LESIONES DE VÍAS BILIARES EN COLECISTECTOMÍAS LAPAROSCÓPICAS

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1 FACULTAD DE MEDICINA HUMANA SECCIÓN DE POSGRADO LESIONES DE VÍAS BILIARES EN COLECISTECTOMÍAS LAPAROSCÓPICAS PRESENTADA POR NILTHON WILBER ARBOLEDA GIL TESIS PARA OPTAR EL TÍTULO DE ESPECIALISTA EN CIRUGÍA GENERAL LIMA PERÚ 2014

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3 FACULTAD DE MEDICINA HUMANA SECCIÓN DE POSGRADO LESIONES DE VÍAS BILIARES EN COLECISTECTOMÍAS LAPAROSCÓPICAS TESIS PARA OPTAR EL TÍTULO DE ESPECIALISTA EN CIRUGÍA GENERAL PRESENTADO POR NILTHON WILBER ARBOLEDA GIL LIMA, PERÚ 2014

4 LESIONES DE VÍAS BILIARES EN COLECISTECTOMÍAS LAPAROSCÓPICAS

5 ASESOR : Dr. Edilberto Temoche Espinoza Cirujano General CMP Nº RNE Nº MIEMBROS DEL JURADO.. Dr. Julio Diéguez Grimaldo Presidente..... Dr. Arturo Chávez Villamar Miembro del Jurado. Dr. Juan Bär Ramírez

6 Miembro del Jurado A Dios, mi gran amigo, por estar siempre conmigo iluminando cada paso que doy A las luces de mi vida, mis padres, Andrea y Salomón, por todo su inmenso amor, apoyo y por darme la vida dos veces. Los amo A Yuli, por ser vida en mi vida, por creer en mí y ser mi amor, mi amiga, juez y compañera de mi vida

7 A mis padres, Yuli, hermanos, sobrinos por su fe y creencia en mí y confiar siempre apoyándome en todas las decisiones que he tomado en mi vida A mis colegas del Departamento de Cirugía General Jaime Herrera Árdiles por todo su apoyo y aliento en este transitar por esta especialidad que es una forma de vida y credo A mis pacientes razón de ser y fuente constante de inspiración y superación profesional

8 ÍNDICE Pág. RESUMEN ABSTRAC I. INTRODUCCIÓN II. MATERIAL Y MÉTODOS 08 II. RESULTADOS III. DISCUSIÓN 21 IV. CONCLUSIONES.. 32 V. RECOMENDACIONES. 34 VI. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ANEXOS

9 INTRODUCCIÓN La colecistectomía laparoscópica (CL) constituye una revolución en el campo de la cirugía y una constante evolución tecnológica, siendo a poco más de dos décadas en el estándar de oro en tratamiento para la litiasis vesicular. La primera colecistectomía planificada la realizó Carl Langenbuch, el 15 de julio de 1882, el segundo gran hito en el tratamiento de la enfermedad litiásica biliar ha sido su abordaje laparoscópico. (1,2,3) Sin embargo, su introducción e inherentes bondades de la cirugía de invasión mínima, se ha correlacionado a un incremento en la frecuencia y gravedad de las lesiones de la vía biliar (LVB) durante su procedimiento, asociada a múltiples factores inherentes a la patología litiásica como a la técnica en sí. (4,5) La lesión de la vía biliar (LVB) es una complicación en cirugía biliar y hepática, de terapia compleja, que ocurre habitualmente posterior a una colecistectomía. Su frecuencia no es rara, siendo más alta en la colecistectomía laparoscópica que en la técnica abierta. La lesión de la vía biliar se define como la obstrucción (ligadura, clipaje o estenosis cicatrizal), sección parcial o total de la vía biliar principal o de conductos aberrantes que drenan un sector o segmento hepático. (6) Traverso et al, la definen como el desgarro o sección de la misma con o sin fuga biliar y con o sin estrechez. (7) Otros autores, como la interrupción de las mismas en algún punto de su recorrido. (8,9) Aquí no solo debemos de considerarlo como una complicación sí no como una nueva patología. (10) Hoy tal vez es la complicación más importante de la cirugía biliar y sobre todo durante la colecistectomía abierta o laparoscópica. (11,12) 1

10 La incidencia de LVB en colecistectomía laparoscópica varía en diferentes reportes nacionales entre 0,18 % y 0,5 %. (13) En reportes internacionales la tasa de LVB después de una colecistectomía laparoscópica varía entre 0,12 % y 0,33 % dependiendo del centro y las condiciones locales de la vesícula biliar. (14,15) Roslyn et al, analizaron el resultado de más de colecistectomías abiertas realizadas en Estados Unidos en 1989 y encontraron una incidencia de 0,2 % de lesiones sobre la vía biliar. (16) Strasberg et al, en más de colecistectomías convencionales registradas en la literatura desde 1980 encontraron una frecuencia de 0,3 %, pero el mismo autor en una recopilación de publicaciones sobre CL refiere una incidencia de 0,5 %. (17,18) Autores como Gouma et al, y Rauwi et al reportan mayor incidencia de lesión de la vía biliar en la cirugía laparoscópica que en la cirugía tradicional, señalando que con el devenir de la laparoscopía existe un aumento de la lesión de la vía biliar principal. (19,20) Desde la descripción de Davidoff et al, que relacionaron las lesiones quirúrgicas de la vía biliar posterior a una colecistectomia laparoscópica con la curva de aprendizaje del método, era de esperar una disminución de las mismas. (21) Sin embargo Gadacz et al, en un análisis sobre más de casos de colecistectomías laparoscópicas en los hospitales militares de Estados Unidos, no encontraron una disminución significativa con respecto a lo acontecido en las mismas instituciones en los inicios de la cirugía laparoscópica. (22) Lewilks y Gimenez et al, en estudios analiticos multicéntricos comparativos sobre frecuencias de lesiones quirúrgicas de la vía biliar obtuvieron resultados similares. (23,24) 2

