Procedimientos Percutáneos en Patología Hépato-BilioPancreática

Transcripción

1 Procedimientos Percutáneos en Patología Hépato-BilioPancreática

2 Tratamiento Percutáneo de Abscesos Intraabdominales

3 T.P.A.I. El drenaje percutáneo de abscesos intra abdominales, representa el procedimiento de radiología intervencionista más aceptado por no radiólogos. Dr. Eric Van Sonnenberg

4 Objetivos del Tratamiento Evacuación completa del foco Evitar la contaminación de áreas no comprometidas Controlar la causa subyacente

5 Vías de Abordaje Extraperitoneal Menor contaminación de la cavidad peritoneal Menor morbimortalidad, relacionada a las incisiones Limitada exploración peritoneal

6 Vías de Abordaje Transperitoneal Exploración completa de la cavidad abdominal Mayor contaminación peritoneal Mayor incidencia de complicaciones sépticas y hemorrágicas Mayor morbimortalidad

7 Vías de Abordaje Abordaje Percutáneo Reemplazo de la exploración por métodos de imágenes (Eco, TAC) Ventajas del abordaje extraperitoneal Menor morbimortalidad por no utilizar incisiones

8 Abordaje Percutáneo Diagnóstico Precoz + Abordaje Miniinvasivo Menor Morbimortalidad

9 Abscesos Hepáticos

10 Etiopatogenia Diseminación Biliar Colangitis Colecistitis Diseminación Hematógena Arterial Portal

11 Drenaje Percutáneo de Abscesos Hepáticos

12 Indicaciones Todo absceso hepático de tamaño suficiente para ser punzado y que no cumpla con algunos de los pocos criterios de contraindicación

13 Contraindicaciones Absolutas Coagulopatía no corregida Quick < 60% KPTT > 45 Recuento de Plaquetas < Coexistencia de peritonitis

14 Contraindicaciones Relativas Localización Difícil Guía por TAC, Triangulación Ascitis Abscesos pequeños múltiples Generalmente por colangitis Asociados a patología que se pueda resolver en el momento quirúrgico Absceso paravesicular en paciente de riesgo normal

15 Técnica

16 Guía Ecográfica de rutina Radioscopía TAC para localizaciónes difíciles (Cúpula diafragmática)

17 Guía Ecográfica Ventajas Precisión Visualización en tiempo real Portátil Económico Expeditivo Desventajas Limitado por: Aire Gas Hueso

18 Elección del Catéter Tipo Nefrostomía 8,3 Fr

19 Elección del Catéter Multiperforados de Fr (Tipo Ring Mc Lean)

20 Técnica Técnica de Seldinger con alambre guía y dilatadores rígidos

21 Técnica

22 Técnica

23 Técnica

24 Técnica

25 Considerar Punción aspiración en abscesos no comunicados con la vía biliar

26 Abscesos Hepáticos Cateter

27 Abscesos Hepáticos Controlar causa subyacente

28 Quistes Hepáticos Infectados

29 Complicaciones Sangrado Bacteriemia No lavar la cavidad Neumotórax Fístulas

30 Complicaciones Fístula Vesical

31 Complicaciones Fístula Colónica

32 Abscesos Intraabdominales Fracaso del Drenaje Percutáneo Obstrucción del drenaje. Lesión Multilocular. Contenido Necrótico. Hematoma organizado. Cuerpo extraño. Tumor necrosado (vs Absceso) Diagnóstico incompleto

33 Abscesos Hepáticos

34 Abscesos Hepáticos

35 Abscesos Hepáticos

36 Abscesos Hepáticos

37 T.P.A.I Junio 1980-Julio Pacientes 484 Abscesos 265 Sexo Masculino 181 Sexo Femenino Edad X: 54,6 (r 6m -88a)

38 T.P.A.I Junio 1980-Julio 1998 LOCALIZACION Intraperitoneales Hepáticos Retroperitoneales Esplénicos Parietales Renales

