ADREP/ECCAIRS Advanced Workshop Módulo N 5 Introducción al Análisis de Seguridad Operacional

Transcripción

1 International Civil Aviation Organization ADREP/ECCAIRS Advanced Workshop Módulo N 5 Introducción al Análisis de Seguridad Operacional Ciudad de México, de abril de 2012

2 Meta Proveer una visión general de los criterios y métodos de uso global para el análisis de seguridad operacional 2

3 Concepto de seguridad operacional (Doc 9859) Seguridad operacional es el estado en que el riesgo de lesiones a las personas o daños a los bienes se reduce y se mantiene en un nivel aceptable, o por debajo del mismo, por medio de un proceso continuo de identificación de peligros y gestión de riesgos. 3

4 Estrategias Niveles de intervención y herramientas PELIGROS Diseño del sistema Predictivo Niveles de gestión de seguridad operacional Línea base del desempeño Proactivo Reactivo Reactivo Deriva práctica Reportes de Accidentes E incidentes Alta eficiencia Muy eficiente Eficiente Insuficiente Niveles de gestión deseables 4

5 SARPs de gestión de seguridad operacional OACI Visión general Dos grupos de audiencia Estados Proveedores de servicio Tres requisitos distintos Programa de Seguridad Operacional del Estado (SSP) Nivel aceptable (ALoS) Sistema de Gestión de Seguridad Operacional (SMS) Desempeño de seguridad operacional del SMS Responsabilidad de la dirección 5

6 Indicadores de seguridad operacional La selección de indicadores de seguridad operacional apropiados es una base esencial para el desarrollo e implementación de ALoS La selección de indicadores de seguridad operacional es una función del detalle al cual se representará el nivel de seguridad operacional del sistema Los indicadores de seguridad operacional significativos deben ser representativos de los elementos característicos de la seguridad operacional del sistema Accidentes/tasas de accidentabilidad Incidentes/tasas de incidentabilidad Nivel de cumplimiento de las regulaciones 6

7 Excursión de pista Indicador de seguridad operacional Number of Fatal Runway Excursions No manejable Inaceptable

8 Excursión de pista Indicador de seguridad operacional Number of Runway Excursions

9 Excursión de pista Indicador de seguridad operacional Number of Non-Fatal Runway Excursions

10 Excursión de pista Aspectos de seguridad operacional Number of Non-Fatal Runway Excursions Nivel actual de seguridad operacional TENDENCIA Objetivo de seguridad operacional Nivel aceptable de seguridad operacional

11 Medición del desempeño Medición del desempeño de seguridad operacional Generalmente asociada a un SMS Cuantificación de las salidas de procesos seleccionados de bajo nivel y consecuencias Número de eventos FOD por número de operaciones en rampa Número de eventos con vehiculos terrestres en calles de rodaje por número de operaciones en el aeropuerto Una medición del desempeño real de intervenciones de seguridad operacional y/o estrategias de mitigación, por sobre tasas de accidentabilidad y cumplimiento regulatorio 11

12 Medición del desempeño... Pero Cómo identificar los procesos seleccionados de bajo nivel y consecuencias? Regla 1: Todo está basado en riesgos Regla 2: Está hecho inteligentemente: no emitido por un computador, sino pensado por un grupo de personas inteligentes 12

13 El Proceso Analítico Método científico: Hipótesis, intentos de destrucción, seguido de revisión de las partes Re-creable Las estimaciones son expresadas y evaluadas Opiniones expertas: Tendencias son determinadas por matemáticos Conclusiones son determinadas por expertos de aviación 13

14 La Pirámide de la seguridad operacional Accidentes fatales Accidente Sistema ADREP de OACI (Anexo 13) Incidentes graves Incidentes Ocurrencias reportables Prevención adicional sin ninguna consecuencia perjudicial 14

