedores que le proporcionan atención médica como parte de ese estudio de investigaciones clínicas no tienen que pertenecer a la red de proveedores de nuestro plan. Aunque usted no necesite el permiso de nuestro plan para participar en un estudio de investigaciones clínicas, si tiene que informarnos antes de comenzar a participar. Las razones por la que debe informarnos son las siguientes: 1. Podemos decirle si ese estudio de investigaciones clínicas está aprobado por el Medicare. 2. Podemos decirle cuáles son los servicios que recibirá de los proveedores de un estudio de investigaciones clínicas en lugar de recibirlos de nuestro plan. 3. Podemos dar seguimiento a los servciios de atención médica que usted recibe como parte de un estudio de investigaciones clínicas.

34 Constancia de Cobertura de AvMed Premier Care para el 2010 Capítulo 3: Cómo usar la cobertura del plan para los servicios médicos que usted recibe 30 Si planea participar en un estudio de investigaciones clínicas, comuníquese con Servicios a los Afiliados (vea la Sección 1 del Capítulo 2 en esta Constancia de Cobertura). Sección 5.2 Cuando usted participa en un estudio de investigaciones clínicas, quién paga y qué se paga? Después de comenzar a participar en un estudio de investigaciones clínicas aprobado por el Medicare, el Medicare pagará los servicios cubiertos que usted reciba como parte de ese estudio. El Medicare paga los costos usuales de distintos servicios, como: La habitación y las comidas durante el ingreso en un hospital que el Medicare pagaría aunque usted no estuviera participando en el estudio. Una cirugía u otro procedimiento médico que sea parte del estudio. El tratamiento de efectos y complicaciones secundarios debido al nuevo tipo de atención médica. Si usted participa en un estudio de investigaciones clínicas, el Medicare no pagará lo siguiente: Generalmente, el Medicare no pagará un nuevo servicio que se esté probando en el estudio, a no ser que el Medicare cubra ese servicio aunque usted no estuviera participando en un estudio. Los servicios que el estudio le proporciona, o que proporciona a cualquier participante, gratuitamente. Los servicios proporcionados solamente para recopilar datos y no directamente para su atención médica. Por ejemplo, el Medicare no pagará las pruebas exploratorias CT (CT scans) hechas como parte del estudio si para su problema médico usted sólo necesita una de esas pruebas. Usted tendrá que pagar el mismo coaseguro cobrado bajo el Medicare Original por un servicio que reciba como participante de un estudio de investigaciones clínicas. Como usted es un afiliado de nuestro plan, no tiene que pagar los deducibles de la Parte A ni de la Parte B del Medicare Original. Desea saber más? Para saber cuál sería su coaseguro si participara en un estudio de investigaciones clínicas aprobado por el Medicare, por favor, llámenos a Servicios a los Afiliados (los números telefónicos están impresos en la cubierta de este folleto). Puede obtener más información sobre la participación en un estudio clínico si lee la publicación Medicare and Clinical Research Studies en el sitio Web del Medicare ( También puede llamar al MEDICARE ( ), disponible las 24 horas del día y los 7 días de la semana. Los usuarios del sistema TTY deben llamar al

35 Constancia de Cobertura de AvMed Premier Care para el 2010 Capítulo 3: Cómo usar la cobertura del plan para los servicios médicos que usted recibe 31 SECCIÓN 6 Sección 6.1 Reglas para obtener atención médica en una institución religiosa que no es un centro médico Qué es una institución religiosa que ofrece atención médica pero que no es un centro médico Una institución religiosa que ofrece atención médica pero que no es un centro médico es un centro que proporciona la atención médica que usualmente se recibe en un hospital o centro de enfermería especializada. Si recibir atención médica en un hospital o en un centro de enfermería especializada está en contra de la creencia religiosa de un afiliado, nuestro plan le proporcionará cobertura para que reciba esa atención médica en una institución religiosa que no es un centro médico. Usted puede decidir en cualquier momento y por cualquier razón que desea ese tipo de atención médica. Ese beneficio sólo es proporcionado para los servicios de la Parte A para pacientes ingresados (servicios de atención médica) proporcionados por instituciones religiosas que no son centros médicos. Sección 6.2 Qué servicios médicos de una institución religiosa que no es un centro médico están cubiertos por nuestro plan Para recibir atención médica en una institución religiosa que no es un centro médico usted tiene que firmar un documento legal en el que establece que se opone a recibir un tratamiento médico que es no exceptuado. El tipo de atención médica o tratamiento médico no exceptuado es el que es voluntario y no requerido por ninguna ley federal, estatal ni local. El tipo de atención médica o tratamiento médico exceptuado es el que es no voluntarioy es requerido por una ley federal, estatal o local. Para tener la cobertura de nuestro plan se tienen que cumplir las condiciones siguientes en cuanto a la atención médica que usted recibe en una institución religiosa que no es un centro médico: El centro que proporciona esa atención médica tiene que estar certificado por el Medicare. La cobertura de nuestro plan para los servicios que usted recibe está limitada a los aspectos no religiosos de la atención médica. Si los servicios que le proporcionan una de dichas instituciones son en su hogar, nuestro plan cubrirá esos servicios para su problema médico solamente si se cumplen las mismas condiciones que para la cobertura de los servicios de agencias de cuidados de la salud a domicilio que no son esas instituciones religiosas. Si los servicios que le proporcionan una de dichas instituciones son en un centro, las condiciones siguientes serán aplicables: o Para su problema médico usted puede recibir los servicios cubiertos proporcionados a pacientes ingresados en hospitales o centros de enfermería especializada. o y tiene que recibir la aprobación por adelantado de nuestro plan antes de ingresar en un centro, o ese ingreso no estará cubierto.

36 Constancia de Cobertura de AvMed Premier Care para el 2010 Capítulo 3: Cómo usar la cobertura del plan para los servicios médicos que usted recibe 32 Los beneficios para los servicios cubiertos en una de esas instituciones religiosas son los mismos que los recibidos por pacientes ingresados en un hospital, según se indica en el Capítulo 4, Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga).

37 Constancia de Cobertura de AvMed Premier Care para el 2010 Capítulo 4: Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) 33 Capítulo 4. Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) SECCIÓN 1 Explicación sobre los costos que usted tiene que pagar por los servicios cubiertos...34 Sección 1.1 Qué costos tiene usted que pagar por los servicios cubiertos que recibe...34 Sección 1.2 SECCIÓN 2 Sección 2.1 Cuál es la cantidad máxima que usted pagará por ciertos servicios médicos cubiertos...34 Use esta Tabla de Beneficios Médicos para saber lo que está cubierto y lo que usted pagará...34 Sus beneficios médicos y sus costos como afiliado del plan...34 SECCIÓN 3 Qué tipos de beneficios no están cubiertos por el plan...55 Sección 3.1 Tipos de beneficios que no cubrimos (exclusiones)...55

38 Constancia de Cobertura de AvMed Premier Care para el 2010 Capítulo 4: Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) 34 SECCIÓN 1 Explicación sobre los costos que usted tiene que pagar por los servicios cubiertos En este capítulo le explicamos los servicios cubiertos y lo que usted paga por sus beneficios médicos. Se incluye una Tabla de Beneficios Médicos con los servicios que están cubiertos y lo que usted paga por cada uno de esos servicio que recibe como afiliado de AvMed Premier Care. Más adelante en este capítulo encontrará información sobre los servicios médicos que no están cubiertos. También indicamos las limitaciones de ciertos servicios. Sección 1.1 Qué costos tiene usted que pagar por los servicios cubiertos que recibe Para comprender la información que le ofrecemos en este capítulo sobre los pagos, necesita saber que tipos de costos tiene que pagar por los servicios cubiertos. El copago es una cantidad fija que usted paga cada vez que recibe un servicio médico. Usted paga un copago en el momento en el que recibe un servicio médico. El coaseguro es un porcentaje del costo total de un servicio médico. Usted paga un coaseguro en el momento en que recibe un servicio médico. Algunas personas tienen derecho a programas que les ayudan a pagar los costos que les corresponden para el Medicare. Si usted participa en uno de esos programas, es posible que deba seguir pagando el copago del Medicaid según sean las reglas en el estado donde reside. Sección 1.2 Cuál es la cantidad máxima que usted pagará por ciertos servicios médicos cubiertos Hy un límite en la cantidad que usted tiene que pagar anualmente por ciertos servicios médicos cubiertos. Después de llegar a ese nivel, usted tendrá 100% de cobertura y no tendrá que pagar ningún costo más por los servicios cubiertos durante el resto del año. Usted tendrá que seguir pagando la prima de su plan si es que dicho plan tiene una prima. Para el total combinado de sus gastos por todos los servicios cubiertos anualmente para pacientes ingresados (Parte A del Medicare) y para pacientes externos (Parte B del Medicare). SECCIÓN 2 Sección 2.1 Use esta Tabla de Beneficios Médicos para saber lo que está cubierto y lo que usted pagará Sus beneficios médicos y sus costos como afiliado del plan En la tabla de beneficios médicos en las siguientes páginas encontrará los servicios que cubre AvMed Premier Care y lo que usted paga por cada uno de esos servicios. Los servicios incluidos en la Tabla de Beneficios Médicos sólo están cubiertos cuando se cumplen todos los requisitos de la cobertura:

39 Constancia de Cobertura de AvMed Premier Care para el 2010 Capítulo 4: Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) 35 Los servicios cubiertos del Medicare tienen que ser proporcionados de acuerdo con las normas establecidas por el Medicare. Excepto los servicios preventivos y las pruebas de detección, los servicios que usted recibe (como atención, servicios, suministros y equipos médicos) tienen que ser médicamente necesarios. Médicamente necesarios significa que los servicios son para tratamientos aceptados para su problema médico. Usted recibe atención médica de un proveedor de la red. En la mayoría de los casos, no estará cubierta la atención médica que usted recibe de un proveedor que no pertenece a la red. En el Capítulo 3 ofrecemos más información sobre los requisitos para obtener los servicios de los proveedores de la red y las situaciones en las que cubriremos los servicios proporcionados por proveedores que no pertenecen a la red. Usted tiene un médico de cabecera (PCP) que le proporciona y supervisa la atención médica que usted recibe. En la mayoría de los casos, su PCP tiene que darle su aprobación antes de que usted pueda recibir los servicios de otros proveedores de la red del plan. A eso se le llama remitir. En el Capítulo 3 encontrará más información sobre cómo obtener esa aprobación por adelantado (que le remitan) y las situaciones en las que usted no necesita que le remitan. Algunos de los servicios en la Tabla de Beneficios Médicos sólo están cubiertos si su médico u otro proveedor de la red recibe nuestra aprobación por adelantado (a la que algunas veces sele llama autorización previa ). Los servicios cubiertos para los cuales se necesita aprobación por adelantado están destacados en letras cursivas en la Tabla de Beneficios Médicos.

40 Constancia de Cobertura de AvMed Premier Care para el 2010 Capítulo 4: Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) 36 Servicios cubiertos Lo que usted tiene que pagar cuando recibe esos servicios Atención para pacientes ingresados Atención para pacientes ingresados en hospitales Los servicios cubiertos son: Habitación semiprivada (o habitación privada si es médicamente necesario) Comidas, incluso dietas especiales Servicios usuales de enfermería. Costos de unidades de atención especial (como las unidades de cuidados intensivos o coronarios) Medicamentos y medicaciones Pruebas de laboratorio Rayos X y otros servicios de radiología. Suministros quirúrgicos y médicos que sean necesarios Uso de aparatos, como las sillas de ruedas Costos de las salas quirúrgicas y de recuperación Terapia física, ocupacional y del habla y lenguaje Los siguientes trasplantes están cubiertos en ciertas circunstancias: córnea, riñones, riñón y páncreas, corazón, hígado, pulmones, corazón y pulmones, médula ósea, célula madre, intestinos/múltiples vísceras. Si necesita un trasplante, coordinaremos con un centro de trasplantes aprobado por el Medicare para que analice su caso y decida si usted puede hacerse el trasplante. Si le envían fuera de su comunidad para un trasplante, coordinaremos o pagaremos el hospedaje y el transporte apropiados para usted y un acompañante Sangre, incluso su almacenamiento y administración. La cobertura de sangre completa y glóbulos rojos comienza con la primera pinta de sangre que usted necesite, incluso su almacenamiento y administración Servicios de médicos Usted paga: Del día 1 al 3: $0 diarios (se necesita autorización previa (aprobación por adelantado) para la cobertura) Del día 4 al 23: $100 diarios (se necesita autorización previa (aprobación por adelantado) para la cobertura) Del día 24 en adelante: $0 diarios (se necesita autorización previa (aprobación por adelantado) para la cobertura) por cada ingreso cubierto por el Medicare en un hospital de la red Cobertura por tiempo ilimitado. Por cada ingreso usted tiene que pagar el copago por paciente ingresado en un hospital. Si después que su problema médico de emergencia esté estabilizado usted recibe atención como paciente ingresado en un hospital que no participa en el plan, lo que deberá pagar será lo mismo que la parte del costo compartido que le correspondería pagar en un hospital de la red (se necesita autorización previa (aprobación por adelantado) para la cobertura)

41 Constancia de Cobertura de AvMed Premier Care para el 2010 Capítulo 4: Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) 37 Servicios cubiertos Lo que usted tiene que pagar cuando recibe esos servicios Servicios de salud mental para pacientes ingresados Servicios cubiertos de salud mental para los que es necesario ingresar en un hospital. El límite vitalicio de los servicios para pacientes ingresados en un hospital siquiátrico es 190 días. Ese límite de 190 días no es aplicable a los servicios de salud mental proporcionados en la unidad siquiátrica de un hospital general. Usted paga: Del día 1 al 10: $100 diarios (se necesita autorización previa (aprobación por adelantado) para la cobertura) Servicios de salud mental para pacientes ingresados, continuación Del día 11 al 190: $0 diarios (se necesita autorización previa (aprobación por adelantado) para la cobertura) por cada ingreso cubierto por el Medicare en un hospital de la red Por cada ingreso usted tiene que pagar el copago por paciente ingresado en un hospital. Atención en un centro de enfermería especializada (Para la definición de centro de enfermería especializada vea el Capítulo 12 de este folleto) Los servicios cubiertos son: Habitación semiprivada (o habitación privada si es médicamente necesaria) Comidas, incluso dietas especiales Servicios usuales de enfermería Terapia física, ocupacional y del habla Medicamentos que le administren como parte de su tratamiento (incluso sustancias naturales del cuerpo, como los factores coagulantes de la sangre) Sangre, incluso su almacenamiento y administración. La cobertura de sangre completa y glóbulos rojos comienza con la primera pinta de sangre que usted necesite, incluso su almacenamiento y administración Equipos médicos y quirúrgicos que usualmente proporcionan los centros de enfermería especializada Usted paga: Del día 1 al 20: $0 diarios (se necesita autorización previa (aprobación por adelantado) para la cobertura) Del día 21 al 100: $ diarios (se necesita autorización previa (aprobación por adelantado) para la cobertura) por cada ingreso en un centro de enfermería especializada. Por cada ingreso usted tiene que pagar el copago por el centro de enfermería especializada. Tiene hasta 100 días de cobertura en cada período de beneficios. Un período de beneficios comienza el

42 Constancia de Cobertura de AvMed Premier Care para el 2010 Capítulo 4: Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) 38 Servicios cubiertos Pruebas de laboratorio que usualmente proporcionan los centros de enfermería especializada Rayos X y otros servicios de radiología que usualmente proporcionan los centros de enfermería especializada Uso de aparatos, como las sillas de ruedas, que usualmente proporcionan los centros de enfermería especializada Servicios de médicos Lo que usted tiene que pagar cuando recibe esos servicios día que usted ingresa en el centro de enfermería especializada y termina cuando no ha recibido los servicios de ese centro durante 60 días consecutivos. Generalmente, recibirá este tipo de atención en los centros de enfermería especializada del plan. Sin embargo, bajo ciertas condiciones indicadas abajo, usted podría pagar la parte del costo compartido por servicios dentro de la red que le corresponde por un centro que no es proveedor del plan, si ese centro acepta las cantidades que paga nuestro plan. Atención en un centro de enfermería especializada, continuación El nursing home o la comunidad para jubilados con atención médica continua donde usted estaba residiendo antes de ingresar en el hospital (siempre que proporcione atención especializada de enfermería) El centro de enfermería especializada donde su cónyuge esté residiendo cuando usted deje el hospital Servicios cubiertos para pacientes ingresados cuando los días de ingreso en un hospital o centro de enfermería especializada no están cubiertos o dejan de estar cubiertos Los servicios cubiertos son: Servicios de médicos Pruebas (como rayos X o pruebas de laboratorio) Rayos X, radioterapia y terapia con isótopos, incluidos los materiales y servicios del técnico Vendajes quirúrgicos, tablillas, yesos y otros dispositivos para reducir fracturas y dislocaciones Usted paga 100% del costo de los servicios para pacientes ingresados cuando los días de ingreso en el hospital o en el centro de enfermería especializada no están cubiertos o dejan de estar cubiertos.

43 Constancia de Cobertura de AvMed Premier Care para el 2010 Capítulo 4: Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) 39 Servicios cubiertos Lo que usted tiene que pagar cuando recibe esos servicios Prótesis y dispositivos ortóticos (no dentales) para reemplazar un órgano o parte de un órgano (incluso el tejido contiguo), o una función o parte de una función de un órgano que nunca podrá ser operado o que nunca recuperará sus funciones, e incluso el reemplazo o la reparación de esos dispositivos. Soportes para piernas, brazos, espalda y cuello; braguetas y piernas, brazos y ojos artificiales, incluso su ajuste, reparación y reemplazo debido a roturas, desgaste, pérdida o a un cambio en las condiciones físicas del paciente Terapia física, del habla y ocupacional Servicios de agencias de cuidados de la salud a domicilio Los servicios cubiertos son: Servicios parciales o intermitentes de enfermería especializada y servicios de asistentes para cuidados de la salud a domicilio. (Para que estén cubiertos por el beneficio de cuidados de la salud a domicilio, los servicios de enfermería especializada y los de asistentes de cuidados de la salud a domicilio tienen que ser por menos de 8 horas diarias y 35 horas semanales o menos.) Terapia física, ocupacional y del habla. Servicios médicos sociales. Equipos y suministros médicos. Usted paga $0 por las visitas de cuidados de la salud a domicilio cubiertas por el Medicare (se necesita autorización previa (aprobación por adelantado) para la cobertura).

44 Constancia de Cobertura de AvMed Premier Care para el 2010 Capítulo 4: Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) 40 Servicios cubiertos Lo que usted tiene que pagar cuando recibe esos servicios Atención de hospicio Usted puede recibir los cuidados de cualquier programa de hospicio certificado por el Medicare. El plan Medicare Original (en lugar de nuestro Plan) le pagará al proveedor de los servicios de hospicio. Su médico de hospicio puede ser o no un proveedor de la red. Usted seguirá afiliado a nuestro plan y el resto de los cuidados que reciba no relacionados son su enfermedad terminal serán proporcionados por nuestro Plan. Los servicios cubiertos son: Si se inscribe en un programa de hospicio certificado por el Medicare, los servicios que recibirá serán pagados por el Medicare Original y no por AvMed Premier Care. Medicamentos para controlar síntomas y aliviar dolores, cuidados a corto plazo para relevar al acompañante del paciente y otros servicios que no cubre el plan Medicare Original. Cuidados a domicilio. Servicios para pacientes externos

45 Constancia de Cobertura de AvMed Premier Care para el 2010 Capítulo 4: Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) 41 Servicios cubiertos Servicios de los médicos, incluidas las consultas Los servicios cubiertos son: Consultas, incluso atención médica y quirúrgica en un consultorio médico o en un centro certificado de cirugía ambulatoria. Consultas, diagnósticos y tratamientos de especialistas. Exámenes de la audición y el balance si su médico se los indica para saber si usted necesita tratamiento. Consultas por circuito televisivo (telehealth), como las consultas, el diagnóstico y el tratamiento de un especialista. Segunda opinión médica de otro proveedor de la red antes de una cirugía. Servicios hospitalarios para pacientes externos. Atención dental que no sea de rutina (los servicios cubiertos están limitados a las cirugías de las mandíbulas o de las estructuras relacionadas con las mismas, la reducción de fracturas de las mandíbulas o de los huesos faciales, la extracción de piezas dentales con el fin de preparar las mandíbulas para un tratamiento de radiación debido a un neoplasma, o los servicios que estarían cubiertos si los proporcionara un médico). Lo que usted tiene que pagar cuando recibe esos servicios Usted paga: $0 por cada consulta con su médico de cabecera (PCP) para servicios cubiertos por el Medicare. $5 por cada consulta con un especialista para servicios cubiertos por el Medicare. $25 por cada consulta fuera del horario usual de consultas en un consultorio médico para atención de urgencia cubierta por el Medicare. $25 por cada consulta en un centro de urgencias. $0 por cada procedimiento quirúrgico cubierto por el Medicare en un centro de cirugía ambulatoria (se necesita autorización previa (aprobación por adelantado) para la cobertura). $100 por cada consulta cubierta por el Medicare en un centro hospitalario para pacientes externos (se necesita autorización previa (aprobación por adelantado) para la cobertura). Servicios de quiropráctica Los servicios cubiertos son: Manipulación manual de la columna vertebral para corregir luxaciones menores. Usted paga $5 por cada consulta cubierta por el Medicare.

46 Constancia de Cobertura de AvMed Premier Care para el 2010 Capítulo 4: Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) 42 Servicios cubiertos Lo que usted tiene que pagar cuando recibe esos servicios Servicios de podiatría Los servicios cubiertos son: Tratamiento de lesiones y enfermedades de los pies (como dedos de martillo o espolones). Cuidados rutinarios de los pies para los afiliados con ciertos problemas médicos que afectan las extremidades inferiores. Usted paga $5 por cada consulta cubierta por el Medicare (cuidados de los pies médicamente necesarios). Usted paga $5 por cada consulta de rutina. Cada 60 días se permite una consulta de rutina sin autorización. Atención de salud mental para pacientes externos Los servicios cubiertos son: Servicios de salud mental proporcionados por un médico, sicólogo clínico, trabajador social clínico, especialista de enfermería clínica, enfermero titulado, asistente médico o por otros profesionales de atención de salud mental aprobados por el Medicare según lo permitan las leyes estatales. Por los servicios de salud mental cubiertos por el Medicare usted paga: $5 por cada consulta de terapia individual. $5 por cada consulta de terapia de grupo. Servicios de hospitalización parcial La hospitalización parcial es un programa estructurado para tratamientos activos que son más intensivos que la atención que usted recibe en el consultorio de su médico o terapeuta y constituyen una alternativa de la hospitalización total. Servicios para pacientes externos por abuso de sustancias $5 diarios por servicios de hospitalización parcial. Por los servicios cubiertos por el Medicare para pacientes externos por abuso de sustancias usted paga: $5 por cada consulta individual. $5 por cada consulta de grupo.

47 Constancia de Cobertura de AvMed Premier Care para el 2010 Capítulo 4: Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) 43 Servicios cubiertos Cirugía para pacientes externos, incluso servicios proporcionados en centros de cirugía ambulatoria Lo que usted tiene que pagar cuando recibe esos servicios Usted paga: $0 por cada procedimiento quirúrgico cubierto por el Medicare en un centro de cirugía ambulatoria (se necesita autorización previa (aprobación por adelantado) para la cobertura). Cirugía para pacientes externos, incluso servicios proporcionados en centros de cirugía ambulatoria, continuación Servicios de ambulancia Los servicios cubiertos de ambulancia son: transporte aéreo de ala fija o rotativa y transporte terrestre hacia el centro más cercano que sea apropiado y que pueda proporcionar atención médica sólo si cuenta con los recursos apropiados para trasladar al afiliado porque otros medios de transporte están contraindicados para su problema médico (podrían perjudicar su salud). Para que se considere que el servicio cobrado es médicamente necesario, el afiliado tiene que necesitar tanto el transporte de ambulancia como el nivel de los servicios proporcionados debido a su problema médico. El transporte de ambulancia para casos que no son de emergencia es apropiado si se documenta que para el problema médico del afiliado otros medios de transporte están contraindicados (podrían perjudicar su salud) y que el transporte en ambulancia es médicamente necesario. Cobertura mundial $100 por cada procedimiento quirúrgico cubierto por el Medicare en un centro hospitalario para pacientes externos (se necesita autorización previa (aprobación por adelantado) para la cobertura). Usted paga $75 por los servicios de ambulancia cubiertos por el Medicare. Para el transporte de ambulancia en una sola dirección se paga la parte del costo compartido correspondiente.

48 Constancia de Cobertura de AvMed Premier Care para el 2010 Capítulo 4: Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) 44 Servicios cubiertos Atención de emergencia Cobertura mundial Lo que usted tiene que pagar cuando recibe esos servicios Usted paga $50 por cada consulta cubierta por el Medicare en una sala de emergencias. No paga esa cantidad si ingresa en el hospital dentro de las 24 horas siguientes por el mismo problema médico. Si necesita atención como paciente ingresado en un hospital que no participa en el plan después que su problema médico de emergencia esté estabilizado, usted tiene que regresar a un hospital que participa en el plan para que esté cubierta la atención que recibe. O tiene que recibir atención autorizada por el plan como paciente ingresado en un hospital no participante y, si se autoriza, los costos que usted paga son los mismos costos compartidos que pagaría en un hospital de la red (se necesita autorización previa (aprobación por adelantado) para la cobertura). Atención de urgencia Cobertura mundial Usted paga $25 por cada consulta cubierta por el Medicare en un centro de urgencias. No paga esa cantidad si ingresa en un hospital dentro de las 24 horas siguientes por el mismo problema médico. Si necesita atención como paciente ingresado en un hospital que no participa en el plan después que su problema médico de emergencia esté estabilizado, si se autoriza, los costos que usted paga son los mismos costos compartidos que pagaría en un hospital de la red (se necesita autorización previa

49 Constancia de Cobertura de AvMed Premier Care para el 2010 Capítulo 4: Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) 45 Servicios cubiertos Lo que usted tiene que pagar cuando recibe esos servicios (aprobación por adelantado) para la cobertura). Servicios de rehabilitación para pacientes externos Los servicios cubiertos son: terapia física, ocupacional, del habla y del lenguaje y de rehabilitación cardiaca, y servicios en un centro de rehabilitación completa para pacientes externos. Usted paga: $5 por cada sesión cubierta por el Medicare para terapia física, ocupacional o del habla y el lenguaje. Equipos médicos duraderos y suministros relacionados (Para la definición de equipos médicos duraderos vea el Capítulo 12 de este folleto.) Los artículos cubiertos son, entre otros, sillas de ruedas, muletas, cama de hospital, bombas para infusión intravenosa, equipos de oxígeno, nebulizadores y andadores. Usted paga $0 por cada artículo cubierto por el Medicare. Prótesis y suministros relacionados Dispositivos (excepto dentales) para reemplazar una parte del cuerpo o una función corporal. Están incluidos, entre otros, las bolsas de colostomía y los suministros relacionados con el cuidado de una colostomía, marcapasos, soportes, zapatos con prótesis, brazos y piernas artificiales, prótesis de los senos (incluso un brasier quirúrgico después de una mastectomía), además de ciertos suministros relacionados con las prótesis y la reparación o el reemplazo de las mismas. También se ofrece cierto tipo de cobertura después de una cirugía de cataratas. Vea Cuidados de la vista más adelante en esta sección para detalles adicionales. Usted paga $0 por cada artículo cubierto por el Medicare.

