El uso del láser en el tratamiento periodontal

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1 10 Avances El uso del láser en el tratamiento periodontal Por Howard Golan* Este artículo explica las ventajas del uso del láser para el tratamiento periodontal en una clínica general. Sin embargo, es necesario subrayar que el láser no elimina la necesidad de cirugía ni interfiere con el gran trabajo que hacen de los periodoncistas. Algunos dentistas son amigos de la tecnología. La tecnología puede mejorar la prestación de servicios odontológicos y ayudar a evolucionar a las filosofías dentales tradicionales. Por ejemplo, un paciente se presenta con una emergencia como una cúspide rota en un premolar superior por debajo del margen gingival libre. Dispositivos tecnológicos como el láser o el CAD/CAM en particular permiten al odontólogo realizar, mediante técnicas endodónticas, un alargamiento óseo coronario, un agrandamiento del núcleo mediante adhesión y una restauración definitiva de porcelana, todo en una sola cita. Las ventajas de este tipo de tratamiento son evidentes. Sin embargo, el dentista debe estar dispuesto a modificar su filosofía actual y muchas veces a hacer una inversión económica inicial mayor de lo que está acostumbrado. La forma tradicional de proporcionar un tratamiento endodóntico es hacerlo en 1 a 2 visitas: colocar el núcleo y el poste, hacer una impresión de elastómero, la restauración provisional, remitir el paciente a un especialista, esperar el tiempo de curación quirúrgica y después realizar la cementación definitiva de la restauración. Esta es la larga secuencia de tratamiento utilizada por la mayoría en la actualidad. A veces, sin embargo, las nuevas tecnologías permiten realizar estas tareas igual de bien o mejor que con métodos tradicionales, además de mejorar la experiencia odontológica del paciente Los láseres en odontología se utilizan para eliminar tejido blando desde hace más de dos décadas. Los de dióxido de carbono, el Nd: YAG y los de diodo son muy predecibles y exitosos para eliminar el tejido blando oral. En la última década, el láser de erbio se ha utilizado para los tejidos blandos y para procedimientos de restauración, endodoncia y cirugía. Los láseres de erbio son eficientes para remover el esmalte, la dentina y el hueso. En los últimos cinco años los fabricantes ha rebajado sus precios y han aparecido dispositivos portátiles como los láseres de diodo. Debido a un precio más accesible y a que en creciente número de jurisdicciones estadounidenses permiten a los higienistas utilizar estas herramientas, los láseres de diodo han tenido un renacimiento. Una de las áreas en que el uso del láser * El Dr. Golan mantiene una práctica privada en New Hyde Park, Nueva York (EE UU). Visite su página web en www. enamelrules.com o contáctelo por mail en la siguiente dirección: hsgolan@optonline.net en la práctica general ha tenido mayor impacto es el tratamiento periodontal. Este tipo de tratamiento es a menudo difícil para el dentista general. Como una enfermedad crónica cuyo éxito de tratamiento depende de la respuesta del huésped, pocas veces se alcanzan los resultados esperados. Muchas veces el dentista general opta por no tratar la enfermedad periodontal, y prefiere referir a los pacientes a un especialista. Esto muchas veces tiene como conscuencia que los pacientes no reciban tratamiento en absoluto porque no va a ver al especialista. Los láseres me han permitido tratar muchos casos periodontales. Me han permitido ofrecer a mis pacientes un tratamiento periodontal mínimamente invasivo y asegurar que casi todos los pacientes diagnosticados reciban tratamiento. Es decir, que he podido aumentar mis servicios utilizando procedimientos periodontales que no ofrecía antes de integrar la tecnología láser en mi clínica. Por último, la introducción de más pacientes al tratamiento periodontal ha aumentado también el número de referencias a periodoncistas. Ciencia vs. resultados clínicos Siempre he defendido la odontología basada en la evidencia y cada día me baso más en los resultados de la ciencia. De la endodoncia a la odontología adhesiva, la evidencia científica es importante para mí a la hora de adoptar decisiones y protocolos de tratamiento. La enfermedad periodontal ha sido y sigue siendo objeto de investigación. Año tras año conocemos más sobre el impacto sistémico de la enfermedad periodontal y cada día la comprendemos mejor. La meta de la comunidad periodontal es basar sus decisiones