Universidad Nacional del Nordeste Facultad de Medicina

Transcripción

1 VALORACION DEL ESTADO NUTRICIONAL Dra. Marianela Aguirre Ackermann Historia nutricional: Se le interroga sobre su peso actual, peso usual, máximo y mínimo peso, cambios en el peso, cambios en la ingesta, cambios en el apetito, dietas especiales, patrón de hábito intestinal, náuseas o vómitos, aversión a comidas, intolerancias y alergias, problemas mecánicos en la alimentación, uso de suplementos nutricionales, ocupación y actividad usual diaria, ingestión usual de energéticos, etc. Examen clínico-nutricional: En cuanto al examen físico, debe tenerse en cuenta, además de peso y talla, el hábito corporal, tejido celular subcutáneo, cambios en el pelo indicativos de malnutrición (escasez, despigmentación, xerosis, hiperqueratosis folicular), edema, ascitis, apatía, signos de deficiencias específicas de vitaminas y minerales. Pero es importante tener en cuenta que los signos de deficiencias nutricionales son de aparición relativamente tardía. Los signos considerados como de mayor valor, son los siguientes: Cabello: falta de brillo, adelgazamiento y distribución irregular, despigmentación proximal, franjeado, arrancamiento fácil. Cara: despigmentación difusa, dermatitis seborreica, fascies lunar. Ojos: palidez conjuntival, xerosis conjuntival (sequedad anormal de piel y conjuntiva), xeroftalmía (xerosis que se caracteriza por atrofia total, retracción y epidermización de la conjuntiva, opacidad de la córnea y disminución de la visión), incluyendo queratomalacia (sequedad y ulceración de la córnea), manchas de Biot (manchas amarillentas sobre la conjuntiva), palpebritis angular Labios: estomatitis angular, cicatrices angulares, queilosis (descamación y fisuras en las comisuras labiales) Lengua: edema, lengua escarlata y despapilada, lengua magenta (coloración purpúrica superpuesta a una glositis crónica), papilas atróficas. Dientes: esmalte moteado Encías: encías tumefactas, encías sangrantes Glándulas: agrandamiento tiroideo, agrandamiento parotídeo Piel: xerosis, hiperqueratosis folicular (hipertrofia muy manifiesta de la capa córnea de la piel alrededor de los folículos pilosos), petequias, equimosis, dermatosis pelagrosa (eritema y edema en partes expuestas a la luz, seguida de atrofia y pigmentación de la piel), dermatosis escrotal y vulvar Uñas: coiloniquia (alteración concavidad cuyo eje mayor es transversal, o uña en cuchara) Tejido subcutáneo: edema, hipotrotrofia o hipertrofia. Musculoesquelético: deformaciones esqueléticas, craneotabes (reblandecimiento anormal del cráneo, o craneomalacia), hematomas intramusculares y subperiosticos, etc. Gastrointestinal: hepatomegalia, ascitis Sist. Nervioso: trastornos psicomotores, confusión mental, debilidad motriz, arreflexia aquiliana y patelar, pérdida de los sentidos de posición y vibratorio, dolor palpatorio en masas gemelares Cardiovascular: cardiomegalia, taquicardia Antropometría: a través de la inspección y medición de distintos perímetros, pliegues, diámetros, etc, se puede llegar a conocer con dispar grado de precisión el estado nutricional y composición corporal. Peso: en balanza de precisión o báscula de pie. Es la medición más utilizada clínica y epidemiológicamente. Sus ventajas son la sencillez del método, bajo costo y rapidez. Su inconveniente principal es la incapacidad para obtener datos del compartimiento que da origen a las variaciones. Esto significa que el monto del aumento o descenso de peso verificado en la balanza no nos da una idea clara acerca de si esto proviene de la masa grasa, agua, masa muscular o es de otro origen. Si no se dispone de una balanza para pesar el paciente acostado se puede emplear la fórmula desarrollada por Behnke, que permite estimar el peso corporal a partir de la medición de la talla y de 12 perímetros corporales. Tiene un error de estimación de 700 grs para mujeres y 600 grs para hombres. Para determinar el peso a través del método de Behnke se mide la talla en decímetros y los siguientes doce perímetros en centímetros: Hombros: aproximadamente 7 a 8 cm bajo la línea del acromion, con sujeto relajado y a media espiración. Tórax: en la línea de los pezones, a media espiración. Abdomen normal: a nivel umbilical, relajado y a media espiración. Abdomen máximo: al mismo nivel anterior, en máxima inspiración y distensión del abdomen. Caderas: a nivel de las prominencias máximas de los glúteos.. Muslo: inmediatamente bajo la línea del reborde de las nalgas. 1

