PROTOCOLO DE SUPERVISIÓN Y RESPONSABILIDAD PROGRESIVA DE LOS RESIDENTES EN EL SERVICIO DE OFTALMOLOGÍA

Transcripción

1 COMPLEJO HOSPITALARIO DE TOLEDO COMISIÓN DE DOCENCIA Avda. Barber, Toledo. Teléfono ext: PROTOCOLO DE SUPERVISIÓN Y RESPONSABILIDAD PROGRESIVA DE LOS RESIDENTES EN EL SERVICIO DE OFTALMOLOGÍA COMPLEJO HOSPITALARIO DE TOLEDO

2 PREÁMBULO Dentro de las responsabilidades derivadas de la acreditación docente que asume el Complejo Hospitalario de Toledo, se encuentra el garantizar la supervisión y la adquisición progresiva de responsabilidades por parte de los residentes a lo largo de su proceso formativo. La complejidad y dimensiones de esta misión, que incluye el desarrollo completo de los programas formativos, el cumplimiento de las normas en vigor y la mejora de la calidad asistencial y seguridad de los pacientes, determinan que sea la institución en su conjunto (Dirección, jefes o coordinadores de las unidades o servicios, tutores, Comisión de Docencia, servicios jurídicos, etc.) quien deba asumir colectivamente esta tarea. Basándonos en el capítulo V (artículos 14 y 15) del RD 183/2008 de 8 de febrero, por el que se determinan y clasifican las especialidades en Ciencias de la Salud y se desarrollan determinados aspectos del sistema de formación sanitaria especializada y el documento de Consenso I: Supervisión y responsabilidad progresiva del residente elaborado en el VII encuentro de Tutores y Jefes de Estudios (21-23 septiembre 2009) hemos consensuado el siguiente protocolo de supervisión y responsabilidad progresiva de los especialistas residentes en formación en el servicio de urgencias del Hospital Virgen de la Salud de Toledo (Complejo Hospitalario de Toledo). Este documento se complementará necesariamente con la Normativa sobre Guardias aprobada por la Comisión de Docencia, Dirección del Centro y Servicio de Urgencias que entró en vigor en diciembre de 2010 y que detalla muchos aspectos de la organización, distribución y características del servicio de urgencias. MARCO NORMATIVO El RD 183/2008 dedica el capítulo V (artículos 14 y 15) al deber general de supervisión y a la responsabilidad progresiva del residente. Las ideas fundamentales contenidas en este capítulo van a determinar el protocolo de supervisión del proceso de adquisición de responsabilidad progresiva y el grado y forma de supervisión de los residentes en el Servicio de Urgencias del Complejo Hospitalario de Toledo. Por ello, reproduciremos los artículos 14 y 15 del citado RD y resumiremos a continuación los puntos que suponen las directrices básicas de dichos artículos y que pueden suponer cambios conceptuales importantes tanto para los residentes como para los tutores y facultativos que necesariamente han de integrar las funciones asistenciales y docentes del Servicio de Urgencias y del Complejo Hospitalario de Toledo. 1.-REAL DECRETO 183/2008, CAPÍTULO V. Deber general de supervisión y responsabilidad progresiva del residente Artículo 14. El deber general de supervisión. De acuerdo con lo establecido en el artículo 104 de la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad, en el artículo 34.b) de la Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud y en el artículo 12.c) de la Ley 44/2003, de 21 de noviembre, toda la estructura del sistema sanitario estará en disposición de ser utilizada en las enseñanzas de grado, especializada y continuada de los profesionales. Dicho principio rector determina que las previsiones de este real decreto y las que adopten las comunidades autónomas sobre los órganos colegiados y unipersonales de carácter docente, se entiendan sin perjuicio del deber general de supervisión inherente a los profesionales que presten servicios en las distintas unidades asistenciales donde se formen los residentes. Dichos profesionales estarán

3 obligados a informar a los tutores sobre las actividades realizadas por los residentes. Los responsables de los equipos asistenciales de los distintos dispositivos que integran las unidades docentes acreditadas para la formación de especialistas programarán sus actividades asistenciales en coordinación con los tutores de las especialidades que se forman en los mismos, a fin de facilitar el cumplimiento de los itinerarios formativos de cada residente y la integración supervisada de estos en las actividades asistenciales, docentes e investigadoras que se lleven a cabo en dichas unidades, con sujeción al régimen de jornada y descansos previstos por la legislación aplicable al respecto. Artículo 15. La responsabilidad progresiva del residente. 1. El sistema de residencia al que se refiere el artículo 20 de la Ley 44/2003, de 21 de noviembre, implica la prestación profesional de servicios por parte de los titulados universitarios que cursan los programas oficiales de las distintas especialidades en Ciencias de la Salud. Dicho sistema formativo implicará la asunción progresiva de responsabilidades en la especialidad que se esté cursando y un nivel decreciente de supervisión, a medida que se avanza en la adquisición de las competencias previstas en el programa formativo, hasta alcanzar el grado de responsabilidad inherente al ejercicio autónomo de la profesión sanitaria de especialista. 2. En aplicación del principio rector que se establece en el artículo anterior, los residentes se someterán a las indicaciones de los especialistas que presten servicios en los distintos dispositivos del centro o unidad, sin perjuicio de plantear a dichos especialistas y a sus tutores cuantas cuestiones se susciten como consecuencia de dicha relación. 3. La supervisión de residentes de primer año será de presencia física y se llevará a cabo por los profesionales que presten servicios en los distintos dispositivos del centro o unidad por los que el personal en formación esté rotando o prestando servicios de atención continuada. Los mencionados especialistas visarán por escrito las altas, bajas y demás documentos relativos a las actividades asistenciales en las que intervengan los residentes de primer año. 4. La supervisión decreciente de los residentes a partir del segundo año de formación tendrá carácter progresivo. A estos efectos, el tutor del residente podrá impartir, tanto a este como a los especialistas que presten servicios en los distintos dispositivos del centro o unidad, instrucciones específicas sobre el grado de responsabilidad de los residentes a su cargo, según las características de la especialidad y el proceso individual de adquisición de competencias. En todo caso, el residente, que tiene derecho a conocer a los profesionales presentes en la unidad en la que preste servicios, podrá recurrir y consultar a los mismos cuando lo considere necesario. 5. Las comisiones de docencia elaborarán protocolos escritos de actuación para graduar la supervisión de las actividades que lleven a cabo los residentes en áreas asistenciales significativas, con referencia especial al área de urgencias o cualesquiera otras que se consideren de interés. Dichos protocolos se elevarán a los órganos de dirección del correspondiente centro o unidad para que el jefe de estudios de formación especializada consensúe con ellos su aplicación y revisión periódica. Reflexiones e ideas esenciales derivadas del RD 183/2008 y recogidas documento de Consenso I: Supervisión y responsabilidad progresiva del residente elaborado en el VII encuentro de Tutores y Jefes de Estudios (21-23 septiembre 2009): Toda la estructura del sistema sanitario se encuentra en disposición de ser utilizada para la formación de especialistas (además del grado y de la formación continuada). De lo anterior deriva un deber general de supervisión inherente por el hecho de prestar servicios en las unidades asistenciales donde se formen los residentes. Estas dos ideas generales son importantes pues establecen que la dedicación docente y,

