Guía de instrucciones para llenar la solicitud de Cobertura Médica de Kaiser Permanente para Individuos y Familias

Transcripción

1 Child Health Program de Kaiser Permanente Guía de instrucciones para llenar la solicitud de Cobertura Médica de Kaiser Permanente para Individuos y Familias Este documento le proporciona instrucciones sobre cómo llenar la solicitud de Cobertura Médica de Kaiser Permanente para Individuos y Familias (Kaiser Permanente for Individuals and Families, KPIF). Asegúrese de llenar la solicitud de KPIF antes de llenar el Formulario de Elegibilidad para Subsidio de Kaiser Permanente. Muchas de las secciones de la solicitud de KPIF no aplican en su caso. Incluimos una imagen de la solicitud de KPIF con las áreas que no le corresponden marcadas en gris. Por ejemplo, NO es necesario que haga lo siguiente: Incluir pagos con su solicitud. Proporcionar un número de Seguro Social. Tenemos la obligación de pedirle un número de Seguro Social o de identificación fiscal, pero ninguno de ellos es obligatorio para el Child Health Program. Llene cualquiera de los pasos después del paso 8. SÍ es necesario que haga lo siguiente: Seleccionar el plan de salud KP Platinum 90 en el paso 2. Fotocopiar el formulario si está presentando su solicitud para más de cuatro familiares e incluir su información en el paso 4. Asegúrese de firmar su solicitud.

2 2 Cómo llenar la solicitud de KPIF A continuación se incluyen imágenes de cada paso de la solicitud de KPIF. Tenga en cuenta que no es necesario llenar ninguna de las secciones marcadas en gris, ya que no aplican a su solicitud. Solicitud de cobertura médica Individual and Family Plans Quién puede usar esta solicitud? Para tener en cuenta Puede usar esta solicitud para solicitar cobertura individual o familiar de Kaiser Permanente for Individuals and Families (KPIF). Si quiere cobertura para su familia en el mismo plan de KPIF, llene 1 solicitud para la familia. Si un miembro de la familia quiere un plan de salud distinto, tiene que llenar otra una solicitud. Para ser elegible para la cobertura de KPIF, tiene que vivir en nuestra área de servicio de California. Para ser elegible para la cobertura de KPIF, no puede ser elegible para recibir Medicare Parte A o estar inscrito en Medicare Parte B. Si cumple con los requisitos y quiere aprovechar la ayuda financiera federal para ayudarle a pagar los copagos, coseguros, deducibles o primas, no llene esta solicitud. Tiene que solicitar cobertura por medio de Covered California en CoveredCA.com/espanol. Si ya es miembro, no use este formulario. Para cambiar su plan, llame al Es más rápido presentar una solicitud en línea en buykp.org/apply (en inglés). Conteste todas las preguntas, y escriba a mano o a máquina con tinta solamente. Deje una casilla vacía entre palabras, y use un guión en la casilla para los nombres con guión. Si recibimos su solicitud llenada con el pago el o antes del 15 del mes y la aprobamos, la cobertura será vigente a partir del 1.º del mes siguiente. Si recibimos su solicitud llenada con el pago después del 15 del mes y la aprobamos, la cobertura será vigente a partir del 1.º del segundo mes siguiente. Si presenta la solicitud durante un período de inscripción especial, puede obtener instrucciones en kp.org/inscripcionespecial o llamar al La fecha de vencimiento para presentar la solicitud y fecha de vigencia pueden ser distintas que las que se indican arriba si presenta la solicitud durante un período de inscripción especial. Recuerde, esta nueva inscripción no dará por terminada otra cobertura que tenga por medio de Covered California o Kaiser Permanente. No quiere tener 2 planes? No se olvide de dar por terminado su otro plan el día antes de que empiece su nuevo plan para no tener que pagar 2 primas y no tener un período de intervalo en la cobertura. Su solicitud puede ser cancelada si está incompleta, no está firmada, no incluye el pago del primer mes o no incluye la documentación obligatoria para el período de inscripción especial. Envíe su solicitud llenada y firmada y el pago del primer mes de prima por correo a: Kaiser Permanente for Individuals and Families P.O. Box San Diego, CA O, envíela por fax seguro a: Nota: Los cheques se tienen que enviar por correo y no se pueden enviar por fax. Necesita ayuda? Para obtener ayuda para llenar esta solicitud, llame al Para TTY, llame al 711. Le brindaremos ayuda con el idioma sin costo alguno para usted. Si está trabajando con un corredor de seguros, llámelo para obtener ayuda.

