[PROGRAMA PARA LA ORGANIZACIÓN DE LA ATENCIÓN DE PACIENTES CRÍTICOS EN EL SERVICIO DE URGENCIAS]

Transcripción

1 2010 Hospital de Sagunto Servicio de Urgencias Fernando Benlloch Llopis Matilde Alonso Benavent Jose J. Noceda Bermejo [PROGRAMA PARA LA ORGANIZACIÓN DE LA ATENCIÓN DE PACIENTES CRÍTICOS EN EL SERVICIO DE URGENCIAS]

2 ÍNDICE 1. Introducción. Justificación y objetivos. 2. Definición de paciente crítico. 3. Box de críticos. A. Ubicación. B. Recursos materiales. C. Fármacos disponibles. 4. Composición del equipo de atención al paciente crítico. 5. Funciones de los miembros del equipo. 6. Secuencia de entrada y salida del equipo de atención al paciente crítico. 7. Finalización de la atención. 8. Esquema de composición del equipo en el box de críticos. 2

3 1. INTRODUCCIÓN. JUSTIFICACIÓN Y OBJETIVOS. La atención dispensada a los pacientes en los Servicios de Urgencia Hospitalarios es objeto de preocupación para la comunidad sanitaria y la sociedad en general. Es evidente que el grado de utilización de estos servicios continúa en progresión. En 2005 se calcularon unos 25 millones de asistencias con un crecimiento anual del 4-5% y con unas necesidades muy heterogéneas. El Servicio de Urgencias de nuestro hospital, durante el año 2009, realizó un total de asistencias. En los últimos tiempos el Servicio de Urgencias ha realizado paulatinamente modificaciones en todos los ámbitos con la finalidad de adaptarse a esas necesidades y con el objetivo concreto de la correcta atención al paciente. 3 La organización de nuestro trabajo diario es fundamental para optimizar los recursos de los que disponemos. Este trabajo puede verse alterado ocasional e inesperadamente por la necesidad de atender a un paciente de forma inminente, dejando de asumir consecuentemente la ocupación habitual. La repercusión que genera este tipo de situaciones en la plantilla es importante y hace necesaria la aplicación de herramientas como este programa para minimizarla en lo posible. 2. DEFINICIÓN El paciente crítico es aquel que se encuentra en una situación clínica en la que se ve alterada de alguna forma, una o varias constantes vitales por diversas causas que pueden llevar a un compromiso serio para la continuación de la vida. En la práctica, situaciones como: - Parada respiratoria o cardiorrespiratoria. - Arritmias cardiacas graves. - Inestabilidad hemodinámica, respiratoria o neurológica de la que se espera un deterioro inmediato. La asistencia a estos pacientes resulta prioritaria y preferencial sobre las tareas que se realizan a diario en el Servicio de Urgencias. Se realizará por un equipo asistencial específico, entrenado para llevarla a cabo, y en un área del servicio concreta (box de críticos) con recursos materiales de apoyo para finalizar la atención con las mayores posibilidades de éxito.

4 3. BOX DE CRÍTICOS A. UBICACIÓN La sala de críticos se encuentra ubicada en el pasillo de entrada principal del Servicio de Urgencias, lo que facilita por un lado el transporte del paciente desde el exterior y por otro, el posible traslado a otras dependencias sean eventuales (Radiodiagnóstico) o definitivas (UCI), reduciendo el tiempo del mismo. B. RECURSOS MATERIALES Actualmente dispone de: 4 - ÁREA DE VÍA RESPIRATORIA: o Respirador de transporte. Filtro. Tubo corrugado. Bala de oxígeno conectada (otra de repuesto) o Tomas de carburos: Adaptadores conexiones nuevas (Observación, críticos, rayos). Humidificador. o Laringoscopio. o Palas curvas (nº 2,3,4). o Mascarillas laríngeas tipo Fastrach (nº 3, 4, 5) x2. o Mascarillas laríngeas LMA Proseal (nº 3, 4, 5). o Tubos endotraqueales (nº 5, 5.5, 6, 6.5, 7, 7.5, 8, 8.5, 9, 9.5) x2. o Tubos endotraqueales para Fastrach (nº 7, 7.5, 8) x2. o Pinzas de Magill (grande y pequeña). o Cánulas de Guedel (nº 2, 3, 4, 5). o Balón autohinchable con bolsa reservorio de válvula unidireccional (Ambu ). o Mascarillas para Ambu (3 tamaños). o Sistemas de administración de O 2 : Mascarilla tipo Venturi (2). Mascarilla reservorio (2). Gafas nasales (2). o Kit de punción cricotiroidea (QuickTrack ). o Guía para retirar Fastrach x2. o Válvula Heimlich. o Catéter de drenaje torácico de emergencia (Pleurocath ) x2. o Fonendoscopio. o Lubricante spray.