39 T. P. A. I. Mayo 1997-Julio Pacientes 48 Abscesos 21 sexo femenino 19 sexo Masculino Edad X: 50,8 años (r 15m - 81a)

40 T. P. A. I. Mayo 1997-Julio 1998 Pacientes que necesitaron más de 1 drenaje 6/40 Pacientes 15% 2 por persistencia del foco inicial * 1 por persistencia y luego recidiva 1 por doble colección inicial y por recidiva alejada de una de ellas 2 por doble colección inicial *Un caso requirió laparotomía por peritonitis

41 T. P. A. I. Mayo 1997-Julio 1998 Fracasos del Abordaje Percutáneo 3/40 Pacientes 7,5% Persistencia de foco séptico post drenaje de absceso retroperitoneal ( fístula colónica por pancreatitis aguda) Persistencia de foco séptico en transplantado renopancreático (peritonitis) Persistencia de foco séptico post drenaje de absceso hepático (peritonitis)

42 T. P. A. I. Mayo 1997-Julio 1998 Complicaciones 2/40 Pacientes 5% Hemoperitoneo post drenaje de absceso hepático Punción pleural advertida

43 T. P. A. I. Mayo 1997-Julio 1998 Mortalidad Hospitalaria 3/40 Pacientes 7.5% FOM en pancreatitis aguda FOM en colangitis aguda FOM en transplantado renopancreático

44 T. P. A. I. Mayo 1997-Julio 1998 Efectividad del abordaje percutáneo: 37/40 Pacientes 92.5% Mortalidad relacionada con el método 0/40 Pacientes 0%

45 Colecistostomía Percutánea

46 Urgencias Biliares en Pacientes Críticos Colecistitis Aguda Litiásica (CAL) Colecistitis Aguda Alitiásica (CAA) Colangitis Aguda

47 Colecistitis Aguda Mortalidad de la colecistectomía en pacientes críticos: entre el 10 y 30% según las distintas series Relacionada al estado del paciente y no a complicaciones técnicas Mortalidad de la colecistostomía percutánea: 10-12%

48 Colecistitis Aguda Colecistostomía Percutánea Indicación: Toda colecistitis aguda en pacientes de alto riesgo quirúrgico, sea litiásica o alitiásica, y que no cumpla con algunos de los pocos criterios de contraindicación

49 Colecistostomía Percutánea Indicaciones Colangitis 13 8 Otras 68 CAL 37 CAL N:128 Período

50 Colecistostomía Percutánea Patologías Asociadas 30 % as tr O C IR TP H V AC C O EP a T B D. O P. o di ar C 0 >7

51 Colecistostomía Percutánea Tipo de Población H.I.B.A. Período pacientes Promedio de edad: 64 (r 19-93) Apache II promedio: 11,7 (r 2-33) 51% de los pacientes internados en UTI

52 Colecistitis Aguda en Pacientes Críticos

53 Colecistostomía Percutánea Contrandicaciones: Absolutas Coagulopatía no corregida Quick < 60% KPTT > 45 Recuento de Plaquetas < Coexistencia de peritonitis

54 Colecistostomía Percutánea Contrandicaciones: Relativas Acceso Difícil Guía por TAC Ascitis HTP

55 TECNICA Elección de la Guía Elección del catetér Técnica Vía de abordaje

56 Guía Ecográfica de rutina Radioscopía

57 Elección del Catéter Tipo Nefrostomía 8,3 Fr

58 Técnica Técnica de Seldinger con alambre guía y dilatadores rígidos

59 Vías de Abordaje TRANSPERITONEAL Especialmente indicada en Cirrosis Hipertensión portal Coagulopatías parcialmente corregidas No presentó mayor índice de filtraciones Evita accesos intercostales

60 Vías de Abordaje TRANSHEPATICA Menor filtración biliar? Casi siempre intercostal Indicada en pacientes sin coagulopatía, hepatopatía, o con ausencia de plastrón

61 Vías de Abordaje

62 Complicaciones 13 % Bacteremia Hemobilia Reacciones vagales Salida del catéter, coleperitoneo Pekolj J., Mc.Cormack L., Sívori J., de Santibañes E., Beveraggi E., Rev. Argent. Cirug., 1995; 68:80-88.

