* NO SE ACEPTARÁN SOLICITUDES TARDIAS. SIN EXCEPCIONES *

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1 * NO SE ACEPTARÁN SOLICITUDES TARDIAS. SIN EXCEPCIONES * Sección 1 Solicitud del Programa-Cuidado de Niños en el Hogar Completar y regresar para el 8 de agosto de 2014 Modificada en junio del Apellido: 2. Nombre: 3. Iniciales 4. Número de Seguro Social (Se necesita para recibir un estipendio) Favor de indicar su nivel educativo más alto y el año que fue obtenido: Primaria Terminó su Titulo AA o AS (2 años) Parte de la Preparatoria- No Diploma o GED Terminó su BA o BS (4 años) Diploma de la Preparatoria o GED Algunos cursos para el Grado de Maestría Algunos Cursos Universitarios Terminó su Grado de Maestría 5a. Favor de indicar la materia en la cual usted poseé un: 5b. Favor de indicar la materia en la cual usted poseé un: Título BA o BS: Grado de Maestría: 6. Obtuvo usted alguna parte de su educación fuera de los EEUU? Sí No Si su respuesta es sí, donde (país): 7. Si contestó sí a la pregunta 6, favor de indicar cual parte de su educación fue obtenida fuera de los EEUU: (Marque todos los que apliquen) Primaria Terminó su Titulo AA o AS (2 años) Parte de la Preparatoria- No Diploma o GED Terminó su BA o BS (4 años) Diploma de la Preparatoria o GED Algunos cursos para el Grado de Maestría Algunos Cursos Universitarios Terminó su Grado de Maestría 5a. Favor de indicar la materia en la cual usted poseé un: 5b. Favor de indicar la materia en la cual usted poseé un: Título BA o BS: Grado de Maestría: 8. Tiene usted un expediente académico 8a. Si su respuesta es sí, ha sido traducido? Sí No extranjero con asignaturas relacionadas a ECE? Sí No 8b. Si su respuesta es sí, ha sido evaluado para la equivalencia de educación en los EEUU? Sí No 9. Aproximadamente, en qué AÑO empezó a trabajar con niños en la profesión de infancia? 10. de Nacimiento: 11. Lugar de Nacimiento (país): 12. Sexo: 13. Nombre de la Madre Masculino Femenina 14. Su apellido de Nacimiento (Si es diferente) : 15. Nombre de Nacimiento (Si es diferente): 16. Iniciales de Nacimiento: 17. Domicilio de Residencia: 18. Ciudad: 19. Estado: 20. Código Postal: Domicilio de Correspondencia: 21. Número Telefónico (Incluya el Código de Área) Correo Electrónico ( ): 22. Teléfono Celular (Incluya el Código de Área) - - 1

2 FAVOR DE CONTESTAR TODAS LAS PREGUNTAS DE ABAJO RAZA & ORIGEN ÉTNICO Esta información es reunida por fines estadísticos solamente. Las categorías son iguales a las del censo de los EEUU del Es usted Español/Hispano/Latino? No Sí, Mexicano, Mexicano-Americano, Chicano (Si contestó sí, pase por alto la pregunta 25) Sí, Puertorriqueño Sí, Cubano Sí, Otro: 25. Cómo identifica usted su raza/origen étnico? (Puede escoger hasta 3 categorías) Indígena de los EEUU o Nativo de Alaska Indoasiático Negro, Africano-Americano Chino Filipino Guamano o Chamorro Japonés Coreano Nativo de Hawai Otro tipo de Asiático Otro tipo de Habitante de las Islas del Pacífico: Otra Raza: Samoano Vietnamita Blanco IDIOMA 26. Es el español su único idioma? Sí No 27. Si la respuesta es no, por favor nombre cualquier otro idioma que hable fluidamente y lo use para comunicarse con los padres o los niños en el trabajo que no sea español: INFORMACIÓN DEL PROGRAMA 28. Tipo de Programa: (Favor de marcar la casilla que mejor describa su lugar de empleo) Cuidado de Niños Pequeño en el Hogar con Licencia Cuidado de Niños Pequeño en el Hogar sin Licencia Proveedores del Cuidado de Niños sin Licencia Cuidado de Niños Grande en el Hogar con Licencia Cuidado de Niños Grande en el Hogar sin Licencia Guardería 29. Cómo escuchó sobre el programa de CARES? Colega Folleto Amiga Evento comunitario Colegio Otro: Participante de CARES: 2

3 Sección 2 Cuidado de Niños en el Hogar INFORMACIÓN 1. Nombre de la Proveedora: 2. Número Telefónico en el lugar de empleo (Incluya el Código de Área) ( ) - 3. Domicilio del lugar de empleo: 4. Ciudad: 5. Estado: 6. Códido Postal: 7. de Inicio del Cuidado de Niños: (Mes/Día/Año) / / 9. Es pariente de cualquier niño(a) bajo su cuidado? Sí No Si es así, cuántos niños. 8. Número de Horas que trabaja a la semana: 10. Ha tomado algún curso de ECE/CD? Sí No Si es así, cuántas unidades ha tomado: 11. Con cuántos niños trabaja usted en cada uno de los siguientes grupos de edades? #: Nacimiento a 23 meses #: 2 años a 2 años y 11 meses #: 3 años #: 4 años #: 5 años #: Edad Escolar (K-6) 12. Trabaja usted con niños quienes han sido identificados como incapacitados o alguna otra necesidad especial?* Sí No *Estos son niños entre recien nacidos y 18 años de edad quienes tienen: a. Un IEP (Plan Educativo Individual); o b. Un IFSP (Plan de Servicio Familiar Individual); o c. Preocupaciones sobre el comportamiento, desarrollo, o la salud que afecta la habilidad de la familia para recibir servicios del cuidado de niños. Si su respuesta es sí, cuántos niños 13. Salario Bruto Anual (Salario anual antes de impuestos y no incluye beneficios recibidos de la posición del cuidado de niños) $ Por favor conteste ambas preguntas 14. Salario por Horas: $ FIRMA 15. Doy fe que la información proporcionada en esta solicitud es justa y verdadera. Firma de la Solicitante *Se requiere también Tres Firmas en la página 6* 3

4 Sección 2B Cuidado de Niños en el Hogar Solamente INFORMACIÓN DE EMPLEO 1. Nombre del Hogar de Cuidado de Niños/Negocio: 2. Número de Licencia del Cuidado de Niños en el Hogar: 3. Nombre como aparece en la licencia: Soy un empleado en un Negocio del Cuidado de Niños en el Hogar (Asegurese de contestar todas las preguntas con excepción de #21) Yo soy dueña y manejo mi propio Negocio del Cuidado de 4. Domicilio del Lugar de Empleo: 5. Ciudad: 6. Estado: 7. Código Postal: 8. Número Telefónico del Lugar de Empleo (Incluya el código de área) ( ) - 9. Número de Fax del Lugar de Empleo (Incluya el código de área ) ( ) Esto es un Hogar Grande del Cuidado de Niños (8) Hogar Pequeño del Cuidado de Niños (4) * Por favor adjunte una copia de la licencia de su cuidado de niños 11. Número de niños actualmente registrados en total: 12. Tiene actualmente cursos de ECE/CD? Sí No Si es así, cuántas unidades ha tomado: 13. Trabaja usted con niños quienes han sido identificados como incapacitados o alguna otra necesidad especial?* Sí No *Estos son niños entre recien nacido y 18 años de edad quienes tienen: a. Un IEP (Plan Educativo Individual); o b. Un IFSP (Plan de Servicio Familiar Individual); o c. Preocupaciones del comportamiento, desarrollo, o de la salud que afecta la habilidad de la familia para recibir servicios de cuidado de niños. Si su respuesta es sí, cuántos niños: 14. Con cuántos niños trabaja usted en cada uno de los siguientes grupos de edades? #: Nacimiento a 23 meses #: 2 años a 2 años y 11 meses #: 3 años #: 4 años #: 5 años #: Edad Escolar (K-6) 15. Es pariente de cualquier niño(a) bajo su cuidado? Sí No Si es así, cuántos niños 16. de Inicio en el Hogar/Negocio Actual del Cuidado de Niños en el Hogar: (Mes/Día/ Año) / / 17. Número de Horas que trabaja a la semana: 18. Nombre del Dueño/Administrador 19. Apellido del Dueño/Administrador 4

5 20. Salario Bruto Anual (Salario anual antes de impuestos y no incluye beneficios recibidos de la posición del cuidado de niños) $ 21. Salario por Horas: $ 21. Beneficio Neto (Ingreso anual del cuidado de niños menos los gastos del negocio; artículo 31 del Horario C en su declaración de impuestos) $ Preguntas para los Empleados de FCC SOLAMENTE Por favor conteste ambas preguntas Preguntas para el Dueño/Administrador de FCC SOLAMENTE PERMISO DEL DESARROLLO INFANTIL 22a. Nivel del Permiso del Desarrollo Infantil que poseé actualmente: Ninguno Asistente Maestra Asociada Maestra Maestra a Cargo Supervisora del Plantel Directora del Programa 23a. Si ha aplicado para un Permiso del Desarrollo Infantil en el año pasado, marque el nivel por el cual usted aplicó: Ninguno Asistente Maestra Asociada Maestra Maestra a Cargo Supervisora del Plantel Directora del Programa 22b. de Expedición: / / # de Permiso de Vencimiento: / / 23b. de la Solicitud: / / FIRMAS 24. Doy fe que la información proporcionada en la solicitud es justa y verdadera. Firma de la Solicitante 25. Doy fe que la información de empleo proporcionada en esta solicitud es justa y verdadera, y que trabajo directamente con los niños por un mínimo de 15 horas a la semana. Firma de la Solicitante *Se requiere también Tres Firmas en la página 6* VERIFICACIÓN DEL DUEÑO/ADMINISTRADOR Doy fe que la solicitante: Está contratada actualmente por Trabaja a lo menos 15 horas a la semana. Cuida a lo menos un niño(a) en un entorno de cuidado de niños. Ha estado trabajando o trabajará para la guardería por lo menos 1 año del programa. Declaro bajo pena de perjurio que lo antes mencionado es justo y verdadero bajo las leyes del estado de California. Firma del Director o Supervisor del Plantel Escriba con letra clara su nombre y puesto 5

6 Página de Firmas para el Solicitante Yo entiendo que se me puede pedir que proporcione más documentación para determinar mi elegibilidad. Declaro bajo pena de perjurio que lo antes mencionado es justo y verdadero bajo las leyes del estado de California. 1 Firma del Solicitante Autorización de Acceso a la Información: Por medio de la presente autorizo a la asesora de C.A.R.E.S de la Oficina Educacional del Condado de Kings que use la información de cualquier solicitud con agencias, organizaciones, colegios y el programa de C.A.R.E.S para evaluar mi elegibilidad. 2 Firma del Solicitante Entiendo que se me requerirá completar un mínimo de 10 horas de crecimiento profesional de CARES para el final del año del programa (agosto 2014 hasta junio 2015), con el fin de seguir siendo elegible para ser parte del programa el próximo año. 3 2 Firma del Solicitante Cómo desea recibir los folletos de los talleres de CARES? Escoja uno: Iniciales Servicio de Correo Postal de EEUU Correo Electrónico Favor de regresar la solicitud completada a: CARES Program Kings County Office of Education 876 E D Street, Suite A Lemoore CA Aplicaciones incompletas no serán procesadas o no se consideran hasta que se hayan completado. *Entiendo que el llenar esta solicitud no garantiza mi admisión al Programa de CARES.* 6

7 Autorización para participar en la evaluación del programa Comprehensive Approaches to Raising Educational Standards (CARES) de Primeros 5 California Stacie Sormano, Estudiadora Principal División de Estudios y Evaluaciones de Primeros 5 California 2389 Gateway Oaks Drive, Suite 260 Sacramento, CA (916) Introducción. Primeros 5 California apoya programas para ayudar a que todos los niños en California ingresen al kínder en buen estado físicamente y emocionalmente listos para triunfar en la escuela, lo cual incluye el apoyo a la fuerza laboral del cuidado infantil y educación. La información obtenida en este estudio ayudará a Primeros 5 California a identificar los programas que tienen éxito y así mejorar todos nuestros programas. Usted está invitado/a a participar en este estudio porque usted está involucrado/a en el entrenamiento y educación como parte del programa CARES. Su participación no es obligatoria. Si usted no desea ser parte del estudio, usted puede continuar participando en el programa CARES. Procedimientos. Si está de acuerdo en participar en el estudio, examinaremos los datos que usted nos provee en la aplicación adjunta así como la información acerca de su educación y actividades de entrenamiento. Si usted ha participado previamente en CARES, podríamos examinar la información que nos otorgó en ese período de tiempo. No le haremos preguntas sobre el uso de drogas/alcohol o algún caso de arresto o condenas. Si usted continúa en el programa CARES, y si está de acuerdo, haremos seguimiento con preguntas similares como sea necesario para determinar la efectividad de CARES en las áreas de entrenamiento, retención y educación de los participantes. Beneficios. No hay beneficios directos para usted por participar en el estudio. No obstante, su información podría ayudarnos a mejorar futuros programas de Primeros 5. Riesgos. Existe un menor riesgo para usted o su hijo por participar en el estudio. Hay una posibilidad de que alguien pueda enterarse que usted participó en el estudio. Primeros 5 tiene requisitos estrictos para mantener su información privada. Solamente personal autorizado tendrá acceso a la información que usted nos otorgue. Su nombre e información personal no será utilizada en los reportes. La excepción es si usted comparte información que indica que usted está en peligro, lo cual significa que tendríamos que tomar acción para evitar cualquier peligro. Preguntas. Si tiene preguntas acerca de la evaluación del programa CARES, puede comunicarse con Gretchen Williams al (916) o vía correo electrónico al gwilliams@ccfc.ca.gov o a la dirección indicada en la parte superior de esta hoja. Si tiene alguna pregunta acerca de sus derechos como sujeto de este estudio, contacte al Comité para la Protección de Sujetos Humanos al (916) Participación Voluntaria. Usted puede seguir participando en el programa CARES si elige no participar en el estudio. Puede poner fin a su participación en el estudio en cualquier momento y aún continuará participando en CARES. Usted puede llenar una forma pidiendo poner fin a su participación en el estudio y su información no será utilizada. El mismo personal que le otorgó la aplicación de CARES también puede proveerle el formulario necesario para poner fin a su participación en el estudio. Derechos del Sujeto de Investigación. Usted tiene derechos como lo indica en la investigación. Adjunto encontrará una copia de los derechos del sujeto de investigación para su referencia. Certifico que tengo por lo menos 18 años de edad y estoy de acuerdo a participar en el estudio. Mis preguntas han sido contestadas en referencia a la participación en la evaluación del programa CARES. Firma de Participante Nombre de Participante (Por favor escriba con letra clara) 7

8 Consentimiento para los Medios de Comunicación La Oficina Educacional del Condado de Kings está orgullosa de todos los logros de sus estudiantes, maestros, y el personal. A menudo, tales logros atraen la atención de los periódicos, emisora, u otros medios de comunicación quienes visitan nuestras escuelas para fotografiar, grabar, y/o entrevistar a los estudiantes, maestros, y el personal durante varias actividades. Además, muy a menudo usamos fotos de nuestros estudiantes, maestros y el personal en las publicaciones y/o emisiones, y en nuestro sitio de Internet de la Oficina Educacional del Condado de Kings. Para nuestra protección y su privacidad, debemos saber si desea ser fotografiada, grabada, o entrevistada por los medios de prensa o para las publicaciones y/o emisiones de la Oficina Educacional del Condado de Kings. Si usted está DE ACUERDO en tener su foto o palabras usadas por los medios de prensa o por la Oficina Educacional del Condado de Kings para varias de sus publicaciones y/o emisiones (algunas o por la mayoría cuales pueden ser colocadas en el Internet), por favor llene y regrese Este formulario al domicilio de abajo. La información personal NO se hará pública. Si no regresa el formulario completado, vamos a suponer que NO ha dado su consentimiento para ser fotografiada, grabada, o entrevistada durante las actividades escolares, o para que su fotografía y/o palabras sean usadas en las publicaciones y/o emisiones de la Oficina Educacional del Condado de Kings. Si tiene alguna pregunta sobre este formulario, por favor póngase en contacto con CARES, (559) Por favor regrese el formulario completado a: CARES Kings County Office of Education 876 E D St, Suite A Lemoore CA Consentimiento para los Medios de Comunicación Doy permiso para ser fotografiada, grabada, o entrevistada por los miembros de los medios de comunicación. También doy permiso para que la Oficina Educacional del Condado de Kings use mi fotografía o palabras en sus publicaciones, emisiones y/o publicaciones en el Internet. Nombre Completo del Participante Ciudad de Residencia Firma del Participante Comentarios 8