Aero Transporte S.A. Sistema de Gestión n de la Seguridad Operacional (SMS)

Transcripción

1 Aero Transporte S.A. Sistema de Gestión n de la Seguridad Operacional (SMS)

2 INTRODUCCION La OACI introdujo los requisitos para la implantación de un SMS en la enmienda 30 del Anexo 6 Operación de las aeronaves, Parte I Transporte aéreo comercial internacional A partir del 1 de enero 2009 los estados deben exigir a los explotadores aéreos, como parte de su programa de seguridad operacional, que implanten un SMS La DGAC mediante la DTE y CA Plan de implementación de un Sistema de Gestión de la Seguridad Operacional - SMS, establece que los explotadores aéreos deben establecer un plan de implementación en 4 fases del 2009 al 2012: Fase 1: Objetivos y Políticas de Seguridad Operacional Fase 2: Gestión de Riesgos (reactivo) Fase 3: Gestión de Riesgos (proactivo y predictivo) Fase 4: Garantía de la Seguridad Operacional y su promoción

3 Concepto de seguridad Considerando (los puntos débiles de la noción de perfección) La eliminación de todos los accidentes (e incidentes serios) es imposible. Las fallas ocurren, a pesar de los más logrados esfuerzos de prevención. No hay actividad humana o sistema diseñado por el ser humano que esté totalmente libre de riesgos y errores. Los riesgos y errores son aceptables en un sistema implícitamente seguro, siempre que estén bajo control.

4 Concepto de seguridad (Doc 9859) Seguridad operacional es el estado en que el riesgo de lesiones a las personas o daños a los bienes se reduce y se mantiene en un nivel aceptable, o por debajo del mismo, por medio de un proceso continuo de identificación de peligros y gestión de riesgos.

5 Prevención de accidentes Uno en un millón de vuelos Omisión del n del flaps Incumplimiento Incumplimiento de la lista Alarma desatendida desatendida Error Desviación Amplificación Degradación/ colapso

6 Gestión de la seguridad En casi todos los vuelos Omisión del n del flaps Incumplimiento Incumplimiento de la lista Alarma desatendida desatendida Error Deviación Amplificación Degradación/ colapso

7 Cultura La cultura reúne a la gente como miembros de un grupo y da pautas de comportamiento en situaciones normales e inusuales. La cultura influye los valores, creencias y comportamientos que miembros de distintos grupos sociales comparten entre sí.

8 Tres culturas organizacionales Fuente: Ron Westrum Patológica Burocrática Generativa Información Escondida Ignorada Buscada Responsabilidades Disimuladas Encapsuladas Compartidas Reportes Evitados Permitidos Recompensados Fallas Encubiertas Disculpados Analizados Ideas nuevas Restringidas Problemáticas Bienvenidas Organización n resultante Organización conflictiva Organización burocrática Organización confiable

9 Cuál es el objetivo primordial de una organización comercial?

10 PLAN ESTRATEGICO I. Visión de ATSA Aerolínea líder del mercado nacional reconocida como empresa generadora al desarrollo económico aerocomercial e integración del Perú y América, con proyección al mercado de Asia / Pacifico. II. Misión de ATSA Brindar servicios de transporte aéreo de pasajeros, carga y correo, nacional e internacional con calidad eficiencia y altos estándares de seguridad.

11 PLAN ESTRATEGICO I. Objetivos de ATSA Teniendo en cuenta la misión de la empresa ATSA se han planteado 3 objetivos estratégicos, los cuales se presentan a continuación. III. Objetivos de ATSA: 1) Objetivo de Rentabilidad Lograr que ATSA sea una empresa rentable y sólida. 2) Objetivo de Seguridad SMS Mantener altos estándares de seguridad, cumpliendo con las normas de seguridad aeronáutica de la DGAC. 3) Objetivo de Calidad y Servicio Mantener altos estándares de calidad, en los atributos críticos que los clientes valoran más: puntualidad, confiabilidad y servicio.