4 por tanto, el deber de supervisión, resultan inherentes al trabajo en instituciones docentes. Los responsables de las unidades junto con los tutores deben programar las actividades asistenciales de manera que faciliten el cumplimiento de los itinerarios formativos de los residentes y su integración supervisada en las actividades asistenciales, docentes e investigadoras. La programación de las actividades de los servicios y unidades docentes no puede ser ajena a su carácter docente. Los responsables asistenciales deben coordinarse con los tutores y, por tanto, éstos participan en la gestión y planificación de las actividades de forma que se garantice la supervisión. El sistema formativo implica una asunción progresiva de responsabilidades y, por tanto, una supervisión decreciente. Los residentes asumirán, por tanto, las indicaciones de los especialistas con los que presten los servicios. El carácter progresivo obliga a especificar diferentes niveles de responsabilidad en función de las tareas y técnicas a desarrollar por el residente. La idea de la supervisión decreciente es también importante para garantizar que el residente progresa y madura en su asunción de responsabilidades. La supervisión del residente de primer año será de presencia física por los profesionales que presten los servicios por donde el residente esté rotando (es decir, de los facultativos especialistas pertenecientes al servicio de urgencias en este caso). Éstos visarán por escrito los documentos relativos a las actividades asistenciales. Por lo tanto, la supervisión de los residentes de primer año será deber de los facultativos del servicio de urgencias siendo de presencia física y certificando con su firma las altas, ingresos, procedimientos y tratamientos que se deriven de la asistencia de dichos residentes, sin que esto signifique que los residentes de 3º y 4º año o con experiencia reconocida por los tutores, no puedan colaborar y ayudar en la asistencia y orientación de los residentes de primer año. El tutor/es del Servicio de Oftalmología podrá/n impartir instrucciones específicas sobre el grado de responsabilidad de los residentes a su cargo, según las características de la especialidad y el proceso individual (lo que certificará o no en la evaluación anual que otorgará el certificado de capacitación para pasar de nivel de responsabilidad y de funciones (p.ej: funciones de R1 a R2). Se deduce, por tanto, que el año de residencia no constituye por sí mismo el único elemento que determina, de forma automática, el grado de autonomía y de necesidad de supervisión del residente y sus funciones. La especialidad de origen, la formación previa del residente (si la tuviera), procedimientos de evaluación formativa u otras condiciones pueden matizarlo o modificar los niveles de supervisión y responsabilidad y es tarea del tutor del servicio de urgencias (de acuerdo con los tutores específicos de cada especialidad) hacerlo explícito. Por ello el Comité de evaluación tendrá en cuenta estas consideraciones para evaluar y ratificar la competencia y autonomía progresiva que ostente el residente en el servicio de urgencias. Debe garantizarse la seguridad de los pacientes al mismo tiempo que el sistema permite el aprendizaje y la progresión de los especialistas en formación. El Complejo Hospitalario de Toledo debe asegurar a la sociedad y al propio residente, especialmente en su periodo inicial de formación, una supervisión efectiva. Para ser eficaz y ofrecer la suficiente seguridad, tanto a los pacientes como a los residentes, la supervisión especialmente, pero no sólo, la de los R1- debe ser activa, es decir, debe estar incluida en los procedimientos de trabajo y no ser exclusivamente dependiente de que el propio residente la demande. 2.-PROGRAMA OFICIAL DE LA ESPECIALIDAD DE OFTALMOLOGÍA. Este documento, publicado el 16 de Noviembre de 2009 constituye la base fundamental para la formación de los oftalmólogos en España. Aquí se recogen los objetivos cualitativos y cuantitativos y las competencias profesionales que deben alcanzarse. Además, orienta sobre los contenidos formativos en términos de conocimientos,

5 habilidades y actitudes. Especialmente interesante es el establecimiento explícito de los distintos niveles de responsabilidad 1,2 y 3 a la hora de describir las distintas actividades que debe desarrollar el médico residente de Oftalmología, lo cuál es fundamental a la hora de establecer el plan de supervisión. 1. OBJETIVOS DOCENTES DE OFTALMOLOGÍA. El objetivo de la formación médica especializada, tal como se establece en la normativa vigente es, en general: - Dotar a los profesionales de conocimientos, técnicas, habilidades y actitudes propios de la correspondiente especialidad, de forma simultánea a la progresiva asunción de la responsabilidad inherente al ejercicio autónomo de la misma (LOPS, artículo 15.2). - La adquisición por parte del especialista en formación de las competencias profesionales propias de la especialidad que está cursando (RD 183/2008, artículo 1). En este contexto, entendemos que la competencia profesional es la aptitud del profesional sanitario para integrar y aplicar los conocimientos, habilidades y actitudes asociados a las buenas prácticas de su profesión para resolver los problemas que les plantean (Ley de cohesión y calidad del SNS, artículo 42). Los objetivos de la formación específicos de la especialidad de Oftalmología, según el programa formativo de la especialidad (Orden SAS/3072/2009 de 2 de Noviembre) son facilitar la adquisición de conocimientos, habilidades y actitudes para: -Adquirir unos sólidos conocimientos de las ciencias básicas en su aplicación a la Oftalmología. Utilizar de forma correcta los diferentes métodos de exploración ocular. Diagnosticar, establecer un diagnostico diferencial e instaurar un tratamiento correcto a todas las enfermedades oculares más habituales. Reconocer las manifestaciones oculares de las enfermedades sistémicas. Desarrollar criterios en relación a las intervenciones quirúrgicas. Efectuar, bajo supervisión, un adecuado número de intervenciones quirúrgicas oculares. Presentar información, tanto científica como clínica que esté relacionada con la Oftalmología. Diseñar y ejecutar una labor de investigación, ya sea clínica o de laboratorio. Estudiar los métodos de gestión necesarios para conseguir la máxima eficiencia, efectividad y eficacia en la toma de decisión. 2. DESCRIPCIÓN DE LA ESTRUCTURA DEL DISPOSITIVO ASISTENCIAL SOBRE EL QUE SE REDACTA EL PROTOCOLO DE SUPERVISIÓN 1.- INTRODUCCIÓN: La Oftalmología es la especialidad médico-quirúrgica que se relaciona con el diagnóstico y tratamiento de los defectos y de las enfermedades del aparato de la visión. Los conocimientos y las actividades de la Oftalmología pueden agruparse en áreas y campos. En nuestro hospital y a efectos de docencia para los residentes, son los siguientes: 1. Segmento anterior: Córnea. Cristalino. Úvea anterior. 2. Glaucoma. 3. Segmento posterior: Retina médica. Úvea posterior. Retina quirúrgica.