50 Constancia de Cobertura de AvMed Premier Care para el 2010 Capítulo 4: Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) 46 Servicios cubiertos Autocontrol, instrucciones y suministros para la diabetes Para todos los afiliados que padecen diabetes (que usen o no insulina). Los servicios cubiertos son: Monitores de glucosa en la sangre, tiras para pruebas de glucosa en la sangre, dispositivos para lancetas y lancetas y soluciones de control de glucosa para comprobar la exactitud de las tiras para pruebas y los monitores. Por año civil, un par de zapatos terapéuticos hechos a la medida (incluidos los soportes proporcionados con esos zapatos) y dos pares adicionales de soportes, o un par de zapatos de corte profundo y tres pares de soportes (sin incluir soportes reemplazables y no hechos a la medida que se proporcionan con esos zapatos). En la cobertura está incluidos el ajuste de los zapatos para los afiliados que padecen una enfermedad grave de los pies debido a la diabetes. Las instrucciones para el autocontrol de la diabetes están cubiertas en ciertas circunstancias. Para los afiliados que corren el riesgo de padecer diabetes las pruebas en ayunas para determinar el nivel de glucosa en el plasma están cubiertas si el médico considera que son médicamente necesarias. Terapia médica de nutrición Para los afiliados que padecen diabetes o una enfermedad renal (que no estén en diálisis) y después de un trasplante si el médico los remite. Lo que usted tiene que pagar cuando recibe esos servicios Usted paga: $0 por cada consulta con su médico de cabecera para chequearle la diabetes. $5 por cada consulta con un especialista para chequearle la diabetes. $0 por cada suministro genérico cubierto por el Medicare para la diabetes, como insulina, jeringuillas para las inyecciones de insulina, lancetas y tiras para pruebas comprados en una farmacia de la red de AvMed. $20 por cada suministro de un artículo de marca preferido cubierto por el Medicare para la diabetes, como insulina, jeringuillas para las inyecciones de insulina, lancetas y tiras para pruebas comprados en una farmacia de la red de AvMed. Usted paga: $0 por cada consulta con su médico de cabecera para chequearle la diabetes o la enfermedad renal. $5 por cada consulta con un especialista para chequearle la diabetes o la enfermedad renal. Pruebas diagnósticas y servicios y suministros terapéuticos para pacientes externos Usted paga: $25 por cada prueba diagnóstica simple para pacientes externos

51 Constancia de Cobertura de AvMed Premier Care para el 2010 Capítulo 4: Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) 47 Servicios cubiertos Los servicios cubiertos son: Rayos X. Radioterapia Suministros quirúrgicos, como los vendajes. Suministros, como tablillas y yesos. Pruebas de laboratorio. Sangre. La cobertura comienza con la primera pinta de sangre que usted necesite y están incluidos su almacenamiento y administración. Otras pruebas diagnósticas para pacientes externos. Lo que usted tiene que pagar cuando recibe esos servicios cubierta por el Medicare. $100 por cada prueba diagnóstica compleja para pacientes externos cubierta por el Medicare, como las pruebas exploratorias (scans) CT, MRI, MRA y PET y los estudios con imágenes nucleares cardiacas (se necesita autorización previa (aprobación por adelantado) para la cobertura). 20% del costo de las pruebas exploratorias (scans) PET (se necesita autorización previa (aprobación por adelantado) para la cobertura). $0 por todas las otras pruebas diagnósticas cubiertas por el Medicare, como los rayos X (se necesita autorización previa (aprobación por adelantado) para la cobertura). $0 por la radioterapia para pacientes externos. $0 por suministros quirúrgicos como los vendajes. $0 por suministros como tablillas y yesos. $0 por servicios de laboratorio cubiertos por el Medicare.

52 Constancia de Cobertura de AvMed Premier Care para el 2010 Capítulo 4: Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) 48 Servicios cubiertos Cuidados de la vista Los servicios cubiertos son: Servicios médicos de cuidados de la vista para pacientes externos. Una prueba anual de detección del glaucoma para los afiliados que corren alto riesgo de padecer glaucoma, como los que tienen antecedentes familiares de esa enfermedad, los que padecen diabetes y los afroamericanos con 50 años de edad o más. Un par de espejuelos o de lentes de contacto después de cada cirugía de cataratas con insersión de lentes intraoculares. Lentes correctivos con sus marcos (y reemplazos) después de una cirugía de cataratas sin implante de lentes. Cubrimos un par de espejuelos por año, además de lo que cubre el Medicare. Exámenes rutinarios de la vista con un optometrista participante. Lo que usted tiene que pagar cuando recibe esos servicios Usted paga: $5 por cada examen de la vista cubierto por el Medicare (diagnóstico y tratamiento de enfermedades y problemas de los ojos). $5 por cada examen rutinario de la vista con un optometrista del plan. $10 por un par de espejuelos o de lentes de contacto cubiertos por el Medicare después de cada cirugía de cataratas. $10 por un par de espejuelos seleccionados al año, además de los espejuelos o los lentes de contacto que cubre el Medicare desués de cada cirugía de cataratas. No necesita que le remitan para los exámenes rutinarios de la vista y los espejuelos o lentes de contacto proporcionados por un proveedor del plan. Cuidados preventivos y pruebas de detección Prueba para detectar un aneurisma aórtico abdominal Un ultrasonido de detección para los afiliados que corren el riesgo de padecer este problema médico. El plan sólo cubre esa prueba de detección si a usted le remiten como resultado del examen físico Bienvenido al Medicare ( Welcome to Medicare ). Medida de la masa ósea Usted paga: $0 por cada prueba cubierta por el Medicare para detectar un aneurisma aórtico abdominal. Usted paga:

53 Constancia de Cobertura de AvMed Premier Care para el 2010 Capítulo 4: Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) 49 Servicios cubiertos Para los afiliados que tienen derecho (generalmente, los afiliados que corren el riesgo de perder masa ósea o de padecer osteoporosis), los siguientes servicios están cubiertos cada 2 años, o con más frecuencia, si son médicamente necesarios: procedimientos para detectar la pérdida de masa ósea o determinar la calidad ósea, incluso la interpretación de los resultados por un médico. Exámenes colorectales para detección Para los afiliados con 50 años de edad o más, está cubierto lo siguiente: Sigmoidoscopia flexible (o, como alternativa, un enema de bario para detección) cada 48 meses. Prueba de sangre oculta en las heces fecales cada 12 meses. Para los afiliados que corren alto riesgo de padecer cáncer colorectal está cubierto lo siguiente: Colonoscopia para detección (o, como alternativa, un enema de bario para detección) cada 24 meses. Para los afiliados que no corren un alto riesgo de padecer cáncer colorectal está cubierto lo siguiente: Lo que usted tiene que pagar cuando recibe esos servicios $0 por cada medida de la masa ósea cubierta por el Medicare. Podría haber un copago por consulta médica. Si la prueba se hace en otro lugar, hay un copago por el centro donde se haga. Usted paga: $0 por cada examen colorectal para detección cubierto por el Medicare. $0 por cada examen colorectal adicional para detección, limitado a uno por año además de lo que está cubierto por el Medicare. Podría haber un copago por consulta médica. Si la prueba se hace en otro lugar, hay un copago por el centro donde se haga. Colonoscopia para detección cada 10 años, pero no dentro de los 48 meses de una sigmoidoscopia para detección Cubrimos una colonoscopia adicional para detección cada año además de lo que cubre el Medicare.

54 Constancia de Cobertura de AvMed Premier Care para el 2010 Capítulo 4: Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) 50 Servicios cubiertos Inmunizaciones Los servicios cubiertos son: Vacuna contra la neumonía Vacuna contra la gripe una vez al año, en otoño o en invierno. Vacuna contra la hepatitis B si usted corre un riesgo alto o medio de padecer esa enfermedad Otras vacunas si usted corre el riesgo de padecer otras enfermedades. Nuestro beneficio de medicamentos por receta para pacientes externos también cubre algunas otras vacunas. Mamografía para detección Los servicios cubiertos son: Un examen básico entre los 35 y los 39 años de edad. Una prueba de detección cada 12 meses para mujeres con 40 años de edad o más. Cubrimos una mamografía adicional cada año además de lo que cubre el Medicare. Pruebas Papanicolau, exámenes pélvicos y examen clínico de las mamas Los servicios cubiertos son: Para todas las afiliadas: pruebas Papanicolau, exámenes pélvicos y exámenes clínicos de las mamas cubiertos cada 24 meses. Si usted corre un alto riesgo de padecer cáncer cervical o si el resultado de su prueba Papanicolau ha sido anormal y está en edad de concebir: un prueba Papanicolau cada 12 meses. Lo que usted tiene que pagar cuando recibe esos servicios Usted paga: $0 por la vacuna contra la neumonía y la gripe proporcionadas por un proveedor del plan. $0 por la vacuna contra la hepatitis. Podría haber un copago por consulta médica. Usted paga: $0 por cada mamografía para detección cubierta por el Medicare. $0 por una mamografía adicional para detección cada año cubierta por el Medicare además de lo que cubre el Medicare. Podría haber un copago por consulta médica. Si la prueba se hace en otro lugar, hay un copago por el centro donde se haga. Usted paga: $0 por cada prueba Papanicolau y examen pélvico cubierto por el Medicare. $0 por una prueba Papanicolu y un examen pélvico cada año además de lo que cubre el Medicare. Podría haber un copago por

55 Constancia de Cobertura de AvMed Premier Care para el 2010 Capítulo 4: Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) 51 Servicios cubiertos Cada año cubrimos una prueba Papanicolau adicional y un examen pélvico adicional además de lo que cubre el Medicare. Exámenes para la detección del cáncer de próstata Para los afiliados con 50 años de edad o más, los siguientes servicios están cubiertos una vez cada 12 meses: Examen rectal digital. Lo que usted tiene que pagar cuando recibe esos servicios consulta médica. Usted paga $0 por cada examen cubierto por el Medicare para detectar el cáncer de próstata. Podría haber un copago por consulta médica. Prueba de Antígeno Específico en la Próstata (PSA) Exámenes para enfermedades cardiovasculares Los exámenes de sangre para la detección de enfermedades cardiovasculares (o de anormalidades que causan alto riesgo de padecer una enfermedad cardiovascular) están cubiertos si su médico considera que son médicamente necesarios. Usted paga $0 por cada examen de sangre cubierto por el Medicare para detectar enfermedades cardiovasculares. Podría haber un copago por consulta médica. Exámenes físicos Un examen físico dentro de los 12 meses siguientes a la fecha en la que el afiliado obtuvo la Parte B del Medicare. Están incluidos la medida de la estatura, el peso y la presión arterial; un electrocardiograma; información, consejos y autorización para las pruebas de detección y los servicios preventivos que están cubiertos. No están incluidas las pruebas de laboratorio. Usted paga $0 por cada examen físico hecho por un PCP del plan. Otros servicios Diálisis (riñones) Los servicios cubiertos son: Tratamientos de diálisis para pacientes externos (incluso si el afiliado está temporalmente fuera del área de servicios, según se explica en el Capítulo 3). Tratamientos de diálisis para pacientes ingresados (si usted Usted paga: 20% del costo de la diálisis renal (incluso si está temporalmente fuera del área de servicios) (se necesita autorización previa (aprobación por adelantado) para la cobertura).

56 Constancia de Cobertura de AvMed Premier Care para el 2010 Capítulo 4: Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) 52 Servicios cubiertos Lo que usted tiene que pagar cuando recibe esos servicios ingresa en un hospital para recibir atención especializada). Instrucciones para la autodiálisis (incluso instrucciones para usted y para la persona que le ayuda con su tratamiento de diálisis a domicilio). Equipos y suministros para el tratamiento de diálisis a domicilio. Ciertos servicios de apoyo a domicilio (como, si fueran necesarias, las visitas de empleados capacitados en diálisis para comprobar cómo funciona su tratamiento de diálisis a domicilio, ayudarle en caso de una emergencia y revisar el equipo de diálisis y el suministro de agua). Medicamentos por receta de la Parte B del Medicare Estos medicamentos están cubiertos por la Parte B del Medicare Original. Los afiliados tienen cobertura para estos medicamentos a través de nuestro plan. Los medicamentos cubiertos son: Medicamentos que usualmente el afiliado no puede inyectarse a sí mismo y que le inyectan cuando recibe servicios médicos. Medicamentos que usted usa con un equipo médico duradero (como un nebulizador) que fue autorizado por el plan. Factores coagulantes que usted se inyecta por sí mismo si padece hemofilia. Medicamentos inmunosupresores si usted estaba inscrito en la Parte A del Medicare cuando le hicieron un trasplante de órgano. Medicamentos inyectables contra la osteoporosis si usted está confinado en su hogar, o para las mujeres que han sufrido una fractura cuya causa ha sido la osteoporosis posterior a la menopausia, según la certificación de un médico, y que no pueden inyectarse por sí mismas. Antígenos. Ciertos medicamentos orales contra el cáncer y las náuseas. Ciertos medicamentos para la diálisis a domicilio, como la heparina, el antídoto para la heparina si es médicamente necesario, anestésicos de uso externo y agentes estimulantes de la eritropoisis (como Epogen, Procrit, Epoetin Alfa, Aranesp o Usted paga: 20% del costo de los medicamentos por receta de la Parte B (no están incluidos los medicamentos para quimioterapia cubiertos por la Parte B). 20% del costo de los medicamentos por receta para quimioterapia cubiertos por la Parte B.

57 Constancia de Cobertura de AvMed Premier Care para el 2010 Capítulo 4: Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) 53 Servicios cubiertos Lo que usted tiene que pagar cuando recibe esos servicios Darbepoetin Alfa). Inmunoglobulina intravenosa para el tratamiento a domicilio de enfermedades de deficiencia inmunológica primaria. Beneficios adicionales Servicios dentales En general, los beneficios dentales preventivos (como las limpiezas) no están cubiertos. Usted paga 100% del costo de los servicios dentales de rutina (preventivos). Usted paga $5 por consulta con un proveedor del plan para servicios dentales cubiertos por el Medicare.

58 Constancia de Cobertura de AvMed Premier Care para el 2010 Capítulo 4: Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) 54 Servicios cubiertos Servicios para la audición Lo que usted tiene que pagar cuando recibe esos servicios En general, los exámenes rutinarios de la audición y los audífonos no están cubiertos. Usted paga 100% del costo de los exámenes rutinarios de la audición y los audífonos. Usted paga $5 por cada examen diagnóstico de la audición cubierto por el Medicare. Programas de instrucciones sobre la salud y el bienestar físico AvMed ahora ofrece el programa de ejercicios físicos Silver Sneakers! AvMed ofrece a los afiliados un boletin informativo llamado AvMed Magazine sin costo adicional. AvMed ofrece la línea telefónica AvMed Nurse On Call ( ) para información sobre la salud, disponible las 24 horas y sin costo adicional. Los afiliados que llaman hablan con un enfermero titulado para obtener información y consejos sobre asuntos relacionados con la salud. Usted paga $0. AvMed Health Plans ofrece descuentos para programas de reducción de peso y para dejar el hábito de fumar, además de otros servicios para el bienestar físico.

59 Constancia de Cobertura de AvMed Premier Care para el 2010 Capítulo 4: Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) 55 SECCIÓN 3 Sección 3.1 Qué tipos de beneficios no están cubiertos por el plan Tipos de beneficios que no cubrimos (exclusiones) En esta sección se explican los beneficios que están excluidos. Excluido significa que el plan no cubre esos beneficios. En la lista siguiente se indican algunos servicios y artículos que no están cubiertos bajo ninguna condición y algunos que están excluidos bajo condiciones específicas. Usted tiene que pagar el costo de los beneficios que están excluidos. No pagaremos los beneficios médicos indicados en esta sección (o en ninguna otra parte de este folleto), y tampoco los pagará el Medicare Original. La única excepción es si se determina después de una apelación que un beneficio de la lista de exclusiones es un beneficio médico que deberíamos haber pagado o cubierto debido a una situación específica. (Para información sobre cómo apelar la decisión que tomamos de no cubrir un servicio médico, vea la Sección 5.3 del Capítulo 9 en este folleto.) Además de las exclusiones o limitaciones descritas en la Lista de Beneficios, o en cualquier otra parte de esta Constancia de Cobertura, los siguientes artículos y servicios no están cubiertos por el Medicare Original ni por nuestro plan: Servicios que no son razonables ni necesarios según los estándares del plan Medicare Original, a no ser que nuestro plan los considere servicios cubiertos. Procedimientos médicos y quirúrgicos, equipos y medicaciones que sean experimentales o para investigaciones, a no ser que estén cubiertos por el Medicare Original. Sin embargo, ciertos servicios podrían estar cubiertos bajo un estudio de investigaciones clínicas aprobado por el Medicare. Vea la Sección 5 del Capítulo 3 para más información sobre los estudios de investigaciones clínicas. Tratamiento quirúrgico para la obesidad mórbida, a no ser que sea médicamente necesario y que esté cubierto por el Medicare Original. Habitación privada en un hospital, a no ser que sea médicamente necesaria. Enfermeros privados. Artículos para la comodidad personal en la habitación de un hospital o centro de enfermería especializada, como un teléfono o televisor. Servicios de enfermería a domicilio de tiempo completo. Cuidados personales, a no ser que se proporcionen junto con servicios de enfermería y (o) de rehabilitación especializadas. Los cuidados personales, o cuidados no especializados, son los servicios que le proporcionan para ayudarle en actividades diarias como caminar, acostarse o levantarse de la cama, bañarse, vestirse, comer, usar el toilet, prepararle dietas especiales y supervisar el uso de sus medicamentos. Servicios domésticos de asistencia básica en el hogar, como limpieza ligera o alguna preparación de comidas. Cargos cobrados por familiares inmediatos o miembros de su hogar. Comidas entregadas a domicilio.

60 Constancia de Cobertura de AvMed Premier Care para el 2010 Capítulo 4: Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) 56 Procedimientos, servicios, suministros y medicamentos para mejoras físicas elegidas o voluntarias (como reducción de peso, crecimiento del cabello, desempeño sexual, desempeño atlético, servicios cosméticos, contra el envejecimiento y mejor desempeño mental), a no ser que sean médicamente necesarios. Cirugías o procedimientos cosméticos, a no ser que sean necesarios debido a una lesión accidental o para mejorar la función de una parte malformada del cuerpo. Sin embargo, todas las etapas de reconstrucción están cubiertas después de la mastectomía de una de las mamas, así como la reconstrucción de la otra mama que no haya sido afectada para lograr una apariencia simétrica. Atención dental de rutina, como limpiezas, empastes o dentaduras postizas, u otros servicios dentales. Sin embargo, podrían estar cubiertos los servicios dentales no rutinarios que se proporcionan en un hospital. Servicios de quiropráctica, excepto la manipulación manual de la columna vertebral de acuerdo con las normas del Medicare. Cuidados rutinarios de los pies, excepto lo indicado en la Tabla de Beneficios Médicos de la Sección 2.1 incluida arriba. Zapatos ortopédicos, a no ser que formen parte de un soporte de pierna y estén incluidos en el costo de dicho soporte o si los zapatos son para una persona con una enfermedda de los pies debido a la diabetes. Dispositivos de soporte para los pies, excepto los zapatos ortopédicos o terapéuticos para las personas con una enfermedad de los pies debido a la diabetes. Audífonos y exámenes rutinarios de la audición. Queratotomía radial, cirugía LASIK, terapia para la vista y otros tipos de ayuda para las personas con poca vista. Sin embargo, los espejuelos están cubiertos según se indica en la Tabla de Beneficios Médicos de la Sección 2.1 incluida arriba. Medicamentos para el tratamiento de una disfunción sexual, como disfunción eréctil, impotencia, anorgasmia o hiporgasmia. Revertir un procedimiento de esterilización, las cirugías para cambio de sexo y los suministros y dispositivos anticonceptivo sin receta. Acupuntura.* Servicios de naturopatía (tratamientos naturales o alternativos).* Servicios proporcionados a los veteranos en los centros de Asuntos de Veteranos (Veterans Affairs, o VA). Sin embargo, si se reciben servicios de emergencia en un hospital de Asuntos de Veterano y el costo compartido de dicho hospital es menor que el costo compartido bajo nuestro plan, reembolsaremos la diferencia. El afiliado sigue siendo responsable de pagar la parte del costo compartido que le corresponde establecida por nuestro plan. Los servicios no cubiertos indicados arriba seguirán sin cobertura incluso si se reciben en un centro de emergencias. *Los afiliados de AvMed podrían recibir un descuento por el costo de estos servicios a través de American WholeHealth Networks. Para más información, llame a Servicios a los Afiliados.

61 Constancia de Cobertura de AvMed Premier Care en el 2010 Capítulo 5: Cómo usar la cobertura del plan para los medicamentos por receta de la Parte D 57 Capítulo 5. Cómo usar la cobertura del plan para los medicamentos por receta de la Parte D SECCIÓN 1 Introducción...60 Sección 1.1 En este capítulo se describe su cobertura para los medicamentos de la Parte D...60 Sección 1.2 SECCIÓN 2 Sección 2.1 SECCIÓN 3 Sección 3.1 Sección 3.2 Sección 3.3 Reglas básicas para la cobertura de los medicamentos de la Parte D que proporciona el plan...61 Las recetas de sus medicamentos deben provenir de un proveedor de la red...61 En la mayoría de los casos, las recetas de sus medicamentos tienen que provenir de un proveedor de la red...61 Compre sus medicamentos por receta en una farmacia de la red o por medio del servicio de pedidos por correo del plan...62 Para que sus medicamentos por receta estén cubiertos usted tiene que comprarlos en una farmacia de la red...62 Cómo localizar las farmacias de la red...62 Cómo usar el servicio de pedidos por correo del plan...63 Sección 3.4 Cómo puede usted obtener un suministro de medicamentos para largo plazo...63 Sección 3.5 SECCIÓN 4 Sección 4.1 Sección 4.2 Sección 4.3 SECCIÓN 5 Cuándo puede usted comprar sus medicamentos en una farmacia que no participa en la red del plan...64 Los medicamentos que usted adquiere tienen que estar en la Lista de Medicamentos del plan...65 En la Lista de Medicamentos se indican los medicamentos de la Parte D que están cubiertos...65 Hay cuatro niveles de costos compartidos para los medicamentos de la Lista de Medicamentos...66 Cómo puede usted saber si un medicamento específico está en la Lista de Medicamentos...66 Hay restricciones para la cobertura de ciertos medicamentos...67 Sección 5.1 Por qué hay restricciones para ciertos medicamentos...67

62 Constancia de Cobertura de AvMed Premier Care en el 2010 Capítulo 5: Cómo usar la cobertura del plan para los medicamentos por receta de la Parte D 58 Sección 5.2 Qué tipos de restricciones...67 Sección 5.3 Algunas de esas restricciones son aplicables a sus medicamentos?...68 SECCIÓN 6 Sección 6.1 Sección 6.2 Sección 6.3 Qué hacer si uno de sus medicamentos no está cubierto de la forma que a usted le gustaría...68 Hay cosas que usted puede hacer si su medicamento no está cubierto de la forma que a usted le gustaría...68 Qué puede usted hacer si su medicamento no está en la Lista de Medicamentos o si tiene alguna restricción...69 Qué puede usted hacer si su medicamento está en un nivel de costos compartidos que en su opinión es demasiado alto...71 SECCIÓN 7 Qué hacer si cambia la cobertura de uno de sus medicamentos...71 Sección 7.1 Sección 7.2 SECCIÓN 8 Sección 8.1 La Lista de Medicamentos puede cambiar durante el año...71 Qué sucede si cambia la cobertura de uno de los medicamentos que usted está usando...72 Qué tipos de medicamentos no están cubiertos por el plan...73 Tipos de medicamentos que no cubrimos...73 SECCIÓN 9 Muestre su tarjeta del plan cuando compre un medicamento...74 Sección 9.1 Muestre su tarjeta del plan...74 Sección 9.2 Qué hacer si usted no lleva consigo su tarjeta del plan...75 SECCIÓN 10 Cobertura de medicamentos de la Parte D en situaciones especiales..75 Sección 10.1 Qué hacer si usted está en un hospital o en un centro de enfermería especializada para un ingreso cubierto por el plan...75 Sección 10.2 Qué hacer si usted reside en un centro de cuidados a largo plazo...75 Sección 10.3 Qué hacer si usted también está recibiendo la cobertura de medicamentos del plan de grupo de un empleador o de un plan de grupo de jubilados...76 SECCIÓN 11 Programas para seguridad y control de los medicamentos...77 Sección 11.1 Programas para ayudar a los afiliados a que usen sus medicamentos de forma segura...77

63 Constancia de Cobertura de AvMed Premier Care en el 2010 Capítulo 5: Cómo usar la cobertura del plan para los medicamentos por receta de la Parte D 59 Sección 11.2 Programas para ayudar a los afiliados a controlar el uso de sus medicaciones...77

64 Constancia de Cobertura de AvMed Premier Care en el 2010 Capítulo 5: Cómo usar la cobertura del plan para los medicamentos por receta de la Parte D 60? Sabía usted que hay programas que ayudan a pagar los medicamentos por receta? Existen programas que ayudan a pagar los medicamentos de las personas con recursos limitados Hay programas que ayudan a pagar los medicamentos de personas con recursos limitados. El programa de ayuda adicional ayuda a pagar los medicamentos de las personas con recursos limitados. Para más información, vea la Sección 7 del Capítulo 2. Usted está recibiendo ayuda para pagar sus medicamentos? Si está en un programa que le ayuda a pagar sus medicamentos, parte de la información en esta Constancia de Cobertura podría no ser aplicable en su caso. Hemos incluido un encarte por separado, llamado Cláusula de la Constancia de Cobertura para Personas que Reciben Ayuda Adicional para Pagar sus Medicamentos por Receta (cláusula LIS) donde se explica la cobertura de los medicamentos. Si usted no tiene ese encarte, por favor, llame a Servicios a los Afiliados y pídalo. Los números telefónicos están impresos en la cubierta de este folleto. SECCIÓN 1 Sección 1.1 Introducción En este capítulo se describe su cobertura para los medicamentos de la Parte D En este capítulo se explican las reglas para usar su cobertura para los medicamentos de la Parte D (Capítulo 6, Lo que usted paga por los medicamentos por receta de la Parte D). Además de la cobertura para los medicamentos de la Parte D, AvMed Premier Care también cubre algunos medicamentos bajo los beneficios médicos del plan: El plan cubre los medicamentos que le proporcionan durante su ingreso en un hospital o centro de enfermería especializada. En el Capítulo 4 (Tabla de beneficios médicos, lo que está cubierto y lo que usted paga) se explican los beneficios y los costos de los medicamentos durante el ingreso en un hospital o centro de enfermería especializada. La Parte B del Medicare también proporciona beneficios para algunos medicamentos. Entre los medicamentos de la Parte B están incluidos ciertos medicamentos para quimioterapia, ciertas inyecciones de medicamentos que se administran durante una consulta médica y medicamentos que se proporcionan en un centro de diálisis. En el Capítulo 4 (Tabla de beneficios médicos, lo que está cubierto y lo que usted paga) se explican los beneficios y los costos de los medicamentos de la Parte B.