12 El dilema gerencial Niveles gerenciales Recursos Recursos Protección Producción

13 El dilema gerencial Niveles gerenciales Recursos Protección Producción Catástrofe

14 El dilema gerencial Niveles gerenciales Recursos Producción Protección Bancarrota

15 El espacio de seguridad operacional Bancarrota Protección Espacio de seguridad Catástrofe Producción

16 Sistema de Gestión de la Seguridad Operacional Cuatro Fases de Implementación: Fase 1: Objetivos y Políticas de Seguridad Operacional Fase 2: Gestión de Riesgos (reactivo) ** Fase 3: Gestión de Riesgos (proactivo y predictivo) Fase 4: Garantía de la Seguridad Operacional y su promoción

17

18 Gestión de riesgos Riesgo La evaluación de las consecuencias de un peligro, expresado en términos de probabilidad y severidad, tomando como referencia la peor condición previsible. Un viento cruzado de 15 nudos es un peligro. La posibilidad que el piloto no pueda controlar la aeronave durante el despegue o el aterrizaje, es una de las consecuencias del peligro. La evaluación de las consecuencias en términos de probabilidad y severidad es el riesgo.

19 Primer fundamento: Entender los peligros Tipos de peligros Naturales: Meteo, geofísico, geográfico, ambiental Técnicos: Deficiencias técnicas en aeronave y equipo conexo Económicos: Expansión, recesión, costos

20 Identificación de los peligros Deben considerarse: Factores de diseño, incluyendo el diseño de equipamiento y de las tareas. Procedimientos y prácticas operacionales, incluyendo su documentación y listas de verificación. Comunicaciones, incluyendo medios, terminología y lenguaje. Factores organizacionales, tales como las políticas de la compañía para la selección, entrenamiento, remuneración y la asignación de recursos. Factores ambientales de trabajo, tales como el ruido ambiente y las vibraciones, temperatura, iluminación y la disponibilidad de ropa y equipo de protección.

21 Identificación de los peligros Deben considerarse: Factores reglamentarios, incluyendo la aplicabilidad y cumplimiento de los reglamentos, la certificación del equipamiento, personal y procedimientos, y una supervisión adecuada. Defensas incluyendo factores tales como la provisión de sistemas de detección y alarmas, y hasta dónde el equipamiento es resistente y a prueba de errores y fallas. Performance humana, incluyendo condiciones de salud y limitaciones físicas.

22 Fuentes para identificación de los peligros Internas Análisis de datos de vuelo Sistema voluntario de informes de la compañía Auditorías y encuestas Externas Informes de accidentes Sistema de informes mandatorios del Estado

23 Severidad del riesgo Definiciones de aviación Catastrófico Peligroso Mayor Menor Insignificante Severidad de los eventos Significado Destrucción de equipamiento Muertes múltiples Una reducción importante de los márgenes de seguridad, daño físico o una carga de trabajo tal que los operadores no pueden desempeñar sus tareas en forma precisa y completa. Lesiones serias. Daños mayores al equipamiento. Una reducción significativa de los márgenes de seguridad, una reducción en la habilidad del operador en responder a condiciones operativas adversas como resultado del incremento de la carga de trabajo, o como resultado de condiciones que impiden su eficiencia. Incidente serio. Lesiones a las personas. Interferencia. Limitaciones operativas. Utilización de procedimientos de emergencia. Incidentes menores. Consecuencias leves Valor A B C D E

24 Probabilidad del riesgo Definición cualitativa Frecuente Ocasional Remoto Probabilidad del evento Significado Probable que ocurra muchas veces (ha ocurrido frecuentemente) Probable que ocurra algunas veces (ha ocurrido infrecuentemente) Improbable, pero es posible que ocurra (ocurre raramente) Valor Improbable Extremadamente improbable Muy improbable que ocurra (no se conoce que haya ocurrido) Casi inconcebible que el evento ocurra 2 1