6 4. Oculoplástica, anejos oculares y Estrabismo. 5. Neuroftalmología. 2.- Descripción del servicio: Los profesionales del Servicio están, en su mayoría, integrados en las diferentes secciones o equipos de trabajo. FACULTATIVOS Sección de Estrabismos y Oculoplástica: Miguel Perea García (Responsable de la Sección) Isabel Fesser Oroz Sofía Navarro Corcuera Mª Rosa Pardiñas Pérez Rocío del Carmen Traspas Tejero Sección de Glaucoma: Teresa Mª Pérez Martínez (Responsable de la Sección) Mª Carmen Fernández González Javier Guzmán Blázquez Mª Pilar Ortega Campos Carmen Pizzamiglio Martín Sección de Polo Anterior: Purificación Morente Matas (Jefa de Sección) Mª Luisa Bascones Alvira (Jefa de Sección) Pedro Beneyto Martín Mª Mercedes Cabezas León Mª Luisa Pérez Gancedo María Platero Vázquez Sección de Retina: Rosa Mª Jiménez Escribano (Jefa de Servicio) Mª Ángeles Ibáñez Ruíz Gloria Iglesias del Río Silvia_Beatriz de Miguel Martín Carmen Ramírez Fé Sección de Neurooftalmología: Mª José Fernández García Ana María Sanz López Oftalmología General: Mª Ángeles Leal González Beatriz de Andrés Burneo

7 PERSONAL DE ENFERMERÍA Y AUXILIAR ATS: Cristina Catalayud Ojeda (Consulta del Hospital Virgen de la Salud) Ana Ortiz Sonseca (CEDT San Ildefonso) 2 ATS asignadas en cada consulta de los CEDT de Illescas, Ocaña y Torrijos. Auxiliares de clínica: Sara García Díaz (Consulta del Hospital Virgen de la Salud) 6 Auxiliares asignadas a las consultas del CEDT San Ildefonso: Mª Ángeles López Martín Mª Jesús Gutiérrez Sánchez Soledad Martín Sánchez Mª Isabel 1 auxiliar suplente PERSONAL ADMINISTRATIVO Ana Gómez (Secretaria de Oftalmología, 4ª planta de maternidad) 1 administrativo asignado a citaciones de Oftalmología (1ª planta del CEDT) 2.1- FUNCIÓN ASISTENCIAL Se presta asistencia completa a las personas protegidas por la Seguridad Social, consistente en la práctica de técnicas exploratorias y quirúrgicas, tanto en régimen ambulatorio como de internamiento. La asistencia se presta a petición del médico general o de familia, pediatra o de otra especialidad. La actividad asistencial surge de la cartera de servicios asumida, de los recursos asignados por la Dirección del Centro y de los objetivos que el servicio pacta con la Dirección o Contrato Programa.

8 La actividad asistencial se desarrolla en los siguientes apartados: a) Consultas Externas: - De área: atender a los enfermos procedentes de atención primaria, de otras especialidades y los enfermos sucesivos vistos en otras ocasiones. Nuestro servicio tiene dos consultas diarias en el CEDT adjunto al hospital de Toledo y otras tres situadas en los CEDTs de Illescas, Torrijos y Ocaña. Son funciones del profesional: * Durante la primera visita anamnesis y exploración, con solicitud de pruebas complementarias según la sospecha diagnóstica y protocolos vigentes. * Seguimiento del paciente sucesivo que precise. * Devolver al paciente, que esté indicado, al seguimiento por parte de Atención Primaria. * Expedición de recetas. * Información al paciente y a sus familiares o allegados, de forma oral o escrita, sobre su dolencia, diagnóstico, pronóstico y alternativas al tratamiento. * Emitir certificados sobre el estado de salud del paciente por exigencia legal o normativa. * Solicitar el consentimiento informado cuando sea necesario, para poder actuar. - De subespecialidad: En el CEDT adscrito al Hospital de Toledo y dentro del mismo hospital funcionan las siguientes consultas de subespecialidad: 1. Dos consultas semanales de Oculoplástica, estrabismo, vías lagrimales y órbita. 2. Tres consultas semanales de segmento anterior: superficie anterior, cristalino y úvea anterior. 3. Tres consultas semanales de glaucoma. 4. Tres consultas semanales de retina. 5. Una consulta semanal de Neuroftalmología. Igualmente se atiende a las interconsultas intrahospitalarias de los pacientes ingresados procedentes de otros servicios del hospital, aplicando los mismos apartados descritos anteriormente. b.- Área de Urgencias: Funciona las 24 horas del día, prestando atención inmediata a todos los pacientes que acceden a la misma, bien remitidos por el médico de atención primaria, por otro especialista o por iniciativa propia. Este servicio se atiende de presencia física. Recibe atención el paciente con patología específica oftalmológica, con instauración de tratamiento específico urgente, médico y/o quirúrgico. Posteriormente el paciente se remite al médico de cabecera, al oftalmólogo de zona o se ingresa. c.- Área quirúrgica: Se remite a esta área a todo paciente que va a ser intervenido quirúrgicamente, en el se procede a: - Verificar que el paciente no presenta ninguna contraindicación. Comprobar que los materiales requeridos están en perfecto estado de uso; Observar que las prácticas que se realicen durante la operación son las adecuadas Realizar la cirugía y comprobar tras ésta que el paciente se encuentra en la situación adecuada y esperable Prescribir el tratamiento postquirúrgico inmediato.

