Aviso Anual de Cambios Evidencia de Cobertura

Transcripción

1 Aviso Anual de Cambios Evidencia de Cobertura 2015 H OSCEOLA, ORANGE, SEMINOLE H5471_SHPPDAEOC042S_2015 Accepted

2 Simply Level (HMO SNP) es ofrecido por Simply Healthcare Plans, Inc. Aviso Anual de Cambios para el 2015 Actualmente, usted está inscrito como afiliado de Simply Level (HMO SNP). El próximo año, habrá algunos cambios en los costos y beneficios del plan. Este folleto le informa acerca de los cambios. Tiene desde el 15 de octubre hasta el 7 de diciembre para hacer cambios en su cobertura de Medicare para el próximo año. Recursos adicionales Esta información está disponible gratis en otros idiomas. Por favor llame a Servicios para Afiliados al para obtener más información. (Los usuarios de TTY deben llamar al 711). Desde el 1 de octubre hasta el 14 de febrero, atendemos los 7 días de la semana de 8 a.m. a 8 p.m., hora del este. A partir del 15 de febrero atendemos de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m. Servicios para Afiliados también brinda servicios de intérprete de idiomas gratis para las personas que no hablan inglés. (Los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). This information is available for free in other languages. Please contact our Member Services number at for additional information. (If you use a TTY device, please call 711.) From October 1 through February 14, our hours of operation are 8 a.m. to 8 p.m., ET, 7 days a week. From February 15, we are open Monday through Friday, 8 a.m. 8 p.m. Member Services also has free language interpreter services available for non-english speakers. (Phone numbers are printed on the back cover of this booklet.) Esta información está disponible en formatos diferentes, incluyendo Braille, texto con letras grandes y otros formatos. Si necesita información adicional llame a Servicios para Afiliados al Acerca de Simply Level (HMO SNP) Simply Healthcare Plans, Inc. es un plan de atención médica coordinada con contrato de Medicare y un contrato de Medicaid con la Agencia de Administración del Cuidado de la Salud del Estado de Florida para proveer o coordinar los beneficios a ser proporcionados a los afiliados. La inscripción en Simply Healthcare Plans, Inc. depende de la renovación del contrato. Cuando este folleto dice nosotros o nuestro, significa Simply Healthcare Plans, Inc. Cuando dice plan o nuestro plan, significa Simply Level (HMO SNP). Formulario CMS ANOC/EOC Aprobación OMB (Aprobado en marzo de 2014)

3 Simply Level (HMO SNP) Aviso Anual de Cambios para Piense en su cobertura de Medicare para el próximo año En el otoño de cada año, Medicare le permite cambiar su cobertura de salud y medicamentos durante el Período de inscripción anual. Es importante que revise su cobertura ahora para asegurarse de que va a satisfacer sus necesidades el próximo año. Pasos importantes a seguir: Consulte los cambios a nuestros beneficios y costos para ver si le afectan. Los cambios afectan los servicios que utiliza? Es importante que revise los cambios a beneficios y costos para asegurarse de que le resulten convenientes el próximo año. Consulte las Secciones 2.1, 2.2 y 2.5 para obtener información acerca de los cambios a beneficios y costos de nuestro plan. Consulte los cambios a nuestra cobertura de medicamentos recetados para ver si le afectan. Estarán cubiertos sus medicamentos? Están en un nivel distinto? Puede continuar usando las mismas farmacias? Es importante que revise los cambios para asegurarse de que nuestra cobertura de medicamentos le resulte conveniente el próximo año. Consulte la Sección 2.6 para obtener información acerca de los cambios en nuestra cobertura de medicamentos. Consulte si sus médicos y otros proveedores estarán en nuestra red el próximo año. Están sus médicos en nuestra red? Y los hospitales u otros proveedores que usted utiliza? Consulte las secciones 2.3 y 2.4 para obtener información acerca de nuestro Directorio de Proveedores y Farmacias. Piense en sus costos totales de cuidado de la salud. Cuánto gastará de su bolsillo por los servicios y medicamentos recetados que utiliza normalmente? Cuánto gastará en su prima? Cómo se comparan los costos totales con otras opciones de cobertura de Medicare? Piense si está satisfecho con nuestro plan. Si usted decide permanecer en Simply Level (HMO SNP): Si desea permanecer con nosotros el próximo año, es fácil: no debe hacer nada. Si no realiza cambios antes del 7 de diciembre, permanecerá inscrito en nuestro plan de manera automática. Si decide cambiar de plan: Si decide que otro plan dará más satisfacción a sus necesidades, puede cambiar de plan entre el 15 de octubre y el 7 de diciembre. Si se inscribe en un nuevo plan, su nueva cobertura comenzará a partir del 1 de enero de Consulte la Sección 3.2 si desea saber más acerca de sus opciones.

4 Simply Level (HMO SNP) Aviso Anual de Cambios para Resumen de costos importantes para el 2015 La siguiente tabla compara los costos de los años 2014 y 2015 de Simply Level (HMO SNP) en varias áreas importantes. Tenga en cuenta que este es solo un resumen de los cambios. Es importante que lea el resto de este Aviso Anual de Cambios y revise la Evidencia de Cobertura adjunta para ver si le afectan otros cambios a beneficios o costos. Costo 2014 (este año) 2015 (próximo año) Prima mensual del plan* *Su prima puede ser mayor o menor que esta cantidad. Consulte los detalles en la Sección 2.1. $0 prima mensual del plan $0 prima mensual del plan Cantidad máxima de gastos directos de su bolsillo Esta es la cantidad máxima que pagará de su bolsillo por los servicios cubiertos de las Partes A y B. (Consulte los detalles en la Sección 2.2). Límite de $3,400 de gastos directos de su bolsillo por servicios cubiertos por Medicare. Límite de $3,400 de gastos directos de su bolsillo por servicios cubiertos por Medicare. Visitas al consultorio médico Estadías de pacientes hospitalizados Incluye cuidados intensivos y rehabilitación para pacientes internados, así como otros tipos de servicios hospitalarios para pacientes internos. La atención hospitalaria del paciente interno comienza el día en que es admitido formalmente al hospital bajo las órdenes de un médico. El día anterior al día en que le den el alta es su último día como paciente interno. Visitas al médico de cabecera: $0 de copago por visita Visitas a especialistas: $15 de copago por visita Del día 1 al 10: $50 de copago por día Del día 11 al 90: $0 de copago por día Visitas al médico de cabecera: $27 de copago por visita Visitas a especialistas: $50 de copago por visita Del día 1 al 6: $ de copago por día Del día 7 al 90: $0 de copago por día

5 Simply Level (HMO SNP) Aviso Anual de Cambios para Costo 2014 (este año) 2015 (próximo año) Cobertura de medicamentos recetados de la Parte D (Consulte los detalles en la Sección 2.6). Deducible: $0 Copagos durante la Etapa de Cobertura Inicial Deducible: $320 Coseguro durante la Etapa de Cobertura Inicial: Nivel de medicamentos 1: $0 de copago Nivel de medicamentos 2: $0 de copago Nivel de medicamentos 3: $25 de copago Nivel de medicamentos 4: $75 de copago Nivel de medicamentos 5: 33% de coseguro Todos los medicamentos cubiertos 25% de coseguro

