MANEJO DE CASOS CLÍNICOS

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Vanesa Revuelta Toledo
hace 5 años
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1 FARMACOLOGÍA, PARKINSON Y ADICCIONES COMPORTAMENTALES MANEJO DE CASOS CLÍNICOS DESDE LA NEUROLOGÍA Marta Vales Montero Unidad de Trastornos del Movimiento CSUR Servicio de Neurología Hospital General Universitario Gregorio Marañón

INTRODUCCIÓN La enfermedad de Parkinson es la segunda enfermedad neurodegenerativa más frecuente, causada por una pérdida progresiva de neuronas dopaminérgicas

Existe un amplio número de fármacos para el tratamiento sintomático de esta enfermedad: Levodopa, agonistas dopaminérgicos, inhibidores enzimáticos, otros.

2 INTRODUCCIÓN La enfermedad de Parkinson es la segunda enfermedad neurodegenerativa más frecuente, causada por una pérdida progresiva de neuronas dopaminérgicas en ganglios basales y a nivel troncoencefálico. Existe un amplio número de fármacos para el tratamiento sintomático de esta enfermedad: Levodopa, agonistas dopaminérgicos, inhibidores enzimáticos, otros. Con el paso del tiempo, se han descrito efectos adversos relacionados con las terapias de sustitución dopaminérgica TRASTORNOS PSICOTICOS TRASTORNOS COMPULSIVOS S. DISREGULACION DOPAMINERGICA FLUCTUACIONES MOTORAS DISCINESIAS TCI COMPLICACIONES MOTORAS COMPLICACIONES NO MOTORAS

3 INTRODUCCIÓN TRASTORNOS DEL CONTROL DE IMPULSOS Alteración conductual caracterizada por incapacidad para resistir una tentación, urgencia o impulso que puede dañar al propio sujeto a otros. Importante impacto sobre la vida personal, laboral y social. TCI Ludopatia Hipersexualidad Compras compulsivas Ingesta patológica Asociados a comorbilidad psiquiátrica. Prevalencia en EP superior a la población general Especialmente relacionados con la exposición a terapias dopaminérgicas sustitutivas: Agonistas dopaminérgicos (hasta un 20%) >>> Levodopa Síndrome de disregulación dopaminérgica Comportamientos compulsivos Punding Hobbismo PREVENCIÓN IDENTIFICACIÓN TRATAMIENTO

4 IDENTIFICACIÓN 1. Información El paciente debe ser informado de la posibilidad de desarrollar TCI cuando se le prescribe un agonista dopaminérgico o tras el aumento de dosis. 2. Entrevista dirigida Durante las visitas de seguimiento, se debe interrogar al paciente sobre conductas compulsivas o aparición de impulsividad desde la prescripción del tratamiento. 3. Entrevista a familiares 4. Cuestionarios. QUIP Questionnaire for Impulsive-Compulsive Disorders in Parkinson Disease Escala validada en varios idiomas.

5 TRATAMIENTO TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO 1. Interrupción o disminución de dosis del tratamiento relacionado con la aparición de TCI Agonista dopaminérgico > Levodopa > IMAO > Amantadine Complicaciones: Empeoramiento motor que dificulte la retirada del fármaco Síndrome de retirada de agonistas dopaminérgicos Apatía y síndrome de abstinencia: ansiedad, ataques de pánico, disforia, fatiga, disautonomía,, dolor y craving. Mala respuesta a tratamiento. Retirada gradual 2. Otros tratamientos farmacológicos: escasa evidencia y resultados contradictorios Neurolépticos, preferiblemente aquellos con bajo riesgo de producir parkinsonismo (ej. quetiapina) ISRS, bupropion Antiepilépticos (zonisamida)

6 TRATAMIENTO OTROS TRATAMIENTOS 1. Tratamiento quirúrgico mediante estimulación cerebral profunda resultados contradictorios La cirugía permite reducir el tratamiento antiparkinsoniano La propia estimulación cerebral profunda puede producir TCI 2. Tratamiento cognitivo-conductual Escasa evidencia sobre su eficacia en pacientes con enfermedad de Parkinson. No existe indicación formal que recomiende su utilización en estos pacientes. 3. Estimulación magnética transcraneal: mejoría transitoria en una serie de pacientes con punding.

7 PREVENCIÓN BÚSQUEDA DE MARCADORES BIOLÓGICOS QUE PUEDAN PREDECIR EL DESARROLLO DE TRASTORNOS DE CONTROL DE IMPULSOS EN PACIENTES CON ENFERMEDAD DE PARKINSON PERFIL NEUROPSICOLÓGICO IMAGEN METABÓLICA IMAGEN FUNCIONAL GENÉTICA EVITAR LA ADMINISTRACIÓN DE AGONISTAS DOPAMINÉRGICOS EN PACIENTES DE RIESGO MEDICINA PERSONALIZADA

8 CASO CLÍNICO 1 Mujer de 57 años. Enfermedad de Parkinson idiopática de cuatro años de evolución. ANTECEDENTES PERSONALES Cáncer de mama diagnosticado en 2013, tratado mediante cirugía, radioterapia local y quimioterapia. No antecedentes psiquiátricos. ANTECEDENTES FAMILIARES Sin antecedentes familiares de interés. Tratamiento habitual: - Aromasdin - No exposición a fármacos antidopaminérgicos