65 Constancia de Cobertura de AvMed Premier Care en el 2010 Capítulo 5: Cómo usar la cobertura del plan para los medicamentos por receta de la Parte D 61 Los dos ejemplos de medicamentos descritos arriba están cubiertos por los beneficios médicos del plan. El resto de sus medicamentos por receta están cubiertos por los beneficios de la Parte D del plan. En este capítulo se explican las reglas para usar la cobertura de los medicamentos de la Parte D. En el capítulo siguiente se explica lo que usted paga por los medicamentos de la Parte D (Capítulo 6, Lo que usted paga por los medicamentos por receta de la Parte D). Section 1.2 Reglas básicas para la cobertura de los medicamentos de la Parte D que proporciona el plan generalmente, el plan cubrirá sus medicamentos siempre que usted siga estas reglas básicas: Un proveedor de la red tiene que escribir la receta de su medicamento. (Para más información, vea la Sección 2, (Las recetas de sus medicamentos deben provenir de un proveedor de la red.) Usted tiene que comprar sus medicamentos por receta en uan farmacia de la red. (Vea la Sección 3, Compre sus medicamentos por receta en una farmacia de la red.) Su medicamento tiene que estar en la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) (para abreviar, le llamamos Lista de Medicamentos ). (Vea la Sección 4, Los medicamentos que usted adquiere tienen que estar en la Lista de Medicamentos del plan.) Su medicamento tiene que ser considerado médicamente necesario, lo que significa que su uso es razonable y necesario para el tratamiento de su lesión o enfermedad. También es necesario que el tratamiento con ese medicamento sea aceptado para su problema médico. SECCIÓN 2 Sección 2.1 Las recetas de sus medicamentos deben provenir de un proveedor de la red En la mayoría de los casos, las recetas de sus medicamentos tienen que provenir de un proveedor de la red Las recetas de sus medicamentos (así como toda su atención médica) tienen que provenir de un proveedor de la red. Con frecuencia, esa persona es su médico de cabecera (su PCP). También podría ser otro profesional de nuestra red de proveedores si su PCP le ha remitido al mismo. Para localizar a los proveedores de la red, busque en el Directorio de Proveedores. El plan cubrirá los medicamentos por receta de proveedores que no participan en nuestra red solamente en pocas circunstancias especiales, como las siguientes: Medicamentos por receta que usted obtiene para cuidados de emergencia. Medicamentos por receta que usted obtiene para cuidados de urgencia si los proveedores de la red no están disponibles. El tratamiento de diálisis que recibe cuando está viajando fuera del área de servicios del plan.

66 Constancia de Cobertura de AvMed Premier Care en el 2010 Capítulo 5: Cómo usar la cobertura del plan para los medicamentos por receta de la Parte D 62 En otras circunstancias, usted tiene que recibir la aprobación por adelantado ( autorización previa ) del plan para la cobertura de un medicamento por receta proveniente de un proveedor fuera de la red. Si usted paga la parte del costo que le corresponde ppor un medicamento cuya receta provenga de un proveedor fuera de la red, y si cree que nosotros deberíamos cubrir ese gasto, por favor, comuníquese con Servicios a los Afiliados o envíenos el cobro para que lo paguemos. En la Sección 2.1 del Capítulo 7 se explica cómo pedirnos que paguemos la parte de los costos compartidos que nos corresponde. SECCIÓN 3 Sección 3.1 Compre sus medicamentos por receta en una farmacia de la red o por medio del servicio de pedidos por correo del plan Para que sus medicamentos por receta estén cubiertos usted tiene que comprarlos en una farmacia de la red En la mayoría de los casos, sus medicamentos por receta están cubiertos sólo si los compra en una de las farmacias de la red del plan. Las farmacias de la red han establecido un contrato con el plan para proporcionarle los medicamentos por receta que están cubiertos. Medicamentos cubiertos significa todos los medicamentos por receta de la Parte D que están cubiertos por el plan. Sección 3.2 Cómo localizar las farmacias de la red Cómo localiza usted una farmacia de la red en su área Puede buscar en la sección de Farmacias del Directorio de Proveedores, visitar nuestro sitio Web ( o llamar a Servicios a los Afiliados (los números telefónicos están impresos en la cubierta de este folleto). Seleccione a la que le sea más fácil tener acceso. Puede acudir a cualquiera de las farmacias de nuestra red. Si cambia de una farmacia de la red a otra y necesita comprar de nuevo un medicamento que ha estado usando, puede pedirle a su médico una nueva receta o hacer que le transfieran su receta a la nueva farmacia de la red que escogió.. Qué hacer si la farmacia donde ha estado comprando sus medicamentos deja la red Si la farmacia donde ha estado comprando sus medicamentos deja la red, tendrá que buscar otra farmacia también de la red. Para localizar otra farmacia de la red en su área, puede obtener ayuda en Servicios a los Afiliados (los números telefónicos están impresos en la cubierta de este folleto) o buscar en el Directorio de Proveedores. Qué hacer si necesita una farmacia especializada Algunas veces, se tienen que comprar medicamentos por receta en una farmacia especializada. Las farmacias especializadas son:

67 Constancia de Cobertura de AvMed Premier Care en el 2010 Capítulo 5: Cómo usar la cobertura del plan para los medicamentos por receta de la Parte D 63 Farmacias que venden medicamentos para terapias de infusiones a domicilio. Farmacias que proveen medicamentos a los residentes de centrso de cuidados a largo plazo. Usualmente, los centros de cuidados a largo plazo (como los nursing home) tienen su propia farmacia. Los residentes de esos centros pueden adquirir sus medicamentos por receta por medio de la farmacia del centro siempre que la misma sea parte de nuestra red. Si la farmacia del centro de cuidados a largo plazo no forma parte de nuestra red, por favor, comuníquese con Servicios a los Afiliados. Farmacias que ofrecen sus servicios al Servicio de Salud para Amerindios (Indian Health Service) o al Programa Urbano o Tribal de Salud para Amerindios (Tribal / Urban Indian Health Program) (no está disponible en Puerto Rico). Excepto en una emergencia, sólo los nativos americanos o de Alaska tienen acceso a esas farmacias de nuestra red. Farmacias que venden ciertos medicamentos restringidos por la FDA en ciertos lugares, que requieren un manejo extraordinario, coordinación con el proveedor o instrucciones para su uso. (Nota: esas situaciones no son usuales.) Para localizar una farmacia especializada, busque en la sección de Farmacias del Directorio de Proveedores o llame a Servicios a los Afiliados. Sección 3.3 Cómo usar el servicio de pedidos por correo del plan Para ciertos tipos de medicamentos, usted puede usar el servicio de pedidos por correo de la red del plan. Esos medicamentos están señalados como medicamentos de mantenimiento en la Lista de Medicamentos de nuestro plan. (Los medicamentos de mantenimiento son los que usted usa regularmente para un problema médico crónico o de largo plazo.) Para usar el servicio de pedidos por correo de nuestro plan usted tiene que encargar al menos un suministro de medicamentos para 90 días, pero no más. Para obtener los formularios de pedidos e información sobre la forma de comprar sus medicamentos por correo, llame a Servicios a los Afiliados (los números telefónicos están impresos en la cubierta de este folleto). Si usa una farmacia de pedidos por correo que no participa en la red del plan, su medicamento no estará cubierto. Usualmente, el medicamento que encargue en juna farmacia de pedidos por correo le llegará en no más de 14 días. Sin embargo, algunas veces podría haber algún retraso. Si el envío de su medicamento se retrasa, llame a Servicios a los Afiliados para recibir ayuda. Sección 3.4 Cómo puede usted obtener un suministro de medicamentos para largo plazo Cuando usted obtiene un suministro de medicamentos para largo plazo, la parte del costo compartido que le corresponde pagar podría ser menor. El plan ofrece dos formas de obtener un suministro para largo plazo de los medicamentos de mantenimiento que están en la Lista de Medicamentos de nuestro

68 Constancia de Cobertura de AvMed Premier Care en el 2010 Capítulo 5: Cómo usar la cobertura del plan para los medicamentos por receta de la Parte D 64 plan. (Los medicamentos de mantenimiento son los que usted usa regularmente para un problema médico crónico o de largo plazo.) 1. Algunas farmacias de ventas al detalle de nuestra red le permiten adquirir un suministro para largo plazo de medicamentos de mantenimiento. Algunas de esas farmacias de ventas al detalle podrían aceptar una cantidad menor del costo compartido por un suministro de medicamentos de mantenimiento para largo plazo. Otras farmacias de ventas al detalle podrían no aceptar las cantidades más bajas de los costos compartidos por un suministro extendido de medicamentos de mantenimiento. En ese caso, usted será responsable de pagar la diferencia en el precio. En el Directorio de Proveedores se indica cuáles son las farmacias de nuestra red que pueden proporcionarle un suministro de medicamentos de mantenimiento para largo plazo. Usted también puede llamar a Servicios a los Afiliados para más información. 2. Para ciertos tipos de medicamentos, usted puede usar el servicio de pedidos por correo de la red del plan. Esos medicamentos están señalados como medicamentos de mantenimiento en la Lista de Medicamentos de nuestro plan. Para usar el servicio de pedidos por correo de nuestro plan usted tiene que encargar al menos un suministro de medicamentos para 90 días, pero no más. Vea la Sección 3.3 para más información sobre cómo usar nuestro servicio de pedidos por correo. Sección 3.5 Cuándo puede usted comprar sus medicamentos en una farmacia que no participa en la red del plan Sus medicamentos por receta podrían estar cubiertos en ciertas situaciones Contamos con farmacias de la red fuera de nuestra área de servicios en las que usted puede adquirir sus medicamentos por receta como afiliado de nuestro plan. Generalmente, cubrimos los medicamentos comprados en una farmacia fuera de la red sólo si usted no puede acudir a una farmacia de la red. Las circunstancias por las que cubriríamos los medicamentos por receta comprados en una farmacia fuera de la red son las siguientes: Si está viajando dentro de los EE.UU., pero fuera del área de servicios del plan, y se enferma o se le pierden o se le terminan sus medicamentos, cubriremos los medicamentos por receta que adquiera en una farmacia fuera de la red si usted sigue todas las otras reglas de la cobertura indicadas en este docuemnto. En esa situación, tendrá que pagar todo el costo del medicamento cuando lo compre (en lugar de pagar sólo su copago). Puede presentar un formulario de reclamación para pedirnos que le reembolsemos la parte del costo que nos corresponde. Antes de comprar su medicamento por receta en una farmacia fuera de la red, llame a Servicios a los Afiliados para saber si hay una farmacia de la red en el área donde está de viaje. Si no hay farmacias de la red en esa área, cubriremos los medicamentos que compre en una farmacia fuera de la red, pero usted tendrá que pagar más por sus medicamentos que lo que hubiera pagado en una farmacia de la red. Los suministros de medicamentos para largo plazo (90 días) sólo están disponibles en las farmacias de la red.

69 Constancia de Cobertura de AvMed Premier Care en el 2010 Capítulo 5: Cómo usar la cobertura del plan para los medicamentos por receta de la Parte D 65 Nota: Si pagamos medicamentos que usted adquiere en una farmacia fuera de la red, tendría que pagar más que lo que hubiera pagado en una farmacia de la red. No podemos pagar medicamentos por receta que usted compre en una farmacia fuera de los Estados Unidos. En esas situaciones, por favor, pregunte primero en Servicios a los Afiliados si hay una farmacia de la red cerca del lugar donde usted está. Cómo le pide usted al plan un reembolso Si tiene que comprar un medicamento en una farmacia fuera de la red, generalmente tendrá que pagar el costo total (en lugar de pagar solamente la parte usual del costo compartido que le corresponde). Puede pedirnos que le reembolsemos la parte que nos corresponde pagar del costo. (En la Sección 2.1 del Capítulo 7 se explica cómo pedirle al plan que le reembolse.) SECCIÓN 4 Sección 4.1 Los medicamentos que usted adquiere tienen que estar en la Lista de Medicamentos del plan En la Lista de Medicamentos se indican los medicamentos de la Parte D que están cubiertos El plan tiene una Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario). En esta Constancia de Cobertura la llamamos de forma abreviada Lista de Medicamentos. Los medicamentos de esa lista son seleccionados por el plan con la ayuda de un equipo de médicos y farmacéuticos. La lista tiene que ajustarse a los requisitos establecidos por el Medicare. El Medicare ha aprobado la Lista de Medicamentos del plan. Generalmente, cubrimos cualquier medicamento de la Lista de Medicamentos del plan siempre que usted siga las otras reglas de la cobertura explicadas en este capítulo y que el medicamento sea médicamente necesario, lo que significa que su uso es razonable y necesario para el tratamiento de su lesión o enfermedad. También es necesario que sea para un tratamiento aceptado para su problema médico. En la Lista de Medicamentos están incluidos tanto los medicamentos de marca como los genéricos Un medicamento genérico es un medicamento por receta que tiene los mismos ingredientes activos que un medicamento de marca que sea similar. Es tan efectivo como el medicamento de marca, pero cuesta menos. Para muchos medicamentos de marca hay disponibles medicamentos genéricos similares. Qué es lo que no está en la Lista de Medicamentos El plan no cubre todos los medicamentos por receta.

70 Constancia de Cobertura de AvMed Premier Care en el 2010 Capítulo 5: Cómo usar la cobertura del plan para los medicamentos por receta de la Parte D 66 En algunos casos, la ley no permite que ningún plan del Medicare cubra ciertos tipos de medicamentos (para más información sobre esto, vea la Sección 8.1 en este capítulo). En otros casos, hemos decidio no incluir un medicamento específico en la Lista de Medicamentos. Sección 4.2 Hay cuatro niveles de costos compartidos para los medicamentos de la Lista de Medicamentos Cada medicamento de la Lista de Medicamentos del plan está clasificado en uno de los cuatro niveles de costos compartidos. En general, mientras más alto es el nivel de costo compartido, más alto es el costo del medicamento: En el nivel 1 de costos compartidos están clasificados los medicamentos genéricos. Los copagos por los medicamentos en este nivel son los más bajos. En el nivel 2 de costos compartidos están clasificados los medicamentos de marca preferidos. Los copagos por los medicamentos en este nivel son más altos que los del nivel 1. En el nivel 3 de costos compartidos están clasificados los medicamentos de marca no preferidos. Los copagos por los medicamentos en este nivel son los más altos. En el nivel 4 de costos compartidos están clasificados los medicamentos especiales. La parte de los costos compartidos que a usted le corresponde pagar por los medicamentos en este nivel es 25% del costo de cada medicamento. Para saber en qué nivel de costos compartidos está su medicamento, vea la Lista de Medicamentos del plan. La cantidad que usted paga por los medicamentos en cada nivel de costos compartidos se indica en el Capítulo 6 (Lo que usted paga por los medicamentos por receta de la Parte D). Sección 4.3 Cómo puede usted saber si un medicamento específico está en la Lista de Medicamentos Usted tiene trs formas de saberlo: 1. Consulte la Lista de Medicamentos más reciente que le enviamos por correo. 2. Visite el sitio Web del plan ( La Lista de Medicamentos del sitio Web siempre es la más actualizada. 3. Llame a Servicios a los Afiliados para saber si un medicamento específico está en la Lista de Medicamentos del plan o para pedir una copia de la lista. Los némeros telefónicos de Servicios a los Afiliados están impresos en la cubierta de este folleto.

71 Constancia de Cobertura de AvMed Premier Care en el 2010 Capítulo 5: Cómo usar la cobertura del plan para los medicamentos por receta de la Parte D 67 SECCIÓN 5 Sección 5.1 Hay restricciones para la cobertura de ciertos medicamentos Por qué hay restricciones para ciertos medicamentos Para ciertos medicamentos por receta hay reglas especiales que restringen cómo y cuándo los cubre el plan. Un equipo de médicos y farmacéuticos crearon esas reglas para ayudar a nuestros afiliados a usar los medicamentos de la forma más efectiva. Esas reglas especiales también ayudan a controlar en general los costos de los medicamentos, lo cual mantiene más asequible la cobertura de medicamentos. En general, por medio de nuestras reglas le animamos a que adquiera un medicamento que surta efecto para su problema médico y que sea seguro. Siempre que un medicamento seguro y de bajo costo sea médicamente tan efectivo como uno de alto costo, las reglas del plan han sido creadas para animarle a usted a que use el medicamento de bajo costo, y a que su médico se lo recete. También necesitamos cumplir con las reglas del Medicare sobre la cobertura de medicamentos y los costos compartidos. Sección 5.2 Qué tipos de restricciones Nuestro plan aplica diferentes tipos de restricciones para ayudar a nuestros afiliados a que usen los medicamentos de la forma más efectiva. En las secciones siguientes le ofrecemos más información sobre los tipos de restricciones que aplicamos a ciertos medicamentos. Use medicamentos genéricos siempre que pueda Un medicamento genérico tiene el mismo efecto que un medicamento de marca que sea similar, pero usualmente cuesta menos. Cuando la versión genérica de un medicamento de marca está disponible, las farmacias de nuestra red tienen que proveerle a usted esa versión genérica. Sin embargo, cubriremos el medicamento de marca si su médico nos ha comunicado el motivo médico por el cual el medicamento genérico no surtirá efecto en su caso. (La parte del costo compartido que le corresponde a usted podría ser mayor por el medicamento de marca que or el genérico.) Obtenga la aprobación por adelantado del plan Para ciertos medicamentos, usted o su médico tienen que obtener la aprobación del plan antes de que aceptemos cubrirlos. A eso se le llama autorización previa. Algunas veces se tiene que obtener la aprobación del plan para que podamos tener la seguridad de que su medicamento está cubierto por las reglas del Medicare. Algunas veces, los requisitos para obtener aprobación por adelantado ayudan al uso aprpiado de ciertos medicamentos. Si usted no obtiene esa aprobación, es posible que el plan no cubra su medicamento. Pruebe primero con un medicamento diferente Por medio de este requisito le animamos a probar un medicamento más seguro o más efectivo antes de que el plan cubra otro medicamento. Por ejemplo, si los medicamentos A y B son para el tratamiento del mismo problema médico, el plan le indicaría que primero usted probara el medicamento A. Si el

72 Constancia de Cobertura de AvMed Premier Care en el 2010 Capítulo 5: Cómo usar la cobertura del plan para los medicamentos por receta de la Parte D 68 medicamento A no le es efectivo, entonces el plan cubrirá el medicamento B. A ese requisito de probar primero con un medicamento diferente se le llama terapia escalonada. Límites de las cantidades Establecemos límites en las cantidades de ciertos medicamentos.por ejemplo, el plan podría limitar las repeticiones que usted puede adquirir de un medicamento o la cantidad que usted puede adquirir de un medicamento cada vez que lo compra. O sea, si normalmente se considera seguro tomar sólo una píldora diaria de ciertos medicamentos, limitaremos la cobertura de su medicamento a esa cantidad. Sección 5.3 Algunas de esas restricciones son aplicables a su medicamento? En La Lista de Medicamentos del plan está incluida la información sobre las restricciones descritas arriba. Para saber si una de esas restricciones se aplica a un medicamento que usted usa o que desea usar, consulte la Lista de Medicamentos. Para la información más actualizada, llame a Servicios a los Afiliados (los números telefónicos están impresos en la cubierta de este folleto), o visite nuestro sitio Web ( SECCIÓN 6 Sección 6.1 Qué hacer si uno de sus medicamentos no está cubierto de la forma que a usted le gustaría Hay cosas que usted puede hacer si su medicamento no está cubierto de la forma que a usted le gustaría Supongamos que usted está usando un medicamento por receta, o que su médico opine que debería estar usando. Esperamos que la cobertura de sus medicamentos funcione bien, pero es posible que haya algún problema con la cobertura de ese medicamento. Por ejemplo: Qué hacer si un medicamento que usted desea usar no está cubierto por el plan. Por ejemplo, es posible que el medicamento no esté cubierto en absoluto. O quizás está cubierta una versión genérica pero la versión de marca que usted desea no lo está. Qué hacer si un medicamento está cubierto, pero hay reglas adicionales que restringen la cobertura de ese medicamento. Según se explica en la Sección 5, para algunos de los medicamentos cubiertos por el plan hay reglas adicionales que restringen su uso. Por ejemplo, es posible que usted tenga que probar primero un medicamento diferente para saber si es efectivo antes de que el plan cubra el medicamento que desea usar. O quizás existan límites para la cantidad del medicamento (cantidad de píldoras, etc.) en cuanto a la cobertura durante un período de tiempo en particular. Qué hacer si un medicamento está cubierto, pero está clasificado en un nivel de costos compartidos por lo cual la parte del costo compartido que le corresponde pagar es mayor de lo que en su opinión debería ser. El plan clasifica cada medicamento cubierto en uno de los cuatro niveles de costos compartidos. Lo que usted aga por un medicamento por receta depende del nivel de costos compartidos en el que esté ese medicamento. Usted puede hacer varias cosas si su medicamento no está cubierto de la forma en la que le gustaría. Sus opciones dependen del tipo de problema que usted tenga:

73 Constancia de Cobertura de AvMed Premier Care en el 2010 Capítulo 5: Cómo usar la cobertura del plan para los medicamentos por receta de la Parte D 69 Si su medicamento no está en la Lista de Medicamentos o si está restringido, consulte la Sección 6.2 para saber lo que puede hacer. Si su medicamento está en un nivel de costos compartidos por lo cual el costo que a usted le corresponde pagar es mayor de lo que en su opinión debería ser, consulte la Sección 6.3 para saber lo que puede hacer. Sección 6.2 Qué puede usted hacer si su medicamento no está en la Lista de Medicamentos o si tiene alguna restricción Si su medicamento no está en la Lista de Medicamentos o si tiene alguna restricción, puede hacer alguna de las cosas siguientes: Podría obtener un suministro temporal del medicamento (sólo los afiliados en ciertas situaciones pueden obtener un suministro temporal). Puede usar otro medicamento. Puede solicitar una excepción y pedirle al plan que cubra el medicamento de la forma que a usted le gustaría. Usted podría obtener un suministro temporal En ciertas circunstancias el plan puede ofrecerle un suminictro temporal de un medicamento si el que uste usa no está en la Lista de Medicamentos o si está restringido de alguna forma. Eso le da tiempo a consultar con su médico sobre un cambio en la cobertura y pensar que hacer. Para tener derecho a un suministro temporal, se tienen que cumplir los dos requisitos siguientes: 1. El cambio en la cobertura de su medicamento tiene que ser por una de las causas siguientes: El medicamento que usted ha estado usando ya no está en la Lista de Medicamentos del plan. o el medicamento que usted ha estado usando ahora está restringido de alguna forma (en la Sección 5 de este capítulo se explican las restricciones). 2. Usted tiene que estar en una de las situaciones descritas abajo: Para los afiliados que estaban en el plan el año pasado y que no residen en un centro de cuidados a largo plazo: Cubriremos un suministro temporal de su medicamento una vez durante los primeros 90 days del año civil. Ese suministro temporal será para un máximo de 30 días, o menos, si en la receta se indica que es para menos días. Tiene que comprar el medicamento en una farmacia de la red. Para los nuevos afiliados del plan que no residen en un centro de cuidados a largo plazo:

74 Constancia de Cobertura de AvMed Premier Care en el 2010 Capítulo 5: Cómo usar la cobertura del plan para los medicamentos por receta de la Parte D 70 Cubriremos un suministro temporal de su medicamento una vez durante los primeros 90 days del año civil. Ese suministro temporal será para un máximo de 30 días, o menos, si en la receta se indica que es para menos días. Para los nuevos afiliados del plan que residen en un centro de cuidados a largo plazo: Cubriremos un suministro temporal de su medicamento durante los primeros 90 días de su inscripción en el plan. El primer suministro será para 31 días como máximo, o menos, si en la receta se indica que es para menos días. Si es necesario, cubriremos repeticiones adicionales de su medicamento durante sus primeros 90 días en el plan. Para los que han estado afiliados al plan durante más de 90 días, residen en un centro de cuidados a largo plazo y necesitan el suministro de inmediato: Cubriremos un suministro de medicamentos para 31 días, o menos, si en la receta se indica que es para menos días. Ese suministro es adicional al suministro de transición para los cuidados a largo plazo. después que le dan de alta en un hospital, o le prodráan dar de alta en un centro de cuidados a largo plazo y regresar a su comunidad. Los ingresos o las altas de los centros de cuidados a largo plazo significan que quizás usted no tenga acceso al resto del medicamento por receta que adquirió antes. Nosotros daremos los pasos necesarios para asegurar que usted pueda obtener la repetición de su medicamento después de un ingreso o un alta. Para pedir un suministro temporal, llame a Servicios a los Afiliados (los números telefónicos están impresos en la cubierta de este folleto. Mientras usted esté recibiendo un suministro temporal de un medicamento, debería hablar con su médico para decidir qué hacer cuando ese suministro se termine. Quizás hay un medicamento diferente que está cubierto por el plan que pudiera ser igual de efectivo para usted. O usted y su médico pueden pedirle al plan que haga una excepción y cubra su medicamento de la forma que usted prefiere. En las seciones siguientes encontará más información sobre esas opciones. Usted puede cambiar de medicamento De inicio, hable con su médico. Quizás haya otro medicamento cubierto por el plan que pudiera ser igual de efectivo para usted. Puede llamar a servicios a los Afiliados y pedir la lista de medicamentos cubiertos que se usan para el tratamiento del mismo problema médico. Esa lista puede ayudar a su médico a encontrar un medicamento cubierto que pudiera ser efectivo para usted. Usted puede solicitar una excepción Usted y su médico pueden pedirle al plan que haga una excepción y cubra su medicamento de la forma que usted prefiere. Si su médico, u otro médico que le ha recetado, opina que usted tiene razones médicas que justifican pedirnos una excepción, cualquiera de ambos puede ayudarle a solicitar una excepción de la regla. Por ejemplo, usted puede pedirle al plan que cubra un medicamento aunque no esté en la Lista de Medicamentos del plan. O puede pedirle al plan que haga una excepción y cubra el medicamento sin restricciones. Si usted está afiliado actualmente y el medicamento que está usando va a ser eliminado del formulario o restringido de alguna forma el año próximo, le permitiremos solicitar una excepción del formulario por

75 Constancia de Cobertura de AvMed Premier Care en el 2010 Capítulo 5: Cómo usar la cobertura del plan para los medicamentos por receta de la Parte D 71 adelantado para el año siguiente. Le notificaremos cualquier cambio en la cobertura de su medicamento para el año siguiente. Después, usted puede pedirnos que hagamos una excepción y cubramos el medicamento de la forma que prefiere para el año siguiente. Le daremos una respuesta a su solicitud para una excepción antes de que el cambio esté vigente. Si usted y su médico, u otro médico que la ha recetado, desea pedir una excepción, en la Sección 6 del Capítulo 9 se explica lo que hay que hacer. Se explican los procedimientos y las fechas límite que han sido establecidos por el Medicare para asegurar que su solicitud se maneje de forma rápida y justa. Sección 6.3 Qué puede usted hacer su medicamento está en un nivel de costos compartidos que en su opinión es demasiado alto Si su medicamento está en un nivel de costos compartidos que en su opinión es demasiado alto, puede hacer cualquiera de lo siguiente: Usted puede cambiar de medicamento De inicio, hable con su médico. Quizás haya otro medicamento en un nivel de costos compartidos más bajo que pudiera ser igual de efectivo para usted. Puede llamar a servicios a los Afiliados y pedir la lista de medicamentos cubiertos que se usan para el tratamiento del mismo problema médico. Esa lista puede ayudar a su médico a encontrar un medicamento cubierto que pudiera ser efectivo para usted. Usted puede solicitar una excepción Usted y su médico pueden pedirle al plan que haga una excepción del nivel de costos compartidos para que pague menos por el medicamento. Si su médico u otro proveedor opina que usted tiene razones médicas que justifican pedirnos una excepción, su médico puede ayudarle a solicitar una excepción de la regla. Si usted y su médico desean solicitar una excepción, en la Sección 6.2 del Capítulo 9 se explica lo que tiene que hacer. Se explican los procedimientos los procedimientos y las fechas límite que han sido establecidos por el Medicare para asegurar que su solicitud se maneje de forma rápida y justa. SECCIÓN 7 Sección 7.1 Qué hacer si cambia la cobertura de uno de sus medicamentos La Lista de Medicamentos puede cambiar durante el año La mayoría de los cambios de la cobertura de medicamentos ocurren al comienzo de cada año (el 1ro de enero). Sin embargo, durante el año el plan podría hacer muchos tipos de cambios en la Lista de Medicamentos. Por ejemplo, el plan podría: Añadir o eliminar medicamentos de la Lista de Medicamentos. Siempre hay nuevos medicamentos disponibles, incluso nuevos medicamentos genéricos. Quizás el gobierno ha aprobado el nuevo uso de un medicamento. Algunas veces, un medicamento se retira del mercado y nosotros decidimos no cubrirlo. O podríamos eliminar un medicamento d ela lista porque se ha descubierto que es inefectivo.