6 Simply Level (HMO SNP) Aviso Anual de Cambios para Aviso Anual de Cambios para el 2015 Tabla de contenidos Piense en su cobertura de Medicare para el próximo año... 1 Resumen de costos importantes para el SECCIÓN 1 A menos que elija otro plan, será inscrito automáticamente en Simply Level (HMO SNP) en SECCIÓN 2 Cambios a beneficios y costos para el próximo año... 5 Sección 2.1 Cambios a la prima mensual... 5 Sección 2.2 Cambios a la cantidad máxima de gastos directos de su bolsillo... 5 Sección 2.3 Cambios a la red de proveedores... 6 Sección 2.4 Cambios a la red de farmacias... 7 Sección 2.5 Cambios a beneficios y costos para servicios médicos... 7 Sección 2.6 Cambios a la cobertura de medicamentos recetados de la Parte D SECCIÓN 3 Cómo decidir qué plan elegir Sección 3.1 Si desea permanecer en Simply Level (HMO SNP) Sección 3.2 Si desea cambiar de plan SECCIÓN 4 Plazo para cambiar de plan SECCIÓN 5 SECCIÓN 6 Programas que ofrecen asesoramiento gratis acerca de Medicare Programas que ayudan a pagar los medicamentos recetados SECCIÓN 7 Tiene preguntas? Sección 7.1 Cómo obtener ayuda de Simply Level (HMO SNP) Sección 7.2 Cómo obtener ayuda de Medicare... 18

7 Simply Level (HMO SNP) Aviso Anual de Cambios para SECCIÓN 1 A menos que elija otro plan, será inscrito automáticamente en Simply Level (HMO SNP) en 2015 Si no ha hecho algo para cambiar su cobertura médica de Medicare antes del 7 de diciembre de 2014, lo inscribiremos automáticamente en nuestro plan Simply Level (HMO SNP). Esto significa que a partir del 1 de enero de 2015, usted recibirá su cobertura médica y de medicamentos recetados a través de Simply Level (HMO SNP). Usted tiene varias opciones para obtener su cobertura Medicare. Si lo desea, puede pasar a otro plan de salud de Medicare. También puede cambiarse al Medicare original. La información en este documento le habla sobre las diferencias entre sus beneficios actuales en Simply Level (HMO SNP) y los beneficios que tendrá el 1 de enero de 2015 como afiliado de Simply Level (HMO SNP). SECCIÓN 2 Cambios a beneficios y costos para el próximo año Sección 2.1 Cambios a la prima mensual La prima mensual de su plan será mayor si debe pagar una multa por inscripción tardía. Si tiene un ingreso superior, es posible que deba pagar una cantidad adicional mensual directamente al gobierno por su cobertura de medicamentos recetados de Medicare. Su prima mensual será menor si recibe Ayuda Adicional con los costos de medicamentos recetados. Sección 2.2 Cambios a la cantidad máxima de gastos directos de su bolsillo Para su protección, Medicare requiere que todos los planes de salud limiten la cantidad que usted paga de su bolsillo durante el año. Este límite se conoce como cantidad máxima de gasto directo de su bolsillo. Cuando usted alcanza la cantidad máxima de gastos directos de su bolsillo, por lo general no paga nada por los servicios cubiertos de las Partes A y B durante el resto del año.

8 Simply Level (HMO SNP) Aviso Anual de Cambios para Costo 2014 (este año) 2015 (próximo año) Cantidad máxima de gastos directos de su bolsillo Sus costos por servicios médicos cubiertos (tales como copagos) se tendrán en cuenta para la cantidad máxima de gasto directo de su bolsillo. El costo de medicamentos recetados no se toma en cuenta para su cantidad máxima de gasto directo de su bolsillo. $3,400 $3,400 Una vez que pagó $3,400 de su bolsillo por servicios cubiertos de las Partes A y B, usted no pagará nada por los servicios cubiertos por las Partes A y B durante el resto del año calendario. Sección 2.3 Cambios a la red de proveedores Hay cambios a nuestra red de médicos y otros proveedores para el próximo año. Encontrará un Directorio de Proveedores y Farmacias actualizado en nuestro sitio web También puede llamar a Servicios para Afiliados para obtener información actualizada sobre proveedores o para solicitar que le enviemos un Directorio de Proveedores y Farmacias por correo. Revise el Directorio de Proveedores y Farmacias de 2015 para ver si sus proveedores están en nuestra red. Es importante que sepa que durante el año podríamos hacer cambios a los hospitales, médicos y especialistas (proveedores) que forman parte de su plan. Hay numerosas razones por las cuales su proveedor podría abandonar su plan, pero si su médico o especialista lo hace, usted tiene determinados derechos y protecciones, que se resumen a continuación: Aun cuando nuestra red de proveedores podría cambiar durante el año, Medicare requiere que le proporcionemos a usted acceso sin interrupción a médicos y especialistas calificados. Siempre que sea posible le avisaremos con 30 días de antelación que su proveedor abandona nuestro plan de manera que tenga tiempo de seleccionar un nuevo proveedor. Le ayudaremos a seleccionar un nuevo proveedor calificado para que continúe administrando sus necesidades de cuidado de la salud. Si usted está en tratamiento médico, tiene el derecho de solicitar que el tratamiento necesario por razones médicas que esté recibiendo no sea interrumpido, y nosotros trabajaremos con usted para garantizarlo. Si considera que no le hemos proporcionado un proveedor calificado para reemplazar al anterior, o que su cuidado no se está administrando adecuadamente, usted tiene el derecho de apelar nuestra decisión. Si descubre que su médico o especialista abandona su plan, por favor comuníquese con nosotros de manera que podamos ayudarle a encontrar un nuevo proveedor y administrar sus cuidados.

9 Simply Level (HMO SNP) Aviso Anual de Cambios para Sección 2.4 Cambios a la red de farmacias Lo que usted paga por sus medicamentos recetados puede variar según la farmacia que utilice. Los planes de medicamentos de Medicare cuentan con una red de farmacias. En la mayoría de los casos, sus recetas están cubiertas únicamente si se surten en una de las farmacias de nuestra red. Hay cambios en nuestra red de farmacias para el próximo año. Encontrará un Directorio de Proveedores y Farmacias actualizado en nuestro sitio web También puede llamar a Servicios para Afiliados para obtener información actualizada sobre proveedores o para solicitar que le enviemos un Directorio de Proveedores y Farmacias por correo. Revise el Directorio de Proveedores y Farmacias de 2015 para conocer las farmacias que están en nuestra red. Sección 2.5 Cambios a beneficios y costos para servicios médicos Cambiaremos nuestra cobertura de determinados servicios médicos el próximo año. La información a continuación describe estos cambios. Para obtener detalles sobre la cobertura y los costos de estos servicios, consulte el Capítulo 4, Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga), en la Evidencia de Cobertura de 2015.