63 Evolución y Tratamientos Posteriores

64 Colecistitis Aguda en Pacientes Críticos VALORAR Presencia o ausencia de litiasis Respuesta terapéutica inicial Evolución alejada Síntomas Enfermedad de base

65 Colecistitis Alitiásica Generalmente pacientes agudamente graves, internados en UTI Shock Sepsis Alimentación parenteral prolongada La CP es el único tratamiento necesario cuando la respuesta inicial es buena Se puede retirar el catéter luego de 2-3 semanas

66 Colecistitis Alitiásica

67 Colecistitis Alitiásica Colecistitis Gangrenosa

68 Colecistitis Alitiásica Colecistitis Gangrenosa

69 Procedimientos Asociados

70 Colecistitis Litiásica Se deben diferenciar dos situaciones Pacientes crónicos con CAL (EPOC, ICC, IRC) Pacientes agudos con CAL (Trauma, postoperatorios, IAM)

71 Colecistitis Litiásica Pacientes Crónicos Corta expectativa de vida En casos sintomáticos: tratamiento transfistular Con litiasis coledociana asociada: PE con vesícula in situ Puede plantearse conducta expectante, y repunzar si recidiva: Colecistolangiografía Transcatéter

72 Colecistitis Litiásica

73 Colecistitis Litiásica Pacientes Agudos CP Reevaluación diferida Riesgo aceptable: Colecistectomía (laparoscópica)

74 Colecistitis Litiásica

75 Colecistitis Litiásica C.I.O. Transcatéter que muestra retracción del colector posterior del hepático derecho

76 Tratamiento Definitivo de Pacientes con CP por CAL 21% 46% 33% Control Cirugía Transf.

77 Tratamiento Definitivo en CP Colecistitis litiásica: Reevaluación del caso Supervivencia de 37,5% a los 21,1 meses (r 5-49) Colecistitis alitiásica: No es necesaria la colecistectomía en los pacientes que superaron la situación crítica Supervivencia de 87,5% a los 27 meses (r 5-52) Pekolj J., Mc Cormack L., Sívori J., de Santibañes E., Beveraggi E., Rev. Argent. Cirug, 1995; 68: 80-88

78 La colecistostomía percutánea es un método rápido y eficaz para superar un evento biliar agudo en pacientes con alto riesgo quirúrgico. La evolución final y necesidad de tratamientos posteriores dependerán del cuadro clínico y características propias de cada paciente.

79 Colangitis Aguda

80 Colangitis Aguda Criterios de Gravedad Problemas médicos asociados ph arterial < 7.40 Bilirrubina sérica > 90 mmol/l Albúmina < 3 gr/l Recuento plaquetario < Lai E. Br J Surg 1990;77: 604

81 Colangitis Aguda Factores Predictores de Mortalidad PUNTOS I.R.A. Abscesos hepáticos asociados Estenosis maligna alta Cirrosis hepática Post ERCP Sexo femenino Edad > 50 Puntaje posible a 27 Gigot J. Ann Surg April 1989, Vol 24 N 4

82 Colangitis Aguda Factores Predictores de Mortalidad Puntaje Mortalidad (p<0.01) 0 0% % % % %

83 Colangitis Litiásica Grave Morbilidad Mortalidad Tto. Quirúrgico 66% 32% Tto. Endoscópico 34% 10% Lei E. NEJM 1992; 326 (24):

84 Colangitis Aguda

85 Colangitis Aguda

86 Colangitis Aguda

87 Colangitis Aguda

88 Colangitis Aguda Infección COLANGITIS Obstrucción

89 Colangitis Aguda DRENAJE Tratamiento ANTIBIOTICOS

90 Manejo de la Colangitis Aguda Hidratación e.v. + ATB e.v. Leve Respuesta + Tratamiento Definitivo Grave Respuesta - C.P.R.E. de Urgencia Inefectiva No disponible Efectiva DPVB Inefectiva No disponible CIRUGIA

91 Accesos Percutáneos de Vía Biliar

92 Indicaciones Estenosis malignas Estenosis benignas Litiasis coledociana Colangitis aguda

93 Indicaciones Fracaso o no disponibilidad del abordaje endoscópico Mal estado general Riesgo quirúrgico elevado Patología compleja sin mejor opción quirúrgica

