Está la diálisis peritoneal indicada solo en transportadores intermedios?

Transcripción

1 4ª reunión MADiálisis. Sociedad Madrileña de Nefrología Madrid, de Febrero de 2014 Está la diálisis peritoneal indicada solo en transportadores intermedios? Dr. F. Javier Pérez Contreras Unidad de Diálisis Peritoneal Servicio de Nefrología Hospital General Universitario Alicante

2 Diálisis peritoneal: comportamiento muy variable Davies Kidney Int 2006;70:S76-S83

3 Flujo sanguíneo peritoneal efectivo Urea Creatinina Glucosa Waniewski Kidney Int 1999;56:

4 Prueba de equilibrio peritoneal de Twardowski Twardowski Perit Dial Bull 1987;7:

5 Relación entre tiempo, transporte peritoneal y Kt/V Akonur Perit Dial Int 2013;33:

6 Relación lineal entre fluido y sodio eliminados en DP Wang Kidney Int 1997;52:

7 Distribución de pacientes en los distintos tipos de transporte 13% 7% 2,6 casos pmp/año 38% 42% 1,4 casos pmp/año Bajo M-bajo M-alto Alto Primer TEP en 2000 pacientes incidentes Grupo Levante DP

8 Transporte rápido inherente vs. adquirido: dos mundos distintos

9 Transportadores lentos inherentes

10 Transporte lento: Menor mortalidad en DP y en HD Chruchill J Am Soc Nephrol 1998;9: Meta-análisis ANZDATA 918 casos DP a HD Brimble J Am Soc Nephrol 2006;17: Wiggins Nephrol Dial Transplant 2007;22:

11 Caída de función renal en DP y transporte peritoneal 146 incidentes en DP en Australia Johnson Perit Dial Int 2003;23:

12 Caída de función renal en DP y exposición a glucosa 645 incidentes en DP en Hong Kong Szeto Perit Dial Int in press doi: /pdi

13 Supervivencias según caída de función renal y transporte 270 pacientes en DP en Taiwan Paciente Técnica Combinada Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 p T. Alto y Medio-Alto 38 (42,2%) 26 (28,9%) 26(28,9%) 0.09 Grupo 1 Grupo 2 y 3 p T. Alto y Medio-Alto 38 (42,2%) 52 (28,9%) 0.04 Liao Nephrol Dial Transplant 2009;24:

14 Transporte peritoneal, superficie corporal y dosis dialítica Blake Perit Dial Int 1996;16:448-56

15 Viaje al centro del transporte peritoneal 275 pacientes Fernández-Reyes Perit Dial Int 2012;32:

16 Supervivencia técnica: poco peso de la infradiálisis

17 Transportadores rápidos inherentes

18 Mayor sobrehidratación en transportadores rápidos en DPCA Un paciente con sobrecarga hidrosalina en DPCA tiene 3.7 veces más probabilidades de ser transportador rápido que lento Tzamaloukas J Am Soc Nephrol 1995;6:

19 Menor supervivencia de transportadores rápidos en DPCA 171 incidentes en DPCA en Taiwan RR 2.09 ( ) p Pérdidas proteicas en dializado Menos apetito por carga de glucosa Hemodilución Inflamación crónica Comorbilidad Wu Adv Perit Dial 1996;12:105-9 Sobrecarga hidrosalina Alteraciones lipídicas Malnutrición Mayor mortalidad Wang Nephrol Dial Transplant 1998;13:1242-9

20 CANUSA confirma menor supervivencia de pacientes y de la técnica con transporte rápido en DPCA 606 pacientes en DPCA Transportadores rápidos: Más hipoalbuminemia SGA: n.s. npcr: n.s. LBM: n.s. Chruchill J Am Soc Nephrol 1998;9:

21 Supervivencia técnica de transportadores rápidos en DP: Meta-análisis Por cada incremento de 0,1 en D/P Cr

22 Mortalidad de transportadores rápidos en DP: Meta-análisis Por cada incremento de 0,1 en D/P Cr

23 Mortalidad de transportadores rápidos en DP: Meta-análisis 77% 46% 22% Muerte 100% CV

24 El transporte peritoneal rápido no supone mayor riesgo en HD ANZDATA 918 casos desde DP a HD Wiggins Nephrol Dial Transplant 2007;22:

25 Extracción de sodio y agua en DP y supervivencia 125 pacientes en DP (93% DPCA) seguidos 3 años en Turquía Sodio Agua T. rápido: asociado a mortalidad (univariante), no en multivariante (comorbilidad) Ates Kidney Int 2001;60:767-76

26 Mortalidad de transportadores rápidos en DP: Meta-análisis Mayor mortalidad de transportadores rápidos vista solo en DPCA DPCA: 5 trabajos de 12 (41,7%) DPA: 0 de 3 (0%) A > % de pacientes en DPA < riesgo de mortalidad (p<0.05) Solo un estudio de 17 (5,9%) con Icodextrina (sin riesgo de mortalidad) A mayor transporte, mayor mortalidad CV en DPCA sin icodextrina

27 Mejor supervivencia de transportadores rápidos en DPA 628 transportadores rápidos en DP AUS-NZL p = 0.01 Johnson Nephrol Dial Transplant 2010;25:1973-9

28 Icodextrina reduce agua corporal total, extraceluar e HVI (estudios randomizados) Davies J Am Soc Nephrol 2003;14: Konings Kidney Int 2003;63:

29 Icodextrina vs. glucosa para el intercambio largo Meta-análisis de estudios randomizados UF Cl Qi Perit Dial Int 2011;31(2):179-88