10 Simply Level (HMO SNP) Aviso Anual de Cambios para Costo 2014 (este año) 2015 (próximo año) Cuidados al paciente hospitalizado Del día 1 al 10: $50 de copago por día Del día 11 al 90: $0 de copago por día Del día 1 al 6: $ de copago por día Del día 7 al 90: $0 de copago por día Atención de salud mental para el paciente interno Del día 1 al 10: $50 de copago por día Del día 11 al 90: $0 de copago por día Del día 1 al 15: $ de copago por día Del día 16 al 90: $0 de copago por día Atención en un Centro de Enfermería Especializada (SNF) Del día 1 al 7: $0 de copago por día Del día 8 al 100: $50 de copago por día Del día 1 al 20: $40 de copago por día Del día 21 al 100: $0 de copago por día Atención de emergencia $65 de copago por cada visita a una sala de emergencias Si usted es admitido al hospital dentro de un plazo de 24 horas por el mismo problema de salud, usted pagará $0 por la consulta en la sala de emergencias. Usted tiene cobertura para recibir atención de emergencia en todo el mundo. Límite de $50,000 de cobertura de beneficio del plan para servicios de emergencia en todo el mundo fuera de Estados Unidos, cada año. $65 de copago por cada visita a una sala de emergencias Si usted es admitido al hospital dentro de un plazo de 24 horas por el mismo problema de salud, usted pagará $65 por la consulta en la sala de emergencias. La atención de emergencia en todo el mundo no está cubierta

11 Simply Level (HMO SNP) Aviso Anual de Cambios para Costo 2014 (este año) 2015 (próximo año) Atención de agencias de cuidado de la salud a domicilio $0 de copago por las visitas de cuidado de la salud a domicilio cubiertas por Medicare 20% del costo de las visitas de cuidado de la salud a domicilio cubiertas por Medicare. Servicios del Médico de cabecera $0 de copago por visita $27 de copago por visita Servicios de médicos especialistas $15 de copago por visita $50 de copago por visita Servicios de podología $15 de copago por cada visita cubierta por Medicare $0 de copago por hasta 12 visitas complementarias de rutina $15 de copago por cada visita cubierta por Medicare Las visitas suplementarias de rutina no están cubiertas Servicios quiroprácticos $0 de copago por cada visita cubierta por Medicare. $0 de copago por hasta 12 visitas complementarias de rutina $0 de copago por cada visita cubierta por Medicare. Las visitas suplementarias de rutina no están cubiertas Servicios ambulatorios por abuso de sustancias $0 de copago por visita $50 de copago por visita Servicios de ambulancia $100 de copago por viaje En caso de ser admitido en el hospital, usted paga $0 por los servicios de ambulancia. $100 de copago por viaje En caso de ser admitido en el hospital, usted paga $100 por los servicios de ambulancia. Transporte (complementario de rutina) $0 de copago por 8 viajes en una sola dirección No esta cubierto Artículos de venta libre $10 mensual No esta cubierto

12 Simply Level (HMO SNP) Aviso Anual de Cambios para Costo 2014 (este año) 2015 (próximo año) Programa de acondicionamiento físico Silver & Fit $0 de copago por inscripción en un centro de acondicionamiento físico participante No esta cubierto Programas de administración de educación y salud $0 de copago No esta cubierto Servicios dentales $0 de copago para: Hasta 2 exámenes orales por año calendario Hasta 2 limpiezas / profilaxis por año calendario Hasta 3 radiografías por año calendario 2 amalgamas o empastes de resina 2 Extracciones simples o quirúrgicas 1 dentadura postiza completa o parcial cada cinco años 1 ajuste/realineación de dentadura postiza Incluye analgesia $0 de copago por cada visita cubierta por Medicare para servicios dentales Los servicios dentales suplementarios no están cubiertos $0 de copago por cada visita cubierta por Medicare para servicios dentales

13 Simply Level (HMO SNP) Aviso Anual de Cambios para Costo 2014 (este año) 2015 (próximo año) Servicios de la vista $0 de copago para: Hasta 1 examen de la vista de rutina por año calendario $50 como límite máximo de cobertura para artículos de la vista por año calendario $0 de copago por cada visita cubierta por Medicare para servicios de la vista Los servicios suplementarios de la vista no están cubiertos $0 de copago por cada visita cubierta por Medicare para servicios de la vista Servicios de audición $0 de copago para: Hasta 1 examen auditivo de rutina de rutina por año calendario Hasta 1 examen auditivo de rutina y evaluación física por año calendario $500 por oído, límite máximo de cobertura para artículos de la audición por año calendario $15 de copago por cada visita cubierta por Medicare para servicios de la audición Los servicios suplementarios de la audición no están cubiertos $15 de copago por cada visita cubierta por Medicare para servicios de la audición

14 Simply Level (HMO SNP) Aviso Anual de Cambios para Sección 2.6 Cambios a la cobertura de medicamentos recetados de la Parte D Cambios a las normas básicas para la cobertura de medicamentos de la Parte D del plan Con efecto el 1 de junio de 2015, antes de que sus medicamentos puedan estar cubiertos por el beneficio de la Parte D, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) exigirán a los médicos que le atienden, así como a otros profesionales autorizados para recetar, que acepten Medicare o presenten a CMS la documentación que muestre que están calificados para recetar. Cambios a nuestra Lista de medicamentos Nuestra Lista de medicamentos cubiertos se conoce como Formulario o Lista de medicamentos. Se incluye una copia de nuestra Lista de medicamentos en este sobre. Hicimos cambios a nuestra Lista de medicamentos, incluyendo cambios a los medicamentos cubiertos y cambios a las restricciones aplicables a nuestra cobertura de ciertos medicamentos. Revise la Lista de medicamentos para asegurarse de que sus medicamentos estarán cubiertos el próximo año y para saber si habrá alguna restricción. Si se ve afectado por un cambio en la cobertura de medicamentos, usted puede: Hablar con su médico (u otro profesional que le recete el medicamento) y solicitar al plan que haga una excepción y cubra el medicamento. Si aprobamos su solicitud, podrá recibir su medicamento al inicio del nuevo año del plan. o Para saber cómo solicitar una excepción, consulte el Capítulo 9 de su Evidencia de Cobertura (Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)) o comuníquese con Servicios para Afiliados. Buscar un medicamento distinto cubierto por nuestro plan. Puede llamar a Servicios para Afiliados para solicitar una lista de los medicamentos cubiertos que tratan el mismo problema de salud. En algunas situaciones, cubriremos un suministro temporal de un medicamento solamente una vez. (Si desea saber más acerca de cuándo puede recibir un suministro temporal y de cómo solicitarlo, consulte la Sección 5.2 del Capítulo 5 de la Evidencia de Cobertura.) Durante el tiempo en que recibe un suministro temporal de un medicamento, debe hablar con su médico para decidir qué hacer cuando se termine su suministro temporal. Puede cambiar a otro medicamento cubierto por el plan o solicitar al plan que realice una excepción y cubra su medicamento actual. Las excepciones al formulario que se conceden este año aún se cubrirán hasta el final del año Una nueva excepción al formulario deberá ser solicitada para cubrir un medicamento no incluido en el formulario para el año 2015.