94 Catéteres Set de Drenaje Biliar Interno Externo

95 Procedimientos Biliares Percutáneos Febrero Junio 1999 (N = 549) Drenaje percutáneo de la vía biliar (44%) Colecistostomía percutánea (25,3%) Extracción transfistular de litiasis (13,6%) Procedimientos secundarios (16,9%)

96 Estenosis Malignas Indicaciones Paliación en pacientes complejos sin alternativa endoscópica Descompresión preoperatoria en: Colangitis Tumores de Klatskin resecables

97 Estenosis Malignas Recidiva de Ca de Vesícula en paciente con H.Y.A. previa

98 Estenosis Malignas Preoperatorio de tumor de vía biliar

99 Estenosis Benignas Indicaciones Primera opción en pacientes con reconstrucciones biliares complejas, sin opción de reoperación. Pacientes con colangitis como paso previo a la cirugía definitiva

100 Estenosis Benignas Estenosis de H.Y.A. por LQVB tipo IV de Bismuth

101 Estenosis Benignas El futuro de pacientes somentidos a dilataciones por estenosis benignas es aún incierto. En casos favorables, la primera indicación continúa siendo la reparación quirúrgica.

102 Procedimientos Percutáneos en Pancreatitis Aguda

103 Pancreatitis Aguda Lesiones Locales Colecciones Líquidas Agudas Necrosis Complicaciones Locales Pseudoquiste Agudo Estéril o Infectado Absceso Necrosis Infectada Reunión de Consenso de Pancreatitis Aguda Bs. As.!998

104 Procedimientos Percutáneos en P. A. Aceptados Colecciones Líquidas Agudas Abscesos Pseudoquistes con escaso contenido necrótico Controvertidos Pseudoquiste infectado o con abundante contenido necrótico Necrosis Infectada

105 Colecciones Líquidas

106 Pseudoquiste Agudo

107 Absceso PUNCION

108 Absceso CONTROL

109 Necrosis Pancreática

110 Necrosis Infectada Abordaje Percutáneo Menor agresión quirúrgica Necesidad de catéteres de mayor calibre (14-30 F) Recambios periódicos Lavados continuos o intermitentes Mayor duración del tratamiento? días

111 Necrosis Infectada

112 Necrosis Infectada

113 Necrosis Infectada Control a los 21 Días

114 Necrosis Infectada Drenaje percutáneo por necrosis con aire en retroperitoneo

115 Necrosis Infectada Colon por enema que muestra fístula colónica: Colectomía subtotal + necrosectomía

116 Necrosis Infectada Colocación bilateral de drenajes

117 Necrosis Infectada Dilatación y colocación de 2 catéteres para lavado

118 Necrosis Infectada Mismo procedimiento a la derecha

119 Necrosis Infectada El drenaje percutáneo es una opción terapeútica válida en ciertos casos seleccionados. Puede resultar útil también para mejorar las condiciones del paciente para un abordaje quirúrgico definitivo.

120 Necrosis Infectada El abordaje quirúrgico continúa siendo el Gold Standard en el tratamiento de la necrosis retroperitoneal, y en los pseudoquistes con elevado contenido de necrosis.

121 Complicaciones en Cirugía HPB

122 Indicaciones Complicaciones biliares Bilirragias Fístulas Bilomas Complicaciones infecciosas Abscesos

123 Coleperitoneo por Fístula Biliar

124 Coleperitoneo por Fístula Biliar Colocación de drenaje subhepático y drenaje biliar interno-externo

125 Biloma Subhepático Postoperatorio Ecografía previa y control a los 7 días del drenaje

126 El intervencionismo percutáneo debe ser considerado una herramienta más de una especialidad, al igual que la cirugía laparoscópica o endoscópica.

127 La participación del cirujano especialista en la toma de decisiones es indispensable para lograr buenos resultados en el manejo de pacientes con patologías complejas.

128 El trabajo multidisciplinario entre cirujanos, radiólogos y endoscopistas debe apuntar a que un paciente reciba el mismo tratamiento independientemente del grupo tratante al recibirlo. Unidad de patología HépatoBilio-Pancreática

129 Gracias