de tratamiento en la ciencia. Sin embargo, no existe una cura absoluta para la enfermedad periodontal. Es a menudo un complicado proceso crónico multifactorial. Las bacterias son sólo un factor. Sin embargo, también está implicado el cumplimiento del tratamiento por parte de los pacientes, factores ambientales, incluido el historial de restauración del paciente, y cuestiones sistémicas. Por lo tanto, es esencial que los clínicos a la hora de evaluar y planificar un tratamiento de enfermedad periodontal estén atentos a un amplio espectro de factores, muchos de los cuales pueden estar en conflicto con la literatura científica. Los láseres han sido motivo de controversia debido a que las afirmaciones de algunos fabricantes que no están sólidamente respaldadas por la ciencia. No hay duda de que la falta de ensayos aleatorios, doble ciego y multicéntricos ha afectado la capacidad del láser Fig. 2a Fig. 4a Fig.1 Fig. 2b Fig. 3 Fig. 4b Fig. 5

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4 Avances 13 para obtener una amplia aceptación entre los periodoncistas. Sin embargo, tanto generalistas como especialistas practican a diario una odontología basada en evidencia anecdótica, siguiedo sus propios éxitos y fracasos a la hora de tartar a sus pacientes. Si como odontólogos seguimos únicamente lo que la ciencia nos indica, muchas veces le haremos un flaco favor al paciente. La odontología es ciencia y arte, y el juicio individual del odontólogo es a menudo tan importante como un artículo de investigación. Por lo tanto, podemos utilizar los láseres y la ciencia existente, como el batallón de un gran ejército que lucha contra la enfermedad periodontal. Los láseres ofrecen ventajas que las terapias tradicionales no dan. Utilizados correctamente, la terapia con láser es un arma importante en esta lucha. Fig. 6a Fig. 7 Fig. 8a Qué ofrece el láser? El láser (amplificación de luz por emisión estimulada de radiación) utiliza la energía de la luz para producir un efecto clínico en los tejidos orales. Esta energía puede convertirse en calor, el cual se utiliza para extraer tejidos y eliminar bacterias. Sin embargo, el calor puede tener efectos malignos sobre el tejido. Por lo tanto, debe evitarse o minimizarse la posibilidad de quemar o fundir tejido duro o de causar necrosis en los tejidos blandos. Otros láseres convierten la energía de la luz en energía cinética con otra sustancia (por ejemplo, agua) para eliminar o remover tejidos. Esto permite la eliminación eficaz y eficiente de epitelio infectado y del tejido granulado sin producir los efectos necróticos del calor. Esto a su vez ofrece menos problemas postoperatorios como hinchazón y dolor. Los láseres son también eficaces para eliminar tejido duro, incluidos los cálculos el óseos. De hecho, la Food and Drug Administration ha aprobado un láser para la eliminación de cálculos. Es más, debido a la capacidad de colimar y doblar la luz, el láser tiene acceso a áreas como la zona de furca y la anatomía de la raíz dental, a donde no se accede ni con curetaje quirúgico ni con ultrasonido. Así, muchos procedimientos que antes eran casos quirúrgicos pueden ahora ser tratados sin cirugía. El tratamiento de la enfermedad periodontal requiere la proliferación de ciertas células y la exclusión de otras. La regeneración del tejido requiere mantener a las células epiteliales alejadas de la zona de cicatrización, e inducir a entrar a la misma a fibroblastos y odontoblastos. Los láseres tienen la capacidad de ayudar en ambas áreas. Para la exclusión, el láser puede desepitelizar la zona mediante la eliminación del epitelio del tejido conectivo, tanto en la pared de la bolsa interna como en la pared de la bolsa externa. El epitelio de rápido crecimiento se retrasa para permitir que los fibroblastos se muevan más despacio y los osteoblastos hagan su trabajo. Para la proliferación y la migración se ha demostrado que el láser aplicado en el tejido oral a niveles de potencia demasiado bajos para cortar, aumenta la proliferación y migración de osteoblastos y fibroblastos. Esto se denomina fotobiomodulación o terapia con láser a bajo nivel (LLLT, por sus siglás en inglés). El uso de LLLT es cada vez mayor en medicina y odontología. En odontología se utiliza para el alivio del dolor, por ejemplo de los trastornos temporomandibulares, para la cicatrización de heridas y para controlar la inflamación, que es esencial para el éxito del tratamiento en la enfermedad periodontal. Por último, la LLLT