15 Simply Level (HMO SNP) Aviso Anual de Cambios para Cambios a los costos de medicamentos recetados Nota: Si usted participa en un programa que le ayuda a pagar sus medicamentos ( Ayuda Adicional ), es posible que la información sobre los costos de sus medicamentos recetados de la Parte D no se aplique en su caso. Le enviamos un aviso por separado, conocido como Anexo de la Evidencia de Cobertura para las personas que reciben Ayuda Adicional para pagar sus medicamentos recetados (también conocido como Anexo de subsidio por bajos ingresos o Anexo LIS ) que le informa sobre su cobertura de medicamentos. Si recibe Ayuda Adicional y no recibió este aviso antes del 30 de septiembre de 2014, comuníquese con Servicios para Afiliados y solicite el Anexo LIS. Los números de teléfono de Servicios para Afiliados se encuentran en la Sección 7.1 de este folleto. Hay cuatro "etapas de pago de medicamentos". La cantidad que debe pagar por un medicamento de la Parte D depende de la etapa de pago en la que esté. (En la Sección 2 del Capítulo 6 de la Evidencia de Cobertura encontrará más información acerca de las etapas). La información que se encuentra a continuación presenta los cambios para el próximo año en las primeras dos etapas; la Etapa de Deducible Anual y la Etapa de Cobertura Inicial. (La mayoría de los afiliados no llegan a las otras dos etapas; la Etapa de Brecha en la Cobertura o la Etapa de Cobertura Catastrófica. Para obtener información acerca de los costos en estas etapas, consulte las Secciones 6 y 7 del Capítulo 6 de la Evidencia de cobertura adjunta).

16 Simply Level (HMO SNP) Aviso Anual de Cambios para Cambios a la etapa de deducible Costo 2014 (este año) 2015 (próximo año) Etapa 1: Etapa de Deducible Anual Durante esta etapa, usted paga el costo total de sus medicamentos hasta que haya alcanzado el deducible anual. Dado que no hay deducible, esta etapa de pago no aplica para usted. El deducible es $320 Cambios en los copagos en la Etapa de Cobertura Inicial Costo 2014 (este año) 2015 (próximo año) Etapa 2: Etapa de Cobertura Inicial Una vez que pague el deducible anual, usted pasa a la Etapa de Cobertura Inicial. Durante esta etapa, el plan paga la parte que le corresponde del costo de sus medicamentos y usted paga su parte del costo. Los costos en esta fila corresponden a un suministro para un mes (30 días) si presenta la receta en una farmacia de la red que proporciona costo compartido estándar. Para obtener información acerca de los costos, consulte la Sección 5 del Capítulo 6 de la Evidencia de Cobertura. Cambiamos el nivel de algunos medicamentos de nuestra Lista de medicamentos. Para ver si sus medicamentos pasaron a un nivel distinto, búsquelos en la Lista de medicamentos. Costo que le corresponde para un suministro de un mes obtenido en una farmacia de la red que proporciona costo compartido estándar: Medicamentos Genéricos Preferidos: Paga $0 por receta. Medicamentos Genéricos No Preferidos: Paga $0 por receta. Medicamentos de Marca Preferidos: Paga $25 por receta. Medicamentos de Marca No Preferidos: Paga $75 por receta. Medicamentos Especializados: Paga 33% del costo total. Una vez que sus costos totales por medicamentos alcanzan los $2,850, usted pasará a la próxima etapa (la Etapa de Brecha en la Cobertura). Costo que le corresponde para un suministro de un mes obtenido en una farmacia de la red que proporciona costo compartido estándar: Todos los medicamentos cubiertos: Paga 25% del costo total. Una vez que sus costos totales por medicamentos alcanzan los $2,960, usted pasará a la próxima etapa (la Etapa de Brecha en la Cobertura).

17 Simply Level (HMO SNP) Aviso Anual de Cambios para Cambios a las Etapas de Brecha en la Cobertura y de Cobertura Catastrófica Las otras dos etapas de cobertura, la Etapa de Brecha en la Cobertura y de Cobertura Catastrófica, son para personas con altos costos de medicamentos. La mayoría de los afiliados no llega a la Etapa de Brecha en la Cobertura o a la Etapa de Cobertura Catastrófica. Para obtener información acerca de los costos en estas etapas, consulte las Secciones 6 y 7 del Capítulo 6 de su Evidencia de Cobertura. SECCIÓN 3 Cómo decidir qué plan elegir Sección 3.1 Si desea permanecer en Simply Level (HMO SNP) Para permanecer en su plan no tiene que hacer nada. Si no se inscribe en otro plan o cambia a Medicare Original antes del 7 de diciembre, automáticamente quedará inscrito como afiliado de nuestro plan para Sección 3.2 Si desea cambiar de plan Esperamos mantenerlo como afiliado el próximo año, pero si desea cambiar en 2015, siga estos pasos: Paso 1: Conozca y compare las opciones Puede inscribirse en un plan de salud Medicare diferente, O Puede cambiarse a Medicare Original. Si se cambia a Medicare Original, deberá decidir si se inscribe en un plan de medicamentos de Medicare y si compra una póliza complementaria de Medicare (Medigap). Para conocer más acerca de Medicare Original y los distintos tipos de planes de Medicare, lea Medicare y Usted 2015, llame al Programa Estatal de Asistencia sobre el Seguro Médico (consulte la Sección 6) o llame a Medicare (consulte la Sección 7.2). Puede encontrar información acerca de los planes disponibles en su área por medio del Buscador de planes de Medicare en el sitio web de Medicare. Visite y haga clic en Find health & drug plans. Aquí puede encontrar información acerca de costos, cobertura y calificaciones de calidad de los planes de Medicare. A modo de recordatorio, Simply Healthcare Plans, Inc. ofrece otros planes de salud de Medicare. Estos otros planes pueden variar en la cobertura, las primas mensuales y las cantidades de los costos compartidos.

18 Simply Level (HMO SNP) Aviso Anual de Cambios para Paso 2: Cambie de cobertura Para pasar a otro plan de salud de Medicare, inscríbase en el nuevo plan. Automáticamente será dado de baja de Simply Level (HMO SNP). Para pasar a Medicare Original con un plan de medicamentos recetados, inscríbase en el nuevo plan de medicamentos. Automáticamente será dado de baja de Simply Level (HMO SNP). Para pasar a Medicare Original sin un plan de medicamentos recetados, debe: o Enviarnos una solicitud por escrito para darse de baja. Comunicarse con Servicios para Afiliados si necesita más información sobre cómo hacerlo (los números de teléfono se encuentran en la Sección 7.1 de este folleto). o o Ponerse en contacto con Medicare al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana, y solicitar la baja. Los usuarios de TTY deben llamar al SECCIÓN 4 Plazo para cambiar de plan Si desea pasar a otro plan o a Medicare Original el próximo año, puede hacerlo del 15 de octubre al 7 de diciembre. El cambio tendrá vigencia a partir del 1 de enero de Hay otros períodos del año para hacer un cambio? En determinadas situaciones, los cambios también se permiten en otros momentos del año. Por ejemplo, las personas que tienen Medicaid, las que reciben "Ayuda Adicional" para pagar sus medicamentos, y las que se mudan fuera del área de servicio, pueden realizar cambios en otros momentos del año. Si desea más información, consulte el Capítulo 10, Sección 2.3 de la Evidencia de Cobertura. Si se inscribió en un plan Medicare Advantage para el 1 de enero de 2015 y no está conforme con su elección de plan, puede pasar a Medicare Original entre el 1 de enero y el 14 de febrero de Para obtener más información, consulte el Capítulo 10, Sección 2.2 de la Evidencia de Cobertura. SECCIÓN 5 Programas que ofrecen asesoramiento gratis acerca de Medicare El Programa Estatal de Asistencia sobre el Seguro Médico (SHIP, por sus siglas en inglés) es un programa del gobierno con asesores capacitados en cada estado. En Florida, el programa SHIP se llama Sirviendo las Necesidades de Seguros Médicos para las Personas Mayores (SHINE, por sus siglas en inglés). SHINE es independiente (no tiene vínculos con ninguna aseguradora o plan de salud). Es un programa estatal que recibe dinero del gobierno federal para dar asesoramiento local gratuito sobre seguros médicos a las personas con Medicare. Los asesores de SHINE pueden ayudarle con sus preguntas o problemas con Medicare. Ellos pueden ayudarle a comprender las opciones de planes de Medicare y responder preguntas acerca del cambio de plan. Puede llamar a SHINE al Puede obtener más información acerca de SHINE si visita su sitio web (