5 o Fiadores tubos endotraqueales (2). o Jeringa 20 cc. o Venda de gasa. o Tijeras. o Linterna. o Pilas y bombilla de repuesto. - ÁREA DE SOPORTE CIRCULATORIO: o Monitor ritmo cardiaco y desfibrilador con función de marcapasos. Electrodos monitor. Electrodos para marcapasos desfibrilador x2. Papel de registro. Palas de adulto y pediátricas. Gel conductor. o Monitor compacto Dinamap de TA y SatO 2. Manguito de adulto. Manguito de obesos (en cajón pasillo). Sensor pulsioxímetro. o Catéteres periféricos (nº 14, 16, 18, 20). o Catéteres centrales (nº 16) x2. o Llaves de tres vías. o Sistemas de perfusión: de goteo y bomba. o Regulador de velocidad de perfusión (Dial a Flow ). o Apósitos de fijación de vías. o Jeringas 5cc, 10cc, 20cc. o Jeringas gasometría. o Compresor para facilitar canalización venosa (Smarch). o Agujas: 18G, 21G (0.8 x 25, 0.8 x 40), 23G, 25G. o Campanas: con/sin aguja. o Tubos analítica: hemograma, coagulación, bioquímica y pruebas cruzadas. 5 - ÁREA DE VÍA EXCRETORA: o Sondas vesicales Foley silicona (nº 18, 20). o Sondas vesicales con punta olivar (nº 18, 20). o Sondas de lavado (nº 20). o Set de sondaje: Lubricante: con/sin anestésico. Agua estéril. Gasas. Jeringa 10cc.

6 Paño verde. Bolsas de diuresis sistema cerrado. Bolsas de diuresis horaria. - ÁREA DE VÍA DIGESTIVA: o Aspirador de pared. o Sondas de aspiración (nº 12, 14, 16) y tubo montado. o Lubricante. o Sondas nasogástricas (nº 14, 16, 20). o Jeringa de 50cc. o Apósito fijación. o Bolsas de conexión a SNG. 6 - ÁREA PEDIÁTRICA: o Camilla pequeña. o Tabla de reanimación. o Monitor desfibrilador con palas pediátricas. o Aspirador de pared. o Sondas de aspiración (nº 6, 8, 12). o Cánulas de Guedel (nº 000, 00, 0, 1, 2, 3). o Balón autohinchable con bolsa reservorio de válvula unidireccional (Ambu ). o Mascarillas para Ambu redondas (nº 0). o Mascarillas para Ambu triangulares (nº 2, 3, 4). o Laringoscopio montado con pala curva. o Mango laringoscopio con palas para montar: Rectas (tipo Miller) nº 0, 2. Curvas (tipo Macintosh) nº 0, 1, 2. o Tubos endotraqueales (nº 2, 2.5, 3, 3.5, 4, 4.5, 5, 5.5, 6) x2. o Lubricante spray para TET. o Mascarilla laríngea estándar (nº 1, 1.5, 2, 2.5, 3). o Sistemas de administración de O 2 : Mascarilla tipo Venturi (2). Mascarilla reservorio (1). Gafas nasales (2). Sistema de administración nebulización (2). o Kit de punción cricotiroidea pediátrico (QuickTrack ). o Tubuladuras de conexión a fuente de O 2. o Catéteres periféricos (nº 24, 22, 20). o Agujas intraóseas nº 16, 18. o Compresor para facilitar la canalización venosa (Smarch).