9 Informar a los familiares. En este apartado se pueden distinguir: - Quirófano hospitalario de mañana: La actividad se desarrolla durante 4 días a la semana y un número variable de jornadas de tarde. El quirófano de urgencias se utiliza cuando es necesario. - Quirófano de área o ambulatorio, localizado en el CEDT: para la cirugía menor con anestesia local o tópica que no precise hospitalización. La actividad se desarrolla un día a la semana. - Quirófano de cirugía mayor ambulatoria: Se realiza en la UCMA o Unidad de Cirugía Mayor Ambulatoria, localizada en el Hospital Nacional de Parapléjicos de Toledo. Se realizan dos o tres sesiones semanales de mañana y un número variable de sesiones de tarde. Nos han sido asignadas 506 sesiones quirúrgicas en el Hospital Virgen de la Salud y UCMA y 42 sesiones de cirugía menor en el quirófano del CEDT San Ildefonso. Del total de sesiones asignadas, un 66% corresponden a actividad ordinaria de mañana y un 34% a actividad extraordinaria de tarde. Sesiones Quirúrgicas Mañana Tarde Hospital Virgen de la Salud UCMA CEDT 42 S. Ildefonso Total d.- Área de Hospitalización: El enfermo se ingresa en planta procedente de urgencias, de la lista de espera para cirugía programada y de otras áreas de hospitalización. En esta área se atenderá a cuantas necesidades precise el enfermo: pruebas diagnósticas y tratamientos, tanto de la enfermedad como de las complicaciones. Solicitará, si lo considera necesario, interconsultas a otros especialistas e informará al paciente y familiares del proceso que le mantiene ingresado. Dará de alta al enfermo cuando no precise hospitalización. e.- Pruebas especiales: Está adscrito al área de consultas y se utiliza conjuntamente con las consultas, ya sea de forma simultánea o en agendas separadas. Entre ellas podemos señalar: campimetría visual, HRT, cámara de Scheimpflug de segmento anterior, microscopía endotelial, biometría, AFG y OCT. Las pruebas de electrofisiología ocular (PEV y ERG) se mandan al servicio de electrofisiología del Hospital de Parapléjicos de Toledo FUNCIÓN DOCENTE Participando en la formación de nuevos especialistas de oftalmología y Médicos de Familia (sistema MIR), facilitando conocimientos teórico-prácticos y supervisando su actividad.

10 Formación y capacitación continuada en Atención Primaria, a través de cursos, talleres prácticos, seminarios... Participación en Sesiones clínicas del servicio, hospitalarias e interhospitalarias conjuntamente con otras especialidades. Se justifican por la necesidad de compartir e innovar conocimientos en aquellas áreas de intersección con otras especialidades. Formación y capacitación continuada del propio personal : Se adquiere con la asistencia a cursos, congresos, seminarios, jornadas, mesas redondas, simposium, reuniones... del personal facultativo del servicio, tanto a nivel nacional como internacional: se detallan anualmente en otro documento FUNCIÓN DE INVESTIGACIÓN: Se publican periódicamente artículos a revistas científicas nacionales y extranjeras de la especialidad, así como la presentación de comunicaciones en congresos de ámbito nacional e internacional FUNCIÓN DE GESTIÓN: En este servicio se toman decisiones, se organiza y planifica adecuadamente la actividad, utilizando adecuadamente los recursos y colaborando en la evaluación del mismo FUNCIÓN DE CONTROL DE CALIDAD: Este servicio conoce los objetivos pactados, participa en la mejora de los procesos y participa en la evaluación final sobre la consecución de los objetivos establecidos y el grado de satisfacción de los usuarios a través del Servicio de Calidad que hay en este centro hospitalario PARTICIPACIÓN INSTITUCIONAL: Este servicio tiene miembros en la Comisión de Investigación. Desde la tutoría de residentes se colabora con la Comisión de Docencia BIBLIOTECA: Se dispone de un servicio de biblioteca, pudiendo acceder a multitud de revistas en la especialidad tanto on line como en papel. Existe una biblioteca específica de oftalmología en el despacho de médicos de la 4ª planta de Maternidad del Hospital Virgen de la Salud con numerosos volúmenes en vías de catalogación. 3.- MEDIOS PARA EL DESARROLLO DE LAS FUNCIONES: TECNOLOGÍA: a.- Infraestructura tecnológica: a.1.- Área administrativa: Este servicio dispone de un despacho para el Jefe de servicio, dos dormitorios para el equipo de guardia, una sala administrativa y dos aseos para el personal. a.2.- Áreas para prestación de actividades clínicas: El área hospitalaria está ubicada en la cuarta sur del hospital, teniendo asignado una sala de curas, que dispone del mobiliario mínimo necesario, del equipo mínimo de exploración y material quirúrgico y del material fungible necesario. El área de consultas externas está ubicada: -En el en el Centro de Especialidades Periférico (CEDT) de Toledo, a unos