permite a los pacientes recuperarse más rápidamente de los procedimientos con láser y con menos incidentes, asistiendo en la respuesta a la cicatrización y en la supresión de la respuesta inflamatoria. Terapia periodontal con láser Uno de los mayores retos en la práctica general es conseguir que los pacientes vayan al periodoncista al que se les refiere. Si su condición no se trata, esto su vez afecta la salud y la Fig. 6b Fig. 8b Fig. 9 boca del paciente, lo cual nos impide realizar tratamientos necesarios, tales como colocar una prótesis. Los pacientes son más propensos a seguir con el tratamiento cuando todo se puede realizar en la clínica general. La enfermedad periodontal a menudo no es muy dolorosa, lo que lleva a los pacientes a evitar el tratamiento hasta que se presenta un problema grave. Una razón menos reconocida expresamente, pero tan importante para que el paciente no acuda al especialista, es el miedo. La cirugía periodontal no tiene una gran reputación, independientemente de la capacidad del clínico. Los pacientes han oído que produce dolor, hinchazón, sangrado y sensibilidad. Y lo último que un clínico quiere son pacientes que no van a seguir un tratamiento porque tienen miedo. Sin embargo, cuando se le refiere a un especialista para un tratamiento específico, el paciente tiene más probabilidades de hacer una cita. En concreto, hemos visto que un paciente al que se le refirió para el tratamiento del diente #14 (primer molar superior izquierdo) no dudó en acudir al especialista, a diferencia de otro a quien que se le refirió para un tratamiento de todo el cuadrante superior izquierdo. Por lo tanto, nuestra filosofía es tratar tanto como sea posible el proceso de la enfermedad en la práctica general de forma no quirúrgica; y después, tras una reevaluación, enviarlo al periodoncista únicamente para el tratamiento quirúrgico de las áreas que no responden. Contar co un láser en la clínica proporciona al paciente una opción no quirúrgica mínimamente invasiva. El láser ofrece algo diferente, algo nuevo, con lo que la mayoría de los pacientes no están familiarizados. El escariamiento por tanto no es la terapia primaria, sino un complemento a la terapia con láser. Así, el paciente se da cuenta de que sólo se realiza una cirugía después de agotar todas las opciones no quirúrgicas, que dicho tratamiento no va a ser doloroso y que no tiene razón para tener miedo. Cuando es necesaria una intervención quirúrgica, se recomienda que el paciente entienda los esfuerzos realizados por el generalista y que la cirugía va a comprometer sólamente un área localizada, reduciendo al mínimo las posibles e incómodas consecuencias del postoperatorio. Siguiendo esta filosofía hemos triplicado el número de pacientes remitidos al periodoncista que han completado su tratamiento en un plazo razonable. El paciente habitual Los procedimientos mínimamente invasivos requieren mucho menos esfuerzo tanto para educar al paciente como para que acepte el tratamiento. Por ejemplo, tener un láser en la sala de profilaxis permite llamar a un paciente habitual para tratarle una bolsa periodontal aislada. Muchos Estados de los Estados Unidos permite que los higienistas usen el láser para el tratamiento periodontal. Esto permite que el dentista diagnostique la enfermedad durante el examen, instruya a la higienista dental sobre lo que debe hacer y se ocupe de otros pacientes. Por lo tanto, un paciente no sólo puede hacerse una limpieza y chequeo, sino tratarse también un problema dental sin tener que volver hasta la próxima visita. Incluso en los Estados que no permiten que un higienista use láser (como por ejemplo el del autor), tener un láser en la sala de profilaxis también permite lo anterior, excepto que es el dentista quien debe realizar el tratamiento. Además, los sitios específicos de tratamiento le dan una nueva dimensión a la gama de tratamientos de la clínica. En vez de un escariamiento y un alisado radicular, el dentista puede realizar y rentabilizar un tratamiento con láser. Las figuras 1 y 2 ilustran el seguimiento de un paciente que tenía una bolsa de 5 mm en la zona mesial del primer molar superior izquierdo. El tratamiento con láser en un sitio específico se llevó a cabo en la sala de higiene con un láser Er, Cr: YSGG (Waterlase MD, Biolase Technology,