11 Ruber et al, analizaron ocho pacientes con daño iatrogénico de la vía biliar operados por cirugía laparoscópica, en cinco se realizó el diagnóstico intraoperatorio, los mismos que necesitaron laparotomía para la reparación de la lesión. (25) Asimismo, Codou et al revisan en forma retrospectiva seis LVB en 16 pacientes intervenidos por cirugía laparoscópica que fueron diagnosticados en el post-operatorio, en los cuales la cirugía correctora se realizó una vez estabilizado y controlada la sepsis. (26) Carola y col, señalan que la ictericia postoperatoria inmediata posterior a una colecistectomía es debida, salvo excepciones muy raras, a una falla quirúrgica; asimismo, la presencia de bilirragia, ya sea a través de un drenaje o la presencia de signos peritoneales, nos debe poner en la pista de una lesión de la vía biliar. (27) En cuanto al momento del diagnóstico de la lesión de la vía biliar Lilemoe et al, señalan que las lesiones de la vía biliar principal son diagnosticadas durante el intraoperatorio en un porcentaje entre 12 a 46 %, y en un 10 % en el postoperatorio en la primera semana, 70 % en los primeros seis meses y en un 80 % al año. (28) Para determinar el daño del árbol biliar se han planteado clasificaciones que por lo general difieren en grado considerable en la topografía, extensión, paraclínica, técnica quirúrgica y pronóstico. Las más aceptadas según la relación que adquieren con la confluencia de los conductos hepáticos derecho e izquierdo son las de Bismuth, Wherry y Strasberg. (29-31) En éstas no solo se definen las estrecheces postoperatorias de manera específica, sino además permite realizar comparaciones de distintas modalidades terapéuticas con respecto a la extensión del conducto biliar afectado. (32) anexo 1-3 Asimismo, la severidad de la injuria biliar pueden clasificarse de acuerdo a los criterios de Ámsterdam. (33) anexo 4 Por otra parte, el número de reparaciones de las vías biliares por lesiones quirúrgicas post-colecistectomías laparoscópicas analizadas por Perera et al, 3

12 pusieron de manifiesto que muchas de estas lesiones no se diagnostican durante la operación y que el cirujano responsable de la misma en casi el 60 % de las veces no tiene experiencia en su resolución quirúrgica. (34) Saypol et al, comunican la primera anastomosis colédocoduodenal para tratar una sección de vía biliar principal. (35) Un año después Bismuth et al, reportan otra reparación términoterminal por sección de colédoco, realizada por Doyen. (36) La primera reparación biliar utilizando el conducto hepático izquierdo fue realizada en el Hospital Bichat, en 1956 y fue comentada en un informe por Hepp y Couinaud. (37) Las técnicas de reconstrucción han evolucionado desde la anastomosis laterolateral al duodeno o al yeyuno, a la anastomosis término-lateral o latero-lateral incluyendo al conducto hepático-izquierdo, como lo describe en este último caso Hepp y Couinaud para un gran número de lesiones. (38) La importancia de realizar una adecuada reconstrucción se evidencia en un estudio de Sarmiento, quien demostró que la calidad de vida (CV) después de una adecuada reconstrucción es similar a la CV de los pacientes post colecistectomía laparoscópica sin incidentes. (39) En relación con las complicaciones de las LVB, un 52 a 60 % están en relación con las estenosis. Las tempranas suelen estar relacionadas con aspectos del procedimiento quirúrgico; las tardías, con fenómenos inflamatorios y fibrosis, por las fugas biliares o bien son secundarias a la isquemia por lesión vascular asociada (LVA). (40) Habitualmente el tratamiento se inicia mediante CTPH y drenaje transhepático para solucionar la colangitis. La técnica rendez-vous puede facilitar el manejo terapéutico en este tipo de pacientes. Si hay fracaso intervencionista, la realización de una nueva hepato-yeyunal anastomosis (HAY) es la solución. (41) En 61 % de las fallas de las reparaciones primarias bilioentérica hay asociada una lesión vascular, la cual es más frecuente cuanto 4

13 más alta es la estenosis. (42) La estenosis trans-anastomosis HYA oscila entre un 9 a 25 %. (43) El tratamiento radiológico intervencionista presenta resultados similares a los de la cirugía, pero con menor morbilidad y mortalidad. (44) A su vez, las estenosis biliares benignas se subclasifican de acuerdo con el grado de dilatación supraestenótica. (45) anexo 5 Andrew et al, proponen un algoritmo para evaluar el manejo de la estenosis biliares. (46) anexo 6 De otro lado, se han asociado factores de riesgo a las lesiones de la vía biliar principal, como señala Baev et al, con respecto a la edad del paciente y grupos etarios. (47) Otros autores reportan riesgo en diferentes estudios de significancia estadística: la experiencia del cirujano < 3 años, el tipo de colecistectomía > cirugía laparoscópica y la edad de paciente 45 años. (48,49,50) Por último, la morbilidad y mortalidad postoperatoria reportada en series de estudios es de 2,1 % a 3,6 %, según Andren-Sanberg et al. (51) Desprendiéndose de lo anterior, la curva de aprendizaje de la técnica misma abarca una gran escala de compromiso de la vía biliar, desde la oclusión parcial por un clip o ligadura, o una sección parcial o total del Hepato-colédoco con o sin resección del conducto, hasta las estenosis tardías debidas a lesiones térmicas, infección o colecciones regionales. (52-57) Se han señalado en primer lugar, mecanismos anatómicos (lesión clásica): al efectuar corte con tijera de la vía biliar o clipaje con grapas por confusión del cístico con ésta. (59,60) En segundo lugar, a mecanismos técnicos: aplicación inadecuada de un clip o del electrocauterio o mal control de la hemorragia durante la disección. Y en tercer lugar, la experiencia del cirujano: señalando que algunas lesiones del conducto biliar se observan después de una colecistectomía realizada por cirujanos inexpertos o en vías de formación. 5

14 Otros autores señalan qué muchas de las lesiónes de las vías biliares pueden tener lugar, incluso en manos del cirujano más capaz y experimentado después de una colecistectomía laparoscópica. (61-63) Describen que dentro de todos los mecanismos de injuria durante una colecistectomía laparoscópica, se debe considerar como principales: la interpretación errónea del cístico, la sección del hepático derecho, la lesión por electro coagulación o el desgarro cístico coledociano. (64,65) Su importancia es ratificada Astudillo et al, quienes en una encuesta anónima, solicitaban a sus colegas que les hicieran llegar sus experiencias en dicho tema, en la cirugía convencional y laparoscópica. (66) Otros autores señalan que ésta es una situación que se mantiene vigente, pues las complicaciones de la cirugía no siempre -contrario al imaginario popular- son debidas a fallas técnicas o a una mala práctica. Mal que nos pese, debemos confesar que muchas de ellas son debidas a involuntarios errores o alternativas inadvertidas durante el desarrollo de las operaciones. (67-69) Acevedo Betancur et al, en su serie de lesiones iatrogénicas de la vía biliar, señalan que el aprendizaje de la técnica de colecistectomía laparoscópica durante los programas de entrenamiento de cirugía general disminuye la incidencia de lesiones de la vía biliar, si se compara con la incidencia de estas lesiones en cirujanos que aprendieron dicha técnica luego de graduados. (70) Marulanda et al, hacen una definición ordenada de las presentaciones clínicas usuales de estos accidentes, la manera de estudiarlos correctamente, así como la agrupación en categorías o grados; además, proponen el tratamiento para cada uno de estos grados, basados en su propia experiencia y en la literatura. (71) A base de lo expuesto, la lesión de la vía bilar, contingencia no muy rara desde la llegada de la cirugía laparoscópica, no solo ha supuesto un aumento de su incidencia sino también de la gravedad de ésta. Asimismo sus repercusiones 6