3 3 Si está presentando su solicitud fuera del período de inscripción abierta, consulte la Guía y el Formulario para el Período de Inscripción Especial de este paquete o visite kp.org/childhealthprogram/es para obtener más información acerca de los requisitos. Paso 1: Verifique su elegibilidad Usted o alguna otra persona en su familia tiene derecho a recibir Medicare Parte A o está inscrita en Medicare Parte B? Sí No Si seleccionó que Sí, cualquier persona que tenga derecho a recibir Medicare Parte A o que esté inscrita en Medicare Parte B no podrá inscribirse en un plan individual y familiar. Visite kp.org/medicare (en inglés) para obtener más información sobre sus opciones de planes de Medicare o para solicitar cobertura. Paso 2: Díganos cuándo está presentando la solicitud Seleccione 1 opción: Inscripción abierta Un período de inscripción especial Si presenta una solicitud durante un período de inscripción especial, escriba la fecha de su evento calificado de vida. Para obtener más información sobre la cobertura mínima esencial y los eventos especiales calificados de vida, visite kp.org/inscripcionespecial o llame al Si seleccionó Un período de inscripción especial, elija el evento calificado de vida: Pérdida de la cobertura de salud (ponga el último día completo que tuvo cobertura)* Agregar o convertirse en un dependiente por matrimonio o registro de una pareja doméstica Agregar o convertirse en un dependiente por el nacimiento de un hijo, adopción, cuidado de crianza, o colocación en adopción o en cuidado de crianza (elija su fecha de vigencia). La fecha del nacimiento, adopción, cuidado de crianza, o colocación en adopción o en cuidado de crianza El primer día del mes siguiente, después de agregar un dependiente Perder un dependiente por medio del divorcio, disolución de una pareja doméstica o separación legal Muerte del suscriptor o un dependiente Orden de manutención de los hijos u otra orden de la corte para cubrir a un dependiente Traslado permanente Ser liberado de un reclusorio Cambio de elegibilidad para recibir ayuda financiera federal por medio de Covered California Cambio de elegibilidad para la cobertura de salud proporcionada por el empleador Determinación por parte de Covered California Información incorrecta sobre la cobertura Cambios en la red de proveedores * Si su evento calificado de vida es la pérdida de cobertura de Kaiser Permanente, podemos revisar sus registros de membresía anteriores para establecer su elegibilidad. Si recibirá ayuda financiera federal, no use este formulario. Le podemos ayudar a presentar una solicitud en CoveredCA.com/espanol. Paso 3: Elija su plan de salud Marque la casilla para el plan Platinum 90 HMO de Kaiser Permanente. Si recibirá ayuda financiera federal, no use este formulario. Le podemos ayudar a presentar una solicitud en CoveredCA.com/espanol. Paso 3: Elija su plan de salud Elija 1 plan de salud. Si algún miembro de su familia solicitará un plan de salud distinto, presente una solicitud separada para cada plan. Bronze Bronze 60 HDHP HMO 5500/40% Bronze 60 HMO Bronze 60 HDHP HMO Silver Silver 70 HMO Off Exchange Silver 70 HMO 2000/45 Silver 70 HDHP HMO 2700/15% Gold Gold 80 HMO Gold 80 HMO Coinsurance Platinum Platinum 90 HMO Plan de cobertura mínima Para comprar un plan con cobertura, los solicitantes tienen que ser menores de 30 años de edad en la fecha de vigencia, o proporcionar un certificado de exención de Covered California que demuestre privación o falta de cobertura asequible. No podremos procesar su solicitud sin el certificado de exención si tiene 30 años de edad o más. Para ver si reúne los requisitos, visite marketplace.cms.gov/applications-and-forms/hardship-exemption.pdf (en inglés) y siga las instrucciones. Minimum Coverage HMO Para información sobre los beneficios de salud y dentales, y sus limitaciones, montos de costo compartido y primas, consulte los detalles de sus materiales de inscripción. Para solicitar una copia del Acuerdo de Membresía, Formulario de Revelación y Evidencia de Cobertura (Membership Agreement, Disclosure Form, and Evidence of Coverage) para un plan en particular, visite kp.org/plandocuments (en inglés), llame al , o comuníquese con su corredor de seguros. Paso 4: Elija su plan dental opcional La cobertura dental está incluida en su plan de salud para miembros menores de edad hasta el final del mes en el cual el miembro cumple 19 años de edad. Kaiser Permanente ofrece un plan de seguro dental opcional para adultos, que incluye aquellos individuos cuya elegibilidad para los servicios dentales pediátricos ha terminado. Esta cobertura opcional está disponible por un cargo adicional. Nuestra cobertura dental opcional para adultos es suscrita por Kaiser Permanente Insurance Company (KPIC), una subsidiaria de Kaiser Foundation Health Plan, Inc. (KFHP), y es administrada por Delta Dental of California, uno de los proveedores de beneficios dentales más grandes y con más experiencia en el país. Elija 1 opción a continuación. Sí, acepto inscribirme en el plan de seguro dental de KPIC. Kaiser Permanente Insurance Company, una subsidiaria de Kaiser Foundation Health Plan, Inc., suscribe el plan de seguro dental. Una vez que esté inscrito, no podré cancelar mi cobertura dental sin cancelar mi cobertura de salud regular, a menos que realice el cambio durante el período de inscripción abierta o un período de inscripción especial. No. No me interesa la cobertura dental opcional.