2 Rodilla: a nivel bicondíleo. Pierna: en la prominencia máxima de la pantorrilla. Tobillos: a nivel bimaleolar. Brazo: en punto medio entre acromion y olecranon, con brazo colgando relajado. Antebrazo: en prominencia máxima de antebrazo. Muñeca: a nivel de articulación radiocubital. Peso (kg) = [suma de los perímetros (cm)] 2 x talla (dm) 339 Es importante la relación del peso actual con el peso ideal, pero también la relación con el peso usual, es decir establecer el cambio de peso. También es importante conocer que muchas causas pueden cambiar el peso sin que representen trastornos de la nutrición, como por ejemplo: ascitis, derrame pleural, anasarca o edemas, aumento del agua extracelular en malnutrición crónica, deshidratación, etc. Los trastornos de líquidos en pacientes críticos, en general por exceso, descartan el peso como índice de estado nutricional. Puede ocurrir también que el paciente tenga un peso dentro de los límites normales estando desnutrido. En estos casos el paciente tiene un exceso de grasa que compensa el peso subnormal de la masa proteica (Kwashiorkor) Talla: con altímetro o cinta métrica de 1,5 cm ancho. Pte de pie, descalzo con cuerpo erguido en extensión máxima y cabeza erecta mirando al frente en posición de Francfort (arco orbital inferior alineado en un plano horizontal con el trago de la oreja). Se lo ubica de espaldas al altímetro con talones tocando el plano, y los pies y rodillas juntos. Se desciende la pieza superior del altímetro o escuadra sobre la cinta métrica hasta tocar la cabeza en su punto más elevado. Es fácil, rápido y económico y permite agrupar a personas de la misma altura según sexo y edad, permitiendo establecer criterios de peso normal a través de las tablas peso-talla. También permite conocer la estructura corporal conociendo el valor de la circunferencia de la muñeca. En la tabla de pesos normales, ingresando con sexo, talla y estructura corporal puede verse el peso que corresponde según estos datos. Estructura corporal: talla (en cm) Perímetro de la muñeca (en cm) Estructura pequeña: varones > 10,4 mujeres >11 Estructura mediana: varones 9,6-10,4 mujeres 10,1-11 Estructura grande: varones < 9,6 mujeres < 10,1 O con pinza formada por pulgar y mayor rodeando muñeca. Indice de masa corporal: peso (en kg) Talla 2 (en mts) IMC normal: 18,5-24,9 Sobrepeso: 25-29,9 Obesidad grado 1: 30-34,9 Obesidad grado 2: Obesidad grado 3: > 40 Para conocer su peso ideal, calcular IMC deseable x talla en mts x talla en mts. Perímetros: se miden con cinta métrica inextensible de 0,5 cm de ancho. Su medición es de gran utilidad para el cálculo de los diferentes compartimentos corporales. Circunferencia de cintura: está relacionada con tejido adiposo troncal, es decir permite establecer el tipo de obesidad. Paciente de pie con brazos ligeramente separados del cuerpo, zona libre de ropas. Cintura menor: se examina de frente la forma de la cintura y se rodea con la cinta métrica a la altura donde se observe el diámetro más estrecho. Cintura umbilical: a la altura del ombligo. Cintura (OMS): como punto de referencia punto medio entre reborde costal y cresta iliaca. La presencia de exceso de grasa en el abdomen es un predictor independiente de riesgo y morbilidad. Alto riesgo: cintura > 102 cm en el hombre y 88 cm en la mujer. Muslo: cinta rodeando el muslo inmediatamente por debajo del pliegue glúteo, con paciente de pie con glúteos relajados y pies ligeramente separados. Es de valor para el control y seguimiento de la obesidad ginoide. 2