19 Simply Level (HMO SNP) Aviso Anual de Cambios para SECCIÓN 6 Programas que ayudan a pagar los medicamentos recetados Usted puede ser elegible para recibir ayuda para pagar los medicamentos recetados. Ayuda Adicional de Medicare. Las personas con ingresos limitados pueden ser elegibles para recibir Ayuda Adicional para cubrir los costos de sus medicamentos recetados. Si usted es elegible, Medicare podría pagar hasta 75% o más de los costos de sus medicamentos, que incluye primas mensuales de medicamentos recetados, deducibles anuales y coseguro. Por otra parte, las personas elegibles no tendrán un período sin cobertura ni deberán pagar una multa por inscripción tardía. Muchas personas desconocen que son elegibles. Para saber si es elegible, llame a: o MEDICARE ( ). Los usuarios de TTY deben llamar al , las 24 horas del día, los 7 días de la semana. o La oficina del Seguro Social al , de lunes a viernes, de 7 a.m. a 7 p.m. Los usuarios de TTY deben llamar al (solicitudes); o a o La oficina de Medicaid de su estado (solicitudes);. Ayuda de costo compartido en medicamentos recetados para personas con VIH/SIDA? El Programa de Asistencia para Medicamentos contra el SIDA (ADAP) ayuda a garantizar que personas elegibles para recibir ADAP que viven con VIH/SIDA tengan acceso a medicamentos vitales contra el VIH. Las personas deben cumplir con ciertos requisitos, incluyendo dar prueba de residencia en el Estado y de su estatus de VIH, de sus bajos ingresos según los define el Estado y de tener seguro insuficiente o no tener seguro. Los medicamentos recetados de la parte D de Medicare que también están cubiertos por ADAP califican para la ayuda de costo compartido a través del Programa de Asistencia para Medicamentos contra el SIDA del Departamento de Salud de Florida. Para obtener mayor información acerca de los requisitos de elegibilidad, los medicamentos cubiertos o sobre cómo inscribirse en el programa, llame al (1 800 FLA AIDS) English / ( SIDA) Español / TTY: SECCIÓN 7 Tiene preguntas? Sección 7.1 Cómo obtener ayuda de Simply Level (HMO SNP) Tiene preguntas? Estamos aquí para ayudarle. Llame a Servicios para Afiliados al (Los usuarios de TTY deben llamar al 711). Estamos disponibles para recibir llamadas telefónicas los 7 días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del Este, a partir del 1 de octubre hasta el 14 de febrero. A partir del 15 de febrero atendemos de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m. Las llamadas a estos números son gratis.

20 Simply Level (HMO SNP) Aviso Anual de Cambios para Lea su Evidencia de Cobertura 2015 (contiene detalles sobre los beneficios y costos del próximo año) Este Aviso Anual de Cambios le proporciona un resumen de los cambios en sus beneficios y costos para el año Para obtener detalles consulte la Evidencia de Cobertura del 2015 de Simply Level (HMO SNP). La Evidencia de Cobertura es la descripción legal y detallada de los beneficios de su plan. Le explica sus derechos y las normas que debe seguir para recibir medicamentos recetados y servicios cubiertos. En este sobre se incluye una copia de la Evidencia de Cobertura. Visite nuestro sitio web También puede visitar nuestro sitio web Recuerde que nuestro sitio web contiene la información más actualizada sobre nuestra red de proveedores (Directorio de Proveedores y Farmacias) y nuestra lista de medicamentos cubiertos (Formulario/Lista de medicamentos). Sección 7.2 Cómo obtener ayuda de Medicare Para recibir información directamente de Medicare: Llame al MEDICARE ( ) Puede llamar al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al Visite el sitio web de Medicare Puede visitar el sitio web de Medicare ( Contiene información sobre costos, cobertura y calificaciones de calidad para ayudarle a comparar los planes de salud de Medicare. Usted puede encontrar información acerca de los planes disponibles en su área mediante el Buscador de planes de Medicare en el sitio web de Medicare. (Para ver la información acerca de los planes, ingrese en y haga clic en el botón Find health & drug plans ). Lea Medicare y Usted 2015 Puede leer el manual Medicare y Usted Cada año en el otoño, este folleto se envía por correo a las personas que tienen Medicare. El folleto contiene un resumen de los beneficios, derechos y protecciones de Medicare, y respuestas a las preguntas más frecuentes acerca de Medicare. Si no tiene una copia de este folleto, puede obtenerlo en el sitio web de Medicare ( o llamando al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al

21 Simply Level (HMO SNP) Aviso Anual de Cambios para Multi-language Interpreter Services Spanish: Tenemos servicios de intérprete sin costo alguno para responder cualquier pregunta que pueda tener sobre nuestro plan de salud o medicamentos. Para hablar con un intérprete, por favor llame al Alguien que hable español le podrá ayudar. Este es un servicio gratuito. English: We have free interpreter services to answer any questions you may have about our health or drug plan. To get an interpreter, just call us at Someone who speaks English can help you. This is a free service. Chinese Mandarin: Chinese Cantonese: Tagalog: Mayroon kaming libreng serbisyo sa pagsasaling-wika upang masagot ang anumang mga katanungan ninyo hinggil sa aming planong pangkalusugan o panggamot. Upang makakuha ng tagasaling-wika, tawagan lamang kami sa Maaari kayong tulungan ng isang nakakapagsalita ng Tagalog. Ito ay libreng serbisyo. French: Nous proposons des services gratuits d'interprétation pour répondre à toutes vos questions relatives à notre régime de santé ou d'assurance-médicaments. Pour accéder au service d'interprétation, il vous suffit de nous appeler au Un interlocuteur parlant Français pourra vous aider. Ce service est gratuit. Vietnamese: Chúng tôi có dịch vụ thông dịch miễn phí để trả lời các câu hỏi về chương sức khỏe và chương trình thuốc men. Nếu quí vị cần thông dịch viên xin gọi sẽ có nhân viên nói tiếng Việt giúp đỡ quí vị. Đây là dịch vụ miễn phí. German: Unser kostenloser Dolmetscherservice beantwortet Ihren Fragen zu unserem Gesundheits- und Arzneimittelplan. Unsere Dolmetscher erreichen Sie unter Man wird Ihnen dort auf Deutsch weiterhelfen. Dieser Service ist kostenlos. Korean:

22 Simply Level (HMO SNP) Aviso Anual de Cambios para Russian: Если у вас возникнут вопросы относительно страхового или медикаментного плана, вы можете воспользоваться нашими бесплатными услугами переводчиков. Чтобы воспользоваться услугами переводчика, позвоните нам по телефону Вам окажет помощь сотрудник, который говорит по-pусски. Данная услуга бесплатная. ا ننا نقدم خدمات المترجم الفوري المجانية للا جابة عن ا ي ا سي لة تتعلق بالصحة ا و جدول الا دوية لدينا. للحصول على Arabic: بمساعدتك. هذه خدمة مترجم فوري ليس عليك سوى الاتصال بنا على سيقوم شخص ما يتحدث العربية.مجانية Hindi: हम र व य य दव क य जन क ब र म आपक कस भ न क जव ब द न क लए हम र प स म त द भ षय स व ए उपलध ह. एक द भ षय त करन क लए, बस हम पर फ न कर. क ई य त ज हद ब लत ह आपक मदद कर सकत ह. यह एक म त स व ह. Italian: È disponibile un servizio di interpretariato gratuito per rispondere a eventuali domande sul nostro piano sanitario e farmaceutico. Per un interprete, contattare il numero Un nostro incaricato che parla Italianovi fornirà l'assistenza necessaria. È un servizio gratuito. Portugués: Dispomos de serviços de interpretação gratuitos para responder a qualquer questão que tenha acerca do nosso plano de saúde ou de medicação. Para obter um intérprete, contactenos através do número Irá encontrar alguém que fale o idioma Português para o ajudar. Este serviço é gratuito. French Creole: Nou genyen sèvis entèprèt gratis pou reponn tout kesyon ou ta genyen konsènan plan medikal oswa dwòg nou an. Pou jwenn yon entèprèt, jis rele nou nan Yon moun ki pale Kreyòl kapab ede w. Sa a se yon sèvis ki gratis. Polish: Umożliwiamy bezpłatne skorzystanie z usług tłumacza ustnego, który pomoże w uzyskaniu odpowiedzi na temat planu zdrowotnego lub dawkowania leków. Aby skorzystać z pomocy tłumacza znającego język polski, należy zadzwonić pod numer Ta usługa jest bezpłatna. Japanese:

23 Del 1 de enero al 31 de diciembre de 2015 Evidencia de Cobertura: Sus Beneficios y Servicios de Salud de Medicare y Cobertura de medicamentos recetados como afiliado de Simply Level (HMO SNP) Este folleto le proporciona los detalles acerca de su cobertura médica y de medicamentos recetados de Medicare desde el 1 de enero hasta el 31 de diciembre de Le explica cómo obtener la cobertura de los servicios de cuidado de la salud y los medicamentos recetados que necesita. Esta carta es un documento legal importante. Guárdela en un lugar seguro. Este plan, Simply Level (HMO SNP), es ofrecido por Simply Healthcare Plans, Inc. (Cuando esta Evidencia de Cobertura dice nosotros o nuestro, significa Simply Healthcare Plans, Inc. Cuando dice plan o nuestro plan, significa Simply Level (HMO SNP). Simply Healthcare Plans, Inc. es un plan de atención médica coordinada con contrato de Medicare y un contrato de Medicaid con la Agencia de Administración del Cuidado de la Salud del Estado de Florida para proveer o coordinar los beneficios a ser proporcionados a los afiliados. La inscripción en Simply Healthcare Plans, Inc. depende de la renovación del contrato. Esta información está disponible gratis en otros idiomas. Por favor llame a nuestro Departamento de Servicios para Afiliados al para obtener información adicional. (Los usuarios de TTY deben llamar al 711). Desde el 1 de octubre hasta el 14 de febrero, atendemos los 7 días de la semana de 8 a.m. a 8 p.m., hora del este. A partir del 15 de febrero atendemos de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m. Servicios para Afiliados brinda servicios de intérprete de idiomas gratis para las personas que no hablan inglés. (Los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). This information is available for free in other languages. Please contact our Member Services number at for additional information. (If you use a TTY device, please call 711.) From October 1 through February 14, our hours of operation are 8 a.m. to 8 p.m., ET, 7 days a week. From February 15, we are open Monday through Friday, 8 a.m. 8 p.m. Member Services also has free language interpreter services available for non-english speakers. (Phone numbers are printed on the back cover of this booklet.) Esta información está disponible en formatos diferentes, incluyendo Braille, texto con letras grandes y otros formatos. Si usted necesita información adicional llame a Servicios para Afiliados al Los beneficios, el formulario, la red de farmacias, las primas, y/o los copagos/el coseguro podrían cambiar el 1 de enero de Formulario CMS ANOC/EOC Aprobación OMB (Aprobado en marzo de 2014)

24 Tabla de contenidos 1 Evidencia de Cobertura 2015 Tabla de contenidos Esta lista de capítulos y números de página es sólo un punto de inicio. Si necesita más ayuda para encontrar la información que necesita, diríjase a la primera página de un capítulo. Al comienzo de cada capítulo encontrará una lista detallada de temas. Capítulo 1. Empezando su afiliación... 3 Explica lo que significa estar en un plan de salud de Medicare y cómo usar este folleto. Habla acerca de los materiales que le enviamos, la prima de su plan, la tarjeta de afiliado de su plan y mantener actualizado su registro de afiliación. Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes Le indica cómo comunicarse con nuestro plan (Simply Level (HMO SNP)) y con nuestras organizaciones, incluyendo Medicare, el Programa Estatal de Asistencia sobre el Seguro Médico (SHIP, por sus siglas en inglés), la Organización para el Mejoramiento de Calidad, el Seguro Social, Medicaid (el seguro médico del estado para personas de bajos ingresos), programas que ayudan a las personas a pagar por sus medicamentos recetados y la Junta de Jubilación de Empleados Ferroviarios. Capítulo 3. Uso de la cobertura del plan para sus servicios médicos Explica puntos importantes que debe saber para obtener servicios de cuidado de la salud como afiliado de nuestro plan. Los temas incluyen cómo usar los proveedores de la red del plan y cómo recibir atención cuando tenga una emergencia. Capítulo 4. Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) Muestra los detalles sobre qué tipos de cuidado de la salud están cubiertos y cuáles no están cubiertos para usted como afiliado al plan. Explica cuánto pagará cuando comparte el costo de su cuidado médico cubierto. Capítulo 5. Uso de la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D Explica las normas que debe seguir cuando obtiene sus medicamentos de la Parte D. Explica cómo usar la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan para descubrir cuáles medicamentos están cubiertos. Explica qué tipos de medicamentos no están cubiertos. Explica varios tipos de restricciones que se aplican a la cobertura de algunos medicamentos. Explica dónde surtir sus medicamentos recetados. Habla sobre los programas del plan para la seguridad y la administración de medicamentos.