15 clínicas, económicas, judiciales, laborales y sociales muy importantes requieren una lectura cuidadosa por parte de los centros académicos y grandes hospitales en cuanto a la regulación y coordinación del aprendizaje de las nuevas generaciones de cirujanos. Por este motivo fue nuestro interés determinar la incidencia, tratamiento y manejo de las lesiones de la vía biliar, así como las complicaciones e identificación de los factores de riesgo, la morbimortalidad y calidad de vida, en los pacientes portadores de litiasis vesicular sometidos a colecistectomía laparoscópica en nuestro Hospital. 7

16 II. MATERIAL Y MÉTODOS Se realizó un estudio descriptivo, retrospectivo transversal y observacional transversal, en el Departamento de Cirugía General del Hospital Nacional Luis Nicasio Saenz de la Policía Nacional del Perú, basados en la revisión de historias clínicas, en el periodo comprendido entre el 1º de Enero de 1997 al 31 de Diciembre del 2012, de pacientes con lesiones de la vía biliar, con edades entre 15 y 98 años de ambos sexos, portadores de litiasis vesiculares que fueron intervenidos por colecistectomía laparoscópica, en el mencionado centro, y que tuvieran a más de la confirmación ecográfica, estudios bioquímicos y seguimiento ambulatorio completo. El número final de pacientes incluidos en el presente estudio fue 43. Se catalogó la lesión de la vía biliar según, Bismuth, Wherry, Strasberg; y la severidad, según los criterios de Ámsterdam. Se determinó la incidencia, momento del diagnóstico, tratamiento y manejo de las lesiones de la vía biliar, así como las complicaciones e identificación de los factores de riesgo, la morbilidad y mortalidad y calidad de vida, en los pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica. El seguimiento de los pacientes se realizó con base en estudio clínico (dolor abdominal, fiebre, ictericia, prurito, hepatomegalia, acolia, coluria), estudios de laboratorio (bioquímica hemática, pruebas de función hepática, tiempos de coagulación) y estudios por ecografía, colangiopancreatografía endoscópica retrógrada (ERCP) y/o colangioresonancia. Estas evaluaciones se realizaron cada seis meses en un periodo de dos años, dependiendo de la evolución y del tipo de paciente. 8

17 Para tal fin se elaboró una hoja de recolección de datos, la cual fue revisada y validada por profesionales del Departamento, en la que se recogió la información obtenida de las historias clínicas. anexo 7 Los resultados se resumieron en cuadros y gráficos, para así aplicar medidas de descriptivas de cálculo y dispersión valiéndonos de una hoja de doble entrada. En el procesamiento de los datos se usaron los programas de Microsoft EXCEL V y EPIINFO versión 3.5.1, para el análisis estadístico de todas las variables, mediante frecuencia simple de todos sus datos. Luego, se procedió a obtener la incidencia de las lesiones de vías biliares postcolecistectomía con su respectivo intervalo de confianza al 95 %, agrupando los datos cuando existía dispersión de alguna variable. Cómo ajuste de bondad nos apoyamos en el Chi cuadrado, y en la t de Student para una significación p menor de 0,05. Desde el punto de vista ético, al ser un estudio retrospectivo sin participación de pacientes, no se utilizó consentimiento informado. Los datos fueron tomados de los expedientes. 9

18 IV. RESULTADOS El universo estuvo constituido por colecistectomías, de las cuales 338 (2,3 %) se realizaron de forma abierta y (97,7 %) de forma laparoscópica. tabla N 1 TABLA N 1 COLECISTECTOMÍAS REALIZADAS EN EL HOSPITAL NACIONAL LUIS NICASIO SAENZ DE LA POLICÍA NACIONAL DEL PERÚ TIPO DE COLECISTECTOMÍA AÑOS ABIERTA LAPAROSCÓPICA TOTAL N % N % N % , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , * 4, , * 4, , , , , , , , , , , , , , , ,20 TOTAL 338 2, , Fuente Departamento de Cirugía General. - Hospital Nacional Luis Nicasio Saenz de la Policía Nacional del Perú. Enero 1997 Diciembre

19 TABLA N 2 LESIONES DE VÍAS BILIARES EN PACIENTES COLECISTECTOMIZADOS DISTRIBUCIÓN POR EDAD Y SEXO Nº GRUPO DE EDAD PACIENTES COLECISTECTOMIZADOS MUJERES HOMBRES N n % N n % , , , , , , , , , , , ,32 > TOTAL (83,2 %) 27 62,8 % 2415 (16,8 %) 16 37,2 % Fuente : Departamento de Cirugía General y Emergencia - Hospital Nacional Luis Nicasio Saenz de la Policía Nacional del Perú. Oficina de Admisión y Archivos Enero 1997 Diciembre 2012 LEYENDA : La mayor incidencia de la patología biliar se dio en el sexo femenino (83,2 %). El grupo de edad predominante es el de 45 a 54 años, con una mayor incidencia en el sexo femenino (41,86 %). N1 : Total de Mujeres N2 : Total Varones n1 : Lesiones de vía biliar en mujeres n2 : Lesiones de vía biliar en Hombres 11

20 ,19 0,13 0,35 0,32 0,18 0,17 0,16 0.,07 0,07 0,12 0,56 0,43 0,69 I N C I D E N C I A C O L E C I S T E C T O M Í A S x GRÁFICO N 1 INCIDENCIA DE LESIONES DE VÍAS BILIARES EN PACIENTES COLECISTECTOMIZADOS ,55 2, , I = 0.57 % periodo estudiado Fuente : Departamento de Cirugía General - Hospital Nacional Luis Nicasio Saenz de la Policía Nacional del Perú Oficina de Admisión y Archivos Enero 1997 Diciembre 2012 LEYENDA: Colecistectomías Laparoscópicas Lesiones vías biliares Incidencia anual Incidencia acumulada 12