11 100m del Hospital Virgen de la Salud. Dispone de seis consultas con el material mínimo necesario tanto de inmobiliario como de equipamiento Los enfermos disponen de una sala de espera con aseos. En este centro de especialidades se dispone de un quirófano a la semana para cirugía menor con anestesia local y/o tópica, que dispone de microscopio, carro de paradas y demás material para la realización de dichas cirugías. -En el HVS existe el módulo de retina y laser YAG, equipado con una sala administrativa, dos consultas, dos salas de pruebas especiales (AFG y OCT) y dos salas para láseres (argón y YAG) -En el CEDT de Illescas: una sala dotada con el material propio para la consulta. -En el CEDT de Ocaña: una consulta equipada como el centro de Illescas -En el CEDT de Torrijos: una consulta equipada como el centro de Illescas. El área de urgencias dispone de una sala para oftalmología, dotada con el mobiliario, material de exploración y material fungible adecuados. El área de servicios quirúrgicos dispone de un microscopio Zeiss, con cámara, monitor y vídeo. Se dispone de material para la realización de cirugía oftalmológica, incluido facoemulsificador, vitrector y láser para la realización de DRC endocanaliculares b.- Tendencia en la innovación tecnológica en OFTALMOLOGÍA: El servicio está pendiente de modernizar las instalaciones, de introducir nuevos equipos, técnicas y procedimientos médico-quirúrgicos RECURSOS HUMANOS a.- Personal médico: El servicio consta de: Un jefe de servicio. Dos jefes de sección. Veintidós adjuntos. Cuatro residentes, uno por año. b.- Personal de enfermería: Hay dos enfermeras adscritas al servicio de oftalmología, y que están en las consultas del centro de especialidades. Tres enfermeras en la planta del hospital. Una enfermera en la sala de urgencias. Dos enfermeras en le quirófano. Cinco auxiliares de enfermería para apoyo en las consultas. Dos auxiliares en la planta hospitalaria, dos auxiliares en quirófano, y una auxiliar en urgencias. c.- Celadores: Uno compartido en la planta hospitalaria, varios compartidos en urgencias y varios compartidos en los quirófanos. d.- Personal administrativo: Una secretaria que maneja la informática y que centraliza los datos de los pacientes en las bases de datos que se manejan en el hospital RECURSOS ORGANIZATIVOS a.- Intraservicio: La mayoría de los adjuntos realizan labores tanto de subespecialidad como de consulta general. La asignación en las diversas subespecialidades puede ser variable, pero en principio está asignada así: Dos jefes de sección y cuatro adjuntos en segmento anterior. Un jefe de servicio y tres adjuntos en retina. Cinco adjuntos en glaucoma.

12 Cinco adjuntos en estrabismo y oculoplástica. Dos adjuntos en neuroftalmología. Siempre hay un adjunto en urgencias, con o sin residente. b.- Interservicio: Coordinación entre distintos niveles asistenciales: Se elaboran protocolos conjuntos de derivación, interconsulta o adecuación de pruebas diagnósticas. Elaboración de documentos de consentimiento informado. Planificación de sesiones clínicas conjuntas. Se establecen circuitos de información entre los servicios implicados para tratar prioridades y tiempos de respuesta (vía normal, preferentes, urgencias...). Con el Servicio de Admisión, coordinando las primeras citaciones a nivel del ambulatorio, el carácter preferente o normal en la lista de espera quirúrgica, se aportan datos para codificar el CMBD y los GRD. Con el Servicio de Medicina Preventiva, en la aplicación de la quimioprofilaxis quirúrgica. Con el Servicio de Farmacia en la aplicación de la unidosis, y en evitar fármacos de alto coste y baja efectividad. Con la Unidad de Calidad colaborando en la aplicación del consentimiento informado y protocolos para las cirugías de la especialidad. Con la Dirección del centro se pactan actividades asistenciales y el contrato programa. Como servicio integral del hospital se mantiene una actitud de cooperación con cualquier servicio del hospital. 3. ENUMERACIÓN DE LOS OBJETIVOS DOCENTES DE LA ACTIVIDAD ASISTENCIAL EN EL SERVICIO DE OFTALMOLOGÍA -Programa docente de los residentes: 3.1. Objetivos generales: 1) Adquirir unos sólidos conocimientos de las ciencias básicas en su aplicación a la Oftalmología. 2) Utilizar de forma correcta los diferentes métodos de exploración ocular. 3) Diagnosticar, establecer un diagnóstico diferencial e instaurar un tratamiento correcto a todas las enfermedades oculares más habituales. 4) Reconocer las manifestaciones oculares de las enfermedades sistémicas. 5) Desarrollar criterios en relación a las intervenciones quirúrgicas. 6) Efectuar, bajo supervisión, un adecuado número de intervenciones quirúrgicas oculares.

13 7) Presentar información, tanto científica como clínica, a los colegas, a los alumnos, a los pacientes, de forma sucinta, clara y bien organizada, ya sea de forma oral o escrita. 8) Analizar críticamente cualquier información científica o clínica que esté relacionada con la Oftalmología. 9) Diseñar y ejecutar una labor de investigación, ya sea clínica o de laboratorio. NIVELES DE RESPONSABILIDAD: El MIR ejerce durante su periodo de residencia una doble función, formándose como futuro especialista y a la vez, desempeñando una labor asistencial esencial para el sistema nacional de salud. Las funciones del residente en formación variarán según vaya adquiriendo conocimientos, experiencia y responsabilidad a lo largo de los años. Desde hace años se considera y divide desde el punto de vista organizativo, asistencial y docente a los residentes como: - R1 o residentes de primer año. - R2 o residentes de segundo año. - R3 y 4 o residentes mayores a los residentes de 3º y 4º año. De conformidad con lo previsto en el artículo 15 del RD 183/2008, de 8 de Febrero, la supervisión del residente de primer año será de presencia física y se llevará a cabo por los profesionales que presten servicio en los distintos dispositivos o unidades por los que el residente esté rotando o prestando servicios de atención continuada. A medida que avanza en el periodo formativo el residente irá asumiendo de forma progresiva un mayor nivel de responsabilidad sin perjuicio de someterse a las indicaciones de los especialistas y tutores a los que se podrá plantear cuantas cuestiones se susciten como consecuencia de las actividades que realicen durante el periodo formativo. Los niveles de responsabilidad a los que se hace referencia en el programa de la especialidad y en la mayoría de protocolos de supervisión tienen las siguientes características: -Nivel 1: Son actividades realizadas directamente por el residente sin necesidad de una tutela directa. El residente ejecuta y posteriormente informa. Es responsabilidad máxima con tutela a demanda. -Nivel 2: Son actividades realizadas directamente por el residente bajo la supervisión del tutor. El residente tiene un conocimiento extenso, pero no alcanza la