76 Constancia de Cobertura de AvMed Premier Care en el 2010 Capítulo 5: Cómo usar la cobertura del plan para los medicamentos por receta de la Parte D 72 Cambiar un medicamento a un nivel de costos compartidos más alto o más bajo. Añadir o eliminar una restricción de la cobertura de un medicamento (para más información sobre las restricciones de la cobertura vea la Sección 5 de este capítulo). Reemplazar un medicamento de marca por uno genérico. En casi todos los casos, tenemos que obtener la aprobación del Medicare para los cambios que hacemos en la Lista de Medicamentos del plan. Sección 7.2 Qué sucede si cambia la cobertura de uno de los medicamentos que usted está usando Cómo usted sabrá que la cobertura de su medicamento ha sido cambiada Si hay un cambio en la cobertura de un medicamento que usted está usando, el plan le neviará juna notificación para informarle. Normalmente, nosotros le notificaremos el cambio al menos 60 días antes. Cada cierto tiempo, un medicamento es retirado súbitamente del mercado porque se ha descubierto que no es seguro, o por otras razones. Si eso sucede, el plan eliminará inmediatamente ese medicamento de la Lista de Medicamentos. Le notificaremos ese cambio enseguida. A su médico también se le notificará el cambio, por lo que podrá colaborar con usted para encontrar otro medicamento para su problema médico. Los cambios en la cobertura de sus medicamentos le afectan a usted enseguida? Si cualquiera de los siguientes tipos de cambios afectan un medicamento que usted está usando, el cambio no le afectará hasta el 1ro de enero del año siguiente si usted permanece en el plan: Si cambiamos un medicamento a un nivel más alto de costos compartidos. Si establecemos una nueva restricción en el uso de un medicamento. Si eliminamos su medicamento de la Lista de Medicamentos, pero no debido a que lo retiren súbitamente del mercado ni a que un nuevo medicamento genérico lo haya reemplazado. Si alguno de esos cambios sucede en relación con un medicamento que usted está usando, hasta el 1ro de enero del año siguiente ese cambio no afectará su uso ni lo que usted paga como parte del costo compartido que le corresponde. Hasta esa fecha, probablemente usted no verá ningún aumento en su pago ni ninguna restricción añadida al uso de su medicamento. Sin embargo, el 1ro de enero del año siguiente, los cambios sí le afectarán. En algunos casos, cualquier cambio de la cobertura le afectará antes del 1ro de enero: Si un medicamento de marca que está usando es reemplazado por un nuevo medicamento genérico, el plan tiene que notificarle al menos 60 días antes o volverle a

77 Constancia de Cobertura de AvMed Premier Care en el 2010 Capítulo 5: Cómo usar la cobertura del plan para los medicamentos por receta de la Parte D 73 proporcionar una cantidad de su medicamento de marca para 60 días a través de una farmacia de la red. o Durante ese período de 60 días, usted deberá colaborar con su médico para cambiar su medicamento de marca por el genérico o a un medicamento diferente que cubramos. o O usted y su médico, u otro médicos que le ha recetado, puede pedirle al plan que haga una excepción y siga cubriendo su medicamento de marca. Para información sobre cómo solicitar una excepción, vea el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene algún problema o si desea presentar una queja). De nuevo, si un medicamento es retirado súbitamente del mercado porque se ha descubierto que no es seguro, o por otras razones, el plan lo eliminará inmediatamente de la Lista de Medicamentos. Le notificaremos enseguida ese cambio. o A su médico también se le notificará ese cambio, por lo que podrá colaborar con usted para encontrar otro medicamento para su problema médico. SECCIÓN 8 Sección 8.1 Qué tipos de medicamentos no están cubiertos por el plan Tipos de medicamentos que no cubrimos En esta sección se explica cuáles son los tipos de medicamentos que están excluidos. Excluido significa que el plan no cubre esos tipos de medicamentos porque las leyes no permiten que ningún plan del Medicare los cubra. Si usted adquiere medicamentos que están excluidos, tendrá que pagar tod el costo. Nosotros no pagaremos los medicamentos indicados en esta sección (a no ser que nuestro plan cubra ciertos medicamentos excluidos). La única excepción es si se determina mediante una apelación que un medicamento no está excluido bajo la Parte D y que nosotros deberíamos haberlo pagado o cubierto debido a la situación específica de usted. (Para información sobre la apelación de una decisión que hemos tomado de no cubrir un medicamento, consulte la Sección 6.5 del Capítulo 9 de este folleto.) Las tres siguientes reglas generales se refieren a los medicamentos que los planes de medicamentos del Medicare no cubrirán bajo la Parte D: La cobertura de nuestro plan para los medicamento de la Parte D no puede ser aplicada a un medicamento que estaría cubierto por la Parte A o la Parte B del Medicare. Nuestro plan no puede cubrir un medicamento comprado fuera de los Estados Unidos y sus territorios. Off-label use es cualquier uso de un medicamento que no sea el indicado en la etiqueta de ese medicamento y aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos. o Generalmente, la cobertura para off-label use sólo se permite cuando ese uso es apoyado en ciertos libros de referencias. Esos libros de referencias son American Hospital Formulary Service Drug Information, the DRUGDEX Information System y el USPDI o sus sucesores. Si el uso no es apoyado por ninguno de esos libros de referencias, nuestro plan no puede cubrir los medicamentos con off-label use.

78 Constancia de Cobertura de AvMed Premier Care en el 2010 Capítulo 5: Cómo usar la cobertura del plan para los medicamentos por receta de la Parte D 74 Además, por ley esas categorías de medicamentos no están cubiertos por los planes de medicamentos del Medicare a no ser que ofrezcamos una cobertura de medicamentos mejorada, por la que usted tendría que pagar una prima adicional: Medicamentos sin receta Medicamentos usados para la fertilidad Medicamentos usados para aliviar la tos o los síntomas del catarro Medicamentos usados para propósitos cosméticos o para el crecimiento del cabello Vitaminas y minerales por receta, excepto las vitaminas prenatales y las preparaciones de flúor Medicamentos usados para el tratamiento de una disfunción sexual o eréctil, como Viagra, Cialis, Levitra y Caverject Medicamentos usados para el tratamiento de la anorexia, reducir de peso o aumentar de peso Medicamentos para pacientes externos en relación con los cuales la empresa farmacéutica que los produce requiere que las pruebas relacionadas o los servicios de chequeo sean comprados exclusivamente en dicha empresa como condición para su venta Barbitúricos y benzodiazepinas Ofrecemos cobertura adicional para algunos medicamentos por receta que normalmente no están cubiertos por los planes de medicamentos por receta del Medicare. Están incluidos los barbitúricos y las benzidiazepinas sólo en su forma genérica. La cantidad que usted paga cuando compra uno de esos medicamentos no cuenta para tener derecho a la fase de cobertura catastrófica. (La fase de cobertura catastrófica se describe en la Sección 7 del Capítulo 6 de este folleto.) Además, si usted está recibiendo ayuda adicional del Medicare para pagar sus medicamentos por receta, la ayuda adicional no pagará los medicamentos que normalmente no están cubiertos. (Por favor, consulte el formulario o llame a Servicios a los Afiliados para más información.) Sin embargo,el prpgrama estatal del Medicaid podría cubrir algunos medicamentos por receta que normalmente no están cubiertos por los planes de medicamentos del Medicare. Por favor, comuníquese con el programa estatal del Medicaid para determinar qué cobertura de medicamentos puede estar disponible para usted. SECCIÓN 9 Sección 9.1 Muestre su tarjeta del plan cuando compre un medicamento Muestre su tarjeta del plan Para comprar un medicamento por receta, muestre su tarjeta del plan en la farmacia de la red que escoja. Cuando usted muestra su tarjeta del plan, en la farmacia de la red inmediatamente le cobrarán al plan la parte del costo compartido que nos corresponde pagar por sus medicamentos por receta. Cuando recoja su medicamento, usted deberá pagar en la farmacia la parte del costo compartido que le correspond.

79 Constancia de Cobertura de AvMed Premier Care en el 2010 Capítulo 5: Cómo usar la cobertura del plan para los medicamentos por receta de la Parte D 75 Sección 9.2 Qué hacer si usted no lleva consigo su tarjeta del plan Si usted no lleva consigo su tarjeta del plan cuando compra un medicamento por receta, pida en la farmacia que llamen al plan para que obtengan la información necesaria. Si en la farmacia no pueden obtener la información necesaria, usted tendría que pagar el costo total de su medicamento por receta cuando lo recoja. (Después, puede pedirnos que le reembolsemos la parte del costo compartido que nos corresponde pagar. Vea la Sección 2.1 del Capítulo 7 para información sobre cómo pedirle un reembolso al plan.) SECCIÓN 10 Sección 10.1 Cobertura de medicamentos de la Parte D en situaciones especiales Qué hacer si usted está en un hospital o en un centro de enfermería especializada para un ingreso cubierto por el plan Si usted ingresa en un hospital o centr de enfermería especializada para un ingreso cubierto por el plan, generalmente cubriremos el costo de sus medicamentos por receta durante ese ingreso. Después que usted deje el hospital o el centro de enfermería especializada, el plan cubrirá sus medicamentos siempre que los mismos se ajusten a todas nuestras reglas de cobertura. Vea las partes anteriores de esta sección en las que se explian las reglas para recibir la cobertura de los medicamentos. En el Capítulo 6 (Lo que usted paga por los medicamentos de la Parte D) encontrará más información sobre la cobertura de los medicamentos y lo que usted paga. Por favor, observe: Cuando usted ingresa, reside o se marcha de un centro de enfermería especializada, tiene derecho a un período especial de inscripción. Durante ese período, puede cambiar de plan o cambiar su cobertura en cualquier momento. (En el Capítulo 10, Cancelación de su inscripción en el plan, se explica que usted puede dejar el plan e inscribirse en otro plan del Medicare.) Sección 10.2 Qué hacer si usted reside en un centro de cuidados a largo plazo Usualmente, los centros de cuidados a largo plazo (como los nursing home) tienen su propia farmacia o una farmacia que les provee medicamentos para todos sus residentes. Si usted reside en un centro de cuidados a largo plazo, podría adquirir sus medicamentos por medio de la farmacia del centro siempre que sea parte de nuestra red. Busque en la sección de Farmacia del Directorio de Proveedores para saber si la farmacia del centro de cuidados a largo plazo donde usted reside es parte de nuestra red. Si no lo es, o si usted necesita más información, por favor, comuníquese con Servicios a los Afiliados. Qué hacer si usted es residente de un centro de cuidados a largo plazo y se inscribe en el plan Si necesita un medicamento que no esté en nuestra Lista de Medicamentos o que está restringido de alguna forma, el plan cubrirá un suministro temporal de su medicamento durante los primeros 90 días de su inscripción. El primer suministro será para un máximo de 31 días, o menos, si en la receta se

80 Constancia de Cobertura de AvMed Premier Care en el 2010 Capítulo 5: Cómo usar la cobertura del plan para los medicamentos por receta de la Parte D 76 indica que es para menos días. Si es necesario, cubriremos cantidades adicionales del medicamento durante sus primeros 90 días en el plan. Si usted ha estado inscrito en el plan durante más de 90 días y necesita un medicamento que no está en nuestra Lista de Medicamentos, o si el plan ha establecido alguna restricción para la cobertura de un medicamento, cubriremos un suministro para 31 días, o menos, si en la receta se indica que es para menos días. Durante el tiempo en el que esté recibiendo un suministro temporal de un medicamento, usted debería hablar con su médico, o con otro médico que le haya recetado, para decidir lo que debe hacer cuando se le termine su suministro temporal. Quizás haya otro medicamento cubierto por el plan que sea igual de efectivo para usted.. O usted y su médico pueden pedirle al plan que haga una excepción y cubra su medicamento de la forma que a usted le gustaría. Si usted y su médico desean solicitar una excepción, en la Sección 6.2 del Capítulo 9 se explica qué hacer. Sección 10.3 Qué hacer si usted también está recibiendo la cobertura del plan de grupo de un empleador o de un plan de grupo de jubilados Tiene usted otra cobertura de medicamentos por receta por medio del plan de grupo de su empleador (o del de su cónyuge) o de un plan de grupo de jubilados? De ser así, por favor, comuníquese con el administrador de beneficios de ese grupo para que le ayude a determinar cómo funcionará su actual cobertura de medicamentos por receta con nuestro plan. En general, si usted está empleado, la cobertura de medicamentos por receta que recibe de nosotros será secundaria en relación con la cobertura del plan de grupo de su empleador o del plan de grupo de jubilados. Eso significa que su cobertura de grupo pagaría primero. Nota especial sobre la cobertura meritoria : Cada año, su plan de grupo de empleador o de jubilados deberá enviarle una notificación el 15 de noviembre en la que le informan si su cobertura de medicamentos por receta para el siguiente año civil es meritoria y las opciones que usted tiene para una cobertura de medicamentos. Si la cobertura del plan de grupo es meritoria, significa que tiene una cobertura de medicamentos que paga, como promedio, al menos tanto como la cobertura estándar de medicamentos del Medicare. Guarde esa notificación sobre la cobertura meritoria porque podría necesitarla más adelante. Si se inscribe en un plan del Medicare con la cobertura de medicamentos de la Parte D, podría necesitar esas notificaciones para demostrar que usted ha mantenido una cobertura meritoria. Si no recibió la notificación de cobertura meritoria del plan de grupo del empleador o de jubilados, puede obtener una copia con el administrador de beneficios de su plan de grupo de empleador o de jubilados o con el empleador o sindicato.

81 Constancia de Cobertura de AvMed Premier Care en el 2010 Capítulo 5: Cómo usar la cobertura del plan para los medicamentos por receta de la Parte D 77 SECCIÓN 11 Sección 11.1 Programas para seguridad y control de los medicamentos Programas para ayudar a los afiliados a que usen sus medicamentos de forma segura Hacemos revisiones del uso de medicamentos para nuestros afiliados con el fin de asegurar que están recibiendo una atención médica segura y apropiada. Esas revisiones son especialmente importantes para los afiliados que tienen más de un proveedor que les receta medicamentos. Hacemos una revisión cada vez que usted adquiere un medicamento or receta. También hacemos regularmente revisiones de nuestros expedientes. Durante esas revisiones buscamos posibles problemas como: Posibles errores con las medicaciones. Medicamentos que podrían no ser necesarios porque usted está usando otro medicamento para el tratamiento del mismo problema médico. Medicamentos que podrían no ser seguros ni apropiados debido a su edad o sexo. Ciertas combinaciones de medicamentos que podrían perjudicar su salud si los usara al mismo tiempo. Medicamentos por receta que tengan ingredientes a los cuales usted es alérgico. Posibles errores en la cantidad (dosis) de un medicamento que esté usando. Si detectamos un posible problema en el uso de sus medicamentos, colaboraremos con su médico para corregir ese problema. Sección 11.2 Programas para ayudar a los afiliados a controlar el uso de sus medicaciones Tenemos programas que pueden ayudar a nuestros afiliados en situaciones especiales. Por ejemplo, algunos afiliados padecen varios problemas médicos complejos, o necesitan usar muchos medicamentos al mismo tiempo, o quizás los costos de sus medicamentos son muy altos. Esos programas son voluntarios y gratuitos para los afiliados. Un equipo de farmacéuticos y médicos crearon esos programas para nosotros. Los programas pueden ayudar a asegurar que nuestros afiliados estén usando los medicamentos que son más eficaces para el tratamiento de su problema médico, además de ayudarnos a detectar posibles errores en las medicaciones. Si tenemos un programa que se ajuste a sus necesidades, inmediatamente le inscribiremos en ese programa y le enviaremos la información. Si usted decide no participar, por favor, notifíquenos y cancelaremos su participación en ese programa.

82 Constancia de Cobertura de AvMed Premier Care para el 2010 Capítulo 6: Lo que usted paga por los medicamentos por receta de la Parte D 78 Capítulo 6. Lo que usted paga por los medicamentos por receta de la Parte D SECCIÓN 1 Sección 1.1 SECCIÓN 2 Sección 2.1 SECCIÓN 3 Sección 3.1 Sección 3.2 SECCIÓN 5 Sección 5.1 Sección 5.2 Sección 5.3 Sección 5.4 SECCIÓN 6 Sección 6.1 Sección 6.2 Introducción...80 Use este capítulo junto con otros documentos que explican su cobertura de medicamentos...80 Lo que usted paga por un medicamento depende de la "fase de pagos de medicamentos" en la que está cuando adquiere ese medicamento 81 Qué son las tres fases de pagos de medicamentos...81 Le enviamos informes en los que le explicamos los pagos de sus medicamentos y en qué fase de pagos usted está...82 Le enviamos un informe mensual llamado "Explicación de Beneficios"...82 Ayúdenos a mantener actualizada la información sobre los pagos de sus medicamentos...82 Durante la fase de la cobertura inicial, el plan paga la parte de los costos compartidos que le corresponde por sus medicamentos y usted paga su parte...83 Lo que usted paga por un medicamento depende del tipo de medicamento y dónde lo adquirió...83 Una tabla donde se muestran los costos por el suministro de un medicamento para 30 días...84 Una tabla donde se muestran los costos por un suministro de medicamentos para largo plazo (90 días)...85 Usted permanece en la fase de cobertura inicial hasta que los costos totales de sus medicamentos durante el año lleguen a $4, Durante la fase de interrupción temporal de la cobertura el plan proporciona una cobertura limitada para los medicamentos...87 Usted permanece en la fase de interrupción temporal de la cobertura hasta que la parte de los costos que le corresponde pagar llegue a $4, Cómo calcula el Medicare los costos que a usted le corresponde pagar por sus medicamentos por receta...87

83 Constancia de Cobertura de AvMed Premier Care para el 2010 Capítulo 6: Lo que usted paga por los medicamentos por receta de la Parte D 79 SECCIÓN 7 Sección 7.1 Durante la fase de cobertura catastrófica el plan paga la mayor parte de los costos de sus medicamentos...89 Cuando usted esté en la fase de cobertura catastrófica, permanecerá en esa fase durante el resto del año...89 SECCIÓN 8 Información sobre beneficios adicionales...90 Sección 8.1 Nuestro plan ofrece beneficios adicionales...90 SECCIÓN 9 Sección 9.1 Sección 9.2 Lo que usted paga por las vacunas depende de cómo y dónde las recibe...90 Nuestro plan tiene una cobertura por separado para el medicamento que se vacuna y otra por el costo de la inyección...90 Quizás desee llamarnos a Servicios a los Afiliados antes de vacunarse...92 SECCIÓN 10 Tiene usted que pagar el recargo por "inscripción tardía" en la Parte D?...92 Sección 10.1 Qué es el recargo por "inscripción tardía" en la Parte D...92 Sección 10.2 Cuál es la cantidad correspondiente al recargo por "inscripción tardía" en la Parte D...92 Sección 10.3 En algunas situaciones usted puede inscribirse tardíamente sin tener que pagar un recargo...93 Sección 10.4 Qué puede hacer usted si no está de acuerdo con su recargo por inscripción tardía94

84 Constancia de Cobertura de AvMed Premier Care para el 2010 Capítulo 6: Lo que usted paga por los medicamentos por receta de la Parte D 80? Sabía usted que hay programas que proporcionan ayuda a las personas para pagar sus medicamentos? Hay programas que proporcionan ayuda a personas con recursos limitados para pagar sus medicamentos. El programa de ayuda adicional proporciona ese tipo de ayuda. Para más información, vea la Sección 7 del Capítulo 2. Actualmente está recibiendo ayuda para pagar sus medicamentos? Si participa en un programa que le ayuda a pagar sus medicamentos, es posible que alguna parte de la información en esta Constancia de Cobertura no corresponda a su caso. Hemos incluido un encarte por separado, llamado Cláusula de la Constancia de Cobertura para Personas que Reciben Ayuda Adicional para Pagar sus Medicamentos por Receta (cláusula LIS) en el que le explicamos la cobertura de sus medicamentos. Si no tiene ese encarte, por favor, llame a Servicios a los Afiliados y pídalo. Los números telefónicos de Servicios a los Afiliados están impresos en la cubierta de este folleto. SECCIÓN 1 Sección 1.1 Introducción Use este capítulo junto con otros documentos que explican su cobertura de medicamentos Este capítulo se concentra en lo que usted paga por sus medicamentos por receta de la Parte D. Para simplificar, en este capítulo usamos las palabras medicamento o medicamentos para referirnos a los medicamentos por receta de la Parte D. Según se explica en el Capítulo 5, algunos medicamentos están cubiertos por el Medicare Original o están excluidos por ley. Para comprender la información sobre los pagos que le ofrecemos en este capítulo, usted necesita saber los datos básicos sobre los medicamentos que están cubiertos, dónde adquirirlos y las reglas que debe seguir cuando obtiene sus medicamentos cubiertos. Esos datos básicos se explican en: La Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) del plan. Para simplificar, la llamamos Lista de Medicamentos. o En la Lista de Medicamentos están incluidos los medicamentos que están cubiertos. o También se explican en cuál de los cuatro niveles de costos compartidos están clasificados los medicamentos y si hay restricciones en la cobertura de sus medicamentos. o Si necesita una copia de la Lista de Medicamentos, llame a Servicios a los Afiliados (los números telefónicos están impresos en la cubierta de este folleto). También puede encontrar la Lista de Medicamentos en nuestro sitio Web La Lista de Medicamentos del sitio Web siempre es la más actualizada.

85 Constancia de Cobertura de AvMed Premier Care para el 2010 Capítulo 6: Lo que usted paga por los medicamentos por receta de la Parte D 81 Capítulo 5 de este folleto. En el Capítulo 5 se explican los detalles sobre la cobertura de sus medicamentos por receta, e incluso las reglas que usted debe seguir cuando adquiere sus medicamentos. En el Capítulo 5 también se indican los tipos de medicamentos por receta que no están cubiertos por nuestro plan. El Directorio de Proveedores del plan. En la mayoría de los casos, usted tiene que adquirir sus medicamentos cubiertos en una farmacia de la red (vea el Capítulo 5 para los detalles). La sección de Farmacias del Directorio de Proveedores es una lista de las farmacias de la red del plan en la cual se explica cómo puede usted usar el servicio de pedidos por correo del plan para obtener ciertos medicamentos. También se explica cómo puede usted obtener un suministro de medicamentos para largo plazo (como adquirir un suministro de un medicamento para tres meses). SECCIÓN 2 Sección 2.1 Lo que usted paga por un medicamento depende de la fase de pagos de medicamentos en la que está cuando adquiere ese medicamento Qué son las tres fases de pagos de medicamentos Según se muestra en la tabla siguiente, hay tres fases de pagos de medicamentos para la cobertura de los medicamentoas por receta. Lo que usted paga por un medicamento depende de la fase en la que está cuando adquiere un medicamento o la repetición de un medicamento. Recuerde que usted siempre es responsable de pagar la prima mensual del plan independientemente de la fase de pagos de sus medicamentos. Fase 1 Fase de la cobertura inicial El plan paga la parte del costo compartido que le corresponde por su medicamento y usted paga su parte. Usted permanece en esta fase hasta que los pagos que hace durante el año, más los pagos que hace el plan lleguen a un total de $4,000. (Vea los detalles en la Sección 4 de este capítulo.) Fase 2 Fase de interrupción temporal de la cobertura El plan proporcionará una cobertura limitada durante la fase de interrupción temporal de la cobertura. Usted permanece en esta fase hasta que los costos que tiene que pagar lleguen a un total de $4,550. El Medicare ha establecido esa cantidad y las reglas para el conteo de los costos hasta llegar a dicha cantidad. (Vea los detalles en la Sección 6 de este capítulo.) Fase 3 Fase de cobertura catastrófica Cuando usted ha pagado lo suficiente por sus medicamentos para pasar a esta última fase de pagos, el plan pagará la mayor parte del costo de sus medicamentos durante el resto del año. (Vea los detalles en la Sección 7 de este capítulo.)