15 Perspectiva: Proceso de gestión de la seguridad operacional Recolección de datos Reevaluar la situación Recolección de datos adicionales Analizar datos Implementar estrategias Proceso de gestión de la seguridad operacional Priorizar condiciones inseguras Asignar responsabilidades Aprobar estrategias Desarrollar estrategias 1 5

16 En la práctica Notificación inicial Incidente Entrada de datos Análisis Investigación 1 6

17 Clasificación de sucesos Clase: De acuerdo con la severidad (accidentes, incidentes, etc.) Categoría: Tipos de accidentes/incidentes (Falla de motor, salidas de pista, etc.) 17

18 Niveles de información Quién, dónde, cuándo? Qué? Cómo? Evento / fase del vuelo Suceso n n Evento / fase del vuelo Números, estadísticas, Indicadores de seguridad operacional Estudios de seguridad de tipos de accidente (CFIT, RI...) Por qué? Factor descriptivo Factor explicativo n Factor explicativo Factor descriptivo Análisis de los patrones y factores causales (técnico) Análisis de factores causales recurrentes (factores humanos) 18

19 EJEMPLOS

20 Reportes oficiales v. no oficiales (general) Período: Estado del suceso: XXXXX 40, 15% No oficiales Oficiales 221, 85%

21 Distribución anual de reportes Período: Estado del suceso: XXXXX Número de reportes Incidente Incidente grave Accidente Año

22 Distribución de sucesos según categoría Período: Estado del Suceso: XXXXXX SCF-PP: Fallo del motor 53 SCF-NP: Fallo de sistema (no motor) 38 ARC: Contacto anormal con la pista 32 BIRD: Impacto con aves (birdstrike) 23 OTHR: Otros 22 GCOL: Colisión en tierra 20 CFIT: Vuelo controlado contra el terreno 18 UNK: Desconocido o indeterminado 17 Categoría RE: Salida de pista LOC-I: Pérdida de control en vuelo LOC-G: Pérdida de control en tierra MAC: AIRPROX/casi colisión/colisión en el aire Frecuencia F-NI: Fuego/humo (sin impacto) 3 ADRM: Aeródromo 3 USOS: Aterrizajes cortos/rebasando final de pista 2 RAMP: Asistencia a la aeronave (handling) 2 F-POST: Fuego/humo (tras el impacto) 2 RI-A: Incursión de animal en pista 1 LALT: Operaciones a baja altura Oportunidades en que se reportó

23 Operación (general) v. Tipo de aeronave Período: Estado del suceso: XXXXX Aviación general Transporte aéreo comercial 86 1 Operación (general) Trabajos aéreos 8 12 Avión Helicóptero Ultraligero Vuelos de Estado 41 Se desconoce Número de aeronaves

24 Tasa por despegues 14,00 12,00 10,00 8,00 6,00 4,00 2,00 0,00 Tasas de sucesos por despegues Año Tasa Accidentes Tasa incidentes

25 Ejemplo de análisis en profundidad Reseña: Al momento de realizar la maniobra de aterrizaje, se le rompió la pierna de la rueda de nariz. Causa: Aterrizar con una componente de "viento de cola", tocando ruedas más allá del primer tercio de la pista, lo que obligó al piloto a efectuar una maniobra que dañó la aeronave al final del umbral 36. Factores contribuyentes: No haber efectuado un sobre vuelo para reconocimiento de pista y verificación de la dirección del viento. No abortar el aterrizaje al verificar que la aeronave no tocaría ruedas en el primer tercio. No existe cataviento operativo en el umbral 18.

26 Ejemplo de análisis en profundidad Aspectos mecánicos Aspectos tecnológicos Fractura tren de nariz Ausencia de cataviento operativo Suceso No efectuar sobrevuelo Para verificar viento Viento de cola No rehusar aterrizaje Aspectos operacionales Aspectos ambientales

27 International Civil Aviation Organization ADREP/ECCAIRS Advanced Workshop Módulo N 5 Introducción al Análisis de Seguridad Operacional Ciudad de México, de abril de 2012