Tubo de irrigación, aspiración y coagulación de GORDTS y CAMPO GYN /2015-ES

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1 Tubo de irrigación, aspiración y coagulación de GORDTS y CAMPO GYN /2015-ES

2 Tubo de irrigación, aspiración y coagulación de GORDTS y CAMPO Introducción Si bien en un % de las pacientes estériles se ha comprobado la existencia de una endometriosis, todavía no se ha aclarado la relación de causa entre endometriosis e infertilidad. La endometriosis visible en la laparoscopia es solo un aspecto de una enfermedad multifactorial. Los endometriomas no reaccionan muy bien al tratamiento con medicamentos {1-2-3}, así que a veces hay que recurrir a procedimientos quirúrgicos. Naturalmente, para pacientes con problemas de fertilidad, es de gran importancia conseguir una posibilidad potencial para la reproducción. características típicas del endometrioma, como localización frecuente del quiste y adherencias en la parte anterior del ovario, frente a la parte posterior del parametrio, adherencias o cicatrizaciones en la superficie ovárica, la distribución frecuente por la disolución de las adherencias, el revestimiento del quiste con tejido de córtex o tejido fibrorreactivo y la poca presencia de tejido endométrico en la pared quística. Según esta teoría, el endometrioma se puede tratar mediante coagulación bipolar controlada. El sistema de electrodos de coagulación bipolar es un nuevo instrumento bipolar para el tratamiento laparoscópico de hemorragias superficiales y facilita el tratamiento de quistes endometriósicos. Patogénesis La teoría más ampliamente aceptada se basa en la hipótesis de Sampson y Hughesdon {4-5}, según la cual el endometrioma ovárico es el resultado de la nidación de células de endometrio en la superficie ovárica por menstruación retrógrada. A continuación se produce en el lugar de la nidación una invaginación de la corteza ovárica con una reacción in flamatoria y con la formación de ad herencias, así como en caso de hemorragias la formación de un endometrioma. La existencia de implantes de endometrio activos en el lugar de inversión ha sido probada así mismo de manera inequívoca por Brosens et al {6}. Aunque se acepte que un endometrioma se ha formado como consecuencia de una metaplasia del epitelio celómico, se produce una invaginación de la corteza ovárica. Por ese motivo la pared del endometrioma está revestida con corteza ovárica. La cicatriz de inversión o el así llamado lugar de perforación Sampson se encuentra en la parte ventrolateral del ovario y está rodeado en la mayoría de los casos por adherencias {7-9}. La patogénesis aclara las Fig. 1a Fig. 1b Fig. 1a, 1b: Sonda bipolar en contacto con la superficie ovárica para la coagulación de una lesión superficial. 2

3 Fig. 2 Instrumento El instrumento se compone de una sonda bipolar (5 mm) con un sistema central de irrigación y aspiración (fig. 2). La punta de la sonda se compone de varios circuitos eléctricos aislados, situados uno al lado del otro. La posibilidad simultánea de irrigación y aspiración con el mismo instrumento permite una identificación clara de los vasos sangrantes, así como una hidrodisección. Para más seguridad, el generador de KARL STORZ está construido de tal manera, que la corriente eléctrica se reduce cuando aumenta la resistencia del tejido. De esa forma se restringe la profundidad del trauma térmico. 3

4 Procedimiento quirúrgico El tratamiento quirúrgico de un endometrioma ovárico tiene lugar en tres etapas: Adhesiolisis completa del ovario. Abertura amplia del lugar de inversión. Coagulación superficial de los implantes endométriosicos (fig. 3). realiza una salpingostomía. La fenestración y el drenaje de endometriomas son procedimientos insuficientes y conducen frecuentemente a recidivas {10,11,12}. Técnica de coagulación La sonda con el electrodo de coagulación bipolar (5 mm) se introduce mediante un puerto suprasinfisario de 5,5 mm y se conecta a la unidad de irrigación y aspiración y al generador de KARL STORZ. Gracias a las posibilidades de la hidrodisección mediante el canal de irrigación y aspiración central del electrodo de coagulación bipolar se consigue una preparación precisa de las adherencias. En caso necesario se coagula bipolarmente durante la preparación, para garantizar una hemostasis completa. Fig. 3 Fig. 3: Coloración blanca del tejido tras la coagulación con la sonda bipolar. Esta técnica se diferencia de la fenestración y coagulación en la primera etapa. En esta primera etapa se prepara el quiste y se moviliza completamente, se examina el lugar de inversión y el quiste es abierto en ese lugar, para traumatizar lo menos posible el ovario y conservar la permeabilidad del pseudoquiste. Tras aspiración e irrigación, se abre ampliamente el lugar de inversión. Mediante esta técnica, la pared quística no cede. La zona fibrosa de la inversión y los implantes endometriósicos visibles son coagulados. En el caso de endometriomas mayores de 5 cm, la intervención se realiza en dos pasos. En la segunda etapa se realiza una eventual adhesiolisis y la coagulación completa de los implantes sospechosos en el pseudoquiste reducido. Mediante esta técnica no se produce la abertura del pseudoquiste mediante fenestración, sino mediante adhesiolisis y resección de la fibrosis en el lugar de inversión. De manera similar, no permanece abierta una hidropesía salpingiana, cuando se realiza una salpingotomía, sino cuando se Tras la apertura e irrigado del quiste, se realiza una inspección minuciosa de la pared quística y se extraen biopsias bajo control visual. A continuación se coagula la pared interior del quiste mediante la sonda de 5 mm con electrodo de coagulación bipolar, con una potencia inicial de 30 vatios. El tejido deberá ser humidificado. La irrigación garantiza una clara visibilidad. La pared quística se coagula sistemáticamente. La coloración blanca de la pared quística y una disminución progresiva de la actividad eléctrica advierten de una coagulación suficiente. Al final de la intervención se deja abierto el ovario. El abdomen se irriga cuidadosamente y se controla la hemostasis. Discusión Basándose en la tesis de que la mayoría de los endometriomas son pseudoquistes extraováricos, formados por la invaginación de la corteza ovárica, la coagulación bipolar de la pared quística tras adhesiolisis constituye un tratamiento adecuado para quistes endometriósicos {4,6}. Mediante la coagulación superficial no se daña la corteza ovárica situada debajo y de esa manera disminuye el peligro de un perjuicio de la reserva ovárica. Para alcanzar ese objetivo utilizamos el electrodo de coagulación 4

5 bipolar. El electrodo de coagulación bipolar es un instrumento bipolar especial, donde se sustituyen las típicas pinzas bipolares por una sonda adaptada, en cuya punta se han fijado varios circuitos eléctricos uno al lado de otro. De esa manera, el tejido vecino está siempre en contacto con ambos polos y la corriente de alta frecuencia puede penetrar profundamente para conseguir el efecto deseado. La coagulación produce una atrofia del tejido, que disminuye la capacidad de conductividad eléctrica. El generador del electrodo de coagulación bipolar (generador bipolar de 50 vatios adaptado) está construido de tal manera, que se reduce la corriente con la creciente resistencia del tejido, en consecuencia, se reduce automáticamente la profundidad de coagulación y el peligro de una perforación o una coagulación demasiado profunda, reduciendo al mínimo los daños en el tejido ovárico. En la coagulación de la pared quística se produce una coloración marrónblanca, lo que representa la prueba, en combinación con la disminución de potencia, de una correcta coagulación. Con el electrodo de coagulación bipolar, la energía eléctrica está localizada y no se producen daños térmicos debidos a una concentración de energía en una vía de retorno estrecha. Si se produce un contacto involuntario con otro instrumento durante el suministro de energía, no se produce ninguna transmisión de corriente al tejido que se encuentra en contacto con ese instrumento. Está excluido casi en su totalidad un acople capacitivo con la cánula y también las lesiones en relación con el electrodo neutro, pues no se utiliza ninguno. La sonda con el electrodo de coagulación bipolar posee un canal central de irrigación y aspiración, con cuya ayuda es posible una identificación inequívoca de la pared quística y de vasos sangrantes sin necesidad de otro acceso, además, la sonda es apropiada para la hidrodisección. Conclusión Los quistes endometriósicos formados por la invaginación de la corteza ovárica pueden ser coagulados con un electrodo de coagulación bipolar. Las ventajas esenciales de este procedimiento son: una penetración local limitada, una carbonización mínima o nula, el sistema continuo de irrigación/ aspiración y la mínima adhesion de la sonda con el tejido. La reducida densidad de potencia y el mínimo calentamiento de la sonda contribuyen a aumentar la seguridad para la paciente. Además, el procedimiento es muy económico y como muestran nuestros resultados preliminares ha tenido mucho éxito. Por este motivo, recomendamos que se sigan considerando este procedimiento y los instrumentos como la primera elección terapéutica para quistes endometriósicos. S. GORDTS, M.D., R. CAMPO, M.D., Leuven Institute for Fertility and Embryology (L.I.F.E.), Leuven, Bélgica Fig. 4 Fig. 4: Quiste endometriósico ovárico tras la coagulación con la sonda bipolar: obsérvese la coloración blanca del tejido. Utilizando el dispositivo de aspiración/ irrigación se puede evitar una carbonización. 5

6 Bibliografía 1. Cook AS, Rock JA.: The role of laparoscopy in the treatment of endometriosis. Fertil Steril 1991; 55: Canis M, Mageg, Manhes H et al.: Laparoscopic treatment of endometriosis. Acta Obstet Gynaecol Scand (suppl) 150: Nisolle M., Donnez J.: Conservative laparoscopic treatment of ovarian endometriosis. In: Endometriosis, current understanding and management, 1995 pp Blackwell Science Ltd. 4. Hughesdon PE.: The structure of endometrial cysts of the ovary. J Obstet Gynaecol Br Emp 1957; 44: Sampson JA.: Perforating hemorrhagic (chocolate) cysts of the ovary. Arch Surg 1921; 3: Brosens IA, Puttemans PJ, Deprest J.: The endoscopic localisation of endometrial implants in the ovarian chocolate cyst. Fertil Steril 1994; 61: Brosens IA.: Ovarian Endometriosis. In: Endometriosis: current understanding and management, 1995 pp Blackwell Science Ltd. 8. Fayez JA, Vogel MF.: Comparison of different treatment methods of endometriomas by laparoscopy. Obstet Gynaecol 1991;78: Canis M, Mage G, Wattiez A et al.: Second-look laparoscopy after laparoscopic cystectomy of large endometriomas. Fertil Steril 1992; 58: Busacca M, Colombo P, Natale A, Candiani M, Gruft L, Agnoli B.: Recurrence of endometriomas after laparo scopic conservative treatment. Gynaecol Endoscopy 4 suppl.1; Mettler L, Semm K.: Three step medical and surgical treatment of endometriosis. Ir J Med Sci 1983; 152: Donnez J, Anaf V, Nisolle M, Clerckx- Braun P, Gillerot S, Casanas-Roux F.: Ovarian endometrial cysts: the role of gonadotropic-releasing agonist and/or drainage. Fertil Steril 1994; 62:

7 Tubos de irrigación, aspiración y coagulación de GORDTS y CAMPO, bipolares, tamaño 5 mm GC Tubo de irrigación, aspiración y coagulación de GORDTS y CAMPO, bipolar, tamaño 5 mm, longitud 30 cm GC Ídem, longitud 36 cm GC Ídem, longitud 43 cm Mango recomendado para irrigación y aspiración: Mango, para irrigación y aspiración, esterilizable en autoclave, para utilizar con tubos de aspiración y coagulación de 5 mm y tubos de irrigación y aspiración de 3 y 5 mm Otros mangos de irrigación y aspiración a petición del cliente Tubos recomendados: Juego de tubos de silicona, esterilizable en autoclave, para utilizar con mango Opción alternativa Juego de tubos, para un solo uso, estéril, envase de 10 unidades, para utilizar con mango Antes de realizar una intervención quirúrgica, se recomienda verificar si ha elegido el producto idóneo. 7

8 KARL STORZ ENDOSCOPIA IBÉRICA S.A. Parque Empresarial de San Fernando, Edificio Munich Madrid, España Teléfono: +34 (0) Fax: +34 (0) KARL STORZ Endoscopia Latino-America, Inc. 815 N.W. 57th Avenue, Suite 480 Miami, FL , USA Teléfono: Fax: KARL STORZ Endoscopia México S.A de C.V. Lago Constanza No 326, Col. Chapultepec Morales D.F. C.P México Teléfono: Fax: KARL STORZ Endoscopia Argentina S.A. Zufriategui Piso B1638 CAA - Vicente Lopez Provincia de Buenos Aires, Argentina Teléfono: +54 (0) Fax: +54 (0) info@karlstorz.com.ar KARL STORZ GmbH & Co. KG Mittelstraße 8, Tuttlingen, Alemania Postbox 230, Tuttlingen, Alemania Teléfono: +49 (0) Fax: +49 (0) info@karlstorz.com EW GYN /2015/EW-ES