86 Constancia de Cobertura de AvMed Premier Care para el 2010 Capítulo 6: Lo que usted paga por los medicamentos por receta de la Parte D 82 Según se muestra en este resumen de las tres fases de pagos, el que pase o no a la siguiente fase depende de cuánto usted y (o) el plan gastan por sus medicamentos mientras usted está en cada fase. SECCIÓN 3 Sección 3.1 Le enviamos informes en los que le explicamos los pagos de sus medicamentos y en qué fase de pagos usted está Le enviamos un informe mensual llamado Explicación de los Beneficios Nuestro plan se mantiene al tanto de los costos de sus medicamentos por receta y de los pagos que usted ha hecho cuando ha adquirido esos medicamentos en una farmacia. De esa forma, podemos decirle cuándo ha pasado de una fase a la siguiente. En particular, hay dos tipos de costos a los que les damos seguimiento: La cantidad que usted ha pagado. A eso se le llama costos que a usted le corresponde pagar. Los costos totales de sus medicamentos. Ésta es la cantidad que usted paga, o que otros pagan en su nombre, más la cantidad pagada por el plan. Nuestro plan preparará un informe pos escrito llamado Explicación de los Beneficios cuando usted ha adquirido un medicamento por receta o más. En ese docuento está incluido lo siguiente: Información sobre ese mes. En este informe se explican los detalles de los pagos de los medicamentos por receta que usted ha adquirido durante el mes anterior. Se indican los costos totales de sus medicamentos, lo que ha pagado el plan y los que usted u otros han pagado en su nombre. Totales durante el año desde el 1ro de enero. A esto se le llama información del año hasta la fecha. Se muestra los costos totales de sus medicamentos y los pagos totales por sus medicamentos desde que comenzó el año. Sección 3.2 Ayúdenos a mantener actualizada la información sobre los pagos de sus medicamentos Para dar seguimiento a los costos de sus medicamentos y a los pagos que usted hace por sus medicamentos, usamos los expedientes que obtenemos de las farmacias. Usted puede ayudarnos de la forma siguiente a mantener correctamente y actualizados los datos sobre sus medicamentos: Muestre su tarjeta del plan cuando adquiera un medicamento por receta. Para asegurar que sabemos cuáles son los medicamentos por receta que usted está adquiriendo y lo que está pagando, muestre su tarjeta del plan cada vez que adquiera un medicamento. Asegúrese de que tenemos la información que necesitamos. Hay momentos en los que usted tendría que pagar sus medicamentos por receta si no obtenemos enseguida la información que necesitamos. Para ayudarnos a dar seguimiento a los costos que a usted le corresponde pagar, puede darnos copias de los recibos de compra de los medicamentos que ha adquirido. (Si le cobran por un medicamento cubierto, puede pedirle a nuestro plan que paguemos la parte del

87 Constancia de Cobertura de AvMed Premier Care para el 2010 Capítulo 6: Lo que usted paga por los medicamentos por receta de la Parte D 83 costo que nos corresponde. Para las instrucciones sobre cómo hacer esto, vea la Sección 2 del Capítulo 7 en este folleto.) Las siguientes son algunas de las situaciones en las que usted nos entregaría copias de los recibos de compra de sus medicamentos para asegurarse de que tenemos todos los datos de lo que ha gastado por sus medicamentos: o Cuando compre un medicamento cubierto en una farmacia de la red a un precio especial o por medio de una tarjeta de descuentos que no está incluida entre los beneficios de nuestro plan. o Cuando pague un copago por medicamentos que se proporcionan bajo un programa de asistencia a pacientes ofrecido por una empresa de medicamentos. o Cada vez que haya comprado medicamentos cubiertos en una farmacia fuera de la red o cvuando haya pagado el precio compelto de un medicamento cubierto bajo circunstancias especiales. Revise en informe por escrito que le enviamos. Cuando reciba una Explicación de Beneficios por correo, por favor, revísela para saber si la información incluida está completa y es correcta. Si cree que en el informe falta algo, o para preguntas, llámenos a Servicios a los Afiliados (los números telefónicos están impresos en la cubierta de este folleto). Asegúrese de guardar esos informes, ya que son una prueba importante de lo que ha gastado por sus medicamentos. SECCIÓN 5 Sección 5.1 Durante la fase de la cobertura inicial el plan paga la parte de los costos compartidos que le corresponde por sus medicamentos y usted paga su parte Lo que usted paga por un medicamento depende del tipo de medicamento y dónde lo adquirió Durante la fase de la cobertura inicial, el plan paga la parte de los costos compartidos que le corresponde por los medicamentos cubiertos que usted adquiere y usted paga su parte. La parte de los costos compartidos que a usted le corresponde pagar variará según el medicamento que sea y el lugar donde lo compre. El plan tiene cuatro niveles de costos compartidos Cada medicamento en la Lista de Medicamentos del plan está clasificado en uno de los cuatro niveles de costos compartidos. En general, mientras más alto es el número del nivel de costos compartidos, más alto es el costo de su medicamento: En el nivel 1 de costos compartidos están clasificados los medicamentos genéricos. Los copagos por los medicamentos en este nivel son los más bajos. En el nivel 2 de costos compartidos están clasificados los medicamentos de marca preferidos. Los copagos por los medicamentos en este nivel son más altos que los del nivel 1. En el nivel 3 de costos compartidos están clasificados los medicamentos de marca no preferidos. Los copagos por los medicamentos en este nivel son los más altos.

88 Constancia de Cobertura de AvMed Premier Care para el 2010 Capítulo 6: Lo que usted paga por los medicamentos por receta de la Parte D 84 En el nivel 4 de costos compartidos están clasificados los medicamentos especiales. La parte de los costos compartidos que a usted le corresponde pagar por los medicamentos en este nivel es 25% del costo de cada medicamento. Para saber en qué nivel de costos compartidos está su medicamento, vea la Lista de Medicamentos del plan. Sus opciones farmacéuticas Lo ue usted paga por un medicamento depende de dónde lo compra: Una farmacia de ventas al detalle que participa en la red de nuestro plan Una farmacia que no participa en la red de nuestro plan La farmacia del servicio de pedidos por correo del plan Para más información sobre sus opciones farmacéuticas y cómo adquirir sus medicamentos por receta, vea el Capítulo 5 de este folleto y la sección de Farmacias en el Directorio de Proveedores del plan. Sección 5.2 Una tabla donde se muestran los costos por el suministro de un medicamento para 30 días Durante la fase de cobertura inicial, la parte de los costos compartidos que a usted le corresponde pagar por un medicamento cubierto será un copago o un coaseguro. Copago significa que usted paga una cantidad fija cada vez que compre un medicamento por receta. Coaseguro significa que usted paga un porcentaje del costo total de un medicamento por receta cada vez que lo compre. Según se muestra en la tabla siguiente, la cantidad del copago o del coaseguro depende del nivel de costos compartidos en el que está su medicamento. La parte de los costos compartidos que a usted le corresponde pagar cuando compra el suministro de un medicamento para 30 días (o menos) de un medicamento por receta cubierto por la Parte D en: Una farmacia de la red El servicio de pedidos por correo del plan Una farmacia de la red de suministros para largo plazo Una farmacia fuera de la red (la cobertura es limitada en ciertas situaciones; vea el Capítulo 5 para los detalles)

89 Constancia de Cobertura de AvMed Premier Care para el 2010 Capítulo 6: Lo que usted paga por los medicamentos por receta de la Parte D 85 Nivel 1 de costos compartidos Medicamentos genéricos Una farmacia de la red $0 de copago El servicio de pedidos por correo del plan Una farmacia de la red de suministros para largo plazo Una farmacia fuera de la red (la cobertura es limitada en ciertas situaciones; vea el Capítulo 5 para los detalles) $0 de copago $0 de copago $0 de copago Nivel 2 de costos compartidos $20 de copago $60 de copago $20 de copago $20 de copago Medicamentos de marca preferidos Nivel 3 de costos compartidos $50 de copago $150 de copago $50 de copago $50 de copago Medicamentos de marca no preferidos Nivel 4 de costos compartidos 25 % de coaseguro N/D 25 % de coaseguro N/D Medicamentos especiales Sección 5.3 Una tabla donde se muestan los costos por el suministro de medicamentos para largo plazo (90 días) Para algunos medicamentos por receta, usted puede adquirir un suministro para largo plazo (también llamado suministro extendido ). Ese suministro puede ser hasta para 90 días. (Para los detalles sobre dónde y cómo comprar un suministro de medicamentos para largo plazo vea el Capítulo 5.) En la tabla siguiente se muestra lo que usted paga cuando compra un suministro de medicamentos para largo plazo (90 días).

90 Constancia de Cobertura de AvMed Premier Care para el 2010 Capítulo 6: Lo que usted paga por los medicamentos por receta de la Parte D 86 La parte de los costos compartidos que le corresponde pagar cuando adquiere un suministro de medicamentos cubiertos de la Parte D para largo plazo (90 días) en: Farmacia de la red Servicio de pedidos por correo del plan Nivel 1 de costos compartidos Medicamentos genéricos Nivel 2 de costos compartidos Medicamentos de marca preferidos Nivel 3 de costos compartidos Medicamentos de marca no preferidos $0 de copago $0 de copago $60 de copago $60 de copago $150 de copago $150 de copago Nivel 4 de costos compartidos Medicamentos especialess N/D N/D Sección 5.4 Usted permanece en la fase de cobertura inicial hasta que los costos totales de sus medicamentos durante el año lleguen a $4,000 Usted permanece en la fase de cobertura inicial hasta que la cantidad total por los medicamentos por receta que ha comprado llegue al límite de $4,000 para la fase de cobertura inicial. El total de los costos de sus medicamentos es la suma de lo que usted ha pagado más lo que el plan ha pagado: Lo que usted ha pagado por todos los medicamentos cubiertos que ha adquirido desde que hizo su primera compra del año. (Vea la Sección 6.2 para más información sobre la forma en la que el Medicare calcula los costos que a usted le corresponde pagar.) Está incluido lo siguiente: o El total que usted pagó por la parte de los costos compartidos que le corresponde durante la fase de cobertura inicial. Lo que el plan ha pagado por la parte de los costos compartidos que le corresponde durante la fase de cobertura inicial. Ofrecemos cobertura adicional para ciertos medicamentos por receta que normalmente no están cubiertos por los planes de medicamentos por receta del Medicare. Los pagos hechos por esos medicamentos no contarán para su límite de la cobertura inicial ni para el total de la parte de los costos

91 Constancia de Cobertura de AvMed Premier Care para el 2010 Capítulo 6: Lo que usted paga por los medicamentos por receta de la Parte D 87 compartidos que a usted le corresponde pagar. Consulte el formulario para saber cuáles son los medicamentos que cubre nuestro plan. La Explicación de Beneficios que le enviamos le ayudará a estar al tanto de cuánto han gastado usted y el plan por sus medicamentos durante el año. Muchas personas no llegan al límite de $4,000 en un año. Le notificaremos si usted llega a esa cantidad de $4,000. Si llega a esa cantidad, usted dejará de estar en la fase de cobertura inicial y pasará a la fase de interrupción temporal de la cobertura. SECCIÓN 6 Sección 6.1 Durante la fase de interrupción temporal de la cobertura el plan proporciona una cobertura limitada para los medicamentos Usted permanece en la fase de interrupción temporal de la cobertura hasta que la parte de los costos que le corresponde pagar llegue a $4,550 Cuando la parte de los costos que le corresponde pagar llegue a $4,550,usted tendrá derecho a la cobertura catastrófica. Después que usted pase la fase de cobertura inicial, seguiremos proporcionándole cierta cobertura de medicamentos por receta hasta que la parte de los costos anuales que le corresponde pagar llegue a la cantidad máxima establecida por el Medicare. En el 2010, esa cantidad es $4,550. El plan cubre todos los medicamentos genéricos (100% de los medicamentos genéricos del formulario) durante la interrupción temporal de la cobertura. El Medicare tiene reglas para establecer lo que cuenta y lo que no cuenta para la parte de los costos que a usted le corresponde pagar. Cuando llegue al límite de esos costos ($4,550), usted deja de estar en la fase de interrupción temporal de la cobertura y pasa a la fase de cobertura catastrófica. Sección 6.2 Cómo calcula el Medicare los costos que a usted le corresponde pagar por sus medicamentos por receta Tenemos que seguir las siguientes reglas del Medicare cuando damos seguimiento a los costos que a usted le corresponde pagar por sus medicamentos. Estos pagos están incluidos en los costos que a usted le corresponde pagar Cuando usted suma los costos que le corresponde pagar, puede incluir los pagos indicados abajo (siempre que sean para los medicamentos cubiertos de la Parte D y que haya seguido las reglas de la cobertura de medicamentos explicadas en el Capítulo 5 de este

92 Constancia de Cobertura de AvMed Premier Care para el 2010 Capítulo 6: Lo que usted paga por los medicamentos por receta de la Parte D 88 folleto): La cantidad que usted paga por sus medicamentos cuando está en cualquiera de los siguientes fases de pagos de medicamentos: o Fase de la cobertura inicial. o Fase de interrupción temporal de la cobertura. Los pagos que hizo durante este año civil bajo otro plan de medicamentos por receta del Medicare antes de inscribirse en nuestro plan. Importa quién paga: Si usted hizo esos pagos, los mismos se incluyen en los costos que le corresponde pagar. Esos pagos también están incluidos si otras personas u organizaciones los hicieron en nombre suyo. Están incluidos los pagos de sus medicamentos hechos por un amigo o familiar, por la mayoría de las organizaciones caritativas o por un Programa Estatal de Asistencia Farmacéutica que tenga la aprobación del Medicare. Los pagos hechos po rl Medicare para ayuda adicional también están incluidos. Paso a la fase de cobertura catastrófica: Cuando usted (o los que pagan en nombre suyo) ha gastado un total de $4,550 por la parte de los costos compartidos que le corresponde pagar dentro del año civil, pasará de la fase de interrupción temporal de la cobertura a la fase de cobertura catastrófica. Estos pagos no están incluidos en los costos que a usted le corresponde pagar Cuando usted suma los costos que le corresponde pagar, no puede incluir ninguno de los siguientes tipos de pagos por sus medicamentos por receta: Medicamentos que compre fuera de los Estados Unidos y sus territorios. Medicamentos que no están cubiertos por nuestro plan. Medicamentos que usted compra en una farmacia fuera de la red que no cumplen los requisitos del plan para la cobertura fuera de la red. Medicamentos que no son de la Parte D, como los medicamentos por receta de la Parte A o de la Parte B y otros medicamentos excluidos de la cobertura por el Medicare. Pagos que usted hace por medicamentos por receta que normalmente no están cubiertos por los planes de medicamentos por receta del Medicare. Pagos por sus medicamentos hechos por planes médicos de grupo como los planes

93 Constancia de Cobertura de AvMed Premier Care para el 2010 Capítulo 6: Lo que usted paga por los medicamentos por receta de la Parte D 89 médicos ofrecidos por empleadores. Pagos por sus medicamentos hechos por planes de seguros y programas de salud subvencionados por el gobierno, como TRICARE, la Administración de Veteranos (Veteran s Administration), el Servicio de Salud de los Amerindios (Indian Health Service) o los Programas de Asistencia para el SIDA (AIDS Drug Assistance Programs). Pagos por sus medicamentos hechos por una tercera parte con la obligación legal de pagar los costos de sus medicamentos por receta, como el seguro de Compensación Laboral (Worker s Compensation). Recordatorio: Si alguna otra organización como las indicadas arriba paga parte de los costos que a usted le corresponde pagar por sus medicamentos, o todos esos costos, usted tiene que informárselo a nuestro plan. Llame a Servicios a los Afiliados para informarnos (los números telefónicos están impresos en la cubierta de este folleto). Cómo puede usted estar al tanto del total de los costos que le corresponde pagar Le ayudaremos. En el informe Explicación de los Beneficios que le enviamos está incluida la cantidad actual de los costos que a usted le corresponde pagar (en la Sección 3 se explica lo que es ese informe). Cuando usted llegue a un total de $4,550 por los costos que le corresponde pagar durante el año, en ese informe se le notificará que ha pasado de la fase de interrupción temporal de la cobertura a la fase de cobertura catastrófica. Asegúrese de que tenemos la información que necesitamos. En la Sección 3 se explica lo que puede hacer para ayudarnos a mantener completos y actualizados los datos sobre lo que usted ha gastado. SECCIÓN 7 Sección 7.1 Durante la fase de cobertura catastrófica el plan paga la mayor parte de los costos de sus medicamentos Cuando usted ya está en la fase de cobertura catastrófica, permanecerá en esa fase durante el resto del año Usted tiene derecho a la cobertura catastrófica cuando los costos que le corresponde pagar llegan al límite de $4,550 del año civil. Cuando ya estp en la fase de cobertura catastrófica, permanecerá en esa fase de pagos hasta el final del año civil. Durante esa fase, el plan pagará la mayor parte de los costos de sus medicamentos. La parte que a usted le correponde pagar del costo de un medicamento cubierto será un coaseguro o un copago, cualquiera de las dos cantidades correspondientes que sea mayor: o ya sea un coaseguro correspondiente al 5% del costo del medicamento o o un copago de $2.40 por un medicamento genérico o por un medicamento que sea considerado como genérico. O un copago de $6.30 por todos los otros medicamentos.

94 Constancia de Cobertura de AvMed Premier Care para el 2010 Capítulo 6: Lo que usted paga por los medicamentos por receta de la Parte D 90 Nuestro plan paga el resto del costo. SECCIÓN 8 Sección 8.1 Información adicional sobre los beneficios Nuestro plan ofrece beneficios adicionales Ofrecemos cobertura adicional para algunos medicamentos por receta que normalmente no están cubiertos por los planes de medicamentos por receta del Medicare. Están incluidos los barbitúricos y las benzodiazepinas sólo en forma genérica. La cantidad que usted paga cuando compra uno de esos medicamentos no cuenta para tener derecho a la fase de cobertura catastrófica. (En la Sección 7 del Capítulo 6 de este folleto se explica lo que es la cobertura catastrófica.) SECCIÓN 9 Sección 9.1 Lo que usted paga por las vacunas depende de cómo y dónde las recibe Nuestro plan tiene una cobertura por separado para el medicamento que se vacuna y otra por el costo de la inyección Nuestro plan proporciona cobertura para diversas vacunas. Nuestra cobertura para las vacunas tiene dos partes: La primera parte es por el costo del medicamento que se vacuna. La vacuna es un medicamento por receta. La segunda parte de la cobertura es por el costo de la inyección de la vacuna. (A eso algunas veces se le llama administración de la vacuna.) Qué paga usted por una vacuna Lo que usted paga por una vacuna depende de tres cosas: 1. El tipo de vacuna (para lo que usted se vacuna). o Algunas vacunas son consideradas beneficios médicos. Usted puede saber cuál es la cobertura de esas vacunas en el Capítulo 4, Tabla de beneficios médicos(lo que está cubierto y lo que usted paga). o Oras vacunas son consideradas medicamentos de la Parte D. Esas vacunas están incluidas en la Lista de Medicamentos Cubiertos. 2. Donde usted obtiene el medicamento que se vacuna. 3. Quién le inyecta la vacuna. Lo que usted paga cuando se vacuna puede variar según las circunstancias. Por ejemplo:

95 Constancia de Cobertura de AvMed Premier Care para el 2010 Capítulo 6: Lo que usted paga por los medicamentos por receta de la Parte D 91 Algunas veces, cuando le vacunen, usted tendrá que pagar todo el costo del medicamento que se vacuna y de la inyección. Puede pedirle a nuestro plan que le reembolse la parte del costo que nos corresponde. Otras veces, cuando compre el medicamento que se vacuna o reciba la inyección de la vacuna, usted sólo pagará la parte del costo que le corresponde. Para mostrarle cómo funciona esto, las siguientes son tres formas comunes de que le administren la inyección de la vacuna. Recuerde que usted es responsable de todos los costos relacionados con las vacunas (incluida su administración) durante la fase de interrupción temporal de la cobertura. Situación 1: Situación 2: Situación 3: Usted compra la vacuna en la farmacia y se la inyectan en una farmacia de la red. (Esta opción depende del lugar donde usted reside. En algunos estados no se permite que en las farmacias se inyecten vacunas.) Tendrá que pagar en la farmacia la cantidad correspondiente a su copago por el medicamento que se vacuna. Nuestro plan pagará el costo de la inyección de la vacuna. Usted obtiene la vacuna en el consultorio de su médico. Cuando reciba la vacuna, usted pagará todo el costo del medicamento que se vacuna y de la inyección. Después puede seguir el procedimiento descrito en el Capítulo 7 de este folleto (Cómo pedirle al plan que pague la parte que le corresponde del cobro que usted recibió por un servicio médico o un medicamento cubierto) para pedirle a nuestro plan que pague la parte del costo que nos corresponde. Se le reembolsará la cantidad que pagó menos su copago normal por la vacuna (incluida su administración) menos cualquier diferencia entre la cantidad que el médico cobra y lo que nosotros pagamos normalmente. (Si usted recibe la ayuda adicional del Medicare le reembolsaremos esa diferencia.) Usted compra el medicamento de la vacuna en la farmacia y lo lleva al consultorio de su médico para que se lo inyecten. Tendrá que pagar en la farmacia la cantidad correspondiente a su copago por el medicamento de la vacuna. Cuando su médico le inyecte la vacuna, usted pagará todo el costo por ese servicio. Después puede seguir el procedimiento descrito en el Capítulo 7 de este folleto (Cómo pedirle al plan que pague la parte que le corresponde de un cobro que usted recibió por un servicio médico o un medicamento cubierto) para pedirle a nuestro plan que pague la parte del costo que nos corresponde. Se le reembolsará la cantidad cobrada por el médico, menos cualquier cantidad del costo compartido que le corresponde y que deba pagar por la vacuna, menos cualquier diferencia entre la cantidad que el médico cobra y lo que nosotros pagamos normalmente. (Si usted recibe la ayuda adicional del Medicare le reembolsaremos esa diferencia.)

96 Constancia de Cobertura de AvMed Premier Care para el 2010 Capítulo 6: Lo que usted paga por los medicamentos por receta de la Parte D 92 Sección 9.2 Quizás desee llamarnos a Servicios a los Afiliados antes de vacunarse Las reglas de la cobertura de las vacunas son complicadas. Estamos aquí para ayudarle. Le recomendamos que primero nos llame a Servicios a los Afiliados si piensa vacunarse (los números telefónicos están impresos en la cubierta de este folleto). Podemos decirle cómo nuestro plan cubre su vacuna y explicarle la parte del costo que a usted le corresponde pagar. Podemos decirle cómo puede mantener baja la parte del costo que le corresponde pagar si acude a un proveedor y a una farmacia de nuestra red. Si usted no puede acudir a un proveedor y a una farmacia de nuestra red, podemos decirle lo que debe hacer para que le paguemos la parte del costo que nos corresponde. SECCIÓN 10 Sección 10.1 Tiene usted que pagar el recargo por inscripción tardía en la Parte D? Qué es el recargo por inscripción tardía en la Parte D Usted podría pagar un recargo si no se inscribió en un plan que ofrecía la cobertura de medicamentos de la Parte D del Medicare cuando tuvo derecho por primera vez a esa cobertura o si pasaron 63 días o más después de no tener una cobertura de medicamentos por receta. La cantidad del recargo depende del tiempo que usted esperó antes de inscribirse en una cobertura de medicamentos después de tener derecho o cuántos meses estuvo sin una cobertura de medicamentos después de los 63 días. El recargo se añade a su prima mensual. (Si el afiliado ha escogido pagar su prima cada tres meses, el recargo tambié se añadirá a esa prima cada tres meses.) Cuando usted se inscribe por primera vez en AvMed Premier Care le informamos la cantidad correspondiente al recargo. Sección 10.2 Cuál es la cantidad correspondiente al recargo por inscripción tardía en la Parte D El Medicare determina la cantidad correspondiente al recargo. A contionuación le explicamos cómo funciona eso: Primero, cuente los meses completos que usted se demoró para inscribirse en un plan de medicamentos del Medicare después de tener derecho a inscribirse por primera vez. O cuente los meses completos en los que usted no tuvo una cobertura meritoria de medicamentos por receta si la interrupción de la cobertura fue por 63 días o más. El recargo es 1% por cada mes que usted no tuvo una cobertura meritoria. Por ejemplo, si fueron 14 meses, el recargo sería de 14%. Después el Medicare determina la cantidad promedio correspondiente a la prima mensual de los planes de medicamentos por receta del Medicare en el país desde el año anterior. Para el 2010, esa cantidad promedio correspondiente a la prima mensual es $ Para saber cuál es su recargo mensual, multiplique el porcentaje por la cantidad correspondiente a la prima y redondee la cantidad resultante hasta los 10 centavos siguientes. Basándonos en el

97 Constancia de Cobertura de AvMed Premier Care para el 2010 Capítulo 6: Lo que usted paga por los medicamentos por receta de la Parte D 93 ejemplo dado, se multiplica 14% por $31.94, lo cual equivale a $4.47, cantidad que se redondea a $4.50. Esa cantidad se añadirá a la prima mensual de la persona que tenga un recargo por inscripción tardía. Hayb tres aspectos importantes sobre el recargo de la prima mensual: Primero, el recargo podría cambiar cada año poque la cantidad promedio correspondiente a la prima mensual también puede cambiar cada año. Si en el país la cantidad promedio correspondiente a la prima aumenta (según lo determine el Medicare), el recargo aumentará. Segundo, usted seguirá pagando un recargo todos los meses mientras mantenga su inscripción en un plan que tiene los beneficios de medicamentos de la Parte D del Medicare. Tercero, si usted tiene menos de 65 años de edad y está recibiendo los beneficios del Medicare, el recargo por inscripción tardía se reajustará cuando cumpla los 65. Después de los 65 años de edad, su recargo por inscripción tardía se basará solamente en los meses que no tuvo cobertura después de su período de inscripción inicial en el Medicare. Si usted tiene derecho al Medicare y tiene menos de 65 años de edad, cualquier recargo por inscripción tardía que esté pagando será eliminado cuando llegue a los 65. Después de los 65, su recargo por inscripción tardía se basa solamente en los meses que no tuvo cobertura después de su período de inscripción inicial a los 65 años de edad. Sección 10.3 En algunas situaciones, usted puede inscribirse tardíamente sin tener que pagar un recargo Incluso si usted se demoró para inscribirse en un plan que ofrece la cobertura de la Parte D del Medicare cuando tuvo derecho la primera vez, en algunas situacione no tendrá que pagar el recargo por inscripción tardía. No tendrá que pagar el recargo de la prima por inscripción tardía en cualquiera de las situaciones siguientes: Usted ya tiene una cobertura de medicamentos por receta al menos tan efectiva como la cobertura estándar de medicamentos del Medicare. El Medicare le llama a eso cobertura meritoria de medicamentos. La cobertura meritoria podría ser la cobertura del plan de un empleador o sindicato anterior, la de TRICARE o la del Departamento de Asuntos de Veteranos. Hable con su aseguradora o con el departamento de recursos humanos de su empleador para saber si su actual cobertura de medicamentos es al menos tan efectiva como la del Medicare. Si no tuvo cobertura meritoria durante menos de 63 días consecutivos, puede evitar tener que pagar el recargo por inscripción tardía. Si no recibió ninguna información que le hiciera saber si su anterior cobertura de medicamentos era meritoria. Si vivía en una zona que fue afectada por el huracán Katrina (agosto del 2005) y si estaba inscrito en un plan de medicamentos del Medicare el 31 de diciembre del 2006 y si ha permanecido en un plan de medicamentos por receta del Medicare. Si está recibiendo la ayuda adicional del Medicare.

98 Constancia de Cobertura de AvMed Premier Care para el 2010 Capítulo 6: Lo que usted paga por los medicamentos por receta de la Parte D 94 Sección 10.4 Qué puede hacer usted si no está de acuerdo con su recargo por inscripción tardía Si no está de acuerdo con su recargo por inscripción tardía, puede pedirnos que hagamos una revisión de nuestra decisión sobre dicho recargo. Para más información, llame a Servicios a los Afiliados al número telefónico impreso en la cubierta de este folleto.

