Planes de salud de PacificSource Solicitud de póliza individual y familiar

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1 Planes de salud de PacificSource Solicitud de póliza individual y familiar Gracias por escoger PacificSource! También puede presentar la solicitud por Internet en PacificSource.com/find-a-plan 1. Lo que usted necesitará para completar esta solicitud: Un bolígrafo azul o negro. Información documental, por ejemplo su tarjeta de identificación anterior de cualquier compañía de seguros que le proporcione cobertura actualmente o se la haya proporcionado a usted o a su familia en el pasado reciente. Una copia de la documentación que usted pueda necesitar para demostrar la tutela legal de un hijo. Si forma parte de una pareja doméstica, adjunte una declaración jurada de pareja doméstica ( Affidavit of Domestic Partnership ), disponible en nuestro sitio web (visitando For Employers > Forms and Materials > Administrative Forms). El nombre del médico de atención primaria para todos los miembros de su familia que figuran en la solicitud de cobertura. 2. Usted reúne los requisitos para presentar la solicitud si cumple las siguientes condiciones: Tiene menos de 65 años de edad o no tiene derecho a recibir Medicare. Es un residente del estado de Montana. Su cónyuge/pareja doméstica (si corresponde) es su cónyuge legal o su pareja doméstica calificada. (En caso de pareja doméstica, consulte el Nº 1 arriba). Sus hijos (si corresponde) son sus hijos naturales o adoptivos y tienen menos de 26 años de edad, o usted es su tutor legal. Su empleador no pagará ni le reembolsará ninguna parte de la prima. Usted no tiene otro seguro de salud, o cancelará cualquier otro seguro de salud si es aceptado para una póliza de PacificSource. 3. Adónde enviar esta solicitud cuando haya terminado: Por correo postal: PacificSource Health Plans PO Box 7068 Springfield, OR Por fax: (541) Por correo electrónico: montanaindividual@pacificsource.com PSIA.MT.IFPAPP.0114 Página 1

2 4. Qué tipo de cobertura desearía? Nueva cobertura Para mí solamente Para mí y mi cónyuge Para mí y mi pareja doméstica calificada Para mí y mi familia Para mi(s) hijo(s) y mi(s) dependiente(s) legal(es) solamente Si esta póliza es solo para hijos o dependientes, PacificSource requiere que el padre o el tutor responsable incluya esta información. Escoja un plan y un deducible (marque uno): Balance Value Red SmartHealth Balance Silver 2500 Balance Silver 1500 Balance Bronze 6350 Value Silver 3600 Value Silver 3000 Value Bronze 6250 Value Bronze 3000 O Cambio en mi cobertura actual Nº de identificación del miembro actual Agregar familiar(es) Razón/suceso calificativo: Fecha del suceso calificativo: Cambiar mi plan como se muestra a continuación En qué fecha le gustaría que empezara su cobertura? El 1º o el 15 de / Mes/Año Esta póliza no ofrece cobertura de beneficios de Atención dental pediátrica esencial ("Essential Health Pediatric Dental") de acuerdo con las normas federales y estatales. A menos que usted complete la sección 8A de esta solicitud para que podamos asegurarnos razonablemente de que usted obtuvo una póliza certificada del mercado de seguros médicos, PacificSource emitirá un plan dental certificado por el mercado que contiene cobertura dental pediátrica para usted y los dependientes cubiertos por esta póliza. 5. Inscripción de mí mismo y de mi familia *Raza/Origen étnico (elija el código con el cual se identifica más a cada familiar): A-Nativo americano/nativo de Alaska, B-Asiático, C-Negro/Africano americano, D-Hispano/Latino, E-Nativo de Hawaii o de otra isla del Pacífico, F-Blanco/Caucásico Yo: Nombre (primer nombre, inicial del segundo nombre, apellido/s) Sexo (M/F) Raza/Origen étnico* Número de Seguro Social Fecha de nacimiento (MM-DD-AAAA) Estado civil: Soltero Casado En pareja doméstica (se requiere declaración jurada de pareja doméstica) Por correo electrónico: Dirección: Ciudad: Estado: C.P.: Condado: Dirección postal (si es diferente): Teléfono: PSIA.MT.IFPAPP.0114 Página 2

