Registro del Sistema de Desarrollo Profesional de IdahoSTARS Verificación de Documentación para la Solicitud

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1 Name: NW#: Registro del Sistema de Desarrollo Profesional de IdahoSTARS Verificación de Documentación para la Solicitud Por favor utilice esta forma para verificar que cuenta con todos los documentos requeridos para completar su solicitud. Para recibir la solicitud tiene que completar la Orientación de PDS a Si necesita ayuda, marque a la Línea de Cuidado de Idaho al desde su teléfono y pida hablar con su oficina local del Centro de Recursos en Cuidado Infantil. VER LA ORIENTACION DEL REGISTRO DEL SISTEMA DE DESARROLLO PROFESIONAL FORMAS REQUERIDAS Forma de Solicitud La Forma de Solicitud Inicial llegará a su correo electrónico cuando termina con la Orientación en línea de PDS. Complete las secciones A, B, C, y D. Su supervisor tiene que completar la sección E. *Los proveedores sin empleo sólo deben completar las secciones A y D. Forma de Consentimiento de los Padres Forma W-9 La Forma de Consentimiento de los Padres debe estar incluida en el paquete de la solicitud de personas entre 16 y 17 años de edad. Por favor escriba su nombre exactamente como aparece en la tarjeta del Seguro Social. No completas el nombre del negocio y el número de identificación del empleador. DOCUMENTACION REQUERIDA Tarjeta de Seguro Social Presente una copia de su tarjeta del Seguro Social para la verificación de su nombre y número de Seguro Social. Marque para solicitar una nueva tarjeta si su nombre ha cambiado. **La copia de su tarjeta de Seguro Social será destruida después de verificar su nombre ** RCP Pediátrica y Primeros Auxilios Pediátricos SI APLICA Documentación de la Educación Licencia de Instalación de Cuidado Infantil Licencia de Trabajador de Cuidado Infantil Presente una copia de sus certificaciones actualizadas junto con su solicitud. Asegúrese que la copia incluye ambos lados de su tarjeta. NO se acepta certificaciones de cursos en línea. Incluya una copia de cada diploma o título que haya obtenido y/o una copia de la transcripción de sus créditos universitarios con la fecha estimada de su graduación y la carrera que ha elegido (major) para ser consideradas en su ubicación en el nivel correspondiente del Trayecto Formativo. Transcripciones no oficiales son aceptadas. Presente una copia actual de la licencia de su Programa de Cuidado Infantil (Facility License) otorgada por la Ciudad o el Estado. (Si aplica) Presente una copia de su licencia actualizada como Trabajador de Cuidado Infantil (Si aplica) 4355 W. Emerald St., Ste Idaho CareLine

2 Page 1 of 2 SECCION A: SOLICITANTE Registro del Sistema de Desarrollo Profesional (PDS) Solicitud Inicial Nombre: (Como aparece en la tarjeta del seguro social) Otro Nombre, Sobrenombre o Apellido Previo: Fecha de Nacimiento: / / Femenino Masculino Dirección de Correspondencia: Ciudad: Estado: Número Telefónico Principal: Condado: Código Postal: Número Telefónico Secundario: Dirección de Correo Electrónico: Idioma: Es su idioma principal el Español? Si No Habla un segundo idioma? Si No Raza/Grupo Étnico: (Opcional) Nativo Americano o Nativo de Alaska Asiático Negro o Afro-americano Anglosajón Si no, Cuál es su idioma principal? Si, cuál? De descendencia hispana o latinoamericana Nativo de Hawái o de otra isla del Pacífico Otro SECCION B: EDUCACION Indique el nivel más alto de educación que haya concluido. Diploma de escuela preparatoria o equivalente (GED) Credencial de Asociado en Desarrollo Infantil (CDA) Certificado Técnico Grado de Asociado Licenciatura Maestría Doctorado Otro Es usted miembro de la Asociación para la Educación de los Niños Pequeños en Idaho (IAEYC)? Si No Si no lo es, le gustaría recibir información acerca de cómo convertirse en miembro? Si No SECCION C: EMPLEO ACTUAL Nombre del Programa: Dirección del Programa: Ciudad: Estado: Teléfono del Programa: Condado: Código Postal: 4355 W Emerald St., Ste pds@idahoaeyc.org For PDS Internal Use Only NACCRRA #: Business NACCRRA #:

3 Page 2 of 2 Por favor marque la categoría que mejor describe su lugar de trabajo: Centro de Cuidado Infantil (13 o más niños) Cuidado Infantil en Hogar de Familia (1-6 niños) Cuidado Infantil en Grupo (7-12 niños) Proveedor con parentesco Su puesto actual (marque aquél que mejor describe su puesto) Director Asistente de Profesor Proveedor con Parentesco Asistente del Director Proveedor en Grupo Otro Profesor principal Proveedor en Familia Edades de los niños bajo su cuidado: (marque todos los grupos de edades a su cargo) Del Nacimiento a 12 meses Niños de 13 a 30 meses De edad pre-escolar (31 meses a 5 años) De edad escolar (5-6 años) De edad escolar (6-12 años) Es usted el propietario del programa de cuidado infantil? Si No Si usted es el propietario, por favor complete la Parte E, deje la Parte D en blanco. SECCION D: CONSENTIMIENTO DEL SOLICITANTE Certifico que la información que he proporcionado en esta solicitud es verdadera y correcta a lo mejor de mi conocimiento. Además, entiendo que esta información puede ser usada para los siguientes propósitos: IdahoSTARS puede generar y recopilar información de este formulario de manera anónima para publicar reportes de datos de grupo. IdahoSTARS mantendrá confidencialmente cualquier información personal. Firma del Solicitante: Fecha: / / SECCION E: VERIFICACION DEL EMPLEO (para ser completada por un supervisor) Fecha de Contratación: / / Salario por Hora: o Salario Cuántas horas por semana o por año trabaja directamente con niños, personal y padres de familia? (Mínimo de 15 horas semanales o 750 horas anuales para ser Semana o Año elegibles para recibir incentivos) He revisado la información del solicitante y del empleador en este formulario y certifico que esta información es verdadera y correcta a lo mejor de mi conocimiento. Nombre del Supervisor: Puesto del Supervisor: Firma del Supervisor: Teléfono: Fecha: / / SECCION F: PARA SER COMPLETADA POR PERSONAL DEL CENTRO DE RECURSOS DE IdahoSTARS ACCREDITATIONS: PROCESSING INFORMATION: NAEYC Accredited ICCP Facility NAFCC Accredited Verified Social Security Card on W-9 and Application Verified Steps to Quality Site Process Application without Education Firma del Personal PDS: Date: / / 4355 W Emerald St., Ste pds@idahoaeyc.org Idaho Careline

4 Form. W-9(SP) (Rev. febrero de 2015) Department of the Treasury Internal Revenue Service Solicitud y Certificación del Número de Identificación del Contribuyente Entregue el formulario al solicitante. No lo envíe al IRS. 1 Nombre (tal como aparece en su declaración de impuestos sobre el ingreso). Se le requiere anotar un nombre en esta línea; no deje esta línea en blanco. 2 Nombre del negocio/nombre de la entidad no considerada como separada de su dueño, si es diferente al de arriba Escriba en letra de molde o a máquina. Vea Instrucciones específicas en la página 3. 3 Marque el encasillado correspondiente para la clasificación tributaria federal. Marque sólo uno de los siguientes 7 encasillados: Individuo/empresario por cuenta propia o LLC de un solo miembro Sociedad anónima tipo C Sociedad anónima tipo S Sociedad colectiva Fideicomiso/caudal hereditario Cía. de responsabilidad limitada (LLC). Anote la clasificación tributaria (C=Soc. anónima tipo C, S=Soc. anónima tipo S, P=Soc. colectiva) Nota: Para una LLC de un solo miembro que no es considerada separada de su dueño, no marque "LLC". Marque el encasillado en la línea anterior que corresponde a la clasificación tributaria del miembro-dueño único. Otro (vea las instrucciones) 5 Dirección (número, calle y número de apartamento o de suite) 6 Ciudad, estado y código postal (ZIP) 4 Exenciones (los códigos aplican sólo a ciertas entidades, no a individuos; vea las instrucciones en la página 4): Código de beneficiario exento (si alguno) Código para la exención de la declaración conforme a FATCA (si alguno) (aplica a las cuentas mantenidas fuera de los EE.UU.) Nombre y dirección del solicitante (opcional) 7 Anote el (los) número(s) de cuenta(s) aquí (opcional) Parte I Número de identificación del contribuyente (TIN) Anote su número de identificación del contribuyente (TIN, por sus siglas en inglés) en el encasillado correspondiente. El TIN tiene que concordar con el nombre provisto en la línea 1 para evitar la retención adicional del impuesto. Para los individuos, éste es, por lo general, su número de Seguro Social (SSN, por sus siglas en inglés). Sin embargo, para un extranjero residente, empresario por cuenta propia o entidad no considerada como separada de su dueño, vea las instrucciones para la Parte I en la página 5. Para otras entidades, es su número de identificación del empleador (EIN, por sus siglas en inglés). Si no tiene un número, vea Cómo obtener un TIN, en la página 5. Nota: Si la cuenta está a nombre de más de una persona, vea las instrucciones para la línea 1 y la tabla en la página 6 para recibir asesoramiento sobre cuál número debe anotar. Número de Seguro Social o Número de identificación del empleador Parte II Certificación Bajo pena de perjurio, yo declaro que: 1. El número que aparece en este formulario es mi número de identificación de contribuyente correcto (o estoy esperando que me asignen un número) y 2. No estoy sujeto a la retención adicional de impuestos porque: (a) Estoy exento de la retención adicional o (b) No he sido notificado por el Servicio de Impuestos Internos (IRS, por sus siglas en inglés) de que estoy sujeto a la retención adicional de impuestos como resultado de no declarar todos los intereses o dividendos o (c) el IRS me ha notificado que ya no estoy sujeto a la retención adicional y 3. Soy ciudadano de los EE.UU. u otra persona de los EE.UU. (definido después) y 4. El (los) código(s) de la Foreign Account Tax Compliance Act (Ley de Cumplimiento Tributario para Cuentas Extranjeras o FATCA, por sus siglas en inglés) anotado(s) en este formulario (si alguno) indicando que estoy exento de declarar conforme a FATCA es el (son los) correcto(s). Instrucciones para la certificación. Tiene que tachar la partida 2 anterior si el IRS le ha notificado que usted en estos momentos está sujeto a la retención adicional de impuestos porque no declaró todos los intereses y dividendos en su declaración de impuestos. Para las transacciones de bienes inmuebles, la partida 2 no corresponde. Para los intereses hipotecarios pagados, la adquisición o abandono de bienes asegurados, la cancelación de deudas, las contribuciones a un arreglo de jubilación individual (IRA, por sus siglas en inglés) y, por lo general, los pagos que no sean intereses y dividendos, no se le requiere firmar la certificación, pero tiene que proveer su TIN correcto. Vea las instrucciones en la página 5. Firme Aquí Firma de la persona de los EE.UU. Instrucciones Generales Las secciones a las cuales se hace referencia son del Código Federal de Impuestos Internos, a menos que se indique de otra manera. Acontecimientos futuros. La información sobre acontecimientos que afecten al Formulario W-9(SP) y sus instrucciones (como legislación promulgada después de que dichos documentos se hayan publicado) está disponible en Propósito del formulario Una persona o entidad (nombrada en el Formulario W-9(SP)) a quien se le requiera presentar una declaración informativa ante el IRS tiene que obtener su TIN correcto, el cual puede ser su SSN, número de identificación del contribuyente (ITIN, por sus siglas en inglés), número Fecha de identificación del contribuyente para adopción (ATIN, por sus siglas en inglés) o EIN, para declarar en una declaración informativa la cantidad pagada a usted, u otra cantidad declarada en una declaración informativa. Ejemplos de declaraciones de información incluyen, pero no se limitan a, los siguientes: Formulario 1099-INT (interés ganado o pagado) Formulario 1099-DIV (dividendos, incluyendo aquellos provenientes de acciones o fondos mutuos) Formulario 1099-MISC (diferentes tipos de ingresos, premios, recompensas o ingresos brutos) Formulario 1099-B (ventas de acciones o fondos mutuos y ciertas otras transacciones de corredores) Cat. No U Formulario W-9(SP) (Rev )

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6 Forma de Consentimiento de los Padres (Complete sólo si el solicitante tiene 16 o 17 años de edad) Yo, certifico por este medio que soy el padre (Escriba el nombre del padre) y/o guardián legal del menor de nombre. Entiendo y estoy de acuerdo en que mi menor hijo se registre en el Sistema de Desarrollo Profesional de IdahoSTARS, estoy consciente de que IdahoSTARS o sus agentes autorizados pueden recopilar y mantener la información contenida en la Solicitud de Registro al Sistema de Desarrollo Profesional. Por lo tanto, otorgo mi consentimiento para la publicación en línea de la siguiente información de mi hijo en el sitio web de IdahoSTARS Nombre Lugar de empleo Firma del Padre Nombre Nombre del Menor Fecha 4355 W. Emerald St., Ste Idaho CareLine