3 Muñeca: se toma en la mano derecha colocando la cinta distal a la apófisis estiloides rodeando la muñeca. Pte. con palmas hacia arriba y codo a 90.Es imprescindible para la estimación de la estructura corporal. Brazo: sujeto de pie, con brazo derecho relajado colgando al costado del cuerpo, a la altura del punto medio de la línea que une el acromion y el olecranon. Palma mirando al muslo. Tiene valores tabulados para sexo y edad, y su aumento o disminución es un dato que contribuye, junto con el pliegue tricipital, a determinar la circunferencia muscular del brazo (valoración del estado de la masa muscular), para lo cual contamos con tablas de valores normales para sexo y edad. Pliegues: Sirven para medir el espesor del pliegue subcutáneo, que mide el compartimiento calórico. En general se mide el espesor del pliegue subcutáneo del tríceps, pero también pueden medirse otros pliegues. Se miden con un calibre especial, llamado plicómetro (el más preciso es el de Harpenden). Son instrumentos en forma de pinza que permiten medir el espesor del pliegue cutáneo. La pinza al cerrarse ejerce una presión uniforme y constante de 9,8 a 10,2 g por mm2 en todo el recorrido de la abertura. El calibre se sostiene en una mano y con los dedos pulgar e índice de la otra mano se genera un pliegue que incluye una doble porción de piel y TCS, excluyendo el tejido muscular. La compresión es por debajo de los dedos, y los pliegues se expresan en mm. Pliegue tricipital: en región posterior del brazo derecho en punto medio entre olecranon y acromion. Estándar: Hombre: 12,5 mm. Mujer: 16,5 mm Pliegue bicipital: en cara anterior del brazo derecho, en punto medio frente a medición del pliegue tricipital. Pliegue subescapular: en vértice inferior de escápula derecha, siguiendo una línea oblicua. Pliegue suprailíaco: sobre la cresta iliaca derecha en la línea medio axilar. Con la suma de los pliegues tricipital, bicipital, subescapular y suprailíaco se puede calcular por tabla el porcentaje de masa grasa, y de allí por fórmula la masa grasa en kg. (masa grasa = peso en kg x % masa grasa). La medición de estos pliegues se usa para estimar las reservas calóricas de un paciente y no es válida en pacientes con anasarca o con edema de brazos. Se ha encontrado buena correlación entre el pliegue del tríceps, la suma de pliegues y la masa grasa obtenida por impedanciometría, por lo que cualquiera de ellos puede ser empleado para estimar la masa grasa. Circunferencia muscular del brazo: se emplea como indicador del compartimento muscular esquelético y del compartimento proteico corporal. Se calcula midiendo el perímetro del brazo en su punto medio y el pliegue del tríceps. CMB (en cm)= Perímetro brazo (en cm) [0,31x Pliegue tricipital (mm)] La circunferencia muscular del brazo evalúa el compartimiento proteico. No tiene validez ante estados de anasarca o edema de brazos. Estándar: Hombre: 25,3 cm. Mujer: 23,2 cm. Medición de parámetros bioquímicos: Son de utilidad en la evaluación nutricional: Indice creatinina/talla: aproximadamente el 2% de la creatina muscular es transformada en creatinina cada 24 hs, lo cual es excretada en la orina. Una reducción de la masa muscular disminuirá la creatinina producida y excretada. Se ha establecido una buena correlación entre masa muscular y excreción de creatinina, por lo que el índice de excreción de creatinina para cada talla es de especial valor en la evaluación del compartimiento proteico. Indice creatinina/talla(%) = mg creatinina en orina 24 hs x 100 mg creatinina orina ideal p/ talla 24 hs Normal: % Depleción leve: 89-75% Depleción moderada: 40-75% Depleción severa: < 40% Las situaciones en las cuales se altera este índice son, además de malnutrición proteica: daño renal, ejercicio severo, exceso de ingesta de carnes, fiebre y algunas drogas. Albúmina sérica: < a 3,5 grs se asocia a déficit nutricional. Transferrina: su función es ligar el hierro sérico. Normal 200 a 400 mg%. Prealbúmina: su función es transportar tiroxina y proteína fijadora de retinol, la cual a la vez transporta la vitamina A. Normal mg%. 3