3 Nombre (primer nombre, inicial del segundo nombre, apellido/s) Sexo (M/F) Raza/Origen étnico* Número de Seguro Social Fecha de nacimiento (MM-DD-AAAA) Mi cónyuge o pareja doméstica: Agregue páginas si es necesario. He agregado página(s). 6. Escoja un médico de atención primaria Nombre del solicitante: Médico de atención primaria (Nombre/dirección) Paciente actual? Yo: Mi cónyuge o pareja doméstica: Agregue páginas si es necesario. He agregado página(s). PSIA.MT.IFPAPP.0114 Página 3

4 7. Consumo de productos de tabaco A. Alguien que figure en esta solicitud ha consumido productos de tabaco cuatro o más veces por semana, en promedio, durante los últimos seis meses?... B. Si la respuesta es Sí, está en un programa para dejar el tabaco?... C. Este consumo de tabaco tiene fines religiosos o ceremoniales de nativos americanos o nativos de Alaska?... Proporcione la siguiente información: Nombre del solicitante: Nombre y fechas del programa para dejar el tabaco Consumo por nativos americanos o nativos de Alaska? 8. Información sobre mi otro seguro A. Tiene usted, u otra persona que figura en esta solicitud, otra cobertura activa de seguro médico o dental, como Medicare, Medicare Advantage, Medicare complementario ("supplemental") o cobertura Pediatric Dental (Dental pediátrica?... Nombre de la otra compañía de seguros (incluir dirección y número de teléfono si es posible): Nombre(s) de la(s) persona(s) cubierta(s) por la póliza: Tipo de cobertura (marque todas las opciones que correspondan): Médica Visión Dental pediátrica Dental familiar o para adultos Fecha de inicio de la cobertura: / / Fecha del fin de la cobertura: / / Cobertura aún vigente Número de póliza: Si está en un seguro grupal, nombre del grupo: Aviso: cualquier otra cobertura activa debe haber finalizado para que usted pueda adquirir un plan individual y familiar de PacificSource. B. Usted u otra persona que figura en esta solicitud trabaja para un empleador que ofrece beneficios de seguro médico a sus empleados?... Está usted, u otra persona que figura en esta solicitud, inscrito en el plan del empleador?... Si la respuesta es No, para qué motivo? PSIA.MT.IFPAPP.0114 Página 4

5 Necesita ayuda? Si tiene dudas sobre alguna parte de esta solicitud, con gusto le ayudaremos. Puede llamar a un Representante de ventas individuales al (888) Cómo prefiere pagar? Envíenme la factura por correo postal cada mes. (Siga en la sección 10). Mediante retiro automático de mi cuenta bancaria (EFT, por sus siglas en inglés) Autorizamos e instruimos a PacificSource Health Plans para que retire fondos como se indica a continuación: Monto del retiro mensual: $ Los retiros se realizarán el día 5 de cada mes. Elija una opción: Iniciar las transferencias en la siguiente fecha disponible Postergar las transferencias hasta (mes) Información del banco: Nombre del banco: Número de cuenta: Tipo de cuenta: Cuenta de cheques: adjunte un cheque anulado Cuenta de ahorros: adjunte un comprobante anulado de retiro de fondos de la cuenta de ahorros Esta autorización permanecerá en vigor hasta que una de las partes la cancele. Si la prima de la póliza individual cambia debido a un aumento de la tarifa, la selección de un plan alternativo o un cambio en la edad del titular de la póliza, esta autorización de retiro se modificará automáticamente para adecuarse al monto equivalente a la nueva prima. Nombre del titular de la póliza (en letra de imprenta) Firma del titular de la cuenta bancaria Nº de identificación del titular de la póliza Fecha Detalles importantes sobre el retiro automático de sus primas mensuales: Toma 30 días para establecer nuevas cuentas. Si su póliza es aceptada y la cobertura empieza antes de que quede en operación el retiro automático, probablemente tenga que pagar con cheque hasta que la transferencia de fondos esté habilitada. Las transferencias se realizan el día 5 de cada mes. Si el 5 coincide con un fin de semana o un feriado, la transferencia se realizará al siguiente día hábil. Las transferencias se harán por el saldo pendiente de la prima. Adjunte aquí su cheque anulado PSIA.MT.IFPAPP.0114 Página 5