21 En 11 pacientes (25,6 %) las lesiones de la vía biliar se produjo por calor (térmica) o desgarros de la unión cístico-coledociana, 24 (55,8 %) por corte con tijera consideradas graves: sección o resección y 08 (18,6 %) por otros mecanismos (clipaje con grapas). Más del 50 % de las lesiones se localizaron en el colédoco y el conducto hepático. Se encontró anomalía anatómica en dos casos (conducto accesorio de Luscka). La lesión tipo I (Bismuth y Wherry) en un 24 (55,8 %) o E1 (Strasberg) 16 (37,2 %), fueron las más frecuentes. tabla N 3 A C. TABLA N 3 A TIPO DE LESIONES DE VÍAS BILIARES EN PACIENTES COLECISTECTOMIZADOS SEGÚN BISMUTH LUGAR DE LESIÓN CASOS TIPÓ DE LESIÓN DIAGNÓSTICO DE LA LESIÓN N % I II III IV V INTRA OP POST OP Cístico-coledociana 07 16, * Colédoco 12 27, * Hepático común 03 7, ** Otras 03 7, ** TOTAL 25 58, Fuente : Hospital Nacional Luis Nicasio Saenz de la Policía Nacional del Perú. Departamento de Cirugía General y Emergencia Enero 1997 Diciembre 2012 LEYENDA : Primeros 10 días De 10 días a más 13

22 TABLA N 3 B TIPO DE LESIONES DE VÍAS BILIARES EN PACIENTES COLECISTECTOMIZADOS SEGÚN WHERRY LUGAR DE LA LESIÓN CASOS TIPO DE LESIÓN DIAGNÓSTICO DE LA LESIÓN N % I II III INTRA OP POST OP Cístico coledociana 4 9, * Colédoco 6 14, Hepático común 3 7, * Otras 5 11, ** TOTAL 18 41, Fuente : Hospital Nacional Luis Nicasio Saenz de la Policía Nacional del Perú. Departamento de Cirugía General y Emergencia Enero1997 Diciembre 2012 LEYENDA : * Primeros 10 días ** de 10 días a más 14

23 TABLA N 3 C TIPO DE LESIONES DE VÍAS BILIARES EN PACIENTES COLECISTECTOMIZADOS SEGÚN STRASBERG LUGAR DE LESIÓN CASOS TIPO DE LESIÓN E N % A B C D Cístico coledociana 11 25, Colédoco 18 41, Hepático común 6 13, Otras 8 18, TOTAL Fuente : Hospital Nacional Luis Nicasio Saenz de la Policía Nacional del Perú. Departamento de Cirugía General y Emergencia Enero 1997 Diciembre 2012 En 67,4 % de los pacientes con lesión de la vía biliar se diagnosticó en el momento de la cirugía (12 fueron reparadas mediante conversión directa de la 15

24 cirugía, 12 por vía laparoscópica y 5 laparoscópica convertida), mientras que en 23,3 % se diagnósticó en los primeros 10 días y en el 9,3 % transcurrieron más de 10 días para su diagnóstico, (9 fueron reparadas por cirugía abierta, 3 vía laparoscópica y 2 laparoscópicas convertidas). tabla N 4-5 La Colangiografía intraoperatoria no fue el método diagnóstico de rutina. TABLA N 4 MOMENTO DEL DIAGNÓSTICO DE LAS LESIONES DE LAS VÍAS BILIARES EN PACIENTES COLECISTECTOMIZADOS MOMENTO DEL DIAGNÓSTICO LESIONES DE LA VÍA BILIAR COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA TOTAL Bismuth Wherry Strasberg N % Intraoperatorio ,4 Postoperatorio * 23,3 4 ** 9,3 TOTAL Fuente : Hospital Nacional Luis Nicasio Saenz de la Policía Nacional del Perú. Departamento de Cirugía General y Emergencia Enero 1997 Diciembre 2012 LEYENDA : * Primeros 10 días ** De 10 días a más 16

25 TABLA N 5 TIPO DE REPARACIÓN REALIZADA EN LAS LESIONES DE VÍAS BILIARES TIPO DE REPARACIÓN CASOS VÍA DE REPARACIÓN N % ABIERTA LAP LAP CONV ENDOSC* Hepato-yeyuno-anastomosis** , ** Anastomosis Colédococoledociana ** 09 20, * 6** Rafía + Kher 8 18, ** Rafía primaria 6 13, * 1** hepaticoostomía 02 4, Otras 04 9, TOTAL * 12** Fuente : Hospital Nacional Luis Nicasio Saenz de la Policía Nacional del Perú Departamento de Cirugía General y Emergencia Enero Diciembre 2012 LEYENDA : LAP : Laparoscópica LAP CONV : Laparoscópica Convertida ENDOSC : Tratamiento Coadyuvante Endoscópico * : Tutor a las 48 horas por PCRE ** : Dilatación por Radiología intervencionista o Endoscoscopía (PCRE) (por Estenosis) 17

26 TABLA N 6 FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A LAS LESIONES DE LA VÍA BILIAR EN PACIENTES COLECISTECTOMIZADOS VÍA LAPAROSCÓPICA FACTOR DE RIESGO LESION DE LA VÍA BILIAR Si No OR SEXO FEMENINO (4.3) 27 (62,8 %) MASCULINO (1) 16 (37,2 %) ,34 MODALIDAD QUIRÚRGICA ELECTIVA 30 (69,8 %) ,78 EMERGENCIA 13 (30,2 %) 3634 EXPERIENCIA DEL CIRUJANO 5 AÑOS 26 (60,5 %) ,0 < 5 AÑOS 11 (25,6 %) 3662 RESIDENTE 6 (13,9 %) 2002 TIPO DE COLECISTITIS CRÓNICA 15 (34,90 %) 5007 ESCLEROATRÓFICA 09 (20,93 %) ,68 AGUDA 13 (30,23 %) 4337 AGUDA EN REMISIÓN 06 (13,94 %) 2000 Fuente : Hospital Nacional Luis Nicasio Saenz de la Policía Nacional del Perú Departamento de Cirugía General y Emergencia : Enero 1997 Diciembre 2012 N DE COLECISTECTOMÍAS ABIERTAS : 338 Nº COLECISTECTOMÍAS LAPAROSCÓPICAS :

27 ABSCESO HEPÁTICO INFECCIÓN DE HERIDA OPERATORIA PERITONITIS BILIAR FÍSTULA BILIOCUTÁNEA GRÁFICO N 2 4,54 % 2,3 % 4,54 % 6,81 % 11,34 % 9,07 % CARDIACA HALLAZGOS FALLA ORGÁNICA MÚLTIPLE ** RESPIRATORIA RENAL 21 % 32,5 % MORBILIDAD Y MORTALIDAD EN PACIENTES COLECISTECTOMIZADOS CON LESIONES DE VÍAS BILIARES 15 ESTENOSIS (36,3 %) 24 (55,8 %) 09 COLANGITIS FALLA ORGÁNICA MÚLTIPLE *** 01 0 INMEDIATAS TARDÍAS COMPLICACIONES Fuente : Hospital Nacional Luis Nicasio Saenz de la Policía Nacional del Perú. Departamento de Cirugía General y Emergencia Enero 1997 Diciembre 2012 LEYENDA ** Hepatico-yeyuno anastomosis post a hepaticoostomía (respiratoria + renal) *** Hepatico-yeyuno anastomosis post a hepaticoostomía (cardiovascular) Fallecidos 19