4 Balance de nitrógeno: Evalúa el equilibrio entre la degradación proteica y la reposición exógena. En un individuo normal el balance debe ser 0, es decir, la ingesta está en equilibrio con la excreción. Se mide el aporte exógeno en 24 hs (proteínas (grs) ingeridas/6,25 = nitrógeno (grs)) Balance nitrógeno (g/24hs) = Nitróg. Exógeno (g/24 hs) Nitróg. Ureico Urinario (g/24 hs) + 4. El factor 4 da cuenta de las pérdidas de nitrógeno por materia fecal, piel y nitrógeno urinario no ureico. En realidad el balance de nitrógeno no evalúa el estado nutricional sino la adecuación del soporte nutricional en un momento dado, y el grado de catabolismo del paciente. Recuento de linfocitos en sangre periférica: En depleción proteica el recuento de linfocitos está reducido. Rango normal /mm3. Menos de 1800/mm3 es anormal, y < 1200/mm3 indica linfocitopenia severa. Otros estudios: antígenos cutáneos: evalúan la respuesta de hipersensibilidad retardada dependiente de la respuesta inmunológica específica mediada por células. Se realiza en la práctica inyectando en forma intradérmica tuberculina PPD. (también pueden utilizarse otros antígenos). La prueba es normal cuando es positiva al antígeno (induración de 5 mm o más en las lecturas a las 24 y 48 hs). Diagnóstico nutricional: De acuerdo con la clasificación de enfermedades, la malnutrición es clasificada como marasmo, kwashiorkor y una combinación de ambas. El marasmo del adulto resulta de ingesta baja de proteínas y calorías y se caracteriza por disminución de masa grasa y proteica y aumento del agua extracelular y conservación de las proteínas séricas. Se encuentra con frecuencia en pacientes con enfermedades crónicas o neoplasias. El kwashiorkor del adulto o depleción proteica se caracteriza por bajas proteínas séricas de origen hepático y masa grasa y proteica moderadamente depletadas. Resulta de ingesta baja en proteínas y normal en calorías, o de estrés hipermetabólico severo, que trastorna la síntesis de proteínas séricas de origen hepático. Se encuentra con frecuencia en pacientes con trauma severo. De acuerdo con los compartimentos principales, que son el proteico y la rserva calórica (masa grasa), estos pueden estar normales, aumentados o deteriorados en forma leve, moderada o severa. En resumen, un paciente podrá ser diagnosticado como: Eutrófico o normal Con desnutrición: proteica leve /moderada/severa y/o calórica leve/ moderada/severa Obeso o con exceso de masa grasa (utilizando Indice de masa corporal para su categorización) Con déficit de algún nutriente en particular, por ej. Hipovitaminosis A. VALORACION DEL ESTADO NUTRICIONAL HISTORIA NUTRICIONAL EXAMEN CLINICO-NUTRICIONAL ANTROPOMETRÍA PARÁMETROS BIOQUIMICOS SIGNOS DE DEFICIT NUTRICIONAL Los signos considerados como de mayor valor, son los siguientes: Cabello: falta de brillo, adelgazamiento y distribución irregular, despigmentación proximal, franjeado, arrancamiento fácil. Cara: despigmentación difusa, dermatitis seborreica, fascies lunar. Ojos: palidez conjuntival, xerosis conjuntival (sequedad anormal de piel y conjuntiva), xeroftalmía (xerosis que se caracteriza por atrofia total, retracción y epidermización de la conjuntiva, opacidad de la córnea y disminución de la visión), incluyendo queratomalacia (sequedad y ulceración de la córnea), manchas de Biot (manchas amarillentas sobre la conjuntiva), palpebritis angular Labios: estomatitis angular, cicatrices angulares, queilosis (descamación y fisuras en las comisuras labiales) Lengua: edema, lengua escarlata y despapilada, lengua magenta (coloración purpúrica superpuesta a una glositis crónica), papilas atróficas. Dientes: esmalte moteado Encías: encías tumefactas, encías sangrantes Glándulas: agrandamiento tiroideo, agrandamiento parotídeo Piel: xerosis, hiperqueratosis folicular (hipertrofia muy manifiesta de la capa córnea de la piel alrededor de los folículos pilosos), petequias, equimosis, dermatosis pelagrosa (eritema y edema en partes expuestas a la luz, seguida de atrofia y pigmentación de la piel), dermatosis escrotal y vulvar Uñas: coiloniquia (alteración concavidad cuyo eje mayor es transversal, o uña en cuchara) Tejido subcutáneo: edema, hipotrotrofia o hipertrofia. 4