6 10. Certificar, autorizar y firmar Asegúrese de firmar y fechar la solicitud en la página siguiente. También se requiere la firma de su cónyuge o pareja doméstica (si corresponde) y de cualquier hijo mayor de 18 años de edad. Certificado de integridad y exactitud Afirmo que las respuestas dadas en esta solicitud son completas y correctas. Proporciono estas respuestas como parte del procedimiento de solicitud requerido por PacificSource para la inscripción en su cobertura de seguros. Entiendo que si esta solicitud contiene alguna declaración falsa o fraudulenta sobre datos importantes, PacificSource podrá modificar o cancelar el contrato, y/o iniciar acciones judiciales previstas por la ley. Informaré de inmediato por escrito a PacificSource si, antes de que mi cobertura entre en vigor, ocurre algo que haga que la información que proporcioné en esta solicitud se torne incompleta o incorrecta. Entiendo y acepto que ninguna cobertura estará vigente hasta que la haya aceptado PacificSource. Si la acepta, la cobertura entrará en vigor en la fecha que determine PacificSource. Puede que un representante de PacificSource se comunique conmigo para aclarar las respuestas en esta solicitud. Las declaraciones realizadas por el solicitante se considerarán realizadas en nombre de cada una de las personas cubiertas por esta póliza. Sin embargo, los cambios que se hagan a esta solicitud no se considerarán vigentes hasta que el solicitante los haya aprobado por escrito. Una solicitud recibida por PacificSource que requiere alteraciones se modificará mediante enmienda y se la enviará al solicitante para que la firme. Como solicitante, entiendo que tengo derecho a inspeccionar la información que está en mi archivo. Yo (nosotros) he (hemos) revisado y entendido esta autorización y el Certificado de integridad y exactitud anterior. Firma del solicitante/parte responsable/tutor legal Firma del cónyuge/pareja doméstica (si solicita cobertura) Fecha Fecha Firma del hijo de 18 años de edad o mayor Fecha (si solicita cobertura) Firma del hijo de 18 años de edad o mayor Fecha (si solicita cobertura) Necesario si el solicitante es menor de edad: Esta solicitud debe estar firmada y fechada. Para que esta autorización sea válida, todos los campos se deben completar. Si PacificSource acepta esta solicitud, le entregará al titular de la póliza una copia de este formulario completo junto con la póliza. Firma de (elija una opción) Fecha Nombre del padre, la madre o el tutor Padre o madre Tutor en letra de imprenta 11. Está listo para enviar la solicitud? Llenó todas las secciones por completo? Adjuntó los documentos exigidos (tales como el comprobante de tutela, certificado de cobertura, etc.)? Eligió una opción de pago y adjuntó un cheque anulado si es necesario? Eligió una fecha de entrada en vigor de la póliza en la página 2? PSIA.MT.IFPAPP.0114 Página 6

7 12. Enviar Envíenos su solicitud cumplimentada y firmada y los documentos adjuntos: Por correo postal: PacificSource Health Plans PO Box 7068 Springfield, OR Por fax: (541) Por correo electrónico: montanaindividual@pacificsource.com Gracias por su solicitud! 13. Autorización del agente Yo, el agente de seguros, no he hecho ninguna declaración al solicitante en relación con alguna disposición, beneficio, condición o limitación de la póliza, salvo mediante los materiales escritos suministrados por PacificSource. El solicitante ha sido informado de que solo PacificSource puede determinar la fecha de entrada en vigor de la cobertura. Por la presente declaro que la información que el solicitante me proporcionó ha sido registrada en esta solicitud de manera fidedigna y exacta. Nombre del solicitante (en letra de imprenta) Nombre del agente (en letra de imprenta) Nombre del agente de PacificSource Firma del agente Fecha Para uso exclusivo de la oficina PSIA.MT.IFPAPP.0114 Página 7