28 En nuestro estudio hubo tres (6,9 %) pacientes fallecidos que presentaron en dos casos una peritonitis biliar generalizada con dos fallas orgánicas (respiratoria y renal), uno con falla cardiovascular. En dos de estos casos se constató una resección de la vía biliar tipo Bismuth 4, a los cuales se les realizó hepaticoostomía. gráfico N 2 De los 23 pacientes con un grado de estenosis o colangitis, a cuatro se les realizó una plastía de la colédoco-colédoco anastomosis. A 12 se les realizó una ERCP con dilatación de la estenosis con balón, el procedimiento fue exitoso en ocho pacientes. Cuatro pacientes restantes presentaron colangitis recurrentes a los 12 y 16 meses de dicho procedimiento en quienes se decidió abordaje endoscópico mediante colocación de stent plástico para tratamiento de la colangitis aguda y luego se optó por la reparación quirúrgica a los dos meses. La Hepato-yeyuno anastomosis fue la cirugía correctora. Siete pacientes con cuadros de colangitis fueron tratados medicamente. 20

29 DISCUSIÓN La colelitiasis constituye la principal patología biliar con indicación de colecistectomía. En los últimos años se ha venido haciendo análisis comparativo de la colecistectomía laparoscópica versus la colecistectomía abierta. La colecistectomía laparoscópica está asociada, desde sus inicios, a una mayor incidencia de lesiones de vía biliar relacionadas a dificultades o errores técnicos, factores etiológicos y a una curva de aprendizaje, como lo describe la literatura y reportan series publicadas. Ante una tendencia cada vez mayor a utilizar ésta vía, es de esperarse que la incidencia de estas lesiones aumente o se mantenga. (72,73) La incidencia de las lesiones de vía biliar en forma global es 0,6 % por vía laparoscópica. (74-76) En nuestro hospital no existen estudios integrales previos relacionados con incidencia de lesiones de vía biliar. Sin embargo, en un ensayo estadístico realizado al final de los primeros cinco años ( ) del uso de la laparoscopía en 354 pacientes, encontramos una incidencia de 3,1 %, Strasberg et al, en un estudio metaanalítico en pacientes en 22 series de casos sobre LVB, informan una incidencia de 0,52 %. (77) Shea et al, en otro metaanálisis sobre incidencia de LVB, compararon colecistectomías laparoscópicas contra abiertas. Ésta fue de 0,36-0,47 % contra 0,19 0,29 % diferencia estadísticamente significativa en la frecuencia de LVB en la aplicación de la laparoscopía en el tratamiento de la litiasis vesicular. (78) Por otro lado Vásquez et al en un estudio metaanalítico reportan una incidencia de LVB 0,86 % en 3082 pacientes sometidos a colecistectomías laparoscópicas. (79) Nosotros la encontramos en 0.57 %, lo que está dentro de los límites aceptados internacionalmente. 21

30 Creemos que este descenso de la incidencia en nuestro hospital de 3,12 % a 0,57 % se debe a la integración de nuevos conceptos en el tratamiento de la litiasis vesicular por vía laparoscópica. En primer lugar, ante la distorsión de la anatomía e imposibilidad de identificar la vía biliar se tiende a hacer, de ser posible, una colecistectomía parcial (disección en forma directa a través del cuerpo hasta el bacinete donde los planos de disección sean posible para, luego, seccionar, extraer los cálculos y ligar y/o suturar el bacinete, evitando incidir o lesionar la vía biliar). En segundo lugar, frente a un proceso inflamatorio agudo severo a nivel del ligamento colecistoduodenal que imposibilita la colecistectomía en sí, realizar un drenaje de la vesícula (colecistostomía, la cual debe permanecer por un periodo de 3 a 4 meses). Transcurrido este tiempo se procede a realizar una fistulografía (con sustancia hidrosoluble) a travez del catéter para la comprobación de la permeabilidad de la vía biliar, ausencia de dilatación y correcto pase de contraste al duodeno. Asimismo la ausencia de datos clínicos y analíticos de infección serán indicación absoluta para la colecistectomía definitiva. Y en tercer lugar, ante una vesícula escleroatrofica realizar la apertura de ésta, extracción de litos y cierre de la misma. Los mecanismos de riesgo de lesión de la vía biliar principal encontrados en nuestra serie se deben, en primer lugar, a los errores técnicos (exceso de calor con electrocauterio), en segundo lugar, a aspectos anatómicos (alterados por un proceso inflamatorio del triángulo de Calot o variantes anatómicas (visión crítica). Y en tercer lugar, a las dificultades de hemostasia de la arteria cística (con interrupción parcial o completa del conducto hepático). En nuestro estudio la mayoría de las lesiones fueron térmicas, lo que nos permite considerar que éste es un mecanismo modificable sobre el cual debemos intervenir y que coincide con los principales factores de riesgo mencionados en estudios realizados por varios autores. (80-82) 22

31 Al aplicar la clasificación de las LVB, se encontraron lesiones de todos los tipos, siendo las lesiones más frecuentes las de localización en el conducto hepatocolédoco (Bismuth Wherry tipo I y Strasberg E1), similar a lo descrito por Keulemans et al. (83) Esta localización permite realizar reparaciones con mayor facilidad y mejor pronóstico para el paciente. En cuanto a severidad, según los criterios de Amsterdam, tratándose de lesiones más complejas, casi todas fueron del tipo D. (84) Las lesiones de VBP deben de reconocerse durante la colecistectomía y, de ser posible, repararlas lo que permite obtener los mejores resultados y disminuir la gravedad y, por lo tanto, mejorar su pronóstico. (85) En cirugía laparoscópica, la lesión biliar se ha reconocido intraoperatorio solamente en el 39,5 % de los casos según un registro belga; y en 48,8 % según la relación de experiencia americana. (86) La mayoría de las LVB en el presente estudio fueron diagnosticadas en el intraoperatorio en un 67,4 %, lo que constituye un elemento de importancia para la evolución posterior de estos pacientes, a base del equilibrio que debe existir entre el arte por la técnica, la ciencia por el conocimiento y el sentido común por el juicio clínico. Coincidente con Coddou et al, donde el diagnóstico de lesión de la vía biliar, se realizó en el intraoperatorio en la mitad de los casos. (87) En el postoperatorio como lo señala Jablonska et al, citando a Caroli, la ictericia postoperatoria inmediata es debida, salvo excepciones muy raras, a una falla quirúrgica. Éstas, en un 10 %, de los casos se sospechan en la primera semana; pero en un 70 % se encuentran en los primeros seis meses; y 80 %, más allá de los 24 meses. (88) Nuestros hallazgos fueron 9,4 %, 65 % y 76 % respectivamente los cuales coinciden con lo señado por literatura. 23