14 suficiente experiencia como para hacer una técnica o un tratamiento completo de forma independiente. Es responsabilidad media con supervisión directa. -Nivel 3: Son actividades realizadas por el personal sanitario del centro y/o asistidas en su ejecución por el residente. Es responsabilidad mínima El paso de unos niveles a otros será progresivo y dependerá no sólo del año de residencia, también de lo indicado por el tutor y la posible experiencia previa del residente en dichas actividades o formación específica. CONTENIDOS ESPECIFICOS 1.- Oftalmología básica: Nivel 1. I Contenidos teóricos I.a) Morfología y fisiología de todas las estructuras del órgano de la visión. Embriología. I.b) El fenómeno de la refracción y sus aplicaciones en la función visual: 1. Principios de la refracción: Óptica general. 2. Refracción del ojo: Óptica fisiológica. I.c) Farmacología ocular. I.d) Inmunología y Oftalmología. I.e) Microbiología oftalmológica. I.f) Anatomía patológica ocular. II. Contenidos prácticos. Métodos de exploración, diagnóstico y terapéuticos. II. a) Anamnesis en Oftalmología. II.b) Inspección ocular, exploración de la motilidad ocular y pupilas. II.c) Exploración de la agudeza visual angular y morfoscópica, visión de contraste e interferometría. II. d) Lámpara de hendidura y biomicroscopía anterior, paquimetría de córnea y cámara anterior. Estudio del endotelio corneal. Gonioscopía. II.e) Estudio de la presión intraocular. Tonometría. II.f) Oftalmoscopia directa. Oftalmoscopia indirecta. Biomicroscopía con lentes auxiliares con y sin contacto II.h) Principios de. Campimetría automática. II.n) Elementos generales de la cirugía ocular. II.ñ) Técnicas básicas de análisis de imagen. II.o) Exploración del sistema lagrimal. II.q) Exploración de la visión binocular. Programa de rotaciones para residentes de Oftalmología: DURACIÓN: 4 AÑOS. PRIMER AÑO: Urgencias de Oftalmología: 1 mes. Estrabismo y órbita: 3 meses. Curso Castroviejo: 1 mes. Glaucoma: 4 meses. Polo anterior: 3 meses. SEGUNDO AÑO: Polo anterior: 1 mes. Retina: 4 meses. Estrabismo y neurooftalmología: 4 meses.

15 Glaucoma:3 meses. TERCER AÑO: Glaucoma: 1 año. Polo anterior: 4 meses Retina:4 meses. Estrabismo y neurooftalmología: 3 meses. CUARTO AÑO: Estrabismo y órbita: 1 mes. Glaucoma: 3 meses. C. general de oftalmología: 1 mes. Polo anterior: 4 meses. Retina: 3 meses. El servicio de Oftalmología tiene acreditadas por el Ministerio de Sanidad dos plazas de residente que se ofertan para el próximo año 2012, las rotaciones se adaptarán progresivamente conforme aumente el número de médicos en formación. 1.-UNIDAD DE SEGMENTO ANTERIOR -Conocimientos teóricos. Nivel Superficie ocular: unidad funcional y patología. Ojo seco. 1. a. Córnea: - Anatomía, fisiología y embriología. - Queratitis, úlceras y abscesos corneales - Distrofias, degeneraciones y disgenesias corneales - Edema y proceso de reparación corneal 1. b. Conjuntiva: - Anatomía, fisiología y embriología. - Patología conjuntival: inflamación, degeneraciones y tumores 1. c. Cristalino: - Anatomía, fisiología y embriología. - Cataratas adquiridas, congénitas y traumáticas - Descolocaciones y otras anomalías congénita 1. d. Úvea anterior y esclera anterior: - Anatomía, fisiología y embriología de la úvea anterior. - Inmunología y úvea. - Uveítis anteriores. - Degeneraciones, atrofias y tumores de la úvea anterior. -Anatomía, fisiología y embriología de la esclera anterior. - Patología de la esclera anterior

16 - Asociación de la úvea y esclera anterior con enfermedades sistémicas - Habilidades en la consulta. 2. a. Nivel 1: - Exploración a la lámpara de hendidura con la localización exacta de las alteraciones patológicas a los distintos niveles de la córnea. - Valoración de las tinciones corneales. - Infecciones corneales: manejo de tomas y cultivos. - Queratometría corneal. -Valoración de la celularidad y flare. - Topografía corneal manejo del Pentacam. - Manejo del microscopio endotelial. - Lentes de contacto terapéuticas. - Biometría, cálculo de las lentes intraoculares y conocimiento teórico de las fórmulas. 2. b. Nivel 2: - Interpretación de las pruebas realizadas en el primer nivel. - Cálculo de la lente intraocular en casos complicados. - Uso del láser Yag en segmento anterior (1 consulta/mes). Tratamientos en uveítis complicadas (inyecciones subtenonianas, antimetabolitos, biológicos...). - Conocimientos en planta. Nivel 2. - Conocimiento de todos los casos quirúrgicos del día y revisión de su historia clínica para detectar posibles fallos. - Seguimiento completo del paciente intervenido hasta ser dado de alta por el acto quirúrgico. - Realizar y encargarse de las interconsultas, hojas de tratamiento, altas, etc.

17 Conocimientos quirúrgicos. Nivel 1: - Prácticas en Wet-lab y con microscopio de quirófano del CEDT y del Hospital. - Extirpación simple de lesiones córneo-conjuntivales. - Anestesia retrobulbar. - Extracción de córnea y esclera. - Inicio de la cirugía de la catarata por pasos (incisiones, maniobras con viscolásticos, inyectar la LIO ). - Dar puntos en córnea en las cirugías. - Primer ayudante en cirugía reparadora traumática del segmento anterior. Nivel 2: - 3 transplantes de membrana amniótica como primer cirujano operaciones de cataratas (facoemulsificación) como primer cirujano. - 1 operación de catarata (extracapsular) como primer cirujano. 5 cirugías de pterigium como primer cirujano (con injerto) Primer ayudante en queratoplastias. Dar puntos sueltos y trepanar el botón donante en queratoplastias.