5 14 Avances Irvine, CA) y un láser de diodo 940 (EZlase, Biolase Technology). La cartografía de la profundidad de sondaje indica el estado inicial, a los 3 y a los 6 meses. El paciente periodontal sin esperanza Muchas veces un paciente llega a la clínica con un historial de enfermedad periodontal con pérdida significativa de hueso y bolsas periodontales. El paciente ha sido sometido a cirugía periodontal de los cuatro cuadrantes hace muchos años. El examen revela que la bolsas periodontales siguen presentes o han tenido recidiva y el odontólogo le recomienda otra ciru- Sin embargo, el paciente dice que «no va a pasar otra vez por eso.» Tuvo una mala experiencia quirúrgica y no quiere ir a un periodoncista. Hay pacientes en los que, a pesar de todos los esfuerzos, el tratamiento no tiene éxito. Se los denomina casos «refractarios». Estos pacientes son particularmente difíciles, ya que han gastado tiempo y dinero y no han obtenido resultados. A menudo necesitan muchas extracciones e implantes, pero se niegan al tratamiento debido obstáculos económicos o emocionales. Toda clínica conoce este tipo de casos. La terapia con láser permite manejar, estabilizar y tratar a estos pacientes tervención mínima en comparación con la terapia quirúrgica o las extracciones. Los casos refractarios no se pueden «curar» con terapia con láser, pero si podemos estabilizar la enfermedad, le estamos dando un servicio muy útil al paciente. El tratamiento con láser puede hacerse en cada visita establecida o con mayor frecuencia en función de la extensión del proceso de la enfermedad. A menudo podemos mantener la dentadura durante más tiempo de lo que pensábamos. Esta es una ventaja inésperada de la odontología láser y una de las más gratificantes. Las siguientes figuras ilustran uno de estos casos típicos. Casos clínicos Paciente de 48 años con amplio historial de tratamiento periodontal que fue sometido a tratamiento quirúrgico. El maxilar anterior superior, en total decadencia, ha sido restaurado con implantes. Tratamos el arco inferior con láser y escariamiento. Si bien no hay evidencia de regeneración, el cambio en el hueso marginal es evidente tres años más tarde. Cinco años después hay estabilidad en los tejidos periodontales del paciente (Figuras 3 y 4), que acude cada 3 meses para revisiones. Los pacientes con coronas y puentes a menudo presentan bolsas periodontales e inflamación. Por lo general, las prótesis invaden el espacio biológico o las coronas han perdido contorno por debajo del margen gingival. El tratamiento indicado sería reemplazar las coronas y tratar los tejidos blandos. Si existe invasión del ancho biológico es necesario realizar un alargamiento coronario para ajustar la altura del hueso alveolar. A menudo la causa de esta condición es la necesidad fundamental de obtener una retención mecánica de las coronas. Debido a factores como caries, fracturas e insuficiente altura coronaria, la preparación de la corona tiene que ser colocada significativamente por debajo del margen gingival libre para que quede fija. Los avances tecnológicos en cerámicas y adhesión permiten realizar ahora restauraciones posteriores adheridas al diente, lo cual permite conseguir restauraciones equigingivales y supragingivales. Estas restauraciones, conjuntamente con la terapia con láser, pueden eliminar una bolsa periodontal en pocas semanas sin necesidad de cirugía ni mayor trauma en las superficies radiculares. Si es necesario una corrección biológica, el láser sirve para incrustar la pieza accesoria y para eliminar hueso, a menudo sin necesidad de un levantamiento menor del colgajo. Esto minimiza el dolor postoperatorio y la inflamación, lleva a una mayor aceptación del paciente y rentabiliza el tratamiento en la práctica odontológica. Las figuras 4 a 9 ilustran bolsas e inflamación asociados con coronas en el primer maxilar superior izquierdo y en segundos molares. Retiramos las coronas e hicimos desbridamiento periodontal y curetaje con láser. La figura 7 muestra el estado de curación 14 días antes de la cementación. La figura 8 muestra las coronas de cerámica cementadas mediante adhesión (emax, Ivoclar Vivadent, Amherst, NY). La figura 9 muestra el estado tras los primeros 3 meses y la cartografía periodontal. Conclusión Seguir una filosofía de tratamiento mínimamente invasivo significa que paciente y dentista trabajan juntos para alcanzar las metas del tratamiento periodontal. Esta filosofía produce un aumento en la aceptación del plan de tratamiento y de las referencias a periodontistas que resultan en que el paciente sigue el tratamiento especializado. gía periodontal. a un costo razonable y con una in- Recursos