Diferencias entre la VMNI en niños y adultos

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1 SESIÓN CONJUNTA. ACTUALIZACIÓN EN CUIDADOS INTERPROFESIONALES Diferencias entre la VMNI en niños y adultos M. Urzua Hospital Sant Joan de Déu. Barcelona. INTRODUCCIÓN La ventilación no invasiva (VNI) es una técnica de soporte respiratorio que no requiere de una vía artificial mediante intubación o traqueotomía y tiene como objetivo la disminución del trabajo respiratorio y la mejoría del intercambio gaseoso. La necesidad de minimizar la agresividad y las complicaciones de la intubación traqueal y la ventilación mecánica, en los pacientes con insuficiencia respiratoria, ha favorecido la introducción de la VNI en los últimos 15 años en UCIP en nuestra unidad. Así pues, nos encontraremos con diferencias: Anatómicas Fisiológicas Psicológicas En las indicaciones En las contraindicaciones En la metodología Y en las complicaciones. DIFERENCIAS ANATÓMICAS Vía aérea superior Teniendo como base que los niños no son pequeños adultos. Señalaremos las diferencias anatómicas más importantes: La resistencia está aumentada en el árbol bronquial del niño, ya que su diámetro es MENOR tanto en la vía aérea superior como en la inferior. Los neonatos tienen narinas muy estrechas por lo que es frecuente la obstrucción por tapones de moco que provoca dificultad respiratoria y problemas en la alimentación. La Epiglotis se encuentra en una posición muy alta, cerca del paladar blando, lo que favorece la respiración nasal en lugar de oral. La lengua ocupa completamente la cavidad bucal y orofaringe. Al ser más grande hace que se obstruya con más facilidad la vía aérea. Sería la primera causa de obstrucción en lactantes sanos. La vía aérea superior del niño, puede estar ocupada en gran proporción por el crecimiento del tejido linfoide, (amígdalas/ adenoides), que provoca obstrucción y SAOS (Síndrome de apnea obstructiva del sueño). En el menor de 8 a 10 años, la Laringe tiene forma de CONO, en cuya base se encuentra la parte más estrecha, El anillo CRICOIDES, en contraste con la laringe de los adultos, que es de forma CILINDRICA, siendo las CUERDAS VOCALES su porción más estrecha. En la Tráquea. Básicamente la diferencia es el tamaño y calibre. Son el peso y la talla las que determinan el tamaño de la vía aérea no el género. Dada la menor superficie luminal, se precisa una menor cantidad de moco para provocar una importante obstrucción en la vía aérea. Además los niños tienen más secreciones que los adultos. Vía aérea inferior La gran flexibilidad de la pared torácica en neonatos y lactantes, aumenta el trabajo respiratorio. Esta flexibilidad es atribuida a las costillas blandas y no calcificadas, las cuales se articulan con la columna vertebral y al esternón en ángulo RECTO, que no sostienen adecuadamente los pulmones. En el ADULTO las costillas se articulan en ángulo AGUDO, haciendo más eficiente la excursión de la pared torácica. La expansión anteroposterior y transversal del tórax, es menos acentuada en el RN y el lactante menor y su ventilación es fundamentalmente diafragmática. El diafragma aunque con ciertas desventajas es el sostén principal de la ventilación del neonato. El diafragma y los músculos intercostales del prematuro y RN son pobres en Miofibrillas, por lo que cualquier condición que aumente el trabajo respiratorio puede generar fatiga muscular y llevar al fallo respiratorio. Como resultado de estas particularidades anatómicas y funcionales el consumo de oxígeno para realizar el trabajo ventilatorio es mayor en el niño que en el adulto. DIFERENCIAS ANATÓMICAS Debido al tamaño de la cara de los niños, es difícil encontrar una interfase que se adapte a cada niño y cada edad. Además, la mayoría de las casas comerciales no disponen del tamaño adecuado de la interfase Congreso Nacional de la Sociedad Española de Cuidados Intensivos Pediátricos

2 buconasal en el lactante, por lo que usamos, interfases nasales adultas, como buconasales pediátricas. A pesar de ello tenemos una amplia gama de interfaces en pediatría como: Las nasales, casco Helmet y faciales para todas las edades pediátricas y para el neonato/lactante, las cánulas binasales y el tubo nasofaríngeo. DIFERENCIAS PSICOLÓGICAS En el niño el grado de colaboración dependerá de la edad siendo realmente buena a partir de los 10 años. En niños menores de 3 años la colaboración con los padres para instaurar la VNI muy útil, PERO a veces no es suficiente y en casos de insuficiencia respiratoria aguda, puede ser necesario el uso de sedación leve (bomba en perfusión continua de Propofol o Midazolan y Sinogan, Diacepan de rescate SNG) pero siempre como último