4 Paso 4: Elija su plan dental opcional La cobertura dental está incluida en su plan de salud para miembros menores de edad hasta el final del mes en el cual el miembro cumple 19 años de edad. Kaiser Permanente ofrece un plan de seguro dental opcional para adultos, que incluye aquellos individuos cuya elegibilidad para los servicios dentales pediátricos ha terminado. Esta cobertura opcional está disponible por un cargo adicional. Nuestra cobertura dental opcional para adultos es suscrita por Kaiser Permanente Insurance Company (KPIC), una subsidiaria de Kaiser Foundation Health Plan, Inc. (KFHP), y es administrada por Delta Dental of California, uno de los proveedores de beneficios dentales más grandes y con más experiencia en el país. Elija 1 opción a continuación. Cualquier individuo que vaya a obtener cobertura puede ser el solicitante principal. Si tiene más de un familiar que va a obtener cobertura, puede agregarlo en la sección de dependientes. Si tiene un número de Seguro Social o de identificación fiscal, inclúyalo. De lo contrario, deje el espacio en blanco. Paso 5: Ingrese sus datos Solicitante principal Nombre Sí, acepto inscribirme en el plan de seguro dental de KPIC. Kaiser Permanente Insurance Company, una subsidiaria de Kaiser Foundation Health Plan, Inc., suscribe el plan de seguro dental. Una vez que esté inscrito, no podré cancelar mi cobertura dental sin cancelar mi cobertura de salud regular, a menos que realice el cambio durante el período de inscripción abierta o un período de inscripción especial. No. No me interesa la cobertura dental opcional. En un plan individual, el solicitante principal es la persona que estará cubierta por el plan de salud. En un plan familiar, el solicitante principal es la persona de la familia en el plan de salud que está autorizada para hacer cambios a la cuenta. Si esta solicitud es solo para un niño menor de 18 años de edad, el niño es el solicitante principal. Número del Seguro Social Fecha de nacimiento (mm/dd/aaaa) 4 Inicial del segundo Número de historia clínica anterior Dirección residencial (no use un apartado postal, o P.O. box ) Estado Sexo: Masculino Femenino Teléfono Ciudad Estado Código postal Condado Dirección postal (si es distinta a la dirección residencial) Ciudad Estado Código postal Idioma que prefiere hablar (si no es inglés) Idioma que prefiere leer (si no es inglés) Dirección de correo electrónico (optativo) Comprendo que Kaiser Permanente puede comunicarse conmigo por medio del correo electrónico. Si hay más familiares que recibirán cobertura, agregue aquí su información. No repita la información del solicitante principal. Si está presentando su solicitud para más de cuatro familiares, fotocopie esta página, Solicitante principal proporcione la información que se solicita abajo y envíela con esta solicitud. Paso 5: Ingrese sus datos (continuado) Padre o tutor legal (Si el solicitante principal es un niño menor de 18 años de edad) Nombre Inicial del segundo nombre (continúa) Sexo: Masculino Femenino Fecha de nacimiento (mm/dd/aaaa) Número del Seguro Social Cónyuge/pareja doméstica a ser cubierto Nombre Número de historia clínica anterior Estado Una pareja doméstica es una persona registrada y reconocida legalmente como su pareja doméstica por el estado de California. Sexo: Masculino Femenino Inicial del segundo nombre Elija una opción: Cónyuge Número del Seguro Social Fecha de nacimiento (mm/dd/aaaa) Pareja doméstica Si tiene más de 2 dependientes para cubrir, llene una copia adicional de esta página Dependientes a ser cubiertos y preséntela con su solicitud. 1 Nombre Inicial del segundo nombre Número de historia clínica anterior Relación con el solicitante principal Estado Sexo: Masculino Femenino Número del Seguro Social Fecha de nacimiento (mm/dd/aaaa) 2 Nombre Inicial del segundo nombre