25 Evaluación del riesgo

26 Tolerabilidad del riesgo Gestión del riesgo Región intolerable Región tolerable Región aceptable 5A, 5B, 5C, 4A, 4B, 3A 5D,5E, 4C, 4D, 4E, 3B, 3C, 3D 2A, 2B, 2C 3E, 2D, 2E, 1A, 1B 1C, 1D, 1E Inaceptable bajo las circunstancias existentes Aceptable en base a mitigación del riesgo Puede requerir una decisión de la dirección Aceptable

27 Control/mitigación del riesgo Mitigación Medidas que eliminan el peligro potencial o que reducen la probabilidad o severidad del riesgo. Mitigación del riesgo = Control del riesgo (Mitigar Suavizar, menos severo o menos duro)

28 Control/mitigación del riesgo Estrategias Evitar la exposición Cuando los riesgos exceden los beneficios de continuar la operación o actividad, cancelar la operación o actividad. Las operaciones en un aeródromo circundado por una geografía compleja y sin las ayudas necesarias se cancelan.

29 Control/mitigación del riesgo Estrategias Reducir la exposición Se reduce la frecuencia de la operación o actividad, o se toma acción para reducir la magnitud de las consecuencias del riesgo aceptado. Las operaciones en un aeródromo circundado por una geografía compleja y sin las ayudas necesarias se limitan a operaciones diurnas y condiciones visuales.

30 Control/mitigación del riesgo Estrategias Segregación de la exposición Se toma acción para aislar los efectos de las consecuencias del peligro, o se introducen capas redundantes de protección contra los riesgos. Las operaciones en un aeródromo circundado por una geografía se limitan a aeronaves con capacidades/performance específicas de navegación. (tecnología)

31 Mitigación del riesgo Defensas Tres principales defensas en aviación: Tecnología Entrenamiento Reglamentaciones

32 TALLER DE CASOS PRACTICOS

33 Ejercicio de Gestión de Riesgos de ATSA Ejemplo: Proyecto de construcción de pista (2 meses)

34 Análisis de los peligros A Establecer el peligro genérico (Formulación del peligro) Construcción en un aeródromo B Identificar los componentes específicos del peligro Equipos de construcción Calles de rodaje clausuradas Etc. C Consecuencias específicas Aeronaves pueden chocar con el equipo de construcción Aeronaves pueden tomar las calles de rodaje equivocadas

35 Cuadro 1: Identificación de los peligros N Tipo de operación o actividad Peligro genérico (Formulación de peligro) Componentes específicos del peligro Consecuencias relacionadas con el peligro 1 Operación en aeródromo Construcción de pista de aterrizaje Equipo de construcción Aeronaves pueden impactar equipo 2 Calles de rodaje clausuradas Tomar calle de rodaje errada 3 etc 4 5

36 Cuadro 2: Gestión de riesgos Calles de rodaje clausuradas Probabilidad del riesgo Severidad del riesgo Ocasional (4) Catastrófico (A) Tomar calle de rodaje errada Índice del riesgo Tolerancia al riesgo Medidas de mitigacion 4A Inaceptable bajo las condiciones existentes Notam s, Briefing por ATC

37 Cuadro 2: Gestión de riesgos Equipo de construcción de diversos tipos en aeropuerto Probabilidad del riesgo Severidad del riesgo Ocasional (4) Catastrófico (A) Aeronaves pueden impactar con equipo de construcción Índice del riesgo Tolerancia al riesgo Medidas de mitigacion 4A Inaceptable bajo las condiciones existentes Procedimientos de circulación de equipo

38 TALLER DE CASOS PRACTICOS -Identificar 3 peligros de las siguientes áreas: - Aproximación y aterrizaje en aeródromos y campos -AIJCH -Otros -Elaborar cuadros de peligros/riesgos: -Cuadro 1: Identificación de Peligros -Cuadro 2: Gestión de Riesgos Tiempo: 15 minutos