99 2010 Evidence of Coverage for AvMed Premier Care Chapter 7: Asking the plan to pay its share of a bill you have received for covered services or drugs 95 Capítulo 7. Cómo pedirle al plan que pague la parte que le corresponde del cobro que usted recibió por un servicio médico o un medicamento cubierto SECCIÓN 1 Sección 1.1 SECCIÓN 2 Situaciones en las cuales usted debe pedirle a nuestro plan que paguemos la parte que nos corresponde del costo de sus servicios o medicamentos cubiertos...96 Si usted ya pagó la parte del costo que a nosotros nos corresponde pagar por servicios o medicamentos cubiertos que ha recibido, o si ha recibido un cobro por los mismos, puede pedirnos que paguemos esa parte...96 Cómo pedirnos un reembolso o que paguemos un cobro que usted ya recibió?...98 Sección 2.1 Cómo y dónde enviarnos una solicitud de pago...98 SECCIÓN 3 Analizaremos su solicitud de pago y podremos aceptarla o no...98 Sección 3.1 Sección 3.2 SECCIÓN 4 Sección 4.1 Analizaremos si debemos cubrir el servicio o medicamento y cuánto debemos pagar...98 Usted puede apelar si le decimos que no pagaremos el servicio médico o el medicamento...99 Otras situaciones por las cuales usted debe guardar sus recibos y enviarlos al plan...99 En algunos casos, usted deberá enviar sus recibos al plan para ayudarnos a darle seguimiento a los costos que le corresponde pagar por sus medicamentos...99

100 2010 Evidence of Coverage for AvMed Premier Care Chapter 7: Asking the plan to pay its share of a bill you have received for covered services or drugs 96 SECCIÓN1 Sección 1.1 Situaciones en las cuales usted debe pedirle a nuestro plan que paguemos la parte que nos corresponde del costo de sus servicios o medicamentos cubiertos Si usted ya pagó la parte del costo que a nosotros nos corresponde pagar por servicios o medicamentos cubiertos que ha recibido, o si ha recibido un cobro por los mismos, puede pedirnos que paguemos esa parte Algunas veces usted deberá pagar en el momento el costo total de un servicio médico o de un medicamento por receta. Otras veces es posible que descubra que ha pagado más de lo que esperaba bajo las reglas de cobertura del plan. En ambos casos puede pedirle a nuestro plan que le paguemos la cantidad que usted ya pagó (con frecuencia, a eso se le llama reembolso). Usted tiene derecho a que nuestro plan le reembolse si ha pagado más de lo que le corresponde por el costo de servicios médicos o medicamentos que están cubiertos por nuestro plan. También es posible que en algún momento reciba el cobro de un proveedor por el costo total de un servicio médico que recibió. En muchos casos deberá enviarnos ese cobro en lugar de pagarlo. Nosotros revisaremos el cobro y decidiremos si el servicio debe estar cubierto. Si decidimos que debe estar cubierto, le pagaremos directamente al proveedor. Los siguientes son ejemplos de situaciones en las cuales usted podría pedirle a nuestro plan que le reembolse un pago o que pague un cobro que recibió. 1. Cuando ha recibido atención médica de emergencia o de urgencia de un proveedor que no participa en la red de nuestro plan Usted puede recibir servicios de emergencia de cualquier proveedor, ya sea que el mismo participe o no en nuestra red. Si recibe servicios de emergencia de un proveedor que no participa en nuestra red, usted es resposable de pagar la parte del costo que le corresponde, no el costo total. Deberá pedirle al proveedor que le cobre al plan la parte que nos corresponde pagar. Si usted paga la cantidad total en el momento de recibir el servicio médico, deberá pedirnos que le reembolsemos la parte del costoque nos corresponde pagar. Envíenos el cobro, junto con los documentos relacionados con el pago que haya hecho. En algún momento podría recibir un cobro de un proveedor que en su opinión usted no debe pagar. Envíenos el cobro, junto con los documentos relacionados con el pago que ya haya hecho. o Si al proveedor se le debe algo, le pagaremos directamente. o Si usted ya pagó una cantidad mayor de la que le corresponde pagar por el costo del servicio, nosotros determinaremos cuánto usted debe y le reembolsaremos la parte del costo que nos corresponde pagar.

101 2010 Evidence of Coverage for AvMed Premier Care Chapter 7: Asking the plan to pay its share of a bill you have received for covered services or drugs Cuando un proveedor de la red le envía un cobro que en su opinión usted no debe pagar Los proveedores de la red siempre deberán cobrarle directamente al plan y sólo pedirle a usted que pague la parte del costo que le corresponde. Pero algunas veces los proveedores cometen errores y le piden a usted que pague más de lo que le corresponde. Siempre que reciba un cobro de un proveedor de la red que en su opinión es mayor de lo que usted debe pagar, envíenos ese cobro. Nos comunicaremos directamente con el proveedor y resolveremos el problema de ese cobro. Si ya pagó un cobro enviado por un proveedor de la red, pero si usted cree que pagó demasiado, envíenos el cobro junto con los documentos relacionados con dicho pago y pídanos que le reembolsemos la diferencia entre la cantidad que pagó y la cantidad que debía según el plan. 3. Cuando adquiere un medicamento por receta en una farmacia fuera de la red Si acude a una farmacia fuera de la red y trata de usar su tarjeta de afiliado para adquirirán medicamento por receta, en la farmacia no podrían enviarnos directamente la reclamación. Si eso sucede, usted deberá pagar el costo total del medicamento.. Guarde el recibo y envíenos una copia cuando nos pida que le reembolsemos la parte del costo que nos cotrresponde pagar. 4. Cuando paga el costo total de un medicamento por receta porque no lleva consigo su tarjeta de afiliado del plan Si no lleva consigo su tarjeta de afiliado del plan, puede pedir en la farmacia que llamen al plan o que vean la información de su inscripción en el plan. Sin embargo, si en la farmacia no pueden obtener la información de su inscripción que necesitan en ese momento, usted deberá pagar el costo total del medicamento. Guarde el recibo y envíenos una copia cuando nos pida que le reembolsemos la parte del costo que nos cotrresponde pagar. 5. Cuando paga el costo total de un medicamento por receta en otras situaciones Uste pagaría el costo total de un medicamento por receta si descubre que ese medicamento no está cubierto por alguna razón. Por ejemplo, el medicamento podría no estar incluido en la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) del plan; o podría haber un requisito o una restricción que usted no conocía o que en su opinión no debería ser aplicable a su caso. Si decide adquirir el medicamento inmediatamente, deberá pagar el costo total. Guarde el recibo y envíenos una copia cuando nos pida que le reembolsemos la parte del costo que nos corresponde pagar. En algunas situaciones, necesitaríamos obtener más información de su médico para reembolsarle a usted la parte del costo que nos corresponde pagar.

102 2010 Evidence of Coverage for AvMed Premier Care Chapter 7: Asking the plan to pay its share of a bill you have received for covered services or drugs 98 Todos los ejemplos anteriores son tipos de decisiones sobre la cobertura. Eso significa que si nos negamos a pagar el pago que usted solicita, usted puede apelar nuestra decisión. En el Capítulo 9 de este folleto, Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones sobre la cobertura, apelaciones, quejas), encontrará información sobre cómo presentar una apelación. SECCIÓN 2 Sección 2.1 Cómo pedirnos un reembolso o que paguemos un cobro que usted ya recibió Cómo y dónde enviarnos una solicitud de pago Envíenos su solicitud de pago, junto con el cobro y los documentos relacionados. Es una buena idea hacer copias del cobro y de los recibos para que los guarde. Con el fin de asegurar que nos está proporcionando toda la información que necesitamos para tomar una decisión, usted puede llenar nuestro formulario de reclamaciones de pagos. No tiene la obligación de usar ese formulario, pero a nuestro plan le es útil para procesar la información más rápidamente. Puede bajar una copia del formulario en nuestro sitio Web ( o llamar a Servicios a los Afiliados y pedir el formulario. El número telefónico de Servicios a los Afiliados está impreso en la cubierta de este folleto. Envíenos por correo su solicitud de pago, junto con el cobro o los recibos, a esta dirección: AvMed Health Plans P.O. Box Miami, Florida O envíenos un a: members@avmed.org Por favor, comuníquese con Servicios a los Afiliados para cualquier pregunta. Si usted no sabe lo que debe pagar, o si recibe un cobro y no sabe qué hacer en relación con el mismo, podemos ayudarle. También puede llamar si desea proporcionarnos más información sobre una solicitud de pago que ya nos envió. SECCIÓN 3 Sección 3.1 Analizaremos su solicitud de pago y podremos aceptarla o no Analizaremos si debemos cubrir el servicio o medicamento y cuánto debemos pagar Cuando recibamos su solicitud de pago le notificaremos si necesitamos que nos envíe más información. De lo contrario, analizaremos su solicitud y decidiremos si hacemos el pago y cuánto pagaremos. Si decidimos que el servicio médico o el medicamento está cubierto y usted siguió todas las reglas para obtener ese servicio o medicamento, pagaremos la parte del costo que nos corresponde. Si ya

103 2010 Evidence of Coverage for AvMed Premier Care Chapter 7: Asking the plan to pay its share of a bill you have received for covered services or drugs 99 usted pagó el servicio o el medicamento, le enviaremos el reembolso por correo. Si usted no ha pagado el servicio o el medicamento, le enviaremos directamente el pago por correo al proveedor. (En el Capítulo 3 se explican las reglas que usted debe seguir para obtener servicios médicos. En el Capítulo 5 se explican las reglas que usted debe seguir para obtener los medicamentos por receta de la Parte D.) Si decidimos que el servicio médico o el medicamento no está cubierto, o si usted no sigue todas las reglas, no pagaremos la parte del costo que nos corresponde. En su lugar, le enviaremos a usted una carta para explicarle las razones por las cuales no enviamos el pago que solicitó y también su derecho a apelar esa decisión. Sección 3.2 Usted puede apelar si le decimos que no pagaremos el servicio médico o el medicamento Si usted cree que hemos cometido un error en negarnos a aceptar su solicitud de pago, puede apelar. Si apela, significa que está pidiéndonos que cambiemos la decisión que tomamos cuando nos negamos a aceptar su solicitud de pago. Para los detalles sobre cómo presentar una apelación, consulte el Capítulo 9 de este folleto, Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones sobre la cobertura, apelaciones, quejas). El proceso de apelaciones es un proceso legal con procedimientos detallados e importantes fechas límite. Si presentar una apelación es algo nuevo para usted, le será útil leer antes la Sección 4 del Capítulo 9. La Sección 4 es una sección introductoria en la que se explica el proceso de las decisiones sobre la cobertura y las apelaciones, además de la definición de palabras como apelación. Después de leer la Sección 4, puede consultar la sección del Capítulo 9 donde le explicamos qué hacer en su caso: Si desea hacer una apelación para obtener el reembolso por el pago de un servición médico, vea la Sección 5.4 del Capítulo 9. Si desea hacer una apelación para obtener el reembolso por el pago de un medicamento, vea la Sección 6.6 del Capítulo 9. SECCIÓN 4 Sección 4.1 Otras situaciones por las cuales usted debe guardar sus recibos y enviarlos al plan En algunos casos, usted deberá enviar sus recibos al plan para ayudarnos a darle seguimiento a los costos que le corresponde pagar por sus medicamentos Existen algunas situaciones en las cuales usted deberá hacernos saber sobre pagos que ha hecho por sus medicamentos. En esos casos, usted no nos está pidiendo un pago. En su lugar, nos está notificando los pagos que ha hecho para que podamos calcular correctamente los costos que a usted le corresponde pagar. Eso le ayuda a tener derecho más rápidamente a la Fase de Cobertura Catastrófica. Las siguientes son dos situaciones por las que usted debe enviarnos recibos para que sepamos los pagos que ha hecho por sus medicamentos:

104 2010 Evidence of Coverage for AvMed Premier Care Chapter 7: Asking the plan to pay its share of a bill you have received for covered services or drugs Cuando compra un medicamento por un precio menor que el precio del plan Algunas veces, cuando usted está en la Fase de Interrupción Temporal de la Cobertura, puede comprar un medicamento en una farmacia de la red por un precio menor que el precio del plan. Por ejemplo, en una farmacia podrían ofrecer un precio especial para un medicamento. O quizás usted tenga una tarjeta de descuento que no está incluida entre los beneficios del plan y que es una oferta de un precio menor. A no ser que sea aplicable una condición especial, usted tiene que acudir a una farmacia de la red en esos casos y su medicamento tiene que estar en nuestra Lista de Medicamentos. Guarde su recibo y envíenos una copia para que podamos hacer que los gastos que le corresponde pagar cuenten para que tenga derecho a la Fase de Cobertura Catastrófica. Por favor, observe lo siguiente: Si está en la Fase de Cobertura Catastrófica, el plan no pagará ninguna parte que le corresponde por el costo de esos medicamentos. Pero si nos envía el recibo nos permitirá calcular correctamente los gastos que a usted le corresponde pagar y le ayudaría a tener derecho más rápidamente a la fase de Cobertura Catastrófica. 2. Cuando obtiene un medicamento por medio de un programa de ayuda para pacientes ofrecido por una empresa fabricante de medicamentos Algunos afilaidos están inscritos en un programa de ayuda a pacientes ofrecido por una empresa fabricante de medicamentos, el cual no está incluido entre los beneficios del plan. Si usted obtiene algún medicamento por medio de uno de esos programas, pagaría un copago por dicho programa. Guarde su recibo y envíenos una copia para que podamos hacer que los gastos que le corresponde pagar cuenten para que tenga derecho a la Fase de Cobertura Catastrófica. Por favor, observe lo siguiente: Como usted está obteniendo medicamentos por medio de un programa de ayuda a pacientes y no por medio de los beneficios del plan, el plan no pagará ninguna parte que le corresponda por los costos de esos medicamentos. Pero si nos envía el recibo nos permitirá calcular correctamente los gastos que a usted le corresponde pagar y le ayudaría a tener derecho más rápidamente a la fase de Cobertura Catastrófica. Como usted no está solicitando un pago en los dos casos descritos arriba, no se considera que esas situaciones son decisiones sobre la cobertura. Por tanto, usted no puede hacer una apelación si no está de acuerdo con nuestra decisión.

105 2010 Evidence of Coverage for AvMed Premier Care Chapter 8: Your rights and responsibilities 101 Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades SECCIÓN 1 Sección 1.1 Sección 1.2 Sección 1.3 Sección 1.4 Sección 1.5 Sección 1.6 Sección 1.7 Sección 1.8 Sección 1.9 SECCIÓN 2 Nuestro plan tiene que respetar sus derechos como afiliado Tenemos que proporcionarle información de la forma que sea conveniente para usted (en un idioma que no sea el inglés y que se hable en el área de servicios del plan, en Braille, en letras de imprenta grandes, en otros formatos, etc.) Tenemos que tratarle de forma justa y respetuosa en todo momento Tenemos que asegurarle un acceso puntual a sus servicios y medicamentos cubiertos Tenemos que proteger la confidencialidad de la información sobre la salud de cada afiliado Tenemos que ofrecerle información sobre el plan, su red de proveedores y sus servicios cubiertos Tenemos que apoyar su derecho a tomar decisiones sobre su atención médica Usted tiene el derecho de presentar quejas y de pedirnos que reconsideremos las decisiones que hemos tomado Qué hacer si cree que le están tratando injustamente o que no se respetan sus derechos Cómo obtener más información sobre sus derechos Usted tiene algunas responsabilidades como afiliado del plan Sección 2.1 Cuáles son sus responsabilidades [Nota: Los planes podrían añadir o revisar este capítulo según sea necesario para que se refleje el lenguaje requerido por la NCQA.

106 2010 Evidence of Coverage for AvMed Premier Care Chapter 8: Your rights and responsibilities 102 SECCIÓN 1 Sección 1.1 Nuestro plan tiene que respetar sus derechos como afiliado Tenemos que proporcionarle información de la forma que sea conveniente para usted (en un idioma que no sea el inglés y que se hable en el área de servicios del plan, en Braille, en letras de imprenta grandes, en otros formatos, etc.) Para que podamos ofrecerle información de la forma que sea conveniente para usted, por favor, llame A Servicios a los Afiliados (los némeros telefónicos están impresos en la cubierta de este folleto). Nuestro plan cuenta con personas y servicios de traducción para responder las preguntas de los afiliados que no hablan inglés. Si lo necesita, también podemos proporcionarle información en Braille, en letras de imprenta grandes o en otros formatos. Si tiene derecho al Medicare debido a una discapacidad, tenemos que proporcionarle información sobre los beneficios del plan que sea accesible y apropiada para usted. Si tiene algún problema relacionado con su idioma o discapacidad para obtener información de nuestro plan, por favor, llame al Medicare al MEDICARE ( ), disponible las 24 horas del día y los 7 días de la semana, y diga que desea presentar una queja. Los usuarios del sistema TTY deben llamar al Sección 1.2 Tenemos que tratarle de forma justa y respetuosa en todo momento Nuestro Plan tiene que acatar las leyes que le protegen contra la discriminación o un trato injusto. No discriminamos debido a raza, discapacidad, religión, sexo, orientación sexual, estado de salud, etnia, credo (creencias religiosas), edad o nacionalidad. Si desea más información o le preocupa algo sobre la discriminación o un tratamiento injusto, por favor, llame a la Oficina de Derechos Civiles (Office for Civil Rights) del Departamento de Salud y Servicios Humanos (Health and Human Services), (los usuarios del sistema TTY deben llamar al , o al número telefónico de la Oficina de Derechos Civiles de su localidad. Si tiene una discapacidad y necesita ayuda para tener acceso a su atención médica, por favor, llámenos a Servicios a los Afiliados (los números telefónicos están impresos en la cubierta de este follero). Si tiene alguna queja, como algún problea con el acceso de las sillas de ruedas, en Servicios a los Afiliados pueden ayudarle. Sección 1.3 Tenemos que asegurarle un acceso puntual a sus servicios y medicamento cubiertos Como afiliado de nuestro plan, usted tiene el derecho de escoger a un médico de cabecera (PCP) de la red del plan para que le proporcione y coordine sus servicios cubiertos (en el Capítulo 3 se ofrece más explicación sobre eso). Llame a Servicios a los Afiliados para saber cuáles son los médicos que están aceptando nuevos pacientes (los números telefónicos están impresos en la cubierta de este folleto).

107 2010 Evidence of Coverage for AvMed Premier Care Chapter 8: Your rights and responsibilities 103 Usted también tiene el derecho de recibir los servicios de un especialista en salud femenina (como un ginecólogo) sin necesitar que la remitan. Coo afiliado del plan, usted tiene el derecho de obtener, en un tiempo razonable, citas y servicios con los proveedores de la red del plan. Se incluye el derecho a obtener servicio puntuales de los especialistas cuando lo necesite. También tiene le derecho de adquiiri sus medicamentos por receta, o la repetición de los mismos, en cualquiera de las farmacias de la red sin largas demoras. Si cree que no está recibiendo la atención médica o los medicamentos de la Parte D en un tiempo razonables, en el Capítulo 9 de este folletro se explica lo que puede hacer. Sección 1.4 Tenemos que proteger la confidencialidad de la información sobre su salud Las leyes federales y estatales protegen la confidencialidad de sus expedientes médicos y la información sobre su salud. Nosotros protegemos esa información según lo requerido por esas leyes. En la información sobre su salud está incluida la información personal que usted nos proporcionó cuando se inscribió en este plan, así como sus expedientes médicos y otro tipo de información médica y sobre su salud. Las leyes que protegen la confidencialidad de la información referente a usted, le otorgan el derecho de obtener información sobre su salud y controlar cómo se usa esa informació. Nosotros le proporcionamos una notificación por escrito, llamada Notificación sobre la Práctica de la Confidencialidad, en la que se explican esos derechos y cómo proteger la confidencialidad de la información sobre su salud. Cómo protegemos la confidencialidad de la información sobre su salud Le aseguramos que ninguna persona sin autorización no podrá ver ni cambiar sus expedientes. En la mayoría de los casos, si le proporcionamos información sobre su salud a alguien que no le está ofreciendo atención médica ni pagándola, primero usted tiene que darnos su permiso por escrito. Ese permiso por escrito puede ser otorgado por usted o por alguien a quie usted le haya dado el poder legal de tomar decisiones en su nombre. Hay ciertas excepciones por las que no tenemos que obtener primero su permiso por escrito. Esas excepciones son permitidas o requeridas por ley. o Por ejemplo, tenemos que divulgar información sobre la salud a agencias gubernamentales que están chequeando la calidad de la atención médica. o Como usted está afiliado a nuestro plan a través del Medicare, tenemos que proporcionarle al Medicare la información sobre su salud, incluso información sobre los medicamentos por receta de la Parte D que usted usa. Si el Medicare divulga esa información para investigaciones u otros usos, lo hará de acuerdo con los estatutos y las refulaciones Federales.

108 2010 Evidence of Coverage for AvMed Premier Care Chapter 8: Your rights and responsibilities 104 Usted puede ver la información de sus expedientes y saber cómo ha sido compartida con otras partes Usted tiene el derecho de revisar sus expedientes médicos que mantiene el plan y obtener una copia de los mismos. Podemos cobrarle por hacer las copias. También tiene el derecho de pedirnos que agreguemos datos o hagamos correcciones en sus expedientes médicos. Si nos lo pide, analizaremos su solicitud y decidiremos si se debn hacer los cambios. Usted tiene el derecho de saber cómo la información sobre su salud ha sido compartida con otras partes para propósitos que no sean los de rutina. Para preguntas sobre la confidencialidad de la información sobre su salud, o si tiene algún problema al respecto, por favor, llame a Servicios a los Afiliados (los números telefónicos están impresos en la cubierta de este folleto). Sección 1.5 Tenemos que ofrecerle información sobre el plan, su red de proveedores y sus servicios cubiertos Como afiliado de nuestro plan, usted tiene derecho a que le proporcionemos cierto tipo de información. (Según se explica arriba, en la Sección 1.1, tiene derecho a que le proporcionemos información de forma conveniente para usted; por ejemplo, en un idioma que no sea el inglés, en letras grandes de imprenta y en otros formatos.) Si desea alguno de los siguientes datos, por favor, llame a Servicios a los Afiliados (los números telefónicos están impresos en la cubierta de este folleto): Información sobre nuestro plan. Por ejemplo, información sobre las condiciones financieras del plan, sobre la cantidad de apelaciones hechas por los afiliados y las evaluaciones del desempeño del plan hechas por los afiliados, además de la comparación con otros planes médicos Medicare Advantage. Información sobre los proveedores de nuestra red, como las farmacias. o Por ejemplo, usted tiene el derecho de que le proporcionemos información sobre la calificación profesional de los proveedores y las farmacias de nuestra red y cómo pagamos a los proveedores. o Para la lista de los proveedores de la red del plan, vea el Directorio de Proveedores. o Para la lista de las farmacias de la red del plan, vea la sección de Farmacia en el Directorio de Proveedores. o Para una información más detallada sobre nuestros proveedores o nuestras farmacias, puede llamar a Servicios a los Afiliados (los números telefónicos están impresos en la cubierta de este folleto) o visitar nuestro sitio Web Información sobre su cobertura y las reglas que tiene que seguir para usarla. o En los capítulos 3 y 4 de este folleto explicamos cuáles son los servicios mjdicos que están cubiertos, las restricciones de la cobertura y las reglas que usted tiene que seguir para recibir servicios médicos cubiertos.

109 2010 Evidence of Coverage for AvMed Premier Care Chapter 8: Your rights and responsibilities 105 o Para obtener los detalles de su cobertura de medicamentos por receta de la Parte D, vea los capítulos 5 y 6 de este folleto, además de la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) del plan. En esos capítulos y en la Lista de Medicamentos Cubiertos se explica cuáles son los medicamentos que están cubiertos, las reglas que usted tiene que seguir y las restricciones de su cobertura para ciertos medicamentos. o Para preguntas sobre las reglas o restricciones, por favor, llame a Servicios a los Afiliados (los números telefónicos están impresos en la cubierta de este folleto). Información para explicar por qué algo no está cubierto y lo que usted puede hacer al respecto. o Si un servicio médico o medicamento de la Parte D no está cubierto para usted, o si su cobertura está restringida de alguna forma, puede pedirnos una explicación por escrito. Usted tiene el derecho de recibir esa explicación aunque haya obtenido el servicio médico o el medicamento por medio de un proveedor o farmacia fuera de la red. o Si no está de acuerdo con la decisión que tomamos sobre el tipo de atención médica o el medicamento de la Parte D que está cubierto para usted, tiene el derecho de pedirnos que cambiemos nuestra decisión. Para los detalles sobre lo que tiene que hacer si algo no está cubierto para usted de la forma en la que creía que debía estar cubierto, vea el Capítulo 9 de este folleto. En ese capítulo se explican los detalles de cómo pedirle al plan una decisión sobre su cobertura y cómo hacer una apelación si desea que cambiemos nuestra decisión (en el Capítulo 9 también se explica cómo presentar una queja sobre la calidad de la atención médica, los tiempos de espera y otros problemas.) o Si desea pedirle a nuestro plan que paguemos la parte del costo compartido que nos corresponde pagar de un cobro que usted ha recibido por un servicio médico o un medicamento por receta de la Parte D, vea el Capítulo 7 de este folleto. Sección 1.6 Tenemos que apoyar su derecho a tomar decisiones sobre su atención médica Usted tiene el derecho de saber cuáles son los tratamientos que puede seguir y a participar en las decisiones sobre su atención médica Usted tiene el derecho de que le proporcionemos toda la información proveniente de sus médicos y de otros proveedores de cuidados de la salud cuando la necesite. Sus proveedores tienen que explicarle, de forma que usted pueda comprender, cuál es su problema médico y los tratamientos que podría seguir. También tiene el derecho de participar completamente en las decisiones sobre su atención médica. Para ayudarle a tomar decisiones junto con sus médicos sobre el tratamiento que es mejor para usted, usted tiene derecho a lo siguiente: Saber cuáles son todas sus opciones. Esto significa que usted tiene derecho a que le expliquen todos los tratamientos que se recomiendan para su problema médico, sin importar el costo o si están cubiertos por nuestro plan. También se informa sobre los programas que ofrece nuestro plan para ayudar a los afiliados a controlar el uso de sus medicamentos de forma segura.