25 Tabla de contenidos 2 Capítulo 6. Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D Habla sobre las tres etapas de la cobertura de medicamentos (Etapa de Deducible, Etapa de Cobertura Inicial, Etapa de Brecha en la Cobertura, Etapa de Cobertura Catastrófica) y cómo afectan estas etapas lo que pagará por sus medicamentos. Capítulo 7. Cómo solicitarnos el pago de la parte que nos corresponde de una factura recibida por servicios médicos o medicamentos cubiertos Explica cuánto y cómo enviarnos una cuenta cuando nos solicite el reembolso de la parte del costo que nos corresponde por sus servicios o medicamentos cubiertos. Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades Explica los derechos y responsabilidades que usted tiene como afiliado del plan. Habla sobre lo que usted debe hacer si considera que no se han respetado sus derechos. Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) Explica paso a paso qué debe hacer si tiene problemas o dudas como afiliado a nuestro plan. Explica cómo solicitar decisiones de cobertura y apelar si tiene problemas para obtener cuidados médicos o medicamentos recetados que usted considera que están cubiertos por nuestro plan. Esto incluye pedirnos que hagamos excepciones a las normas o a restricciones adicionales a su cobertura de medicamentos recetados y solicitarnos continuar cubriendo cuidados hospitalarios y algunos tipos de servicios médicos si considera que su cobertura acaba prematuramente. Explica cómo presentar una queja sobre la calidad de la atención, los tiempos de espera, la atención al cliente y otras inquietudes. Capítulo 10. Terminación de su afiliación en el plan Explica cuándo y cómo puede terminar su afiliación al plan. Explica situaciones en las que se requiere que nuestro plan termine su afiliación. Capítulo 11. Avisos legales Incluye avisos sobre la ley vigente sobre la no discriminación. Capítulo 12. Definiciones de palabras importantes Explica términos clave utilizados en este folleto.

26 Capítulo 1. Empezando su afiliación 3 Capítulo 1. Empezando su afiliación SECCIÓN 1 Introducción... 4 Sección 1.1 Usted está inscrito en Simply Level (HMO SNP), que es un Plan Medicare Advantage especializado (Plan de Necesidades Especiales)... 4 Sección 1.2 De qué se trata el folleto de la Evidencia de Cobertura?... 4 Sección 1.3 Qué le informa este capítulo?... 4 Sección 1.4 Qué sucede si usted es nuevo en Simply Level (HMO SNP)?... 5 Sección 1.5 Información legal sobre la Evidencia de Cobertura... 5 SECCIÓN 2 Qué lo hace elegible para ser afiliado del plan?... 5 Sección 2.1 Sus requisitos de elegibilidad... 5 Sección 2.2 Qué son las Partes A y B de Medicare?... 6 Sección 2.3 Ésta es el área de servicio del plan Simply Level (HMO SNP)... 6 SECCIÓN 3 Qué otros materiales recibirá de nuestra parte?... 6 Sección 3.1 Tarjeta de afiliado del plan: utilícela para obtener todos los servicios médicos y los medicamentos recetados cubiertos... 6 Sección 3.2 Directorio de Proveedores y Farmacias: Su guía de todos los proveedores de la red del plan... 7 Sección 3.3 Directorio de Proveedores y Farmacias: su guía de las farmacias en nuestra red... 8 Sección 3.4 Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan... 8 Sección 3.5 La Explicación de beneficios de la Parte D ( EOB de Parte D ): informes con un resumen de los pagos realizados por sus medicamentos recetados de la Parte D... 9 SECCIÓN 4 Su prima mensual de Simply Level (HMO SNP)... 9 Sección 4.1 Cuánto debe pagar por la prima de su plan?... 9 Sección 4.2 Si usted paga una multa por inscripción tardía en la Parte D, hay varias maneras de pagar la multa Sección 4.3 Podemos cambiar su prima mensual del plan durante el año? SECCIÓN 5 Mantenga actualizado su registro de afiliado del plan Sección 5.1 Cómo ayudar a garantizar que tengamos información precisa sobre usted.. 12 SECCIÓN 6 Protegemos la privacidad de su información personal de salud Sección 6.1 Nos aseguramos de proteger su información de salud SECCIÓN 7 Cómo funcionan los otros seguros con nuestro plan Sección 7.1 Qué plan paga primero cuando tiene otro seguro?... 13

27 Capítulo 1. Empezando su afiliación 4 SECCIÓN 1 Sección 1.1 Introducción Usted está inscrito en Simply Level (HMO SNP), que es un Plan Medicare Advantage especializado (Plan de Necesidades Especiales) Usted está cubierto por Medicare y eligió recibir sus servicios de cuidado de la salud y la cobertura de medicamentos recetados de Medicare a través de nuestro plan, Simply Level (HMO SNP). Existen diferentes tipos de planes de salud de Medicare. Simply Level (HMO SNP) es un Plan Medicare Advantage especializado (un Plan de Necesidades Especiales de Medicare), lo cual significa que sus beneficios están diseñados para personas con necesidades especiales de cuidado de la salud. Simply Level (HMO SNP) está diseñado para proporcionar beneficios de salud adicionales que ayudan específicamente a las personas con diabetes mellitus. Nuestro plan brinda acceso a una red de proveedores que se especializan en tratar la diabetes mellitus. Esto también incluye programas de salud concebidos para servir las necesidades especiales de personas con esta afección. Adicionalmente, nuestro plan cubre medicamentos con receta para tratar la mayoría de las afecciones médicas, incluyendo los medicamentos utilizados usualmente para tratar la diabetes mellitus. Como afiliado de nuestro plan, usted obtiene beneficios diseñados específicamente para su condición y para que todos sus cuidados sean coordinados a través de nuestro plan. Como todos los planes de salud de Medicare, este Plan de Necesidades Especiales de Medicare está aprobado por Medicare y administrado por una compañía privada. Sección 1.2 De qué se trata el folleto de la Evidencia de Cobertura? Este folleto de Evidencia de Cobertura le informa cómo recibir el cuidado de la salud y los medicamentos recetados que cubre Medicare a través de nuestro plan. Este folleto le explica sus derechos y responsabilidades, lo que está cubierto y lo que usted paga como afiliado del plan. Este plan, Simply Level (HMO SNP), es ofrecido por Simply Healthcare Plans, Inc. (Cuando esta Evidencia de Cobertura dice nosotros o nuestro, significa Simply Healthcare Plans, Inc. Cuando dice plan o nuestro plan, significa Simply Level (HMO SNP)). Los términos cobertura y servicios cubiertos hacen referencia a la atención y servicios médicos y a los medicamentos recetados que tendrá disponibles como afiliado de Simply Level (HMO SNP). Sección 1.3 Qué le informa este capítulo? Lea el Capítulo 1 de esta Evidencia de Cobertura para conocer: Qué lo hace elegible para ser afiliado del plan? Cuál es el área de servicio de su plan? Qué materiales recibirá de nuestra parte? Cuál es la prima de su plan y cómo puede pagarla? Cómo mantiene la información de su registro de afiliado actualizada?