recurso. En adultos con demencia o hipercapnia elevada que estén desorientados se utiliza más bomba de Morfina o Haloperidol. DIFERENCIAS ENTRE LAS INDICACIONES Otra característica anatómica del niño con respecto al adulto, es la plasticidad ósea del cráneo. En neonatos se han dado casos de acabalgamiento de las suturas y en niños con VNI domiciliaria, se dan casos de hipoplasia maxilar. DIFERENCIAS FISIOLÓGICAS Por debajo de los 8 años de edad existen diferencias importantes de la FR basal con respecto al adulto. La situación de insuficiencia respiratoria en el adulto se considera grave a partir de frecuencias respiratorias superiores a 30 por minuto. Valor que en los niños menores de 3 años casi consideramos normal. Así pues los requerimientos de sincronización en el niño, son muy superiores al adulto, siendo muy recomendable el uso de respiradores específicamente diseñados para VNI. Además a mayor FR, se magnifica el impacto del espacio muerto de la interfase sobre el volumen minuto efectivo. Aplicación en los pacientes pediátricos críticos Globalmente no hallaremos grandes diferencias entre las indicaciones pediátricas y de adultos, excepto si nos fijamos en la frecuencia de uso según patología desencadenante. Entre las aplicaciones de los pacientes pediátricos críticos destaca especialmente su uso en todas estas indicaciones: CPAP, en lactantes con apneas y bronquiolitis, en edema agudo de pulmón cardiogénico y en el síndrome de apnea obstructiva del sueño secundaria a malformaciones craneales o síndromes de hipoventilación central, cuyo tratamiento será domiciliario. La CPAP sería la modalidad más eficaz para estas patologías, porque se ha demostrado mediantes estudios científicos que es la más favorable, pero si el niño empezara con más trabajo respiratorio o estuviera más hipercapnico, cambaríamos a Bilevel. Se utilizará Bilevel en broncoespasmos, asma, neuromusculares, terapia paliativa y en el rescate de pacientes con hipodimania, en el periodo inmediato post-extubación. En niños con síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) con un cociente P/F (Presión parcial arterial de oxigeno/ Fracción inspirada de oxigeno) mayor de 150 que correspondería a un S/F (Saturación de oxigeno/ Fracción inspirada de oxigeno) entre se recomienda usar Bilevel, con valores de EPAP mínimos de 8cm H20, para conseguir un reclutamiento de forma rápida. El objetivo en estos pacientes es obtener una respuesta favorable en 1-2h (P/F>175 o S/F>200). En aquellos pacientes con SDRA que no superen el valor de S/F >200 a las 2h, se debería evaluar minuciosamente la decisión de intubar. Es necesario valorar también, otras variables independientes predictoras de fracaso como son: el trabajo respiratorio, FC y FR, a las dos horas. Los parámetros que han demostrado mayor sensibilidad para determinar la eficacia de la VNI son; La disminución de la FiO2, el descenso de la FR y el aumento del VC administrado, así como la mejoría del PH y el cociente P/F y S/F. Aplicación en pacientes adultos En el adulto está claramente establecido la CPAP en el EAP (Edema agudo de pulmón) cardiogénico, siendo un nivel de evidencia A o primera línea. También se aplica CPAP, en el traumatismo torácico, cirugía torácica, cirugía cardiovascular y en algunos casos de cirugía abdominal, (siendo ahora una contraindicación relativa para el uso de CPAP). Con un nivel de evidencia C. Urzua M. Diferencias entre la VMNI en niños y adultos 61

3 Usaremos Bilevel en reagudización de la EPOC y en la extubación de pacientes con EPOC, siendo ambas un nivel de evidencia científica A. También se usará Bilevel en el SDRA, con los mismos valores gasométricos que en el niño, pero el adultos el valor del PH, va a determinar donde se realizará la VNI, si en una sala de neumología, hospitalización o en una UCI. Además, el PH, en adultos, es un factor predictivo de éxito o fracaso en la VNI. Teniendo el SDRA un nivel de evidencia D. También se ha establecido su utilidad en pacientes inmunodeprimidos, siendo un nivel de evidencia A, para disminuir la morbimortalidad de estos pacientes. En terapia paliativa, con nivel de evidencia B y pacientes en fase pre-post trasplante de fibrosis quística, aunque pueden existir dificultades por el exceso de secreciones de la vía aérea, siendo por este motivo un nivel de evidencia D. DIFERENCIAS EN LAS CONTRAINDICACIONES La falta de dientes, esta descrita, como un factor de peor pronóstico en el adulto para la terapia VNI con interfase nasal. un riesgo de hipercapnia. Hemos de elegir intefases con el mínimo espacio muerto, que sean transparentes para poder visualizar el vómito, y poder actuar en caso de broncoaspiración, que