32 La colangiografía intraoperatoria CIO, a decir de muchos, representa el metodo diagnostico esencial para aclarar dudas anatómicas o identificar una lesión iatrogénica de la vía biliar. Pero a pesar de ser un buen método su uso sistemático sigue siendo controvertida. Los que defienden la colangiografía selectiva mencionan como argumentos: baja incidencia de litiasis retenidas, eficacia en la prevención de lesión de VBP. Otros estudios no la aceptan en primer lugar, por alto riesgo de lesión del conducto cístico o de la VBP por el catéter, en segundo lugar, por el aumento del tiempo y costo de la cirugía. (89) Giménez, en 1982, observó que en 56 pacientes tratados con lesiones quirúrgicas de la vía biliar en el periodo , solo se les había realizado una colangiografía intraoperatoria al 27 % de los casos, sin interpretación de la falta de relleno proximal en 1/3 de ellos. Por ello, el autor considera, peor, que no hacer una colangiografía es no prestar debida atención a sus resultados. (90) En el Hammersmith Hospital de Londres, con respecto a lo mencionado, en 72 pacientes con estenosis biliar post-colecistectomía estudiados, en el 71 % no se había realizado una colangiografía intraoperatoria. (91) En nuestro estudio, la CIO no fue el método diagnòstico de rutina. Estuvo ausente en 27 de los casos de LVB. En primer lugar, por la disponibilidad del sistema (Rayos X portátil). Y en segundo lugar, a la decisión del cirujano, no pudiéndose determinar las razones o criterios que llevaron a no ser empleada. Concordante con lo señalado en la serie de Castro et al, y Mendivil et al, donde el uso de éste no es sistemático. (92,93) Contrario a lo reportado por Flum et al en su series sobre diagnóstico y manejo de las lesiones de la vía biliar al señalar su uso rutinario como método protocolizado para la identificación de las lesiones de la vía principal. (94) Creemos aquí que si bien es cierto que la CIO podría prevenir, diagnosticar y realizar una reparación temprana reduciendo la gravedad de las mismas, no podemos dejar de mencionar que existe el peligro de lesión del conducto cístico, o 24

33 incluso, de la vía biliar principal por la cánula o el catéter destinado a la exploración. Por lo tanto, si el cístico es muy estrecho y no puede ser intubado con facilidad o cuando es demasiado friable, como en ciertas colecistitis agudas, es mejor abstenerse, coincidiendo con Babel et al, quienes señalan que la CIO no parece útil en caso de lesión de conductos sectoriales (aquellos que se unen al conducto cístico antes de que éste se una al colédoco). (95) En cuanto al tipo de reparación realizada, una de las dificultades para poder comparar resultados es la falta de un criterio único para definir el éxito o el fracaso de las reparaciones de las lesiones quirúrgicas de la vía biliar, no solo en el tiempo de seguimiento necesario, sino en el cuadro clínico per se que pudieran presentar los pacientes. (96) Por otro lado, respecto a las reparaciones termino-terminales, Chapman et al, mencionan que en ocasiones resulta difícil decidir ante una lesión con pérdida de sustancia que se encuentra al límite de una CCA, entre ésta y una HAY. (97) Lillemoe et al, reportan que en nueve reparaciones, sólo efectuaron una anastomosis término-terminal (CCA), con resultados satisfactorios de las HAY a largo plazo. (98) Stewart et al, en dos series de casos sobre LVB informan del fracaso total de cinco y 13 reparaciones, respectivamente, realizadas por sección completa. (99) Nuestro estudio fue dado por la HYA que fue sensiblemente superior al de las CCA, donde sólo tres de nueve éstas últimas tuvo éxito, semejante a lo descrito por la literatura y lo informado por Schmidt-Johnson et al quienes reportan del fracaso de cuatro de siete reparaciones término-terminales. (100) Aquí es importante tener en cuenta, el factor causal de una isquemia en algún sector de la línea de sutura responsable de dehiscencia, bilirragia y fibrosis 25

34 secundaria o bien por isquemia localizada que origina fibrosis tardía. En otras por elevada potencia del electrocauterio monopolar o por tomas excesivas de tejido que desencadenan una difusión local de energía y corriente a través de estas estructuras tubulares, cuyo resultado podría ser la estenosis tardía. (101,102) Pensamos que frente a lesiones mayores, la CCA tiene peor pronóstico por el compromiso de la irrigación de la vía biliar y la tensión entre los cabos, la HAY proporciona mejores resultados ya que ella permite una anastomosis sin alteración de circulación de la vía biliar y que permita una aproximación sin tensión. (103,104) La estenosis y la colangitis fueron las complicaciones más frecuentes en las CCA en un 53,5 % y en un 28,6 % en las HAY, encontrando una recurrencia posterior de las estenosis en un 30 al 44 % en las CCA, frente a un 14,3 % de las HAY en un seguimiento corto dentro de los primeros dos años en estos pacientes y que en ambos casos requirieron reoperación para la solución de las mismas, señalando aquí que no hubo coincidencia con lo reportado por Miro et al, en su serie sobre tratamiento y seguimiento de lesiones complejas de los conductos biliares, el cual debe ser indefinido (105), pero si coincidencia con Andrén- Sandberg et al, quienes en sus series sobre manejo de las complicaciones de las LVB, reportan que de seis CCA, sólo el 52 % presentó buenos resultados, un 62 % requirió reoperación y en 27 % presentó estenosis a largo plazo. (106) En las estenosis de las CCA por reparaciones con Kehr en el presente estudio se manejaron a través de la dilatación por PCRE, habiendo obtenido excelente resultado en ocho de los 12 casos con una sola sesión (máximo dos en tres casos), resultados comparable a otras casuísticas como la de Mueller et al (107) y Xiao-Peng Ch et al (108) quienes en un estudio multicéntrico con seguimiento de tres años muestran buenos resultados en el 70 % de casos en estenosis primarias iatrogénicas y del 67 % en caso de estenosis anastomóticas; contrario a Romagnuolo et al (109), Pitt et al (110) quienes reportan el fracaso de tres de 15 26