7 o Regulador de velocidad de perfusión (Dial a Flow ). o Microgotero. o Jeringas de 1ml, 2ml, 5ml, 10ml. o Sistemas de perfusión: de goteo y bomba. o Llave de tres vías. o Apósitos de fijación de vías. o SNG (nº10). o Fonendoscopio. o Collarines cervicales tipo Philadelphia pediátricos. o Férulas inmovilización vía venosa. o Pilas de repuesto. 7 - OTROS: o Tabla de masaje cardiaco. o Collarines cervicales tipo Philadelphia adultos. o Inmovilizador laterocervical. o Bombas de perfusión (4). o Electrocardiógrafo: Pinzas. Electrodos. Rasuradoras. Papel. o Material desechable: Guantes no estériles de nitrilo y látex. Guantes estériles: grandes, medianos y pequeños. Gasas, compresas, algodón, venda de gasa, esparadrapo. Paños verdes estériles. Mascarillas. Antisépticos: alcohol, povidona yodada, clorhexidina. o Papelería: Volante de hemograma urgente. Volante de bioquímica urgente. Volante de solicitud al banco de sangre. Volante de solicitud de exploración radiológica. Hoja de registro de enfermería. Hoja de medicamentos de especial prescripción. Hoja de evolución.

8 C. FÁRMACOS DISPONIBLES La administración de tratamiento farmacológico en la atención al paciente crítico resulta un hecho frecuente, necesario y en ocasiones imperativo para llevar a buen término la situación que se pueda presentar. De esta forma, en el box se encuentran fármacos indispensables para el soporte vital avanzado, fármacos para intentar resolver situaciones de las que se espera un deterioro próximo y, por otro lado, fármacos necesarios en un segundo tiempo tras la estabilización inicial del paciente, previo a la finalización de su atención y ubicación definitiva. Actualmente se dispone de los siguientes fármacos: 8 - Ácido Acetilsalicílico (Aspirina ) comp 500 mg - Adenosina (Adenocor ) vial 6 mg/2 ml - Adrenalina jeringa 1 mg/1 ml - Agua para inyección amp 10 ml - Amiodarona (Trangorex ) amp 150 mg/3 ml - Atropina amp 1 mg/1 ml - Bicarbonato Sódico 1/6 M env 250 ml - Bicarbonato Sódico 1M env 250 ml - Biperideno (Akineton ) amp 5 mg/1 ml - Cisatracurio (Nimbex ) amp 10 mg/5 ml* - Clopidogrel (Plavix ) comp 75, 300 mg - Cloruro Calcio 10% amp 10 ml - Cloruro mórfico 1% amp 10 mg/1 ml** - Cloruro Potasio amp 10 meq/5 ml - Cloruro Sódico 0.9% (env 100, 250, 500 ml y amp 10 ml) - Dexclorfeniramina (Polaramine ) amp 5 mg/1 ml - Diazepam iny (Valium ) amp 10 mg/2 ml - Diazepam microenema (Stesolid ) enema 5 mg - Digoxina amp 0.25 mg/1 ml - Dobutamina amp 250 mg/20 ml - Dopamina amp 200 mg/5 ml - Enoxaparina (Clexane ) jer 40, 60, 80, 100 mg - Etomidato (Hypnomidate ) amp 20mg/10 ml - Fentanilo (Fentanest ) amp 150 mcg/3 ml** - Flumazenilo amp 0.5 mg/5 ml - Fondaparinux (Arixtra ) jer 2.5 mg - Furosemida (Seguril ) amp 20 mg/2 ml - Gelatina (Gelafundina ) envase 20 g/500 ml - Glucosa 50% (Glucosmon R50 ) amp 10 g/20 ml

9 - Hidrocortisona (Actocortina ) vial 500 mg - Labetalol (Trandate ) amp 100 mg/20 ml - Lidocaína 2% amp 200 mg/10 ml - Manitol 20% env 250 ml=50 g - Meperidina (Dolantina ) amp 100 mg/2 ml** - Mepivacaína 2% amp 200 mg/10 ml - Metilprednisolona (Solu Moderin ) vial 125 mg, 1 g - Metoclopramida (Primperan ) amp 10 mg/2 ml - Midazolam amp 5 mg/5 ml - Naloxona (Naloxone ) amp 0.4 mg/1 ml - Nitroglicerina (Solinitrina Fuerte ) amp 50 mg/10 ml - Nitroglicerina spray (Trinispray ) 0.4 mg/puls - Noradrenalina amp 10 mg/10 ml - Octeótrido (Sandostatin ) amp 100 mcg/1 ml - Pantoprazol (Anagastra ) vial 40 mg - Paracetamol (Perfalgan ) vial 1 g/100 ml - Procainamida (Biocoryl ) vial 1 g/10 ml - Propafenona (Rytmonorm ) amp 70 mg/20 ml - Propofol amp 1% 200 mg = 20 ml, vial 1% 500 mg = 50 ml - Rocuronio (Esmeron ) vial 50 mg* - Salbutamol iny (Ventolin ) amp 0.5 mg/1 ml - Salbutamol sol inh (Ventolin ) sol 10 ml, 1 ml = 5 mg - Succinilcolina (Anectine ) amp 100 mg/2 ml* - Suero Glucosado 5% (100, 250, 500 ml) - Sulfato Magnesio amp 1.5 g/10 ml - Tenecteplasa (Metalyse ) vial UI = 50 mg - Tiamina (Benerva ) amp 100 mg/1 ml - Urapidilo (Elgadil ) amp 50 mg/10 ml - Vecuronio (Norcuron ) vial 10 mg - Verapamilo (Manidon ) amp 5 mg/2 ml 9 *Fármacos que necesitan conservación en nevera. **Fármacos estupefacientes. 4. COMPOSICIÓN DEL EQUIPO DE ATENCIÓN AL PACIENTE CRÍTICO El equipo de atención es conformado por miembros de todas las categorías profesionales sanitarias que se hallan en el Servicio de Urgencias.

10 El inicio de la atención viene determinado por la activación de la alarma acústica de situación de enfermo con sospecha de compromiso vital. Existen pulsadores de alarma en el box de celadores, en el pasillo y en el mismo box de críticos del servicio. El número de miembros del equipo será inicialmente de 9 y el número máximo de personas dentro del box será de 7. El equipo inicial lo conforman: - Personal médico: 3 (M2, MP, M3) - Personal enfermería: 3 (E1, E2, E3) - Personal auxiliar: 2 (A1, A2) - Celador: 1 (C) Según la resolución y desenlace de acontecimientos que se planteen en la atención inmediata y una vez conseguida la estabilización inicial de paciente, los componentes del equipo podrán regresar a su actividad habitual en el Servicio de Urgencias con un orden establecido, tras finalizar sus funciones FUNCIONES DE LOS MIEMBROS DEL EQUIPO MÉDICOS: - MÉDICO COORDINADOR (M2): o Coordinación de la atención. o Manejo vía aérea (permeabilización y aislamiento). - MÉDICO DE APOYO (MP): o Circulación: Manejo del monitor desfibrilador con marcapasos. Masaje cardiaco. Vías de circulación accesorias (intraósea, vía venosa central). - MÉDICO INFORMADOR (M3): o Recabar datos de lo sucedido y antecedentes de interés del paciente para conformar una historia somera que transmitirá al coordinador del equipo (M2). o Comunicación con los familiares. o Entrará puntual y brevemente al box para intercambio de información. o Cumplimentar peticiones: Hemograma, Coagulación, Dímero D y Grupo ABO. Bioquímica: Perfil urgencias, PCR, Amilasa, CK total, CK MB, Troponina T, Mioglobina, Cloro. Gasometría arterial y/o venosa (con lactato). Anormales y Sedimento. Rx tórax portátil.

11 ENFERMERÍA: - ENFERMERA 1 (E1): referente del M2 en el manejo de la vía aérea. o Vía respiratoria. o Manejo del aspirador. o Apoyo al masaje cardiaco. o ECG. o SNG si procede. o Transporte. - ENFERMERA 2 (E2): referente del MP en el soporte circulatorio. o Monitorización y control de constantes vitales (TA, SatO 2 ). o Administración de fármacos. o Apoyo venoclisis si se precisa una segunda vía. o Sondaje vesical si precisa. o Registro enfermería. - ENFERMERA 3 (E3): o Venoclisis. o Extracción analítica. 11 AUXILIARES DE ENFERMERÍA: - AUXILIAR ENFERMERÍA 1 (A1): o Inicialmente desvestir por completo al paciente. o Dar soporte al masaje cardiaco. o Dar soporte a los diferentes sondajes. o Facilitar el material que sea necesario. - AUXILIAR ENFERMERÍA 2 (A2): o Inicialmente desvestir por completo al paciente. o Dar soporte a la extracción sanguínea y/o venoclisis. o Cursar analíticas y aviso telefónico a Rx tórax portátil (53813). o Colocar pulsera identificativa. CELADOR: - CELADOR (C): o Transportar al paciente al box de críticos. o Retirar cabecera de cama. o Ayuda a la movilización del paciente. o Esperar en puerta de box órdenes de traslado y apoyo.

12 6. SECUENCIA DE ENTRADA Y SALIDA DEL EQUIPO DE ATENCIÓN AL PACIENTE CRÍTICO. Tras la activación de alarma deben acudir al box de críticos: MÉDICOS: - Médico Boxes nº 2 (hasta las 21h) o MUH de Observación (de 21 a 8h): o Ocupará la función de médico coordinador responsable (M2). o Permanecerá siempre con el paciente hasta la finalización de la atención. o Quedará desactivado de su actividad habitual por la enfermera de clasificación hasta la transferencia del paciente. - Médico de Pediatría (hasta las 21h) o M.I.R. de mayor año (de 21 a 8h): o Ocupará la función de apoyo asistencial siendo el responsable del soporte circulatorio (MP). o Abandonará el box cuando su función no sea necesaria para el equipo y así se lo indique el médico coordinador, para reincorporarse a su puesto de Pediatría. o No quedará desactivado de su actividad habitual por la enfermera de clasificación. - Médico Boxes nº 3 (hasta las 21h) o M.I.R. de primer año (de 21 a 8h): o Ocupará la función de enlace para la transmisión de información. o Entrará puntualmente al box de críticos para suministrar los datos de interés al coordinador abandonándolo a continuación, para continuar su actividad habitual. o No quedará desactivado de su actividad habitual por la enfermera de clasificación. 12 ENFERMERÍA: o Inicialmente entrarán asumiendo el rol E1, E2, E3 indistintamente: Enfermera de Pediatría. Enfermera de Boxes de Adultos. Enfermera de Traumatología. o Orden de entrada: según el orden de llegada al box de críticos, asumirán los roles con esta secuencia: E1 E2 E3. o Orden de salida: Por roles en el equipo de atención al paciente crítico, la secuencia de salida será: E3 E2 E1.

13 La reincorporación a las actividades habituales debe ser: La primera enfermera en salir (E3), se hará cargo del área de Traumatología. La segunda enfermera en salir (E2), se hará cargo de Boxes de Adultos. La tercera enfermera en salir será E1, una vez finalizada la atención. A partir de ese momento, las enfermeras se reubicarán en sus puestos de trabajo originales. AUXILIARES DE ENFERMERÍA: o Inicialmente entrarán asumiendo el rol A1, A2 indistintamente: Auxiliar de Traumatología. Auxiliar de Boxes de Adultos. o Orden de entrada: según el orden de llegada al box de críticos, asumirán los roles con esta secuencia: A1 A2. o Orden de salida: Por roles en el equipo de atención al paciente crítico: A2 A1. La reincorporación a las actividades habituales debe ser: La primera auxiliar de enfermería en salir (A2), se hará cargo de Boxes de Adultos. La segunda auxiliar de enfermería en salir será A1, una vez finalizada la atención. A partir de ese momento, las auxiliares de enfermería se reubicarán en sus puestos originales. 13 CELADOR: o Permanecerá en la puerta de entrada del box de críticos hasta la finalización de la atención. 7. FINALIZACIÓN DE LA ATENCIÓN La finalización de la asistencia al paciente en el box de críticos vendrá determinada tras intentar alcanzar la estabilización inicial mínima que le permita la transferencia a una ubicación definitiva (siempre M2+E1+C), o en caso de no lograr revertir la situación, terminar como éxitus letalis. En la práctica, el paciente será trasladado a: - Área de Observación de Urgencias. - Unidad de Medicina Intensiva. - Quirófano de Urgencias. - Mortuorio.

14 FÁRMACOS MESA DE VÍA AÉREA 8. ESQUEMA DE COMPOSICIÓN DEL EQUIPO EN EL BOX DE CRÍTICOS TOMAS DE O 2 y VACÍO RESPIRADOR 14 M2 E1 MONITOR DF MP E2 E3 A2 A1