sean ligeras, pesen poco, y con material muy blando para dañar la piel lo menos posible. La interfase tipo Adams se fija en el vértice craneal, liberando el puente nasal de escaras, solo se dispone del tamaño adulto por lo que solo se puede usar en niños mayores y adultos. En los niños por debajo del año esta condición obviamente es la norma y no constituye una limitación para la técnica. Se coloca un chupete para evitar fugas por boca para alcanzar así la presión programada. Y la interfase nasal Kidsta, cuya fijación se realiza a través de los pómulos que solo se dispone del tamaño adulto. El resto de contraindicaciones sería similar en ambas poblaciones. Contraindicaciones: Necesidad de protección de la vía aérea: Vómitos incoercibles, hematemesis. (valorar encefalopatía hipercápnica). Insuficiencia respiratoria hipoxémica grave (absoluta si SDRA con P/F < 150). Obstrucción fija de la vía aérea (cuerpo extraño). Secreciones abundantes y espesas (sin posibilidad de técnicas respiratorias de apoyo). Inestabilidad hemodinámica (sin respuesta a la administración de volemia) Traumatismos en el cara/ cráneo (valorar interfaces alternativas si no hay fractura en base de cráneo. Quemaduras. Cirugía gastrointestinal reciente (valorar procedimientos como la colocación de un PEG). La elección de la interfase depende de varias circunstancias: Edad y tamaño del paciente. Fase de la enfermedad o situación gasométrica. Tipo de fracaso respiratorio Disponibilidad del material. Grado de cooperación del paciente. Particularidades en el perfil de la cara. y la presencia de úlceras por presión. DIFERENCIAS DEL MATERIAL Interfases Solo disponemos del tamaño adulto de muchas interfaces. En la interfase nasal adulto usada como buconasal, hay un mayor impacto del espacio muerto sobre el volumen minuto efectivo, lo que condicionará Congreso Nacional de la Sociedad Española de Cuidados Intensivos Pediátricos

4 Es decir, la correcta selección de la interfase mejora: La tolerancia del paciente. El control de fugas. Menos complicaciones. Prolonga las horas de tratamiento, permite más horas de terapia. Métodos de sujección Los métodos de sujeción, arneses, son de vital importancia para garantizar el éxito de la VNI, ya que un buen sellado en la interfase evitará el riesgo de fugas. Las fugas excesivas alrededor de la interfase provocan desadaptación, paciente- respirador, a causa del incremento del flujo del respirador para compensarlas y para alcanzar la presión programada. Tenemos interfases diseñadas para prematuros y lactantes que tienen métodos específicos de sujeción. En lactantes menores de 6m debido a la plasticidad ósea del cráneo no se deben utilizar arneses que compriman la fosa posterior por el riesgo de compromiso vascular. Respiradores Los respiradores específicos de VNI, están diseñados para pacientes > 20 kg de peso, aunque en pediatría se han usado en niños con peso bastante más bajos. Nosotros usamos mucho el Autotrack PLUS. Estos respiradores, son de turbina, de una sola rama y compensa las fugas (controladas y no controladas). Y en cuanto a los respiradores convencionales sin módulo de VNI, en nuestra unidad, no se usan para VNI, ya que no compensan fugas y presentan muchos problemas de sincronización, aunque en otros hospitales se han usado y con buenos resultados. En general, podemos decir que todos los respiradores son eficientes, si el personal sanitario, médicos y enfermeras, están bien entrenados y los conocen adecuadamente. Humidificación Muy usada en pediatría, menos en adultos. La humidificación se realiza con tubuladuras especiales que permiten intercalar un humidificador, pero las tubuladuras suelen disminuir la sensibilidad del trigger inspiratorio sobretodo en lactantes o pacientes neuromusculares. Actualmente se disponen de humidificadores para VNI regulados para mantener una temperatura a 34ºC en la cara del paciente. El objetivo es conseguir una mayor tolerancia. DIFERENCIAS METODOLÓGICAS También disponemos de respiradores convencionales con módulo de VNI, son de dos ramas, compensan parcialmente las fugas y han demostrado su eficacia en lactantes menores de 3 m, para mejorar la asincronía. En cuanto a la selección de la interfase - En el adulto: - Se utiliza la interfase nasal. IRC. - Y la interfase buconasal, facial y Helmet la utilizamos en pacientes disneicos que tienden a abrir la boca por la falta de aire ósea con fugas por boca y poca colaboración por hipoxemia/hipercapnia severa. Es muy importante hacer un buen sellado de la boca, para poder ventilar al paciente. Por lo que en pacientes muy disneicos, hemos de usar interfaces buconasales y faciales, para así obtener mejor eficacia en la ventilación. El Infant Flow y el Guiulia, se utilizan en neonatos, y disponen de triggers más sensibles. Urzua M. Diferencias entre la VMNI en niños y adultos 63