110 2010 Evidence of Coverage for AvMed Premier Care Chapter 8: Your rights and responsibilities 106 Saber cuáles son los riesgos. Usted tiene el derecho de recibir información sobre cualquier riesgos relacionado con su atención médica. Hay que notificarle por adelantado su un servicio o tratamiento médico que le hayan propuesto forma parte de un experimento para investigaciones. Usted siempre tiene el derecho de rechazar cualquier tratamiento experimental. El derecho de decir no. Usted tiene el derecho de rechazar cualquier tratamiento que le recomienden. Se incluye el derecho de dejar un hospital u otro centro médico, incluso si su médico le recomienda no hacerlo. También tiene el derecho de dejar de usar cualquier medicamento. Por supuesto si rechaza un tratamiento o deja de usar un medicamento, deberá aceptar toda la responsabilidad de lo que le suceda conmo resultado de su decisión. Recibir una explicación si le niegan la cobertura de un servicio médico. Usted tiene el derecho de que le proporcionemos una explicación si un proveedor le ha denegado un servicio médicoque en su opinión debería recibir. Para recibir esa exlicación, usted deberá pedir una decisión sobre la cobertura. En el Capítulo 9 de este folleto se explica cómo pedirle al plan una decisión sobre la cobertura. Usted tiene el derecho de ofrecer instrucciones sobre lo que debe hacer si no puede tomar decisiones por sí mismo sobre su atención médica Algunas veces, hay personas que ya no pueden decidir por sí mismas sobre su atención médica debido a un accidente o a una enfermedad grave. Usted tiene el derecho de establecer lo que desea si llega a estar en esa situación. Eso significa que si lo desea, puede hacerlo: Llene un formulario con el fin de otorgarle a alguien la autoridad legal para que tome en su nombre las decisiones sobre su atención médica si a usted le fuera imposible hacerlo. Entrege a sus médicos instrucciones por escrito sobre cómo desea que manejen su atención médica si usted no pudiera tomar decisiones por sí mismo. A Los documentos legales que puede usar para establecer sus disposiciones por anticipado en esas situaciones se les llama disposiciones anticipadas. Hay diferentes tipos de disposiciones anticipadas y se les nombra de diferentes formas. Los documentos llamados testamentos de vida y poder legal duradero para la atención médica son ejemplos de las disposiciones anticipadas. Si desea establecer una disposición anticipada para sus instrucciones, puede hacer lo siguiente: Obtenga el formulario. Si desea establecer una disposición anticipada, ouede pedir le una copia a su abogadom o a un trabajador social, o comprarla en una tienda de suministros para oficina. Algunas veces puede obtener una disposición anticipada en organizaciones que ofrecen información sobre el Medicare. Llene y firmr el formulario. Independientemente del lugar donde obtenga el formulario, observe que es un doucmento legal, por lo que debería tomar en consideración que un abogado se lo preparara. Entregue copias a las personas apropiadas. Debería entregarle una copia del formulario a su médico y a la persona a la que designó en el formulario para que tome en su nombre las decisiones sobre su atención médica si a usted le fuera imposible hacerlo. Quizás también desee

111 2010 Evidence of Coverage for AvMed Premier Care Chapter 8: Your rights and responsibilities 107 entregar una copia a amigos íntimos o familiares. Además, asegúrese de guardar una copia en su hogar. Si sabe con anticipación que va a ingresar en un hospital y ya ha firmado una disposicióan anticipada, lleve consigo una copia cuando ingrese. Si ingresa en un hospital, le preguntarán si ya ha firmado un formulario de disposición anticipada y si lo tiene consigo. Si aún no tiene una disposición anticipada, en el hospital le proporcionarán un formulario y le preguntarán si desea firmarlo. Recuerde que usted es quien decide si desea establecer una disposición anticipada (incluso si desea firmar una cuando ya está en un hospital). Por ley, nadie puede negarle atención médica n discriminarle porque usted no tenga una disposición anticipada. Qué hacer si no se siguen sus instrucciones Si usted ha firmado una disposición anticipada y cree que su médico o que en el hospital no se han seguido las instrucciones establecidas en ese docuemnto, puede presentar una queja en la Administración de Atención Médica, División de Servicios al Consumidor (Agency For Health Care Administration, Division of Consumer Services), Sección 1.7 Usted tiene el derecho de presentar quejas y de pedirnos que reconsideremos las decisiones que hemos tomado Si tiene algún problema relacionado con sus servicios cubiertos, en el Capítulo 9 de este folleto se explica lo que puede hacer. En ese capítulo se ofrecen detalles sobre lo que debe hacer con todos los tipos de problemas que pueda tener o si desea presentar cualquier queja. Según se explica en el Capítulo 9, lo que usted debe hacer en relación con un problema depende de la situación. Podría pedirle a nuestro plan que tome una decisión referente a su problema, hacer una apelación para que cambiemos una decisión sobre la cobertura o prsentar una queja. Ya sea que usted pida una decisión sobre la cobertura, haga una apelación o presente una queja, nosotros tenemos que tratarle de forma justa. Usted tiene el derecho de recibir un resumen de la información sobre las apelaciones y quejas que otros afiliados han presentado contra nuestro plan en el pasado. Para obtener esa información, por favor, llame a Servicios a los Afiliados (los números telefónicos están impresos en la cubierta de este folleto). Sección 1.8 Qué hacer si cree que le están tratando injustamente o que no se respetan sus derechos Si es discriminación, llame a la Oficina de Derechos Civiles (Office for Civil Rights) Si cree que le están tratando injustamente o que no se respetan sus derechos debido a su raza, discapacidad, religión, sexo, salud, etnia, credo (creencias religiosas), edad o nacionalidad, debe llamar a la Oficina de Derechos Civiles (Office for Civil Rights) del Departamento de Servicios de Salud y

112 2010 Evidence of Coverage for AvMed Premier Care Chapter 8: Your rights and responsibilities 108 Humanos (Department of Health and Human Services) al (los usuarios del sistema TTY deben llamar al ), o llamar a la Oficina de Derechos Civiles de su localidad. Se trata de otra cosa? Si usted cree que le están tratando injustamente o que no se respetan sus derechos and y que no se trata de un caso de discriminación, puede obtener ayuda para el problema que le está sucediendo: Puede llamar a Servicios a los Afiliados (los números telefónicos están impresos en la cubierta de este folleto). Puede llamar al Programa Estatal de Asistencia para Seguros Médicos (State Health Insurance Assistance Program). Para los detalles sobre esta organización y cómo comuniarse con la misma, vea la Sección 3 del Capíttulo 2. Sección 1.9 Cómo obtener más información sobre sus derechos Hay algunos lugares donde usted puede obtener más información sobre sus derechos: Puede llamar a Servicios a los Afiliados (los números telefónicos están impresos en la cubierta de este folleto). Puede llamar al Programa Estatal de Asistencia para Seguros Médicos (State Health Insurance Assistance Program). Para los detalles sobre esta organización y cómo comuniarse con la misma, vea la Sección 3 del Capíttulo 2. Puede comunicarse con el Medicare. o Puede visitar el sitio Web del Medicare ( para leer o bajar la publicación Your Medicare Rights & Protections. o O puede llamar al MEDICARE ( ), disponible las 24 horas del día y los 7 días de la semana. Los usuarios del sistema TTY deben llamar al SECCIÓN 2 Sección 2.1 Usted tiene algunas responsabilidades como afiliado del plan Cuáles son sus responsabilidades Lo que usted debe hacer como afiliado del plan se describe abajo. Para preguntas, por favor, llame a Servicios a los Afiliados (los números telefónicos están impresos en la cubierta de este folleto). Estamos aquí para ayudarle. Sepa cuáles son sus servicios cubiertos y las reglas que tiene que seguir para recibir esos servicios cubiertos. Use ese folleto Constancia de Cobertura para saber lo que está cubierto y las reglas que debe seguir para recibir esos servicios cubiertos. o En los capítulos 3 y 4 se explican los detalles sobre los servicios médicos, como lo que está cubierto, lo que no está cubierto, las reglas a seguir y lo que tiene que pagar.

113 2010 Evidence of Coverage for AvMed Premier Care Chapter 8: Your rights and responsibilities 109 o En los capítulos 5 y 6 se explican los detalles sobre la cobertura de los medicamentos por receta de la Parte D. Si usted tiene la cobertura de otro seguro médico o una cobertura de medicamentos por receta además de la de nuestro plan, tiene que notificarnos. Por favor, llame a Servicios a los Afiliados para notificarnos. o Tenemos que seguir las reglas establecidas por el Medicare para asegurar que usted está usando toda su cobertura en conjunto cuando recibe los servicios cubiertos de nuestro plan. A eso se le llama coordinación de beneficios porque se refiere a la coordinación de los beneficios médicos y de medicamentos de nuestro plan con otros beneficios médicos y de medicamentos que usted tenga. Le ayudaremos con ese asunto. Dígale a su médico y a otros proveedores de cuidados de la salud que usted está inscrito en nuestro plan. Muestre su tarjeta del plan siempre que reciba atención médica o medicamentos por receta de la Parte D. Ayude a sus doctores y a otros proveedores proporcionándoles información, preguntándoles lo que necesita saber y siguiendo lo que le indican en relación con su atención médica. o Para ayudar a que sus doctores y otros proveedores de cuidados de la salud le ofrezcan la mejor atención médica, obtenga todos los datos que pueda sobre sus problemas de salud y proporcióneles la información que necesitan. Siga los tratamientos y las instrucciones que ha acordado con sus doctores. o Si necesita saber algo, pregúntelo. Se supone que sus doctores y otros proveedores de cuidados de la salud le ofrezcan explicaciones de forma que usted pueda comprenderlas. Si usted pregunta algo y no comprende la respuesta, pregunte de nuevo. Compórtese con consideración. Esperamos que todos nuestros afiliados respeten los derechos de otros pacientes. También esperamos que actúen de forma que ayuden al mejor funcionamiento de los consultorios médicos, hospitales y otras oficinas. Pague lo que debe. Como afiliado del plan, usted es responable de los pagos siguientes: o Por algunos de los servicios médicos o medicamentos cubiertos por el plan, cuando recibe un servicio o medicamento usted tiene que pagar la parte que le corresponde del costo de ese servivio o medicamento. Ese pago sería un copago (una cantidad fija) o un coaseguro (un porcentaje del costo total). En el capítulo 4 se explica lo que usted tiene que pagar por sus servicios médicos. En el Capítulo 6 se explica lo que usted tiene que pagar por sus medicamentos por receta de la Parte D. o Usted tiene que pagar el costo total de cualquier servicio médico o medicamento que no esté cubierto por nuestro plan ni por otro seguro que tenga.

114 2010 Evidence of Coverage for AvMed Premier Care Chapter 8: Your rights and responsibilities 110 Notifíquenos si se muda. Si se va a mudar, es importante que nos notifique enseguida. Llame a Servicios a los Afiliados (los números telefónicos están impresos en la cubierta de este folleto). Necesitamos mantener actualizado su expediente de afiliado y saber cómo comunicarnos con usted. o Si se muda fuera del área de servicios de nuestro plan, no puede seguir afiliado a nuestro plan. (En el Capítulo 1 se explica cuál es nuestra área de servicios.) Podemos ayudarle a saber si se va a mudar fuera de nuestra área de servicios. Si se muda fuera de nuestra área de servicios, podemos decirle si tenemos un plan en su nuevo lugar de residencia. o Si se muda dentro de nuestra área de servicios, también necesitamos saberlo para poder mantener actualizado su expediente de afiliado y saber cómo comunicarnos con usted. Llame a Servicios a los Afiliados para recibir ayuda con sus preguntas o problemas. También agradecemos cualquier sugerencia que tenga para mejorar nuestro plan. o Los números telefónicos de Servicios a los Afiliados, y el horario de las llamadas, están impresos en la cubierta de este folleto. o Para más información sobre cómo localizarnos, incluso nuestra dirección postal, por favor, vea el Capítulo 2.

115 2010 Evidence of Coverage for AvMed Premier Care Chapter 9: What to do if you have a problem or complaint (coverage decisions, appeals, complaints) 111 Capítulo 9. Qué hacer si tiene algún problema o si desea presentar una queja (decisiones sobre la cobertura, apelaciones, quejas) DATOS PRELIMINARES SECCIÓN 1 Introducción Sección 1.1 Sección 1.2 SECCIÓN 2 Qué hacer si tiene algún problema Términos legales Usted puede solicitar la ayuda de organizaciones gubernamentales que no están relacionadas con nosotros Sección 2.1 Dónde obtener más información y ayuda personalizada SECCIÓN 3 Sección 3.1 Qué procedimientos debe seguir para resolver un problema Debe usted seguir el procedimiento para las decisiones sobre la cobertura y las apelaciones o seguir el procedimiento para presentar quejas? DECISIONES SOBRE LA COBERTURA Y APELACIONES SECCIÓN 4 Una guía de información básica referente a las decisiones sobre la cobertura y las apelaciones Sección 4.1 Sección 4.2 Cómo solicitar una decisión sobre la cobertura y presentar una queja: comprenda todo el procedimiento Cómo obtener ayuda si está solicitando una decisión sobre la cobertura o haciendo una apelación Sección 4.3 La sección de este capítulo en la que se explican los detalles de su situación SECCIÓN 5 Sección 5.1 Sección 5.2 Su atención médica: Cómo solicitar una decisión sobre la cobertura o hacer una apelación En esta sección se explica qué debe hacer si usted tiene algún problema para obtener la cobertura de un servicio médico o si desea que paguemos la parte del costo compartido que nos corresponde por ese servicio médico Paso por paso: Cómo solicitar una decisión sobre la cobertura (cómo pedirle a nuestro plan que autorice o proporcione la cobertura que usted desea para un servicio médico)...121

116 2010 Evidence of Coverage for AvMed Premier Care Chapter 9: What to do if you have a problem or complaint (coverage decisions, appeals, complaints) 112 Sección 5.3 Paso por paso: Cómo hacer una apelación del Nivel 1 (cómo pedir la revisión de una decisión tomada por nuestro plan sobre la cobertura de un servicio médico)123 Sección 5.4 Paso por paso: Cómo hacer una apelación del Nivel Sección 5.5 SECCIÓN 6 Sección 6.1 Qué hacer si está pidiéndole a nuestro plan que pague la parte del costo compartido que le corresponde del cobro que usted recibió por un servicio médico127 Sus medicamentos por receta de la Parte D: Cómo solicitar una decisión sobre la cobertura o hacer una apelación En esta sección se explica qué hacer si usted tiene algún problema para obtener un medicamento de la Parte D o si desea que le reembolsemos el costo de un medicamento de la Parte D Sección 6.2 Qué es una excepción Sección 6.3 Sección 6.4 Sección 6.5 Aspectos importantes que debe saber sobre cómo solicitar una excepción Paso por paso: Cómo solicitar una decisión sobre la cobertura, incluso una excepción Paso por paso: Cómo hacer una apelación del Nivel 1 (cómo pedir la revisión de una decisión tomada por nuestro plan sobre la cobertura) Sección 6.6 Paso por paso: Cómo hacer una apelación del Nivel SECCIÓN 7 Sección 7.1 Sección 7.2 Sección 7.3 Cómo pedirnos que cubramos más días de ingreso en un hospital si usted cree que el médico le está dando de alta demasiado pronto Durante su ingreso en un hospital, usted recibirá una notificación por escrito del Medicare en la que le explican sus derechos Paso por paso: Cómo hacer una apelación del Nivel 1 para cambiar la fecha de su alta en un hospital Paso por paso: Cómo hacer una apelación del Nivel 2 para cambiar la fecha de su alta en un hospital Sección 7.4 Qué hacer si no hace su apelación del Nivel 1 antes de la fecha límite SECCIÓN 8 Sección 8.1 Cómo pedirnos que sigamos cubriendo ciertos servicios médicos si cree que su cobertura está terminando demasiado pronto Esta sección sólo es sobre tres servicios: Cuidados de la salud a domicilio, atención en un centro de enfermería especializada y servicios en un centro de rehabilitación completa para pacientes externos...148

117 2010 Evidence of Coverage for AvMed Premier Care Chapter 9: What to do if you have a problem or complaint (coverage decisions, appeals, complaints) 113 Sección 8.2 Sección 8.3 Sección 8.4 Sección 8.5 SECCIÓN 9 Le notificaremos por adelantado cuando su cobertura esté terminando Paso por paso: Cómo hacer una apelación del Nivel 1 para que nuestro plan cubra su atención médica durante más tiempo Paso por paso: Cómo hacer una apelación del Nivel 2 para que nuestro plan cubra su atención médica durante más tiempo Qué sucede si usted no hace su apelación del Nivel 1 antes de la fecha límite Cómo seguir apelando hasta el Nivel 3 y más allá Sección 9.1 Niveles 3, 4 y 5 de apelaciones para servicios médicos Sección 9.2 Niveles 3, 4 y 5 de las apelaciones para medicamentos de la Parte D CÓMO PRESENTAR UNA QUEJA SECCIÓN 10 Cómo presentar una queja sobre la calidad de la atención médica, el tiempo de espera, los servicios al cliente o cualquier otro problema.159 Sección 10.1 Qué tipos de problemas se manejan durante el procedimiento para quejas Sección 10.2 Las quejas pueden presentarse de forma informal (making a complaint) o de forma formal por escrito (filing a grievance) Sección 10.3 Paso por paso: Cómo presentar una queja Sección 10.4 Usted también puede presentar quejas en la Organización para Mejorar la Calidad sobre la calidad de la atención médica...163

118 2010 Evidence of Coverage for AvMed Premier Care Chapter 9: What to do if you have a problem or complaint (coverage decisions, appeals, complaints) 114 DATOS PRELIMINARES SECCIÓN 1 Sección 1.1 Introducción Qué hacer si tiene algún problema Por favor, primero llámenos Su salud y satisfacción son importantes para nosotros. Si usted tiene algún problema, esperamos que primero pruebe a seguir un método informal: por favor, llame a Servicios a los Afiliados (los números telefónicos están impresos en la cubierta de este folleto). Colaboraremos con usted para tratar de encontrar una solución satisfactoria a su problema. Usted tiene derechos como afiliado de nuestro plan y como persona que está recibiendo el Medicare. Estamos comprometidos a hacer valer sus derechos, a tomar en serio sus problemas y a tratarle con respeto. Dos procedimientos formales para lidiar con los problemas Algunas veces usted podría necesitar un procedimiento formal para lidiar con un problema que tenga como afiliado de nuestro plan. En este capítulo se explican dos procedimientos formales para lidiar con esos problemas: Para algunos tipos de problemas, usted necesita seguir el procedimiento para solicitar decisiones sobre la cobertura y hacer apelaciones. Para otros tipos de problemas, usted necesitará seguir el procedimiento para presentar quejas. Ambos procedimientos han sido aprobados por el Medicare. Para asegurar que su problema sea manejado de forma justa y rápida, cada procedimiento tiene reglas formas de proceder y fechas límite que tanto nosotros como usted tenemos que seguir. Cuál procedimiento usará usted? Eso depende del tipo de problema que tenga. La guía en la Sección 3 le ayudará a detectar el procedimiento apropiado que debe seguir. Sección 1.2 Términos legales Hay términos legales para algunas de las reglas, las formas de proceder y las fechas límite que se explican en este capítulo. Muchos de esos términos no son conocidos por la mayoría de las personas y pueden ser difíciles de comprender. En este capítulo se emplean palabras más simples en lugar de ciertos términos legales para explicar las reglas y las formas de proceder. Por ejemplo, se dice decisión sobre la cobertura en lugar de determinación de la organización o de determinación sobre la cobertura y Organización

119 2010 Evidence of Coverage for AvMed Premier Care Chapter 9: What to do if you have a problem or complaint (coverage decisions, appeals, complaints) 115 Independiente de Revisiones en lugar de Entidad Independiente de Revisiones. Además, se emplean abreviaturas lo menos posible. Sin embargo, podría ser útil (y algunas veces muy importante) que usted sepa cuáles son los términos legales correctos para la situación en la que se encuentra. Cuando esté lidiando con un problema, saber cuáles son los términos que debe usar le ayudará a comunicarse de forma más clara y precisa y a obtener la información correcta. Para ayudarle a saber cuáles son los términos legales que debe usar, los incluimos cuando damos los detalles para lidiar con situaciones específicas. SECCIÓN 2 Sección 2.1 Usted puede solicitar la ayuda de organizaciones gubernamentales que no están relacionadas con nosotros Dónde obtener más información y ayuda personalizada Algunas veces puede ser confuso comenzar o seguir el procedimiento para lidiar con un problema. Eso puede suceder especialmente si usted no se siente bien o si tiene poca energía. Otras veces, es posible que no tenga los conocimientos necesarios para seguir al paso siguiente. Quizás ambas razones corresponden a su caso. Obtenga ayuda de una organización gubernamental independiente Siempre estamos disponibles para ayudarle. Pero en algunas situaciones quizás usted desee la ayuda o la orientación de alguien que no esté relacionado con nosotros. En todo momento puede comunicarse con el Programa Estatal de Asistencia para Seguros Médicos (State Health Insurance Assistance Program). Ese programa del gobierno cuenta en cada estado con consejeros capacitados. El programa no está relacionado con nuestro plan ni con ninguna empresa de seguros u otro plan médico. Los consejeros de ese programa pueden ayudarle a comprender el procedimiento que debe seguir para lidiar con el problema que usted tiene. También pueden responder sus preguntas, proporcionarle más información y ofrecerle orientación sobre lo que debe hacer. Sus servicios son gratuitos. En la Sección 3 del Capítulo 2 de este folleto encontrará los números telefónicos para comunicarse. También puede obtener ayuda e información del Medicare Si necesita más información y ayuda para lidiar con un problema, también puede comunicarse con el Medicare. Dos formas de obtener información directamente del Medicare son: Llamar al MEDICARE ( ), disponible las 24 horas del día y los 7 días de la semana. Los usuarios del sistema TTY deben llamar al Visitar el sitio Web del Medicare (

120 2010 Evidence of Coverage for AvMed Premier Care Chapter 9: What to do if you have a problem or complaint (coverage decisions, appeals, complaints) 116 SECCIÓN 3 Qué procedimiento debe seguir para lidiar con su problema Sección 3.1 Debe usted seguir el procedimiento para las decisiones sobre la cobertura y las apelaciones o el procedimiento para presentar quejas? Si tiene algún problema y desea hacer algo para tratar de resolverlo, no necesita leer todo este capítulo. Sólo necesita encontrar y leer las partes de este capítulo referentes a su situación. La siguiente guía le ayudará. DECISIONES SOBRE LA COBERTURA Y APELACIONES SECCIÓN 4 Sección 4.1 Una guía de información básica referente a las decisiones sobre la cobertura y las apelaciones Cómo solicitar una decisión sobre la cobertura y presentar una queja: comprenda todo el procedimiento El procedimiento para solicitar decisiones sobre la cobertura y hacer apelaciones se sigue para problemas relacionados con sus beneficios y la cobertura de los servicios médicos y los medicamentos por receta, como los problemas relacionados con los pagos. Ése es el procedimiento que usted sigue para asuntos como la cobertura o no de algo y la forma en la que algo está cubierto.

121 2010 Evidence of Coverage for AvMed Premier Care Chapter 9: What to do if you have a problem or complaint (coverage decisions, appeals, complaints) 117 Cómo solicitar una decisión sobre la cobertura Una decisión sobre la cobertura es lo que decidimos sobre sus beneficios y su cobertura o sobre la cantidad que pagaremos por sus servicios médicos o sus medicamentos. Cada vez que usted acude a un médico, tomamos una decisión sobre su cobertura. Usted también puede comunicarse con el plan y pedir una decisión sobre la cobertura. Por ejemplo, si desea saber si cubriremos un servicio médico antes de recibirlo, puede pedirnos que tomemos una decisión sobre su cobertura. Tomamos una decisión sobre su cobertura siempre que decidimos lo que está cubierto para usted y cuánto pagamos: Usualmente, no hay problemas. Decidimos que el servicio o el medicamento está cubierto y pagamos la parte del costo compartido que nos corresponde. Pero en algunos casos podríamos decidir que un servicio o medicamentono está cubierto o que ya el Medicare no locubre para usted. Si no está de acuerdo con esa decisión sobre la cobertura, puede hacer una apelación. Cómo hacer una apelación Si tomamos una decisión sobre la cobertura y a usted no le satisface esa decisión, puede apelar. Una apelación es la vía formal de pedirnos que hagamos la revisión de una decisión sobre la cobertura que hemos tomado y que la cambiemos. Cuando usted hace una apelación, hacemos una revisión de la decisión que tomamos para comprobar si actuamos de forma justa y seguimos todas las reglas apropiadamente. Cuando terminamos esa revisión, le notificamos nuestra decisión. Si denegamos su apelación del Nivel 1 completamente o en parte, usted puede pasar a la apelación del Nivel 2. De la apelación del Nivel 2 se ocupa una organización independiente que no está relacionada con nuestro plan. Si a usted no le satisface la decisión tomada en la apelación del Nivel 2, podría seguir los otros niveles de apelaciones. Sección 4.2 Cómo obtener ayuda si está solicitando una decisión sobre la cobertura o haciendo una apelación Desearía alguna ayuda? Es posible que desee usar los recursos siguientes si decide solicitar cualquier decisión sobre la cobertura o apelar una decisión: Puede llamarnos a Servicios a los Afiliados (los números telefónicos están impresos en la cubierta de este folleto). Para obtener ayuda gratuita de una organización independiente que no está relacionada con nuestro plan, comuníquese con el Programa Estatal de Asistencia para Seguros Médicos (State Health Insurance Assistance Program). Vea la Sección 2 de este capítulo. Podría considerar la participación de su médico u otro proveedor, de ser posible, especialmente si usted desea una decisión rápida o expedita. En la mayoría de las situaciones referentes a una decisión sobre la cobertura o una apelación, su médico u otro

122 2010 Evidence of Coverage for AvMed Premier Care Chapter 9: What to do if you have a problem or complaint (coverage decisions, appeals, complaints) 118 proveedor tiene que explicar las razones médicas que apoyen su solicitud. Su médico u otro proveedor no puede solicitar todos los tipos de apelaciones. Puede solicitar una decisión sobre la cobertura y una apelación del Nivel 1 pedida al plan. Para solicitar cualquier apelación después del Nivel 1, usted tiene que nombrar a su médico o a otro proveedor para que le represente (vea abajo la explicación). Usted puede pedirle a alguien que actúe en su nombre. Si lo desea, puede nombrar a otra persona para que le represente en la solicitud de una decisión sobre la cobertura o en hacer una apelación. o Quizás ya haya alguna persona que ya está autorizada legalmente para que le represente bajo las leyes estatales. o Si usted desea que le represente un amigo, familiar, su médico u otro proveedor, o cualquier otra persona, llame a Servicios a los Afiliados y pida el formulario para otorgar permiso a esa persona con el fin de que actúe en su nombre. Usted y la persona que desea para que actúe en su nombre tienen que firmar el formulario. Tiene que entregarle a nuestro plan una copia del formulario firmado. Usted también tiene el derecho de contratar a un abogado para que actúe en su nombre. Puede comunicarse con su propio abogado u obtener el nombre de otro abogado en la asociación de abogados de su localidad o por medio de otra entidad que ofrezca servicios de remitirle a abogados. También hay grupos que le proporcionarán servicios legales gratuitos si usted reúne los requisitos para esos servicios. Sin embargo, no tiene la obligación de contratar a un abogado para pedir cualquier decisión sobre la cobertura o apelar una decisión. Sección 4.3 La sección de este capítulo en la que se explican los detalles de su situación Hay cuatro tipos diferentes de situaciones relacionadas con las decisiones sobre la cobertura y las apelaciones. Como para cada una de esas situaciones hay reglas y fechas límite diferentes, ofrecemos los detalles sobre cada una en secciones por separado:

123 2010 Evidence of Coverage for AvMed Premier Care Chapter 9: What to do if you have a problem or complaint (coverage decisions, appeals, complaints) 119 Si aún no tiene la seguridad de cuál sección debería usar, por favor, llame a Servicios a los Afiliados (los números telefónicos están impresos en la cubierta de este folleto). También puede obtener ayuda o información en organizaciones gubernamentales como el Programa Estatal de Asistencia para Seguros Médicos (State Health Insurance Assistance Program). En la Sección 3 del Capítulo 4 de este folleto encontrará el número telefónico de ese programa. SECCIÓN 5 Su atención médica: Cómo solicitar una decisión sobre la cobertura o hacer una apelación Ha leído usted la Sección 4 de este capítulo (Una guía de? información básica referente a las decisiones sobre la cobertura y las apelaciones)? Si no lo ha hecho quizás desee leerla antes de esta sección. Sección 5.1 En esta sección se explica qué debe hacer si usted tiene algún problema para obtener la cobertura de un servicio médico o si desea que paguemos la parte del costo compartido que nos corresponde por ese servicio Esta sección se refiere a sus beneficios para los servicios médicos. Esos beneficios están descritos en el Capítulo 4 de este folleto: Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga). En esta sección se explica lo que usted puede hacer en cualquiera de las cinco situaciones siguientes: 1. No está recibiendo cierto tipo de servicio médico que desea y que en su opinión está cubierto por nuestro plan.