35 casos y siete de 12 casos respectivamente, que fueron sometidos a PCRE. En otros casos ante el fracaso de la dilatación, la segunda tentativa para el manejo de éstas, fue el uso de catéteres percutáneos o endoprótesis plásticas por radiología intervencionista (111,112), como lo señala Mirsa et al, en un estudio sobre lesiones biliares, donde realizan tratamiento quirúrgico en 97 y en 51 son manejados con tratamiento percutáneo radiológico, siendo exitoso en 30 (Excelente 45.5%. Bueno 13.3%) y fracaso en 21(41,2 %). (113) Valsangiacomo et al., en una serie de 25 pacientes con LVB a quienes se les realizó tratamiento quirúrgico (colédoco o hepático-yeyuno anastomosis), en 20 pacientes se le realizó dilatación con balón percutáneo. Tres pacientes se manejaron tanto con cirugía como con balón. La mortalidad fue nula durante los procedimientos, mientras que la tardía se presentó en un 10 % (cirugía 4,5 % y 15 % con balón)(p<0.02). La morbilidad con cirugía se presentó en un 20 % y con balón en 35 %. La falla del tratamiento se definió como la necesidad de recurrir a otra modalidad terapéutica y/o aparición de complicaciones. (114) Creemos basados en nuestra experiencia que la PCRE y la radiología intervencionista o ambas nos ofrecen una solución real para estos casos de estenosis (CCA, rafia primarias simple o con Kehr, HYA) a fin de mejorar el estado del paciente antes de dar la solución definitiva a ésta complicación, señalando aquí que el éxito terapéutico logrado con cirugía se logró en un 79 %. Mientras que con el manejo endoscópico y/o intervencionismo radiológico se situó en un 52 %, concordante con Mendivil Z. et al, quienes en sus series sobre manejo de complicaciones de las LVB reportan una evolución buena o excelente en el 83 % y 78 % de los pacientes reoperados o dilatados percutáneamente al año del tratamiento. Asimismo señalan que el tratamiento combinado 27

36 percutáneo/quirúrgico permitió elevar los resultados al 89 % de éxito en el manejo de éstas. (115) En cuanto a la población estudiada fue predominantemente femenina y 45 años mayormente afectada de lesión de la vía biliar con predominancia del sexo femenino (4.3:1), esto se explica que la colelitiasis es una patología que afecta en mayor proporción a mujeres en la tercera a cuarta década de vida donde la patología biliar en el sexo masculino es infrecuente, de ahí que su incidencia sea baja. Contrario a lo reportado por Traverso quién encuentra mayor riesgo de LVB en el sexo varón. (116) El promedio de edad encontrado en el presente estudio fue de 46.2 años. En cuanto al tipo de colecistitis hallamos que la mayor frecuencia de las lesiones de la vía biliar se dieron en aquellos pacientes cuyo diagnóstico fue de colecistitis crónica calculosa, seguidos por los que presentaron colecistitis aguda, vesícula escleroatrofica y colecistitis aguda en remisión, encontrando similitud a lo señalado por Andrén-Sandbergh et al, quienes señalan que si bien la colecistitis aguda tiene una correlación elevada con las lesiones de la vía biliar, esta no siempre está en relación a la frecuencia de éstas. (117) No encontramos coincidencia con otros autores que reportan que la mayor frecuencia de las LVB se dan en las colecistitis aguda con una frecuencia de tres veces más en CL con una incidencia entre el 0,77-5,0 % y es el mayor factor predisponente. (118,119) Asimismo hubo mayor incidencia en aquellos que fueron operados en forma electiva. Debemos señalar aquí en primer lugar; que esta mayor frecuencia observada se deba a que una parte de pacientes intervenidos en forma electiva tuvieron informe ecográfico de colecistitis crónica encontrándose en el intraoperatorio una vesícula escleroatrofica, coincidiendo con lo señalado por Russell et al, en un estudio retrospectivo sobre experiencia en LVB. (120) 28

37 Por otro lado un gran número de pacientes que ingresaron por emergencia fueron tratados medicamente y hospitalizados, para luego ser intervenidos en un lapso de una a dos semanas en forma electiva, encontrando en éstos en el intraoperatorio alteración en la anatomía del complejo vesícula-triángulo de Calot, en segundo lugar; un porcentaje no menos importante de pacientes que ingresaron por el sistema de MOPRI (Modulo Preparación de Riesgo Quirúrgico Inmediato) para una colecistectomía electiva, tuvieron durante su espera de programación más de un episodio agudo de dolor cólico (con ingresos por emergencia) que no fueron documentados, dado que este sistema de estudio pre-quirúrgico no realiza un seguimiento de los paciente durante este periodo y fecha de programación y no está integrado por ningún cirujano, tratándose en conclusión en ambos casos de pacientes con diagnóstico post operatorio de colecistitis aguda en remisión. Finalmente destacamos el factor cirujano, encontramos que las lesiones de vía biliar fueron más frecuentes en el grupo de cirujanos formados inicialmente en cirugía abierta y con experiencia mayor a cinco años en cirugía laparoscópica (con más de 50 CL) y en otro grupo aquellos que son formados básicamente en ésta técnica, menor o igual a cinco años (< 50 CL), como lo referido por Torres et al, al señalar que éstas son motivadas por la inexperiencia de los mismos y el período de aprendizaje de dicha técnica. (121) No hubo coincidencia con las series del Southern Surgeons Club, donde el 90 % de las lesiones de la vía biliar en una serie de 8839 pacientes, ocurrieron durante las primeras 30 intervenciones (CL) y el riesgo experimentó un descenso del 1,7 % en un 0,57 % a partir de la cincuenta (122), y lo reportado por Calvete et al, quienes estudiaron 784 colecistectomías dividiéndolas en tres grupos durante un período de dos años cada una y no encontraron relación entre la experiencia del cirujano y el número de lesiones ocurridas durante los diferentes periodos. (123) Por ultimo encontramos una inversión de estos resultados siendo la mayor incidencia de 3,2 % después de las 50 CL, contrario a lo que informa la literatura, 29

38 donde la máxima incidencia de lesiones se da en las primeras 15 colecistectomías (2,2 %), para descender a un mínimo en el número 50 (0,1 %). (124) Asimismo observamos que en algunos casos donde la reparación inmediata fue efectuada por el cirujano que produjo la lesión y sin experiencia en cirugía biliar compleja fue exitosa en tres de siete, en comparación con el buen resultado de las seis de ocho efectuadas por otro cirujano. Coincide con la experiencia de la Universidad de California donde sólo 37 % de las reparaciones primarias efectuadas por el mismo cirujano tuvieron éxito, contrastando con un 94 % de éxito cuando la reparación la efectuó un cirujano con experiencia en cirugía biliar compleja. (125) La mortalidad global como consecuencia de lesión de vía biliar se presenta generalmente en un 2 5 %. (126,127) En nuestro estudio fue 6.9 % (p=0.05), es decir, los pacientes con lesión de vía biliar diagnosticados en postoperatorio tienen una mayor mortalidad en comparación con los diagnosticados en el intraoperatorio. De acuerdo con éste, la mortalidad se produjo en los pacientes con lesiones complejas, que requirieron una cirugía reparativa también compleja, y se trató de casos con mayor dificultad técnica, pues eran pacientes reintervenido varios días después de la primera cirugía, cuyos tejidos se encontraban más inflamados. La mortalidad operatoria se encuentra entre el 5 8 %. (128) En la serie estudiada no se reportó ninguna. Las causas de muerte postoperatorias se deben a: insuficiencia cardiorrespiratoria, hepática, renal, etc. Por último la lesión quirúrgica de la vía biliar continúa siendo una complicación grave que puede obligar a una reintervención quirúrgica compleja y que expone a cuadros colangíticos y sepsis como lo reportan Chouseleb et al, Perez et al. 30