5 Musculoesquelético: deformaciones esqueléticas, craneotabes (reblandecimiento anormal del cráneo, o craneomalacia), hematomas intramusculares y subperiosticos, etc. Gastrointestinal: hepatomegalia, ascitis Sist. Nervioso: trastornos psicomotores, confusión mental, debilidad motriz, arreflexia aquiliana y patelar, pérdida de los sentidos de posición y vibratorio, dolor palpatorio en masas gemelares Cardiovascular: cardiomegalia, taquicardia CONFORMACION SOMATICA Talla: Se mide con el paciente de pie con altímetro o cinta métrica. Proporciones esqueléticas: En adultos normales la envergadura es igual a la talla y el segmento superior es igual al segmento inferior (relación = 1). Envergadura: distancia entre las puntas de los dedos con las extremidades superiores extendidas hacia fuera. Segmentos superior e inferior: distancia desde la sínfisis pubiana hasta la corona y desde la sínfisis pubiana hasta el piso. CONSTITUCIÓN: Modalidades morfológicas que diferencian a las personas entre sí y conforman el fenotipo. El fenotipo depende de factores genotípicos y exógenos. Los factores genotípicos están regidos por las leyes medelianas de herencia. HABITO CONSTITUCIONAL: permite establecer la normalidad anatómica. Se diferencian 3 tipos: brevilíneo, normolíneo y longilíneo. Habito brevilineo: talla inferior a envergadura. Los diámetros transversales predominan sobre los longitudinales. Cabeza braquicéfala, tronco predomina sobre miembros, cuello corto, abdomen predomina sobre tórax, espacios intercostales horizontales y amplios y el ángulo epigástrico obtuso. Tambien llamado pícnico. Hábito longilíneo: talla mayor que envergadura. Los diámetros longitudinales predominan sobre los transversales. Cabeza braquicéfala, cuello largo, miembros predominan sobre el tronco, tórax predomina sobre abdomen, abdomen deprimido arriba y saliente abajo, espacios intercostales estrechos y oblicuos y ángulo epiigástrico agudo. Hábito normolíneo: intermedio entre los anteriores. Los diámetros longitudinales y transversales son proporcionales La talla es igual a la envergadura. El ángulo epigástrico es de 70. Alteraciones del crecimiento y desarrollo Son de dos tipos: aumento o retardo. Talla alta: o gigantismo. Consiste en el exceso de crecimiento simétrico, sobrepasando ampliamente el término medio normal de la edad, sexo y raza. Puede ser: GENERALIZADO (sobrepasa la talla de 2 m). Su crecimiento longitudinal fue excesivo. Puede ser consecuencia de un exceso de factores estimulantes del crecimiento o de la falta de factores que detienen a éste. La GH estimula el crecimiento y las hormonas sexuales detienen el cto longitudinal porque producen la fusión de las epífisis. Las hormonas tiroideas cumplen una función permisiva en el cto porque déficit retarda el cto y desarrollo normales. El gigantismo generalizado puede ser armónico (hereditario familiar, simple) ó bien disarmónico, con predominio de cara, manos y pies (gigantismo acromegaloide), o con predominio de los miembros y falta de caracteres sexuales secundarios (gigantismo eunucoide). LOCALIZADO: tiene aumento del término medio normal de alguna parte del organismo, generalmente el esqueleto: acromegalia (aumento cara, manos y pies), enfermedad de Marfan (aumento de longitud de extremidades con luxación cristalinos, a veces lesiones CV), displasia fibrosa o enf de Albright, etc 5

6 Baja talla: enanismo: Es una reducción de la estatura, menor a 1,20 en adultos. Puede ser universal y armónico (enanismo general), o parcial y disarmónico (enanismo segmentario). Puede ser hereditario, por malformación del esqueleto, por enfermedad adquirida de éste o por hipogenitalismo. Las hormonas, el tejido conectivo, los genes y la nutrición poseen importancia como causas de baja estatura. La medición de las proporciones contribuye a establecer el diagnóstico. Causas: Enanismo hipofisario: déficit de GH. Normales hasta los primeros años de vida, pero luego crecen con lentitud, sin desarrollo sexual.. Disgenesia ovárica (sme Turner) Cuello membranoso, tórax ancho, uñas angostas y dedos cortos. Precocidad sexual: macrosomía precoz con detención del desarrollo del esqueleto, o sea enanismo por fusión de los cartílagos de crecimiento por maduración sexual prematura. Enanismo hipotiroideo: rasgos faciales toscos y gruesos, macroglosia, retardo mental, piel fría seca y pálida. Enanos acondroplásicos: cabeza grande, cara pequeña, nariz achatada, tronco bien desarrollado, abdomen prominente, miembros cortos, con musculatura bien desarrollada. Raquitismo Osteítis defomante (Paget) Hiperparatiroidismo Infantilismo: persistencia en el adulto de características físicas y psíquicas del niño (miembros cortos en relación con el tronco, piel fina, poco desarrollo de órganos genitales, a menudo coexistiendo con talla menor de 1,20 mts. 6