5 5 Paso 6: Elija un representante autorizado (si tiene uno) Puede autorizar a un amigo de confianza o a un pariente para que hable con nosotros sobre esta solicitud, para que vea su información o para que actúe en su nombre solo en cuestiones relacionadas con esta solicitud. Esta persona se llama un representante autorizado. Nombre Inicial del segundo nombre Teléfono Al firmar, ha nombrado a esta persona como su representante con autorización legal para obtener información oficial sobre esta solicitud, y para actual en su nombre sobre asuntos relacionados con esta solicitud. Solicitante principal (padre o tutor legal para los niños menores de 18 años de edad) Paso 7: Firme el acuerdo de solicitud Importante: Todos los solicitantes y dependientes de 18 años de edad o mayores tienen que leer, firmar y escribir la fecha a continuación. Si el solicitante principal es un niño menor de 18 años de edad, su padre, madre o tutor legal tiene que firmar. Al firmar, el padre, la madre o el tutor legal aceptan responsabilizarse por el pago de todas las primas, copagos, coseguros y deducibles para todos los solicitantes nombrados en esta solicitud. Una copia de su acuerdo con su firma tiene la misma validez que el original. Si faltan las firmas, cancelaremos la solicitud. Comprendo que Kaiser Foundation Health Plan, Inc., dependerá de la información proporcionada en esta solicitud. Si se determina que cualquier parte de la información proporcionada es fraudulenta o se tergiversó intencionalmente, Kaiser Foundation Health Plan, Inc., puede optar por dar por terminada la cobertura retroactivamente a la fecha de vigencia. Solicitante principal (padre o tutor legal para los niños menores de 18 años de edad) Cónyuge/pareja doméstica Dependiente (18 años de edad y mayor) Dependiente (18 años de edad y mayor)

6 6 Paso 8: Firme el acuerdo de arbitraje de Kaiser Foundation Health Plan, Inc. Entiendo que (con excepción de los casos del tribunal de demandas de menor cuantía, las reclamaciones sujetas a un proceso de apelación de Medicare o a las regulaciones del procedimiento de reclamaciones de ERISA, y a cualquier otra reclamación que no puede estar sujeta al arbitraje obligatorio bajo las leyes vigentes), toda disputa entre mi persona, mis herederos, familiares u otras partes asociadas (por un lado) y Kaiser Foundation Health Plan, Inc. (KFHP), cualquier proveedor de atención médica contratado, administradores u otras partes asociadas (por otro lado) por la supuesta violación de cualquier deber que surja o esté relacionado con su calidad de miembro de KFHP, incluida cualquier reclamación por negligencia médica o del hospital (una reclamación que indique que un servicio médico era innecesario o no estaba autorizado, o bien que se prestó de forma incorrecta, negligente o incompetente), por responsabilidad civil de las instalaciones, o relacionados con la cobertura o prestación de servicios o artículos, sin tomar en cuenta la teoría legal, deben decidirse por medio de un arbitraje obligatorio, según la ley de California y no por medio de una demanda ni recurso a un proceso judicial, excepto cuando la ley vigente proporcione una revisión judicial de la actuación arbitral. Acepto renunciar a nuestro derecho a un juicio con jurado y acepto el uso de arbitraje obligatorio. Entiendo que el Acuerdo de Membresía, Formulario de Revelación y Evidencia de Cobertura incluyen todas las disposiciones del arbitraje. Solicitante principal (padre o tutor legal para los niños menores de 18 años de edad) Cónyuge/pareja doméstica Dependiente (18 años de edad y mayor) Dependiente (18 años de edad y mayor) Deténgase: no tiene que llenar el paso 9 de la solicitud de KPIF para solicitar para CHP.

7 NOTES

8 Please recycle SP November 2017