5 Seleccion de interfase en Pediatría En el lactante y el niño se utilizan: Las cánulas binasales (lactante y neonato), que disminuyen la resistencia del flujo. El Tubo nasofaríngeo (malformaciones vía aérea). Muy útil en estenosis de la vía aérea superior La Interfase nasal. En IRC (insuficiencia respiratoria crónica) y para el distrés leve. Nasal adulto como buconasal pediátrica y facial en caso de IRA. Niños disneicos y no colaboradores. Escaras: Hemos de prestar especial atención en neonatos-lactantes y en ancianos, ya que tienen la piel más sensible. Pero las escaras van de depender principalmente de las horas de terapia de la VNI.y sobretodo de los cuidados de enfermería para prevenirlas (Liberar presión en la cara, aplicar ácidos grasos hiperoxigenados y colocar apósitos tipo espuma foan en zonas de más presión). DIFERENCIAS EN LAS COMPLICACIONES Se ha de intentar conseguir una buena SINCRONIZACIÓN inspiratoria y espiratoria disminuyendo las fugas en la medida de lo posible e incluso eliminando del circuito el humidificador de forma transitoria. Los lactantes menores de 3-6m son los pacientes en los que se da con más frecuencia este tipo de situaciones, como consecuencia de la falta de sensibilidad de los triggers respiratorios actuales, por lo que en muchas ocasiones es difícil conseguir una adecuada sincronización inspiratoria, sobretodo en lactantes menores de 3 meses. Para solucionarlo, es recomendable pasar a una modalidad controlada, T o asistida controlada por presión, limitando el tiempo inspiratorio y pautando una FR lo más parecida a la FR del paciente. En los pacientes con PS con ASINCRONIA espiratoria (mayoritariamente ocasionada por fugas) se recomienda incrementar el trigger espiratorio a valores superiores a 60% para acortar el tiempo inspiratorio. En adultos, también pueden darse ASINCRONIAS, que en el caso que los pacientes no se adapten a las modalidades de VNI, se cambiará a una modalidad controlada o asistida controlada. Actualmente existe una ventilación proporcional asistida neuralmente. (VNI NAVA). Disponible solo en respiradores Maquet. Se alcanza una sincronía mediante un catéter que detecta la actividad electica del diafragma y administra una presión proporcional a esta actividad. El resto de complicaciones es similar en ambos grupos Intolerancia: Por el incremento del flujo para compensar las fugas y alcanzar la presión programada Agitación: Debido a la falta de colaboración (más frecuente en los niños) y a la claustrofobia, que provocan las interfaces buconasales y faciales. Espesamiento de secreciones. Sequedad bucal y nasal: A causa de una humidificación deficiente, o por la programación de presiones altas (IPAP y EPAP). También es muy importante realizar fisioterapia respiratoria y mantener las fosas nasales permeables, mediante la instilación de SF) Conjuntivitis: Se da también en ambos grupos. En las interfaces buconasales hemos de vigilar que no fugue por los bordes laterales, para evitar la conjuntivitis irritativa y aplicar los cuidados necesarios (Lágrimas artificiales y pomada epitelizante) Y en cuanto a la distensión abdominal: No se han encontrado estudios que confirmen, que los niños presenten más distensión abdominal con respecto a los adultos, pero se aconseja que con presiones mayores de 25cm H20 se coloque una sonda nasogástrica de descarga tanto en niños como en adultos, para evitar complicaciones. CONCLUSIÓN El niño no es un adulto en miniatura. La carga de trabajo de enfermería es muy importante en pacientes con VMNI. La selección de la interfase requiere mucho tiempo, por parte de enfermería, debido a la dificultad de encontrar una interfase que se adapte al perfil de la cara del paciente. También, es muy importante controlar el posicionamiento de la interfase, para evitar fugas. Esto provoca una gran carga asistencial, por la continua recolocación de la interfase sobretodo en niños, durante toda la terapia con VMNI. Los cuidados de enfermería son necesarios para garantizar el éxito de la técnica. La vigilancia clínica, gasométrica y del respirador, es imprescindible para lograr los objetivos de la VNI o para detectar lo más precozmente el fracaso de la misma. La colaboración de los niños es muy difícil, aunque a veces los padres pueden ser de gran ayuda. En menores de 1 año, entre el 50-60% de los casos nos vemos obligados a usar sedación, para que el niño pueda sincronizar con el respirador Congreso Nacional de la Sociedad Española de Cuidados Intensivos Pediátricos