18 2.-UNIDAD DE GLAUCOMA -Áreas de conocimiento 1. Anatomía del cuerpo ciliar, ángulo camerular 2. Fisiología de la producción/excreción de humor acuoso. 3. Glaucoma primario de ángulo abierto. 4. Glaucoma por cierre angular. 5. Glaucoma primario pseudoexfoliativo. 6. Glaucoma secundario. 7. Glaucoma congénito-infantil. 8. Aplicaciones del láser en glaucoma. 9. Perimetría. 10. Farmacología en glaucoma 11. Indicaciones de cirugía -Habilidades (Primera rotación)nivel 1. -Clínica Conocimiento de los fármacos antiglaucomatosos: Indicaciones, contraindicaciones, efectos secundarios, posología Tratamiento inicial y seguimiento del glaucoma primario de ángulo abierto. Diagnóstico y tratamiento de la crisis de glaucoma por cierre angular. Diagnóstico diferencial de HTO. Diagnóstico diferencial de glaucomas inducidos por el cristalino. Primeras indicaciones quirúrgicas. Diagnóstico y tratamiento de las complicaciones de la cirugía filtrante. Exploración: -Tonometría de aplanación

19 -Segmento anterior: Profundidad de la cámara anterior, cuantificación de atalamias, valoración de ampollas de filtración. -Gonioscopia: Exploración con lente de Goldman y reconocimiento de las diferentes estructuras angulares. -Evaluación de la papila y la capa de fibras nerviosas: Fotografía de papila y capa de fibras nerviosas, evaluación de la papila mediante lentes asféricas (normal anillo neurorretiniano, excavación, atrofia peripapilar alfa y beta). -Perimetría (Humprhey): Conocimientos básicos, reconocimiento de campo visual normal y patológico, artefactos, criterios de evolución de daño. -Técnicas de láser: Iridotomía YAG (al menos 10-15) -Cirugía Trabeculectomía :Ayudante principal en todas las cirugías programadas. Una como primer cirujano. -Habilidades (Segunda rotación)nivel 2 y 3. Clínica: -Indicaciones quirúrgicas supervisadas. -Técnicas de láser. -Trabeculoplastia con láser de argón (5). Cirugía: -Facotrabeculectomía (1-3). -Facoemulsificación en ojos trabeculectomizados. RESUMEN HABILIDADES en GLAUCOMA. -Gonioscopias. -HRT.

20 -Iridotomía YAG. -Trabeculoplastia con láser argón. -Trabeculectomía. -Facotrabeculectomía. -Publicaciones, material enviado a congresos 3.-UNIDAD RETINA 1ª ROTACIÓN: Nivel 1. Conocimientos teóricos según la comisión nacional de especialidades. Libros recomendados: Kanski, manual de retina y vítreo de la academia americana de oftalmología y capítulos generales del Ryan. Objetivos específicos: - Conocer las características del fondo de ojo normal mediante exploración con oftalmoscopio binocular e indentación periférica. Exploración del vítreo y la retina con lámpara de hendidura y las diferentes lentes (Goldman, cuadrasférica, superquad, 78D, etc) - Conocimientos del retinógrafo. - Conocimientos básicos y realización de OCT. - Diagnosticar lesiones predisponentes en la retina y dibujarlas en mapas de retina de manera correcta utilizando el código de colores. Iniciarse en el dibujo del desprendimiento de retina. - Diagnóstico y enfoque del DVP agudo. - Diagnosticar y orientar terapéuticamente la retinopatía diabética y patología vascular más frecuente. - Diagnosticar y clasificar la DMAE. Conocer las indicaciones de los Anti-VEFG. - Iniciarse en el manejo de las uveítis posteriores. - Conocer los parámetros de láser y su aplicación con los diferentes tipos de lentes.

21 - Iniciarse en el manejo de los niños prematuros. - Conocer los fundamentos teóricos del microscopio quirúrgico, de la cirugía escleral, de la vitrectomía, lentes de quirófano y gases expansibles. Conocimiento teórico de la crioterapia y del láser diodo. Actividades asistenciales: -Exploración completa de los pacientes de la consulta de retina. -Iniciarse en el enfoque diagnóstico y terapéutico. -Responsabilizarse de las consultas prequirúrgicas: Consulta de oftalmología con historia detallada del procedimiento, consentimiento informado, medicaciones a suspender, mapas de DR, etc. Comprobar que tiene el preoperatorio completo y el visto bueno de anestesia. -Responsabilizarse del seguimiento de los pacientes ingresados en la planta a cargo de la sección de retina y actualizar los tratamientos todos los días. -Conocer y estudiar a todos los pacientes de la consulta de uveítis consultando con el reumátologo y el oftálmologo. -Realizar panfotocoagulación en ojos con medios transparentes y fotocoagulación de desgarros y lesiones predisponentes que no ofrezcan mucha dificultad. -Realizar las retinografías y empezar a familiarizarse con la AFG y Ecografía. -Realizar e interpretar OCT. Actividades docentes: -Participar en las sesiones de la sección de retina que se realizan los martes. -Realizar, al menos, 1 publicación durante su rotación. -Participar y colaborar con los trabajos científicos que se realizan en la sección. Actividad quirúrgica: -Ayudante principal desde el momento que se maneje, de manera aceptable, en todas las cirugías de retina. -Sutura y disección conjuntival, coger los músculos rectos, puntos esclerales para cerclaje

22 y, en función de las habilidades colocación de cerclajes. -Inyecciones intravítreas. -En función de sus habilidades y conocimientos, sutura de esclerotomías y, en general procedimientos que consideremos adecuados para su nivel. 2ª ROTACIÓN: Nivel 2 y 3. Todos los requisitos previos de la 1ª rotación y además: Conocimientos teóricos según la comisión nacional de especialidades: Libros recomendados: Ryan, manejo de revistas específicas (Retina, Ophthalmology, etc), Foster u otro similar para uveítis, libros específicos de técnicas (OCT, AFG y láser), libros de cirugía vítreo-retina. Objetivos específicos: Conocer las patologías más importantes, por su frecuencia o gravedad, de los pacientes de retina. Conocer todas las técnicas diagnósticas, incluida la ICG, y manejarlas de manera correcta y con soltura. Indicar el enfoque diagnóstico y terapéutico de los pacientes que atiendan en la consulta. Explorar a los niños prematuros cumplimentando la hoja de oftalmología específica. Indicar el estadío de ROP y fecha de siguiente revisión. De acuerdo con el adjunto, indicar si procede derivación para tratamiento láser. Manejo de uveítis posteriores. Actividades asistenciales: Exploración, diagnóstico, orientación y enfoque terapéutico de los pacientes de retina con las patologías más frecuentes. Exploración, diagnóstico, orientación y enfoque terapéutico de los pacientes con patologías más complejas o menos frecuentes en colaboración con el adjunto.