9 CASO CLÍNICO 1 HISTORIA DE LA ENFERMEDAD AS normal RM cerebral normal DatSCAN patológico PRIMEROS SÍNTOMAS Temblor de reposo MSD Torpeza mano derecha 2013 Rasagilina 1 mg/24 h PROGRESIÓN DE LOS SÍNTOMAS Bilateral Mayor disfuncionalidad Parches de Rotigotina hasta 12 mg/24h Levodopa300 mg/24 h FLUCTUACIONES MOTORAS Deterioros de fin de dosis Acinesia matutina 2016 Aumento y redistribución de L Dopa a 400 mg/24h TRASTONO DEL CONTROL DE IMPULSOS Compra compulsiva Hobbismo 2017

10 CASO CLÍNICO 1 TCI Ludopatia Hipersexualidad Compras compulsivas Ingesta patológica COMPRA COMPULSIVA: TCI más frecuente en mujeres que en hombres No repercusión económica, social y laboral. HOBBISMO: Comportamiento compulsivo. Aumento del número de horas dedicadas a aficiones: Costura Pintura Síndrome de disregulación dopaminérgica Comportamientos compulsivos Punding Hobbismo Es frecuente la coexistencia de más de un comportamiento compulsivo. MANEJO FARMACOLÓGICO Disminución de rotigotina de 12 mg/día a 8 mg/día RESOLUCIÓN COMPLETA DE LOS SÍNTOMAS

11 CASO CLÍNICO 2 Varón de 62 años. Enfermedad de Parkinson idiopática de cinco años de evolución. ANTECEDENTES PERSONALES Hipertensión arterial. Dislipemia Antecedentes psiquiátricos: Síndrome depresivo diagnosticado en 2013, reactivo a despido laboral ANTECEDENTES FAMILIARES Sin antecedentes familiares de interés. Tratamiento habitual - Escitalopram, bromacepam a demanda, losartan, amlodipino y atorvastatina. - No exposición a fármacos antidopaminérgicos

12 CASO CLÍNICO 2 HISTORIA DE LA ENFERMEDAD SÍNTOMAS PRODRÓMICOS Síndrome depresivo, hiposmia, TCSR Previo AS normal RM cerebral normal DatSCAN patológico PRIMEROS SÍNTOMAS MOTORES Temblor de reposo MSI Lentitud Rasagilina 1 mg/24 h Pramipexol liberación prolongada hasta 2,1 mg/día PROGRESIÓN DE LOS SÍNTOMAS Bradicinesia, rigidez 2014 Pramipexol hasta 3,1 mg/día TRASTORNO DEL CONTROL DE IMPULSOS Ludopatía con repercusión económica euros en tragaperras 70 euros semanales en cupones 2015

13 CASO CLÍNICO 2 TCI Ludopatia Hipersexualidad Compras compulsivas Ingesta patológica LUDOPATIA TCI más frecuente en hombres que en mujeres en enfermedad de Parkinson. Importante repercusión personal, familiar y económica. Síndrome de disregulación dopaminérgica Comportamientos compulsivos Punding Hobbismo MANEJO FARMACOLÓGICO 1. Disminución progresiva de pramipexol hasta suspender. Empeoramiento de los síntomas motores. 2. Inicio de tratamiento con L-Dopa. 3. Quetiapina 25 mg/24h.

14 CONCLUSIONES 1. El trastorno de control de impulsos puede producir consecuencias graves en la vida personal, laboral y social del paciente, por lo que es necesario avisar a los pacientes de este potencial efecto y vigilar su aparición. 2. La aparición de trastorno de control de impulsos en enfermedad de Parkinson está relacionada con la administración de terapias sustitutivas dopaminérgicas, en especial los agonistas dopaminérgicos. 3. La disminución o retirada de agonistas dopaminérgicos es el primer paso a seguir ante este tipo de trastornos. 4. La retirada de agonistas dopaminérgicos debe realizarse de forma gradual para evitar un síndrome de retirada. 5. Existe escasa evidencia científica sobre la eficacia de otras medidas farmacológicas (ISRS, bupropion) y no farmacológicas (terapia cognitivo-conductual, EMT) en el tratamiento de del TCI. 6. En el futuro, la identificación de biomarcadores relacionados con la aparición de TCI puede constituir una herramienta últil para evitar la prescripción en agonistas dopaminérgicos en pacientes de riesgo.

15 BIBLIOGRAFÍA Weintraub D, Claassen DO. Impulse Control and Related Disorders in Parkinson's Disease Int Rev Neurobiol. 2017;133: doi: /bs.irn Voon V, Napier TC, Frank MJ, et al. Impulse control disorders and levodopa-induced dyskinesias in Parkinson s disease: an update. Lancet Neurol 2017;16: Kalia LV, Lang AE. Parkinson s Disease. Lancet 2015 Aug 29;386(9996): doi: /s (14) Epub 2015 Apr 19. Zurowski M, O Brien JD. Developments in impulse control behaviours of Parkinson's disease. Curr Opin Neurol Aug;28(4): Weintraub D, David AS, Evans AH, Grant JE, Stacy M. Clinical spectrum of impulse control disorders in Parkinson s disease. Mov Disord 2015;30: Hassan A, Bower JH, Jumar N, Matsumoto JY, Fealey RD, Josephs KA, Ahlskog JE. Dopamine agonist-triggered pathological behaviors: Surveillance in the PD clinic reveals high frequencies. Parkinsonism and Related Disorders 17 (2011) 260e264 Poletti M, Logi C, Lucetti C, Del Dotto P, Baldacci F, Vergallo A et al. A single-center, cross-sectional prevalence study of impulse control disorders in Parkinson disease: Associaton with dopaminergic drugs. J Clin Pysochopharmacol 2013;33:

16 Muchas gracias

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