30 Mejor resultado del transportador rápido: DPA e icodextrina 320 pacientes 300 pacientes Cambios: > Uso de DPA > Uso de Icodextrina Davies Kidney Int 2006;70:S76-S83

31 El transporte rápido no supone riesgo con DPA y/o Icodextrina 193 incidentes /193 (78,1%) con DPA y/o Icodextrina Técnica Paciente Yang Perit Dial Int 2008;28:82-92

32 Supervivencia en anúricos en DPA EAPOS: 177 anúricos prevalentes en DPA seguidos 2 años EAPOS: UF (D/P Cr n.s.) Brown J Am Soc Nephrol 2003;14: NECOSAD: UF e infradiálisis (D/P Cr n.s.) Jansen Kidney Int 2005;68:

33 Transporte peritoneal y dosis dialítica en DPA Blake, Perit Dial Int 1996;16:448-56

34 The surprise question: Predicción de mortalidad a 1 año La mortalidad se relaciona con: edad, comorbilidad, anuria y desnutrición Valor predictivo positivo: 24,8% Valor predictivo negativo: 93,4% Pang Perit Dial Int 2013;33:60-6

35 Transporte rápido asociado a comorbilidad 228 pacientes en DPCA Mortalidad: Edad, comorbilidad, Kt/V T. peritoneal rápido: Significativo en univariante Desaparece en multivariante Davies Perit Dial Int 1996;16(Suppl.1):S158-S162 Prospectivo observacional 410 pacientes en DP Transporte rápido asociado a comorbilidad e hipoalbuminemia Fernández Reyes Nephrol Dial Transplant 2007;22:

36 Mayor mortalidad del transportador rápido: dos hipótesis Cueto-Manzano 2009;29(Suppl.2):S90-S95 Stenvinkel Nephrol Dial Transplant 2000;15: Stenvinkel Perit Dial Int 2001;21(Suppl.3):S157-S162 Pecoits-Filho Nephrol Dial Transplant 2002;17(Suppl.11):28-31

37 Viaje al centro del transporte peritoneal 275 pacientes El pronóstico de la membrana peritoneal es independiente de sus características basales de transporte Fernández-Reyes Perit Dial Int 2012;32:

38 Transportadores altos y geografía India, Grecia: 48% Aborígenes AUS Grecia: Transportadores rápidos en DPCA con supervivencias similares a otros tras 2 y 5 años Passadakis Perit Dial Int 2000;20(Suppl.1):S71

39 Pérdidas proteicas peritoneales iniciales y mortalidad 192 pacientes 257 pacientes Perl Clin J Am Soc Nephrol. 2009;4(7): Balafa Clin J Am Soc Nephrol 2011;6: D/P Cr no relacionado con mortalidad Las pérdidas proteicas peritonales elevadas al inicio de DP se asocian de manera independiente con vasculopatía periférica Sánchez Villanueva Nephrol Dial Transplant 2009;24:

40 Diabetes vs. transporte rápido: quién es el asesino? 167 pacientes en DP México Mayor D/PCr en DM: 0,71± 0,12 vs. 0,67± 0,11 (p=0.03) No en ANZDATA 2003 Cueto-Manzano Kidney Int 2000;57:314-20

41 Comorbilidad vs transporte rápido: quién es el asesino? 213 incidentes en DPCA en Seul RIESGO DE MORTALIDAD PACIENTES CON COMORBILIDAD RIESGO DE MORTALIDAD PACIENTES SIN COMORBILIDAD Chung Perit Dial Int 2000;20:

42 Inflamación sistémica y peritoneal son cosas distintas r=0.33, p<0.05 r=0.41, p=0.03 IL-6, IL-1ß, IFN-γ, TNF-α, VEGF y CA-125 sistémicas y peritoneales IL-6 en dializado: mejor predictor del transporte Las citokinas peritoneales no determinan supervivencias Inflamación i.p. y sistémica son independientes Supervivencia: Ajustar prescripción a membrana Multicéntrico incidentes y prevalentes en DP Corea-Canadá-Reino Unido Lambie J Am Soc Nephol 2013;24: Rodrigues Nephrol Dial Transplant 2006;21: Van Esch Perit Dial Int 2004;24:

43 Hipótesis de la densidad vascular enfermos sanos

44 Distintos tipos de transportador rápido

45 Actualmente no podemos predecir el tipo de transporte Davies Kidney Int 2006;70:S76-S83

46 Actualmente no podemos predecir el tipo de transporte Rodrigues Am J Nephrol 2007;27:84-91

47 Fallo de la técnica: factores poco predecibles Tasa incidencia por 1000 años/paciente 709 incidentes DP Necosad Adaptado de Kolesnyk Perit Dial Int 2010;30(2):170-7 Análisis de pasos a HD Australia Es difícil predecir la transferencia a HD, no hay predictores clínicos significativos Lan Perit Dial Int (in press) doi : /pdi

48 Ventajas de la diálisis peritoneal sobre la hemodiálisis Portolés Nefrología 2010;1(Supl.Ext.1):2-7

49 Ley de autonomía, educación, libre elección, DP primero Coles Kidney Int 1998, Lameire PDI 2000, Van Biesen PDI 2000, Davies PDI 2001, Thodis PDI 2001, Shetty Contrib Nephrol 2003, Davidson J Vasc Access 2007, Dalal Int J Nephrol 2011, Chaudhari Clin JASN 2011

50 European Renal Best Practice Advisory Board

51 Guías NICE

52 Derecho a elegir también con edad avanzada y comorbilidad