23 Exploración, enfoque diagnóstico y terapéutico junto con el reumatólogo de los pacientes con uveítis posteriores. Seguimiento de estos pacientes. Manejo integral de los pacientes que van a operarse y seguimiento postoperatorio. Tratamiento láser de todas las patologías incluido el láser en pacientes con gas intraocular. Realizar el seguimiento completo del paciente diabético con todas las sesiones precisas hasta que se acabe la PFC (4-5 sesiones) o el láser focal (3 sesiones como máximo). Indicar la AFG control y realizarla cuando sea preciso en estos pacientes. Nota: Consultar cualquier duda de cualquier paciente con el adjunto responsable en cualquier momento. Actividades docentes: Participar en las sesiones de la sección de retina que se realizan los martes. Realizar, al menos, 1 publicación durante su rotación. Participar y colaborar con los trabajos científicos que se realizan en la sección. Colaborar en los protocolos que, de manera consensuada, se pongan en marcha en la sección. Actividad quirúrgica: Ayudante principal de todas las cirugías de la sección de retina. Inyecciones intraoculares. Colocación de cerclajes. Cirujano principal en cirugía escleral de casos sencillos. Iniciar vitrectomías 23 y 25g. en pacientes pseudofáquicos y casos sencillos. Realizar intercambios liq-sf6 en pacientes pseudofáquicos. Crioterapia en glaucoma neovascular y desgarros de retina. En función de sus habilidades y conocimientos, todos aquellos procedimientos que consideremos adecuados.

24 4.-UNIDAD DE OCULOPLASTICA, VIAS LAGRIMALES Y ESTRABISMO La sección está integrada por 5 facultativos, 2 auxiliares de enfermería y 1 diplomada de enfermería compartida para la realización de campos visuales. Se organiza en 2 días de consulta semanales y 2 días de quirófano, uno de ellos de cirugía menor. Áreas de conocimiento: Anatomía de la órbita. Anatomía de los párpados. Fisiopatología de la vía lagrimal secretora y excretora. Fisiopatología de los párpados. Fisiopatología de la órbita. Anatomía del sistema visual. Fisiología del sistema visual. Anatomía del aparato muscular. Fisiología de los movimientos oculares. Fisiología de la visión binocular normal. Alteraciones nucleares e infranucleares de la motilidad ocular. Alteraciones supranucleares de la motilidad ocular. Nistagmus y otros movimientos patológicos oculares. Estrabismos no paralíticos. Exploraciones específicas de la unidad: Nivel 1. Valoración de la vía lagrimal. Exploración de la vía lagrimal. Dacriocistografía. Exoftalmometría. Diagnóstico por imagen de la región cerebral y orbitaria: TAC orbitarios, ecografía

25 orbitaria, resonancia nuclear magnética. Valoración de la función palpebral: Mediciones de las ptosis palpebrales, valoración de los diferentes tipos de entropión, valoración de los diferentes tipos de entropión. Examen de los movimientos oculares. Determinación del ángulo de desviación. Determinación del grado de visión binocular. Determinación de la ambliopía a cualquier edad. Valoración de los test de diplopía y confusión. Valoración de la visión de colores. Cirugía: nivel 1 y 2. Vía lagrimal: Dacriocistectomía, dacriocistorrinostomía externa y endoláser, canaliculorrinostomía, cirugía canalicular traumática, cirugía canalicular obstructiva, cirugía de los puntos lagrimales (estricturectomías). Párpados: Tumores palpebrales (extirpaciones simples y extirpaciones y reconstrucciones complejas), malposiciones palpebrales: entropion, ptosis congénitas y adquiridas, simbléfaron, anquilobléraron, triquiasis, dermatocalasia. Órbita: tumores orbitarios accesibles, toma de muestras y biopsias orbitarias, patología palpebral asociada a los problemas orbitarios, enucleación, evisceración. Estrabismo: corrección quirúrgica estrabismos horizontales y verticales, nistagmus, toxina botulínica Rotación R-1. Nivel 1. Objetivos: Adquirir los conocimientos técnicos diagnósticos básicos. Iniciación en destrezas quirúrgicas. Acercamiento al paciente infantil. Exploraciones específicas: -Valoración y exploración de la vía lagrimal. -Valoración de la función palpebral: Mediciones de las ptosis palpebrales,

26 valoración de los diferentes tipos de entropión y ectropión. -Exploración orbitaria. Exoftalmometría. -Examen de los movimientos oculares. -Valoración clínica de la desviación ocular en las diferentes posiciones de la mirada, el tortícolis de origen ocular. Determinación del ángulo de desviación y la limitación de los movimientos oculares activa y pasiva (test de ducción pasiva). -Indicación supervisada de tratamiento médico rehabilitador (refractivo, prismático, oclusivo...) y de toxina botulínica en los estrabismos esenciales. -Determinación del grado de visión binocular. Valoración de la visión de colores. -Determinación de la sensibilidad al contraste. -Determinación de la ambliopía. Cirugía: -Sondaje de la vía lagrimal -Dacriocistectomía. -Dacriocistorrinostomía. -Cirugía del chalación. -Cirugía de lesiones y tumores palpebrales sin técnicas de reconstrucción. -Ayudante principal en todas las cirugías programadas. -Cirugía como primer ayudante de estrabismos esenciales o elementales y toxina botulínica. Rotación R-3. Nivel 2 y 3. Objetivos: Perfeccionamiento de las técnicas quirúrgicas. Toma de decisiones clínicas. Exploraciones específicas: Exploración radiológica en oftalmología: TAC, RMN, Dacriocistografía.

27 Valoración clínica de las diplopías, mediante prismas, estudios sensoriales, Indicación supervisada de tratamiento de las paresias y parálisis, quirúrgico y/o con toxina botulínica. Cirugía: Cirugía de la vía lagrimal: - Dacriocistorrinostomía con intubación de la vía lagrimal, de los puntos lagrimales (estructurectomías). Cirugía del entropión y ectropión. Cirugía de tumores palpebrales y reconstrucción mediante injerto libre. Cirugía de la ptosis: resección del músculo elevador, suspensión del músculo frontal. Evisceración y enucleación con implante secundario. Realización como primer cirujano de cirugía sobre la musculatura extraocular. Valoración después de cada rotación La evaluación continuada será efectuada por el Tutor y por el Jefe de la Unidad por donde el especialista en formación haya rotado. Los aspectos a valorar serán los siguientes: A. Conocimientos y Habilidades Nivel de conocimientos teóricos adquiridos Nivel de habilidades adquiridas Habilidad en el enfoque diagnóstico Capacidad para tomar decisiones Utilización racional de los recursos B. Actitudes Motivación Dedicación