124 2010 Evidence of Coverage for AvMed Premier Care Chapter 9: What to do if you have a problem or complaint (coverage decisions, appeals, complaints) Nuestro plan no aprobará el servicio médico que su doctor u otro proveedor médico desea proporcionarle y que en la opinión de usted está cubierto por nuestro plan. 3. Ha recibido un servicio médico que en su opinión debería estar cubierto por nuestro plan, pero que nosotros hemos dicho que no vamos a pagar. 4. Ha recibido y pagado un servicio médico que en su opinión debería estar cubierto por nuestro plan y desea pedirnos que le reembolsemos el costo de ese servicio. 5. Le han dicho que se reducirá o terminará la cobertura de ciertos servicio médicos que ha estado recibiendo y en su opinión eso pudiera dañar su salud. NOTA: Si la cobertura que terminaremos es para los servicios de un hospital, centro de enfermería especializada o centro de rehabilitación completa para pacientes externos, necesita leer otra sección de este capítulo poruqe hay reglas especiales que se aplican a esos sevicios. Lo que tiene que leer en esas situaciones es lo siguiente: o Sección 7 del Capítulo 9: Cómo pedirnos que cubramos más días de ingreso en un hospital si usted cree que el médico le está dando de alta demasiado pronto. o Sección 8 del Capítulo 9: Cómo pedirnos que sigamos cubriendo ciertos servicios médico si cree que su cobertura está terminando demasiado pronto. Esa sección se refiere solamente a esos servicios: cuidados de la salud a domicilio, servicios de centros de enfermería especializada y servicios de centros de rehabilitación completa para pacientes externos. Para todas las otras situaciones sobre las que le hn dicho que terminarán los servicios médicos que usted está recibiendo, use esta Sección 5 como guía para saber lo que debe hacer.

125 2010 Evidence of Coverage for AvMed Premier Care Chapter 9: What to do if you have a problem or complaint (coverage decisions, appeals, complaints) 121 Sección 5.2 Paso por pasocómo solicitar una decisión sobre la cobertura (como pedirle a nuestro plan que autorice o proporcione la cobertura que usted desea para su atención médica) Términos legales A una decisión sobre la cobertura con frecuencia se le llama determinación inicial o decisión inicial. Cuando una decisión sobre la cobertura es sobre su atención médica, a la determinación inicial se le llama determinación de la organización. Paso 1: Usted le pide a nuestro plan que tome una decisión sobre la cobertura del servicio médico que está solicitando. Si debido al estado de su salud usted necesita una respuesta rápida, debe pedirnos una decisión rápida. Términos legales A la decisión rápida se le llama decisión expedita. Cómo solicitar la cobertura del servicio médico que desea Primero, llame, escriba o envíe un fax a nuestro plan para solicitar que le proporcionemos la cobertura del servicio médico que desea. Tanto usted como su médico o la persona que le representa puede hacerlo. Para los detalles sobre cómo comunicarse con nosotros, diríjase a la Sección 1 del Capítulo 2 y busque la parte, Cómo comunicarse con nosotros si está solicitando una decisión sobre la cobertura de su atención médica. Generalmente, le notificamos nuestra decisión en la fecha límite usual A no ser que hayamos acordado notificar nuestra decisión en una fecha límite rápida, generalmente lo hacemos en la fecha límite usual. Una decisión estándar significa que le daremos una respuesta dentro de los 14 día siguientes al recibo de su solicitud. Sin embargo, podemos demorar hasta 14 días más si usted pide más tiempo o si nosotros necesitamos información (como sus expedientes médicos) que pudiera beneficiarle a usted. Si empleamos días adicionales para tomar la decisión, se lo notificaremos por escrito. Si usted cree que no deberíamos emplear esos días adicionales, puede presentar una queja rápida. Cuando usted presenta una queja rápida le daremos respuesta a su queja en 24 horas. (El procedimiento para presentar una queja es diferente al procedimiento de las decisiones sobre la cobertura y las apelaciones. Para más información sobre el procedimiento para quejas, incluso las quejas rápidas, vea la Sección 10 de este capítulo.) Si el estado de su salud lo requiere, pídanos una decisión rápida Una decisión rápida significa que le daremos una respuesta en 72 horas. o Sin embargo, podemos demorarnos hasta 14 días más si detectamos que falta algún tipo de información que pudiera beneficiarle a usted o si usted necesita que le

126 2010 Evidence of Coverage for AvMed Premier Care Chapter 9: What to do if you have a problem or complaint (coverage decisions, appeals, complaints) 122 proporcionemos información para la revisión. Si decidimos emplear días adicionales, se lo notificaremos por escrito. o Si usted cree que no deberíamos emplear esos días adicionales, puede presentar una queja rápida. (Para más información sobre el procedimiento para quejas, incluso las quejas rápidas, vea la Sección 10 de este capítulo.) Le llamaremos tan pronto como tomemos la decisión. Para obtener una decisión rápida usted tiene que cumplir con tres requisitos: o Puede obtener una decisión rápida solamente si está solicitando la cobertura de un servicio médico que aún no ha recibido. (No puede obtener una decisión rápida si su solicitud es sobre el pago de un servicio médico que ya recibió.) o Puede obtener una decisión rápida solamente si su salud o su capacidad para funcionar normalmente pudiera sufrir un daño grave si decidimos en la fecha límite usual. Si su médico nos dice que debido al estado de su salud usted necesita una decisión rápida, inmediatamente acordaremos otorgarle ese tipo de decisión. Si usted pide una decisión rápida por su propia cuenta, sin el apoyo de su médico, nuestro plan decidirá si debido al estado de su salud es necesario que le otorguemos ese tipo de decisión. o Si decidimos que su problema médico no corresponde a los requisitos para una decisión rápida, le enviaremos una carta en la que se lo explicamos (en la fecha límite usual). o En esa carta le informamos que si su médico nos pide una decisión rápida, inmediatamente le otorgaremos ese tipo de decisión. o En esa carta también le explicamos cómo puede presentar una queja rápida sobre nuestra decisión de otorgarle una decisión estándar en lugar de la decisión rápida que usted solicitó. (Para más información sobre el procedimiento para quejas, incluso las quejas rápidas, vea la Sección 10 de este capítulo.) Paso 2: Nuestro plan analiza su solicitud sobre la cobertura de un servicio médico y le da respuesta. Fechas límite para una decisión rapida sobre la cobertura Generalmente, para una decisión rápida le damos nuestra respuesta en 72 horas. o Según explicamos arriba, podemos demorar hasta 14 días más bajo ciertas circunstancias. A emplear días adicionales se le llama período de tiempo extendido o Si no le damos una respuesta en 72 horas (o, si hay un período de tiempo extendido, al final de ese período), usted tiene el derecho de apelar. En la Sección 5.3 se explica cómo hacer una apelación. Si nuestra respuesta es positiva a todo lo que usted solicitó, o a una parte de lo que solicitó, a las 72 horas de recibir su solicitud tenemos que autorizar o proporcionar la cobertura de la atención médica que acordamos. Si extendemos el tiempo necesario para decidir, le proporcionaremos la cobertura al final de ese período de tiempo extendido.

127 2010 Evidence of Coverage for AvMed Premier Care Chapter 9: What to do if you have a problem or complaint (coverage decisions, appeals, complaints) 123 Si nuestra respuesta es negativa a todo lo que usted solicitó o a una parte de lo que solicitó, le enviaremos una notificación por escrito en la que le explicamos la causa de nuestra negativa. Fechas límite para una decisión estándar sobre la cobertura Generalmente, para una decisión estándar le damos nuestra respuesta dentro de los 14 días siguientes al recibo de su solicitud. o Podemos demorar hasta 14 días más (un período de tiempo extendido) bajo ciertas circunstancias. o Si no le damos nuestra respuesta dentro de los 14 días siguientes (o, si hay un período de tiempo extendido, al final de ese período), usted tiene el derecho de apelar. En la Sección 5.3 se explica cómo hacer una apelación. Si nuestra respuesta es positiva a todo lo que usted solicitó, o a una parte de lo que solicitó, tenemos que autorizar o proporcionar dentro de los 14 días siguientes al recibo de su solicitud la cobertura que acordamos. Si extendemos el tiempo necesario para decidir, le proporcionaremos la cobertura al final de ese período de tiempo extendido. Si nuestra respuesta es negativa a todo lo que usted solicitó o a una parte de lo que solicitó, le enviaremos una notificación por escrito en la que le explicamos la causa de nuestra negativa. Paso 3: Si nuestra respuesta es negativa a su solicitud de cobertura para un servicio médico, usted decide si va a apelar. Si la respuesta de nuestro plan es negativa, usted tiene el derecho de apelar para pedirnos que reconsideremos (y quizás que cambiemos) esa decisión. Hacer una apelación significa volver a intentar la solicitud del servicio médico que desea para obtenerlo. Si decide hacer una apelación, significa que usted pasa al Nivel 1 del procedimiento de apelaciones (vea la Sección 5.3). Sección 5.3 Paso por paso: Cómo hacer una apelación del Nivel 1 (cómo pedir la revisión de una decisión tomada por nuestro plan sobre la cobertura de un servicio médico) Términos legales Al comienzo del procedimiento de apelaciones se le llama primer nivel de una apelación o apelación del Nivel 1. A una apelación hecha al plan sobre una decisión relacionada con un servicio médico se le llama reconsideración del plan Paso 1: Usted se comunica con nuestro plan y hace su apelación. Si debido al estado de su salud necesita una respuesta rápida, tiene que pedir una apelación rápida Qué hacer

128 2010 Evidence of Coverage for AvMed Premier Care Chapter 9: What to do if you have a problem or complaint (coverage decisions, appeals, complaints) 124 Para comenzar a apelar, usted, la persona que le representa o, en algunos casos, su médico, tiene que comunicarse con nuestro plan. Para los detalles sobre cómo comunicarse con nosotros para cualquier propósito relacionado con su apelación, diríjase a la Sección 1 del Capítulo 2 y busque la parte Cómo comunicarse con nuestro plan si está haciendo una apelación sobre su atención médica. Envíe una solicitud firmada para hacer su apelación estándar por escrito. Tiene que hacer su solicitud de apelación dentro de los 60 días civiles siguientes a la fecha de la notificación por escrito que le enviamos para notificarle nuestra respuesta a su solicitud para una decisión sobre la cobertura. Si pierde la fecha límite por un motivo y si tiene un motivo que lo justifique, podríamos darle más tiempo para que haga su apelación. Puede pedir una copia de la información que contiene au apelación y añadir más información si lo desea. o Usted tiene el derecho de pedirnos una copia de la información referente a su apelación. Podemos cobrarle por la copia y el envío de esa información. o Si lo desea, usted y su médico podrían darnos información adicional para apoyat su apelación. Si es enecsario debido al estado de su salud, pida una apelación rápida (puede hacer su solicitud de forma verbal) Términos legales A una apelación rápida también se le llama apelación expedita Si está apelando una decisión que tomó nuestro plan sobre la cobertura de un servicio médico que aún no ha recibido, usted y (o) su médico necesitan decidir si usted necesita una apelación rápida. Los requisitos y procedimientos para obtener una apelación rápida son los mismos que los de una decisión rápida. Para pedir una apelación rápida, siga las instrucciones para la solicitud de una decisión rápida. (Esas instrucciones están incuidas antes en esta sección). Si su médico nos dice que debido al estado de su salud usted necesita una apelación rápida, inmediatamente acordaremos otorgársela. Paso 2: Nuestro plan analiza su apelación y le damos una respuesta. Cuando nuestro plan revisa su apelación, volvemos a analizar cuidadosamente toda la información sobre su solicitud para la cobertura de un servicio médico. Comprobamos si actuamos de forma justa y si se siguieron todas las reglas cuando le dimos una respuesta negativa a su solicitud. Recopilaremos más información si la necesitamos. Podríamos comunicarnos con su médico para obtener más información. Fechas límite para una apelación rápida

129 2010 Evidence of Coverage for AvMed Premier Care Chapter 9: What to do if you have a problem or complaint (coverage decisions, appeals, complaints) 125 Si usamos las fechas límite rápidas tenemos que darle a usted una respuesta 72 horas después de recibir su apelación. Le daremos una respuesta antes si el estado de su salud así lo requiere. o Sin embargo, si usted pide más tiempo o si nosotros necesitamos recopilar más información que pudiera beneficiarle, podemos emplear hasta 14 días más. o Si no le damos una respuesta en 72 horas (o al final del período de tiempo extendido, si empleamos días adicionales), tenemos que pasar su solicitud al Nivel 2 del procedimiento de apelaciones para que sea revisada por una organización independiente. Más adelante en esta sección le hablamos de esa organización y le explicamos lo que sucede en el Nivel 2 del procedimiento de apelaciones. Si nuestra respuesta es positiva a todo lo que usted solicitó o a una parte de lo que solicitó, tenemos que autorizar o proporcionar en 72 horas la cobertura que acordamos. Si nuestra respuesta es negativa a todo lo que usted solicitó o a una parte de lo que solicitó, le enviaremos una notificación por escrito de denegación para informarle que hemos enviado su apelación a la Organización Independiente de Revisiones para una apelación del Nivel 2. Fechas límite para una apelación estándar Si seguimos la fecha límite usual, tenemos que darle nuestra respuesta a los 30 días civiles después de recibir su apelación si la misma es sobre la cobertura de un servicio que usted aún no ha recibido. Le notificaremos antes nuestra decisión si es necesario debido al estado de su salud. o Sin embargo, si usted pide más tiempo o si nosotros necesitamos recopilar más información que pudiera beneficiarle, podemos emplear hasta 14 días más. o Si no le damos una respuesta antes de la fecha límite indicada arriba (o al final del período de tiempo extendido si empleamos días adicionales), tenemos que pasar su solicitud al Nivel 2 del procedimiento de apelaciones para que sea revisada por una organización independiente. Más adelante en esta sección le hablamos de esa organización y le explicamos lo que sucede en el Nivel 2 del procedimiento de apelaciones. Si nuestra respuesta es positiva a todo lo que usted solicitó o a una parte de lo que solicitó, tenemos que autorizar o proporcionar dentro de los 30 días siguientes al recibo de su apelación la cobertura que acordamos. Si nuestra respuesta es negativa a todo lo que usted solicitó o a una parte de lo que solicitó, le enviaremos una notificación por escrito de denegación para informarle que hemos enviado su apelación a la Organización Independiente de Revisiones para una apelación del Nivel 2. Paso 3: Si la respuesta de nuestro plan a su apelación es negativa, su caso pasará inmediatamente al siguiente nivel del proceso de apelaciones.

130 2010 Evidence of Coverage for AvMed Premier Care Chapter 9: What to do if you have a problem or complaint (coverage decisions, appeals, complaints) 126 Para asegurar que hemos actuado de forma justa cuando denegamos su apelación, nuestro plan tiene que enviar esa apelación a la Organización Independiente de Revisiones. Eso significa que su apelación pasa al siguiente nivel del procedimiento de apelaciones (Nivel 2). Sección 5.4 Paso por paso: Cómo hacer una apelación del Nivel 2 Si la respuesta de nuestro plan a su apelación del Nivel 1 es negativa, su caso pasará inmediatamente al siguiente nivel del procedimiento de apelaciones. Durante la apelación del Nivel 2, la Organización Independiente de Revisiones analiza la decisión que tomó nuestro plan de denegar su primera apelación. Esa orgnización decide si se debe cambiar la decisión que tomamos. Términos legales El nombre formal de la Organización Independiente de Revisiones es Entidad Independiente de Revisiones. IRE. Paso 1: La Organización Independiente de Revisiones revisa su apelación. La Organización Independiente de Revisiones es una organización externa e independiente que contrata el Medicare. Esa organización no tiene relación alguna con nuestro plan y no es una agencia gubernamental, sino una empresa escogida por el Medicare para que funcione como una Organización Independiente de Revisiones. El Medicare supervisa el trabajo de esa organización. Le enviaremos a esa organización la información sobre su apelación. A esa información se le llama expediente de su caso. Usted tiene el derecho de pedirnos una copia del expediente de su caso. Podemos cobrarle por la copia y el envío de esa información. Usted tiene el derecho de proporcionarle información adicional a la Organización Independiente de Revisiones para apoyar su apelación. Las personas que revisan su apelación en la Organización Independiente de Revisiones analizarán cuidadosamente toda la información relacionada con su apelación. Si usted hizo una apelación rápida del Nivel 1, en el Nivel 2 su apelación también será una apelación rápida Si hizo una apelación rápida del Nivel 1 en nuestro plan, la organización de revisiones tiene que darle una respuesta a su apelación del Nivel 2 a las 72 horas de recibir su apelación. Sin embargo, si la Organización Independiente de Revisiones necesita recopilar más información que pueda beneficiarle a usted, puede emplear hasta 14 días más. Si usted hizo una apelación estándar del Nivel 1, en el Nivel 2 su apelación también será una apelación estándar Si hizo una apelación estándar del Nivel 1 en nuestro plan, la organización de revisiones tiene que darle una respuesta a su apelación del Nivel 2 a los 30 días civiles de recibir su apelación. Sin embargo, si la Organización Independiente de Revisiones necesita recopilar más información que pueda beneficiarle a usted, puede emplear hasta 14 días más.

131 2010 Evidence of Coverage for AvMed Premier Care Chapter 9: What to do if you have a problem or complaint (coverage decisions, appeals, complaints) 127 Paso 2: La Organización Independiente de Revisiones le notifica su respuesta. La Organización Independiente de Revisiones le notificará su decisión por escrito y le explicará las razones de esa respuesta. Si la respuesta de la Organización Independiente de Revisiones es positiva a todo lo que usted solicitó o a una parte de lo que solicitó, tenemos que autorizar la cobertura del servicio en 72 horas o proporcionarle ese servicio 14 días después de que recibimos la decisión de la organización. Si la respuesta de la Organización Independiente de Revisiones es positiva a todo lo que usted solicitó o a una parte de lo que solicitó, significa que están de acuerdo con nuestro plan de que la solicitud que usted hizo para la cobertura del servicio médico no debe ser aprobada. (A eso se le llama mantener la decisión o denegar su apelación. ) o En la notificación por escrito que usted recibe de la Organización Independiente de Revisiones le informarán si su caso cumple con los requisitos para que continúe con el procedimiento de apelaciones. Por ejemplo, para continuar y hacer otra apelación en el Nivel 3, la cobertura para el servicio médico que usted está solicitando tiene que llegar a una cierta cantidad mínima. Si esa cantidad es demasiado baja, usted no puede hacer otra apelación, lo que significa que la decisión tomada en el Nivel 2 es una decisión final. Paso 3: Si su caso cumple con los requisitos, usted decide si va a seguir apelando. El procedimiento de apelaciones tiene tres niveles más después del Nivel 2 (cinco niveles en total). Si deniegan su apelación del Nivel 2 y si usted cumple con los requisitos para continuar con el procedimiento de apelaciones, tiene que decidir si va a pasar al Nivel 3 para hacer una tercera apelación. En la notificación que usted recibió después de su apelación del Nivel 2 le explican los los detalles sobre cómo hacerlo. De la apelación del Nivel 3 se ocupa un juez de derecho administrativo. En la Sección 9 de este capítulo se explican con más detalles los niveles 3, 4 y 5 del procedimiento de apelaciones. Sección 5.5 Qué hacer si está pidiéndole a nuestro plan que pague la parte que le corresponde del cobro que usted recibió por un servicio médico Si desea pedirle a nuestro plan el pago de un servicio médico, comience leyendo el Capítulo 7 de este folleto: Cómo pedirle al plan que pague la parte la parte que le corresponde del cobro que usted recibió por un servicio médico o un medicamento cubierto. En el Capítulo 7 se decriben las situaciones en las que quizás usted necesite pedir un reembolso o el pago del cobro que le envió un proveedor. También se explica cómo enviarnos los documentos en los que nos pide el pago. Solicitar un reembolso significa pedirle a nuestro plan una decisión sobre la cobertura Si nos envía los documentos en los que se pide un reembolso, significa que usted nos está pidiendo que tomemos una decisión sobre la cobertura (para más información sobre las decisiones sobre la cobertura

132 2010 Evidence of Coverage for AvMed Premier Care Chapter 9: What to do if you have a problem or complaint (coverage decisions, appeals, complaints) 128 vea la Sección 4.1 de este capítulo). Para tomar esa decisión sobre la cobertura, comprobaremos si el servicio médico que usted pagó es un servicio cubierto (vea el Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga). También comprobaremos si usted siguió todas las reglas sobre el uso de la cobertura para un servicio médico (en el Capítulo 3 de este folleto se explican esas reglas: Cómo usar la cobertura del plan para los servicios médicos que usted recibe). Nosotros aceptaremos o denegaremos su solicitud Si el servicio médico que usted pagó está cubierto y usted siguió todas las reglas, le enviaremos el pago por la parte del costo compartido que nos corresponde por ese servicio médico. Si usted no ha pagado el servicio, le enviaremos el pago directamente al proveedor. Cuando enviamos el pago, significa que hemos aceptado su solicitud para una decisión sobre la cobertura.) Si el servicio médico no está cubierto o si usted no siguió todas las reglas, no enviaremos el pago. En su lugar, le enviaremos una carta en la que le notificamos que no pagaremos el servicio y las razones. (Si denegamos su soliitud de pago, significa que denegamos su solicitud para una decisión sobre la cobertura.) Qué sucede si usted pide un pago y le decimos que no pagaremos Si no está de acuerdo con nuestra decisión de denegar un pago, If you do not agree with our decision to turn you down, usted puede hacer una aplelación. Si hace una apelación, significa que nos está pidiendo que cambiemos la decisión que tomamos sobre la cobertura cuando denegamos su solicitud de pago. Para hacer esa apelación, siga el procedimiento de apelaciones que describimos en la parte 5.3 de esta sección. Lea esa parte para las instrucciones paso por paso. Cuando siga esas instrucciones, por favor, observe lo siguiente: Si hace una apelación para un reembolso, tenemos que darle una respuesta dentro de los 60 días civiles siguientes al recibo de su apelación. (Si nos está pidiendo que le reembolsemos un servicio médico que ya recibió, usted no puede pedirnos una apelación rápida.) Si la Organización Independiente de Revisiones revoca nuestra decisión de denegarle el pago que solicitóa, tenemos que enviarle ese pago a usted o al proveedor dentro de los 30 días civiles siguientes. Si la respuesta a su apelación es positiva en cualquier etapa del procedimiento de apelaciones después del Nivel 2, tenemos que enviar el pago que usted solicitó a usted o al proveedor dentro de los 60 días civiles siguientes. SECCIÓN 6 Sus medicamentos por receta de la Parte D: Cómo solicitar una decisión sobre la cobertura o hacer una apelación Ha leído usted la Sección 4 de este capítulo (Una guía de? información básica referente a las decisiones sobre la cobertura y las apelaciones). Si no lo ha hecho, quizás desee hacerlo antes de comenzar a leer esta sección.

133 2010 Evidence of Coverage for AvMed Premier Care Chapter 9: What to do if you have a problem or complaint (coverage decisions, appeals, complaints) 129 Sección 6.1 En esta sección se explica qué hacer si usted tiene algún problema para obtener un medicamento de la Parte D o si desea que le reembolsemos el costo de un medicamento de la Parte D Entre sus beneficios como afiliado de nuestro plan está incluida la cobertura de muchos medicamentos por receta para pacientes externos. A esos medicamentos, el Medicare les llama medicamentos de la Parte D. Puede obtener esos medicamentos siempre que estén incluidos en la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) de nuestro plan y que sean médicamente necesarios para usted, según lo que determine su médico de cabecera u otro proveedor. Esta sección sólo se refiere a los medicamentos de la Parte D. Para simplificar, generalmente decimos medicamento en el resto de esta sección en lugar de repetir medicamentos por receta cubiertos para pacientes externos o medicamentos de la Parte D. Para los detalles de los medicamentos de la Parte D, la Lista de Medicamentos Cubiertos, las reglas y restricciones de la cobertura y la información sobre los costos, vea el Capítulo 5 (Cómo usar la cobertura del plan para los medicamentos por receta de la Parte D) y el Capítulo 6 (Lo que usted paga por los medicamentos por receta de la Parte D). Decisiones sobre la cobertura y las apelaciones de la Part D Según lo explicado en la Sección 4 de este capítulo, una decisión sobre la cobertura es la decisión que tomamos sobre sus beneficios y su cobertura o sobre la cantidad que pagaremos por sus medicamentos. Términos legales A una decisión sobre la cobertura con frecuencia se le llama determinación inicial o decisión inicial. Cuando la decisión sobre la cobertura es sobre un medicamento de la Parte D, a la determinación inicial se le llama determinación sobre la cobertura Los siguientes son ejemplos de las decisiones sobre la cobertura que usted nos pide sobre los medicamentos de la Parte D: Nos pide que hagamos una excepción, como: o Cubrir un medicamento de la Parte D que no está en la Lista de Medicamentos Cubiertos del plan. o Pedirnos que eliminemos una restricción de la cobertura del plan para un medicamento (como el límite en la cantidad e un medicamento que usted puede obtener) o Preguntar si puede pagar una cantidad más baja de costo compartido por un medicamento cubierto no preferido Nos pregunta si un medicamento está cubierto para usted y si cualquiera de las reglas de la cobertura corresponden a su caso. (Por ejemplo, si su medicamento está en la Lista de Medicamentos Cubiertos pero es un requisito que obtenga nuestra autorización antes de que cubramos ese medicamento.)

134 2010 Evidence of Coverage for AvMed Premier Care Chapter 9: What to do if you have a problem or complaint (coverage decisions, appeals, complaints) 130 Nos pide que paguemos un medicamento por receta que usted ya compró. Ésa es una solicitud de una decisión sobre la cobertura referente a un pago. Si no está de acuerdo con una decisión sobre la cobertura que hemos tomado, puede apelar esa decisión. En esta sección se explica cómo pedir una decisión sobre la cobertura y una apelación. Use esta guía para que le ayude a determinar la parte que tiene información sobre su situación: Sección 6.2 Qué es una excepción Si un medicamento no está cubierto de la forma que a usted le gustaría, puede pedirle al plan que haga una excepción. Una excepción es un tipo de decisión sobre la cobertura. Similar a otros tipos de decisiones sobre la cobertura, si denegamos su solicitud para una excepción, usted puede apelar nuestra decisión. Cuando usted pide una excepción, su médico u otro médico que le recete deberá explicar las razones médicas por las cuales usted necesita que la excepción sea aprobada. Nosotros analizaremos su solicitud. Los siguientes tres ejemplos son excepciones que usted o su médico, u otro médico que le recete, puedepedirnos que concedamos: