CÓMO INTERPRETAR UN ANTIBIOGRAMA

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1 Página 1 de 11 Curso a distancia de actualización: CÓMO INTERPRETAR UN ANTIBIOGRAMA Antecedentes El uso de drogas antimicrobianas ha contribuido significativamente en la disminución de la morbi-mortalidad debido a enfermedades infecciosas en los últimos 50 años. Este logro está actualmente amenazado por el problema creciente de la Resistencia Antimicrobiana. Las enfermedades infecciosas, tales como las infecciones hospitalarias, enfermedades de transmisión sexual, disenterías, neumonías y SIDA, son cada vez más difíciles y costosas de tratar, particularmente en países en desarrollo donde los recursos son limitados y las tasas de infecciones altas. El incremento de la morbilidad, mortalidad, y del costo del tratamiento asociado con infecciones a gérmenes resistentes está impactando seriamente los esfuerzos a nivel global de la prevención y control. Ante la amenaza del aumento de la Resistencia Antimicrobiana a nivel global, la OMS ha elaborado en el 2001 el documento Estrategia Mundial de la OMS para contener la resistencia a los antimicrobianos. En dicho documento se resalta la importancia de la vigilancia de la resistencia a los antimicrobianos para obtener información sobre la magnitud y tendencias del problema, y para hacer el seguimiento de las intervenciones. El Laboratorio de microbiología juega un rol importante en el diagnóstico laboratorial de las enfermedades infecciosas. Además, la vigilancia de la Resistencia Antimicrobiana se basa en los datos laboratoriales de rutina de la susceptibilidad antimicrobiana obteniéndose consolidados de perfiles de resistencia a nivel local (comunidad, hospital), nacional, regional y mundial. Sin embargo, hay una gran necesidad de capacitación en los laboratorios de la región debido a incorporación de personal nuevo, o rotación del personal entrenado a otras áreas, y a una necesidad de

2 Página 2 de 11 actualización permanente. Lo OPS ha realizado un gran esfuerzo de capacitación en varios países de la región, pero a un alto costo operativo. La implementación de capacitaciones virtuales permitirán la participación del profesional a costos accesibles, sin que el profesional deje su lugar de trabajo, y sin costos de traslado del docente. Nuevos desafíos. Una necesidad. Objetivos El curso Como Interpretar un Antibiograma responde a los nuevos desafíos para el laboratorio de microbiología: - La emergencia de nuevos mecanismos de resistencia a viejos y a nuevos antimicrobianos; - Desarrollo de nuevos antimicrobianos; - La emergencia de nuevos agentes infecciosos; - Escasez de profesionales con buena preparación microbiológica en hospitales públicos y laboratorios privados; - Lograr estandarización de metodología y confiabilidad de resultados de susceptibilidad a los antimicrobianos. El curso responde a una necesidad de Síntesis y de Actualización. Ante la abrumadora bibliografía sobre el tema, el curso extrae lo más Esencial para que el trabajo de rutina del laboratorio arroje informes correctos. Ante la necesidad de estar Actualizado, el curso enfoca sobre la emergencia de nuevas resistencias bacterianas que tengan impacto clínico, diseño de nuevas estrategias de detección de dichas resistencias, y el ensayo de nuevas drogas que salen al mercado. El curso, globalmente, a lo largo de sus 7 módulos responde a las siguientes preguntas: - cómo funcionan los antimicrobianos? - cuáles organismos testar? cuáles no? - qué antimicrobianos testar para cada grupo bacteriano? - qué estrategia usar para detectar ciertos mecanismos de resistencia con impacto clínico? - cómo interpretar e informar los resultados?

3 Página 3 de 11 Contenido El contenido se presenta en los siguientes 7 módulos: MOD 1 El antibiograma Paso a Paso. MOD 2 Qué antibióticos testar en el antibiograma MOD3 Cómo Interpretar el antibiograma de las enterobacterias. MOD 4. Cómo interpretar el antibiograma de los BGN-NF MOD5 Cómo interpretar el antibiograma de los Staphylococcus sp. y Enterococcus sp. MOD6. Cómo Interpretar el antibiograma de los S. pneumoniae, Streptococcus sp.., Haemophilus spp y Neisserias MOD 7. Cómo obtener un antibiograma confiable. DOCENTE Dr. Esteban Riera Egresado de la Universidad Nacional de Asunción- Paraguay como Doctor en Bioquímica (año 1980) Entrenamiento de dos años en Bacteriología y Micología clínica en el Instituto Nacional de Microbiología Dr. Carlos G. Malbrán, Hosp. De Clínicas José de San Martín y Hosp. Muñiz, de la ciudad de Buenos Aires-Argentina; (año 1989) Entrenamiento de un mes en Microbiología de Aguas y Alimentos en el Instituto de Salud Pública de Santiago de Chile.(año 1995). Coordinador Nacional del Programa de Monitoreo/vigilancia de la Resistencia a los Antimicrobianos en Paraguay (desde 1994 al 2009) Consultor-Docente de la Organización Panamericana de la Salud (OPS,WDC), para Bolivia, Perú, Ecuador, Nicaragua, El Salvador, Honduras, Guatemala y República Dominicana dictando talleres sobre pruebas de sensibilidad a los antimicrobianos según la CLSI a

4 Página 4 de 11 las redes nacionales de monitoreo de la resistencia de cada país. Diploma de Gestor de Seguridad Alimentaria otorgado por la Asociación para la Calidad Paraguay (2009) Disertante nacional e internacional en temas de Vigilancia/Monitoreo de la Resistencia a los antimicrobianos, detección de mecanismos de resistencia en el laboratorio, estandarización del antibiograma según la CLSI; análisis de datos de resistencia (programa Whonet), control de calidad en el laboratorio de microbiología; temas de Inocuidad de los alimentos para manipuladores Experiencia laboral. 22 años de experiencia laboratorial en bacteriología y micología clínica; 16 años de experiencia laboratorial en microbiología de aguas y alimentos; experiencia en estudios de brotes por intoxicación alimentaria; capacitador de manipuladores de alimentos para la inocuidad de los alimentos. Traducción de textos del área de Microbiología clínica y manuales de calidad (ISO 17025). Carga horaria/módulo Carga horaria curso completo Objetivos específicos y contenido por módulo Modalidad 8 horas; 56 horas; Ver en ANEXO 1 Se ofrece en la modalidad de curso on-line utilizando una plataforma de aula virtual (Elluminate), con presentaciones en Power Point y charlas interactivas;

5 Página 5 de 11 Evaluación y Certificación Diploma del curso Experiencia previa del Curso de actualización realización de ejercicios con casos reales que consoliden y aclaren las explicaciones teóricas, y con evaluación final. Con esta modalidad de aula virtual, el profesional no deja su lugar de trabajo para asistir al curso (Training in service) con el ahorro de dinero y tiempo que esto significa. También se evita el costo de traslado, hospedaje y viático del docente. Con esta modalidad virtual se puede llegar a varios países al mismo tiempo. Se entregará un Certificado Virtual expedido por la Universidad Pacífico (Paraguay) por cada módulo. A los que obtengan un mínimo del 60% en la evaluación de cada módulo, se les agregará en el certificado Evaluación final: Aprobado. Los que completen los 7 módulos con evaluación aprobado, y presenten un trabajo práctico sobre el tema de resistencia bacteriana equivalente a 50 horas, podrán acceder al Diploma impreso expedido por la Universidad Pacífico (Paraguay). El Curso-Taller Como interpretar un antibiograma se ha desarrollado en Asunción en el 2009 con 259 participantes en los 6 módulos procedentes de Asunción y alrededores, y en el 2010 se han desarrollado 7 módulos con una participación de 366 colegas microbiólogos, infectólogos, estudiantes procedentes de diversas ciudades del Paraguay. El 14 de agosto se realizó una charla virtual Como interpretar un antibiograma a nivel de Paraguay para experimentar la modalidad aula virtual a nivel de Paraguay (36 profesionales conectados on-line), y el 22 de Octubre se realizó la misma charla virtual a nivel L.A. (84 profesionales médicos, infectólogos, microbiólogos, biólogos analistas de 13 países). Inversión por participante Inversión por módulo: Inversión por 7 módulos: Costo Diploma y costo envío: 75,00 us$ por participante 525,00 us$ por participante 65,00 us$ Los módulos incluyen el envío de las diapositivas de las charlas en formato pdf.

6 Página 6 de 11 Fechas/días/horarios Mód 1: jueves 7 y viernes 8 abril; Mód 2: jueves 5 y viernes 6 mayo; Mód 3: jueves 9 y viernes 10 junio; Mód 4: jueves 7 y viernes 8 julio; Mód 5: jueves 4 y viernes 5 agosto; Mód 6: jueves 1 y viernes 2 septiembre; Mód 7: jueves 6 y viernes 7 octubre; Organizado por: Horario: 16 a 20 hora Paraguay (GMT -03:00) Laboratorio Riera Director: Dr. Esteban Riera Perú 621 c/ Azara CP 1536 Asunción Paraguay Tel.: / eriera100@gmail.com.

7 Página 7 de 11 ANEXO OBJETIVOS ESPECIFICOS Y CONTENIDO DE CADA MODULO. MOD 1 El antibiograma Paso a Paso. 1.1 Objetivos específicos: Identificar los pasos requeridos para una correcta realización del antibiograma según la CLSI; Aprender a leer los diferentes tipos de halos de inhibición; Identificar las variables de la prueba que deben ser controladas para asegurar exactitud; 1.2 Contenido del mód 1: El antibiograma de Kirby-Bauer: paso a paso. Correlación CIM-Antibiograma. Qué factores afectan el diámetro del halo de inhibición. Cómo leer el halo de inhibición. Cómo interpretar halos inusuales: Doble halos. Halos Difusos, colonias intra-halos, achatamientos, agrandamientos. Errores más frecuentes en el antibiograma. Errores muy graves, graves y menores. Interpretación del antibiograma: qué significa Sensible, Intermedio, Resistente, No-Sensible? Qué controlar en el antibiograma. Cuándo está indicado hacer un antibiograma y cuándo no. Ejercicios prácticos con casos reales. Evaluación final MOD 2 Qué antibióticos testar en el antibiograma 2.1 Objetivos específicos: Explicar cómo actúan cada grupo de antimicrobiano y qué sitio de acción tienen en la célula bacteriana. Señalar cómo las bacterias se hacen resistentes a los antimicrobianos. Contenido del mód 2: Los antimicrobianos. Clasificación según su estructura química, modo de acción, espectro de acción, mecanismo de acción. Los beta-lactámicos, los aminoglucósidos, los inhibidores de la ruta del folato, los glicopéptidos, los lipopéptidos, los macrólidos, las quinolonas, las tetraciclinas; otros. Mecanismo de resistencia a los antimicrobianos. Ejemplos Qué Antimicrobianos testar en Gram Positivos y en Gram Negativos. Guía para seleccionar e informar los antimicrobianos en el antibiograma de rutina.

8 Página 8 de 11 Ejercicios prácticos. Evaluación final MOD 3 Cómo Interpretar el antibiograma de las enterobacterias. 3.1 Objetivos específicos: Describir las recomendaciones actuales del CLSI para el antibiograma de las enterobacterias. Modificar los métodos de rutina para el screening de beta-lactamasas (BLEE, AMP-C, MBL, 2f ) en enterobacterias. Describir la metodología y utilidad de los métodos microbiológicos (HODGE) para la detección de mecanismos enzimáticos de resistencia. 3.2 Contenido del mód 3: Condiciones para la realización del antibiograma de las enterobacterias según la CLSI 2010 Las beta-lactamasas en las enterobacterias. Clasificación de las betalactamasas (Ambler y K. Busch). Estrategia s de detección de Betalactamasas de espectro extendido en cepas productoras de Amp-C y no productoras de Amp-C; cómo detectar la Amp-C plasmídica; Resistencia a los carbapenemes por carbapenemasas: estrategia de detección de métaloenzimas y 2f. Pruebas de Tamizaje. Método microbiológio: HODGE. Qué y Cómo informar al médico. Flujograma de decisiones. Qué testar y qué informar. en el antibiograma de rutina de las enterobacterias. Estrategia de colocación de discos. Ejercicios prácticos. Evaluación final. MOD 4. Cómo interpretar el antibiograma de los BGN-NF 4.1 Objetivos específicos: Determinar una estrategia práctica para la prueba de susceptibilidad e informe de los BGN-NF; Describir la resistencia natural de P. aeruginosa, Acinetobacter spp. y S. maltophilia. Listar las condiciones de prueba del antibiograma para los BGN-NF; Discutir las limitaciones del antibiograma para algunos BGN-NF y definir cuando se requiere la determinación por CIM. Contenido del mód 4:

9 Página 9 de 11 Condiciones para la realización del antibiograma de los Gram-negativos No- Fermentadores según la CLSI Resistencia primaria de las P. aeruginosa, Acinetobacter spp, B. cepacia y S. maltophilia. Limitaciones del antibiograma y requerimiento de la determinación por CIM. Resistencia a los beta-lactámicos, aminoglucósidos, fluoroquinolonas y otros antimicrobianos en Bacilos Gram-negativos. Qué antibióticos probar, Interpretación e Informe de resultados. Métodos de Tamizaje para detección de carbapenemasas (MBLs y 2f). Método microbiológico: MASUDA. Qué testar y qué informar. en el antibiograma de rutina de los BGN-NF. Estrategia de colocación de discos. Ejercicios prácticos. Evaluación final MOD 5 Cómo interpretar el antibiograma de los Staphylococcus spp y Enterococcus sp. 5.1 Objetivos específicos: Discutir los mecanismos de resistencia y estrategias de detección en Staphylococcus spp y Enterococcus spp. frente a los antibióticos. Discutir qué testar y qué informar en el Staphylococcus spp y Enterococcus spp. 5.2 Contenido del mód 5: Staphylococcus spp. Condiciones para la realización del antibiograma del Staphylococcus spp según la CLSI Evolución de la resistencia del Staphylococcus hasta nuestros días. Oxacilina-resistencia: estrategias laboratoriales de detección. Cómo informar. Implicancias clínicas. Resistencia a la vancomicina: últimas recomendaciones de la CLSI Detección de cepas VISA. Detección de la resistencia inducible a la clindamicina: estrategia de detección por antibiograma. Qué testar y qué informar en el antibiograma de rutina. Detección de alto nivel de resistencia a mupirocina. Cuándo testar e informar. Enterococcus spp. Condiciones para la realización del antibiograma del Enterococcus spp según la CLSI Resistencias naturales. Resultados in vitro engañosos del antibiograma. Resistencias adquiridas. Resistencia a vancomicina (alfabeto van). Qué testar y qué informar en Enterococcus spp. en el antibiograma de rutina. Qué testar en los Enterococcus spp. vancomicina-resistentes.

10 Página 10 de 11 Ejercicios prácticos. Evaluación final MOD 6. Cómo Interpretar el antibiograma de los S. pneumoniae, Streptococcus spp., Haemophilus spp y Neisserias 6.1 Objetivos específicos: Describir las recomendaciones actuales del CLSI 2010 para el antibiograma de los St. pneumoniae, Streptococcus spp, Haemophilus inlfuenzae y Neisserias. Discutir los mecanismos de resistencia y estrategias de detección frente a los antibióticos. Discutir qué testar y qué informar. 6.2 Contenido del mód 6: S. pneumoniae. Condiciones para la realización del antibiograma del S. pneumoniae según la CLSI Resistencia a los beta-lactámicos. Resistencia a Macrólidos, Lincosaminas y Estreptograminas. Resistencia a Fluoroquinolonas. Estrategias de ensayo. Interpretación de resultados en cepas meníngeas y no-meningeas. Qué testar e informar de rutina en el antibiograma del S. pneumoniae Streptococcus spp. Qué testar e informar de rutina en el antibiograma. Haemophilus spp. Condiciones de la realización del antibiograma. Resistencia a ampicilina, cloranfenicol. Qué testar e informar de rutina al médico. Test de beta-lactamasa. Neisseria gonorrohoea. Condiciones del antibiograma. Resistencia a betalactámicos. Test de beta-lactamasa. Neisseria meningitidis. Precauciones de manipulación laboratorial. Resistencia a las penicilinas. Qué testar e informar. Ejercicios con casos reales. Evaluación final MOD 7. Cómo obtener un antibiograma confiable. 7.1 Objetivos específicos: Crear un plan de control de calidad para obtener confiabilidad en el antibiograma; Elegir las variables que necesitan ser controladas para garantizar exactitud en el antibiograma. 7.2 Contenido del mód 7:

11 Página 11 de 11 Procedimiento de control con cepas ATCC: almacenamiento, ensayo, límites del diámetro de inhibición tolerables (Uso de Tabla 3 y 3ª del M100 del CLSI 2010);frecuencia del ensayo; qué hacer cuando un valor sale fuera de rango (Outliers); registro de resultados; Otros Procedimientos de control: control del inóculo, control de la lectura del diám. de inhibición; control del MH (espesor, ph, cationes, esterilidad); Control de equipos (incubadores, autoclaves, potenciómetros); Antibiogramas que requieren verificación y confirmación de la identificación bioquímica; verificación de resultados atípicos (según la literatura, datos regionales, locales y perfiles de la comunidad/hospital local); resultados engañosos; emergencia de resistencias intra-tratamiento. Ejercicios con casos reales. Evaluación final.