28 Capítulo 1. Empezando su afiliación 5 Sección 1.4 Qué sucede si usted es nuevo en Simply Level (HMO SNP)? Si es un afiliado nuevo, entonces es importante que conozca cómo funciona el plan, cuáles son las reglas y qué servicios tiene disponibles. Le aconsejamos que se tome un tiempo para leer este folleto de Evidencia de Cobertura. Si está confundido o preocupado o si sólo tiene una pregunta, comuníquese con el departamento de Servicios para Afiliados de nuestro plan (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). Sección 1.5 Información legal sobre la Evidencia de Cobertura Es parte de nuestro contrato con usted Esta Evidencia de Cobertura es parte de nuestro contrato con usted acerca de cómo Simply Level (HMO SNP) cubre su cuidado de la salud. Otras partes de este contrato incluyen el formulario de inscripción, la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario), y cualquier aviso que reciba de nuestra parte acerca de los cambios a su cobertura o condiciones que afecten su cobertura. En ocasiones, estos avisos se denominan anexos o enmiendas. El contrato es válido durante los meses que esté inscrito en Simply Level (HMO SNP) entre el 1 de enero de 2015 y el 31 de diciembre de Cada año calendario, Medicare nos permite efectuar cambios a los planes que ofrecemos. Esto significa que podemos cambiar los costos y los beneficios de Simply Level (HMO SNP) después del 31 de diciembre de También podemos optar por dejar de ofrecer el plan, u ofrecerlo en un área de servicio diferente después del 31 de diciembre de Medicare debe autorizar nuestro plan cada año Medicare (los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid) debe aprobar Simply Level (HMO SNP) cada año. Puede continuar recibiendo cobertura de Medicare como afiliado de nuestro plan siempre y cuando nosotros elijamos continuar ofreciendo el plan y Medicare renueve su autorización del mismo. SECCIÓN 2 Sección 2.1 Qué lo hace elegible para ser afiliado del plan? Sus requisitos de elegibilidad Usted es elegible para ser afiliado de nuestro plan si: Vive en nuestra área geográfica de servicio (la sección 2.3 a continuación describe nuestra área de servicio); y tiene las Partes A y B de Medicare; y no padece Enfermedad Renal Terminal (ESRD, por sus siglas en inglés), con excepciones limitadas, como por ejemplo si desarrolla ESRD cuando ya es afiliado de un plan que ofrecemos, o fue afiliado de un plan diferente que fue anulado. -- y -- cumple los requisitos de elegibilidad especial indicados a continuación.

29 Capítulo 1. Empezando su afiliación 6 Requisitos especiales de elegibilidad de nuestro plan Nuestro plan fue concebido para satisfacer las necesidades especializadas de personas que sufren ciertas condiciones médicas. Para ser elegible para nuestro plan usted debe padecer diabetes mellitus. Sección 2.2 Qué son las Partes A y B de Medicare? La primera vez que se inscribió en Medicare, usted recibió información acerca de los servicios cubiertos bajo las Partes A y B de Medicare. Recuerde: La Parte A de Medicare generalmente ayuda a cubrir los servicios ofrecidos por hospitales (para servicios a pacientes hospitalizados, centros de enfermería especializada o agencias de cuidado de la salud a domicilio). La Parte B de Medicare es para la mayoría de los demás servicios médicos (como servicios de médicos y otros servicios ambulatorios) y ciertos suministros (como equipos médicos duraderos y suministros). Sección 2.3 Ésta es el área de servicio del plan Simply Level (HMO SNP) Aunque Medicare es un programa Federal, Simply Level (HMO SNP) está disponible sólo para las personas que viven en el área de servicio de nuestro plan. Para permanecer como afiliado de nuestro plan, debe continuar viviendo en el área de servicio del plan. El área de servicio se describe a continuación. Nuestra área de servicio incluye estos condados de la Florida: Condados de Orange, Osceola y Seminole Si usted piensa mudarse fuera del área de servicio llame a Servicios para Afiliados (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). Cuando se mude, tendrá un Período de inscripción especial que le permitirá cambiar a Medicare Original o inscribirse en un plan de salud o de medicamentos de Medicare que esté disponible en su nueva localidad. También es importante que llame al Seguro Social si se muda o cambia de dirección postal. Puede encontrar los números de teléfono y la información de contacto del Seguro Social en la Sección 5 del Capítulo 2. SECCIÓN 3 Sección 3.1 Qué otros materiales recibirá de nuestra parte? Tarjeta de afiliado del plan: utilícela para obtener todos los servicios médicos y los medicamentos recetados cubiertos Mientras sea afiliado de nuestro plan, debe usar la tarjeta de afiliado de nuestro plan cada vez que reciba cualquier servicio cubierto por el plan y para los medicamentos recetados que obtiene en las farmacias de la red. A continuación le presentamos una muestra de la tarjeta de afiliado para mostrarle cómo se verá la suya:

30 Capítulo 1. Empezando su afiliación 7 Mientras sea afiliado de nuestro plan no debe usar su tarjeta roja, blanca y azul de Medicare para recibir los servicios médicos cubiertos (excepto los estudios de investigación clínica de rutina y los servicios de hospicio). Conserve esa tarjeta de Medicare en un lugar seguro en caso de que la necesite más adelante. Esto es muy importante por la siguiente razón: Si recibe los servicios cubiertos usando la tarjeta roja, blanca y azul de Medicare en lugar de usar su tarjeta de afiliado de Simply Level (HMO SNP) mientras sea afiliado del plan, es posible que deba pagar el costo completo. Si su tarjeta de afiliado del plan se daña, se pierde o se la roban, llame sin demora a Servicios para Afiliados y le enviaremos una nueva. (Los números de teléfono de Servicios para Afiliados están impresos en la contraportada de este folleto). Sección 3.2 Directorio de Proveedores y Farmacias: Su guía de todos los proveedores de la red del plan El Directorio de Proveedores y Farmacias ofrece un listado de los proveedores de nuestra red. Quiénes son los proveedores de la red? Los proveedores de la red son los médicos y otros profesionales de cuidado de la salud, grupos médicos, hospitales y otros centros de cuidado de la salud que tienen un acuerdo con nosotros para aceptar nuestro pago y cualquier costo compartido del plan como pago total. Hemos coordinado que dichos proveedores brinden los servicios cubiertos a los afiliados de nuestro plan. Por qué necesita saber qué proveedores forman parte de nuestra red? Es importante saber qué proveedores forman parte de nuestra red porque, con limitadas excepciones, mientras sea afiliado de nuestro plan usted debe usar proveedores de la red para recibir atención y servicios médicos. Las únicas excepciones son las emergencias, la atención de urgencia cuando la red no está disponible (generalmente, cuando usted está fuera del área), los servicios de diálisis fuera del área, y los casos en que Simply Level (HMO SNP) autoriza el uso de proveedores fuera de la red. Consulte el Capítulo 3 (Uso de la cobertura del plan para sus servicios médicos) para obtener información más específica acerca de la cobertura en caso de emergencia, fuera de la red y fuera del área.