39 (129,130) Ello nos hace concluir en primer lugar; que no deben realizarse gestos irreversibles sin haber identificado correctamente la anatomía biliar, señalando su importancia en los casos complejos de colecistectomías laparoscópicas. En segundo lugar; debemos tener en cuenta que durante el seguimiento de los pacientes importa no solamente la sobrevida sino también valorar la calidad de vida, mediante controles reiterados, tanto de su bioquímica hepática como también la valoración del estado físico, estado de salud, desempeño funcional, dolor, funcionamiento social, estado emocional y salud mental. (131,132) 31

40 CONCLUSIONES 1. Las lesiones de vías biliares producidas en nuestro centro hospitalario durante una colecistectomía laparoscópica, asociaron mayor morbilidad y mortalidad postoperatoria. 2. El diagnóstico tardío aumenta la morbilidad y mortalidad de esta complicación. 3. En cuanto al tipo de cirugía, las complicaciones fueron más frecuentes con las anastomosis colédoco-colédoco. Muchas de estas lesiones son por quemadura monopolar de hasta 2 cm de distancia. La reparación se realiza con tejido no muy vital, porque se disminuye el diámetro en el sitio de la anastomosis secundaria al proceso inflamatorio. La cicatrización llega a estenosar el conducto, con lo cual se producen más colangitis en estos pacientes. 4. La hepato-yeyuno anastomosis fue la reparación más utilzada para la reparación de las lesiones de la vía biliar. 5. La mortalidad estuvo asociada a los pacientes que presentaron lesiones complejas (Bismuth IV) en quienes se practicó de inicio una hepaticoostomía, seguida de una hepático-yeyuno-anastomosis. Presentaron complicaciones, probablemente, por lo complejo de la reparación y la lesión. 6. El uso de la ERCP y la radiología intervencionista ofrecen una solución real para el manejo de las complicaciones tardías como la estenosis. 32

41 7. En el país no existe un centro de referencia de estos pacientes, por lo que la experiencia individual en reparaciones, por parte de los cirujanos experimentados, es baja en comparación con otros países. 33

42 RECOMENDACIONES 1. El estudio previo de la patología litiasica biliar en todo paciente con antecedente de alteración en su bioquímica hepática (hipertensión biliar) mediante estudios por imagenología (colangioresonancia) y/o endoscopía (pancreatocolangiografía retrógada endoscópica) a fin de tener una visualización real del árbol biliar y descartar anomalías, detección de litiasis extra e intrahepática (con resolución de las mismas), para prever la posibilidad de una lesión de la vía biliar principal durante el procedimiento de la colecistectomía laparoscópica. 2. No efectuar disecciones en el Calot o maniobras irreversibles, si no se puede identificar claramente la anatomía topográfica de los tejidos de la vía biliar. Tomar en cuenta la colangiografía intraoperatoria, como método diagnóstico de LVB a fin de una detección temprana y, por ende, manejo adecuado de éstas. 3. Ante procesos agudos y/o crónicos con adherencias densas, alteraciones anatómicas, hemorragias incoercibles que dificulten el reconocimiento del Calot o lesión de vía biliar principal, optar por una colecistectomía parcial, una colecistostomía o decidir la conversión a cirugía abierta. 4. La reconstrucción con Hepato-yeyuno anastomosis en Y de Roux es la mejor manera de restaurar el flujo biliar. 5. Se debe implementar en todos los centros donde se realiza laparoscopía simuladores virtuales (endotrainner), a fin de familiarizar a los residentes o a quienes empiecen en ésta técnica con esta nueva forma de sensación táctil y 34

43 desarrollar aspectos de coordinación psicomotriz. 6. El uso de la ERCP y la radiología intervencionista como una solución real para el manejo de la estenosis como complicacion tardía en las reparaciones de las LVB como la estenosis. 35

44 BIBLIOGRAFÍA 1. Cervantes J. Dubois F., et al. Historia de la colecistectomía por laparoscopía. En: Cirugía Laparoscópica y Toracoscópica. Jorge Cervantes, José Felix Patiño. Mc Graw Hill Interamericana 1ª ed Muhe E. Reddick EF., et al. Die erste cholecystecktomie durch das laparoskop. Langenbecks Arch Klin Chir 1986; 369: Cazabán L, Genta F, Hermida M. et al. Colecistectomía laparoscópica et al. Experiencia inicial de dos servicios universitarios. Cir Uruguay 1998; 68: Praderi RC, Harretche R, Mazza M., et al. Cien años de cirugía biliar. Cir Uruguay.1978, 48: Gatti A, Rodríguez G, Balboa O. et al. Complicaciones de la colecistectomía laparoscópica. En: Video Cirugía. Montevideo. El País. 2003: Grey-Turner RG., Thurley P, et al. Injuries to the main bile duct. Lancet 1: Traverso WL., Thompson NJ., et al.: Current Management of Benign Bile duct Strictures et al. Adv Surg 1992; 25: Castiglioni D, Mazzoni G, Liotta G, et al. Situaciones anatómicas y patológicas que favorecen las heridas de vías biliares. Congreso Uruguayo de Cirugía, 19, Montevideo, 1968:85-97 (Vol. 2). 9. Cendan JE, Del campo JC et al. Diagnóstico de la herida accidental. In: "Heridas de las vías biliares" Congreso Uruguayo de Cirugía 19, Montevideo 1968:103-5 (vol 2). 10. Negri A, De Massi E, Lamazza A, et al. Profilaxis de los accidentes bilioarteriales. In: "Accidentes operatorios en el curso de intervenciones sobre las vías biliares". Buenos Aires: El Ateneo, 1952: Cole W. K. Whitte PQ., et al. Precautions and errors in surgery of the biliary tract. Surg Clin North Am 1958;38; Finochietto R. Savaroni E., et al. Colecistectomía retrógrada. In: Cirugía Básica. Buenos Aires: López Librero, 1962: