Plan de servicios individual/familiar Nombre de la persona N.º de caso Network180 Fecha de reunión

Transcripción

1 Plan de servicios individual/familiar Nombre de la persona N.º de caso Network180 de reunión Agencia proveedora N.º de caso de la Agencia Personal proveedor responsable Algunas de mis fortalezas son: Consideraciones en la planificación para el individuo/familia Algunos de mis sueños y objetivos son: Consideraciones culturales y espirituales (p.ej., puede incluir etnia y tradiciones religiosas, cultura de violencia, abuso, nivel socioeconómico, et): Otras necesidades identificadas por el equipo/la familia o valoración (puede incluir salud y seguridad, otras áreas de riesgo, escuela/educación, atención médica, transporte y adaptaciones): Necesidades identificadas con la evaluación que NO se tratarán en este plan: Servicios que deseo comenzar en una fecha posterior (incluya los motivos): Nota: Los servicios DEBEN comenzar en el plazo de 14 días de la fecha de inicio acordad Considero que las siguientes personas/organizaciones me brindan apoyo (p. ej., familia, amigos, comunidad de culto, grupos de apoyo, maestros, et) y esto es lo que harán para apoyarme: Apoyos potenciales (a corto y largo plazo) Personas/organizaciones que podrían brindar apoyo, su rol y cómo serán incluidas en mi vida: Código de servicio de Network180 Alcance Código de servicio Descripción Frecuencia Con qué frecuencia se brindará el servicio? Cantidad de unidades Cantidad de unidades para autorizar Duración Período de la autorización Costo de la unidad de servicio Pago estimado de Network180/Unidad de servicio

2 Notas de cuadrícula: Meta/resultado n.º 1: Plan de servicio de inicio: Meta/resultado n.º 2: de inicio: Meta/resultado n.º 3: de inicio: Meta/resultado n.º 4: propuesta de propuesta de propuesta de de inicio: propuesta de de vigencia del Plan de servicios individual/familiar Este plan de servicios entrará en vigencia el: Nota: La fecha de vigencia es la fecha en la que el plan se considera que entra en vigor y se convierte en el plan de tratamiento activo. Puede ser diferente de la fecha en la que se realiza o graba el evento de planificación individualizad de revisión del plan de servicio

3 Este plan de servicios se revisará el: (debe proporcionar una fecha específica) Este plan se debe revisar y actualizar cada vez que ocurran cambios importantes en el funcionamiento de la persona, en las respuestas al tratamiento; cuando se haya alcanzado la meta y/o cuando lo pida la person Nota: El plan se debe revisar como mínimo anualmente, con la excepción de los servicios para niños que requieren revisiones trimestrales. Información sobre reclamaciones y quejas Si tengo inquietudes respecto a este plan o mis servicios, entiendo que puedo comunicarme con (incluir nombre y teléfono del personal de la agencia): También entiendo que puedo contactar en cualquier momento a servicio al cliente de Network180 al (866) , si quiero presentar una quej Notificación de acción/determinación de beneficios adversos y derechos de apelación para los beneficiarios de Medicaid Si actualmente es beneficiario de Medicaid y no está de acuerdo con este plan, usted tiene los siguientes derechos: El Proceso de Apelación Local Puede solicitar una apelación local dentro en un plazo de 60 días calendario a partir de la fecha de esta notificación. Su apelación se resolverá en un plazo de 30 días calendario a partir de la recepción. Si considera que los plazos normales de espera para la resolución de la apelación podrían poner en grave peligro su vida o su salud o su capacidad de lograr, conservar o recuperar su funcionamiento máximo, puede solicitar una apelación local expedita o acelerad Durante el proceso de apelación, tiene el derecho de presentarnos información adicional o pedirle a alguien que hable por usted con respecto a la apelación. Usted, o su representante autorizado, también tiene el derecho de revisar el expediente de su apelación antes y durante el proceso de apelación local. Usted también tiene el derecho de recibir copias, sin costo alguno, para todos los registros e información pertinente a su reclamación de beneficios. Las solicitudes para una apelación local se pueden hacer de manera verbal o por escrito. Una solicitud verbal debe confirmarse por escrito y usted o su representante autorizado debe firmarla, a menos que haya solicitado una apelación local expedit Para solicitar una apelación local, debe contactar: Lakeshore Regional Entity Departamento de servicios al cliente 5000 Hakes Dr, Suite 500 Norton Shores, MI Toll Free (800) Fax (231) Notificación de acción/determinación de beneficios adversos y derechos de apelación para personas NO beneficiarias de Medicaid Si actualmente no tiene Medicaid o no es elegible para tenerlo y no está de acuerdo con este plan, usted tiene los siguientes derechos: El Proceso de Apelación Local Puede solicitar una apelación local en forma verbal o por escrito dentro en un plazo de 30 días a partir de la fecha de esta notificación. Si considera que los plazos normales de espera para la resolución de la apelación podrían poner en grave peligro su vida o su salud o su capacidad de lograr, conservar o recuperar su funcionamiento máximo, puede solicitar una apelación local expedita o acelerad Para solicitar una apelación local, debe contactar: Network180 servicios al cliente 3310 Eagle Park Dr NE, Suite 100 Grand Rapids, MI Toll Free (866) Fax (616) Planificación de crisis/plan de respaldo de emergencia

4 No, no estoy interesado en crear un plan de crisis/plan de respaldo de emergencia esta vez Sí, deseo crear un nuevo plan de crisis/plan de respaldo de emergencia Sí, deseo continuar con mi plan de crisis/plan de respaldo de emergencia actual Nota: el plan de respaldo de emergencia se requiere para servicios autodirigidos y ABA. Valores y principios del lugar de residencia El lugar donde resido fue elegido por mí, está integrado en la comunidad y proporciona el acceso completo a la misma (opciones para trabajar, vivir la vida, controlar recursos personales y recibir servicios en la comunidad). Se me ofrecieron opciones para que yo elija a mi(s) compañero(s) de habitación. Soy capaz de elegir cómo puedo ayudar a hacer contribuciones para mi comunida Estos no son aplicables a esta person Reconocimiento de la información ofrecida Al firmar este plan de servicio, reconozco lo siguiente: Se me ofreció información sobre los derechos del beneficiario y me fueron explicados mis derechos. Comprendo que puedo comunicarme con la oficina de derechos del beneficiario si tengo preguntas acerca de mis derechos. Me ofrecieron la Lakeshore Region Guide to Services ( Guía de servicios de Lakeshore Region ), que contiene información específica acerca de mis derechos a quejas y apelaciones. Se me ofreció una opción en la selección del tratamiento o los servicios de apoyo y el personal. Me explicaron la libertad de opción de proveedores y libertad de opción de servicios especiales. Si fuera mi caso, me ofrecieron información escrita sobre instrucciones anticipadas. Si lo solicité, se me brindó apoyo y educación para redactar una instrucción anticipad Nota: Los niños que reciben servicios y ciertas personas que tienen un tutor no cuentan con la capacidad para firmar y otorgar una instrucción anticipad Anexos Cualquier anexo de este plan (p. ej., presupuesto de servicio individual) aparece en la siguiente lista: Estoy satisfecho con este plan. Sí No Explique: Firmas de la persona y/o tutor/apoderado por incapacidad del mandante Individuo Tutor/Apoderado Firma y credenciales del Administrador de caso/terapeuta Firma, credenciales y cargo del individuo que aprueba los servicios Firma del médico Si se autoriza tratamiento comunitario afirmativo (ACT), se requiere la firma del psiquiatra del equipo de ACT. Firma del profesional de atención médica Si la persona recibe cuidados personalizados en un lugar con licencia, se requiere una firm Consulte el formulario adjunto Annual Personal Care Review (Revisión anual de la atención personal) que deberá considerarse como un anexo de este IPOS. El envío del plan completado al individuo y/o tutor/apoderado debe ocurrir dentro de los 15 días hábiles Método Quién lo hará En persona Por fax Por correo

5 Planificación individualizada o centrada en la famili Participantes de la reunión Nombre: de reunión: Firma (y credenciales si corresponde) Relación Individuo Padre/Madre/Tutor/Apoderado Representante de la Agencia y Rol Mi firma indica que estuve presente en esta reunión de planificación individualizada o centrada en la familia y tuve la oportunidad de participar en el proceso y de ser escuchado con respeto y sin ser juzgado. Nota: el individuo/tutor tendrá oportunidad de revisar y firmar el plan final por escrito al momento de su.