OTORREA EN LACTANTES Y NIÑOS. Estudio descriptivo de 72 casos.

Transcripción

1 TRABAJOS ORIGINALES OTORREA EN LACTANTES Y NIÑOS. Estudio descriptivo de 72 casos. Dres. P. C. Bernáldez**, L. G. Quantin**, G. Morales*, N. Lucchese Vides*, A, Lagioia* RESUMEN Las enfermedades del oído medio representan la causa más frecuente de otorrea en la infancia. En nuestro medio, la persistencia de la misma determina la consulta especializada al otorrinolaringólogo. Objetivo: Determinar las características clínicas y las causas de otorrea en la infancia en nuestro medio. Pacientes y métodos: Estudio prospectivo, longitudinal y descriptivo durante 5 meses en un servicio de ORL de un hospital pediátrico durante los meses de septiembre 2015 a Febrero Se evaluaron 74 niños derivados por primera vez al otorrinolaringólogo por presentar otorrea. Se realizó otoaspiración, otomicroscopía y demás prácticas diagnósticas y terapéuticas. Resultados: Se incluyeron 72 niños en el estudio. El 41.7% niñas y el 58,3% varones. La edad media fue 36 meses (rango meses). El motivo de consulta predominante fue la otorrea purulenta. El tiempo medio de otorrea fue 13 días (rango días). El 61,1% de los pacientes estaba recibiendo tratamiento antimicrobiano empírico. El 78% de los casos presentaron catarro de vías aéreas superiores (CVAS) previo al episodio de otorrea. Se diagnosticó otitis media crónica simple (OMCS) en el 48,6%, otitis media aguda supurada (OMAS) en el 33,3%, otitis externa (OE) en el 9,7%; otitis media crónica colesteatomatosa (OMCC) en el 2,8%; miringitis bullosa (MB) en 2.8% y, en 2 casos (2,8%), histiocitosis de células de Langerhans. Conclusiones: La otomicroscopía y la otoaspiración son elementos fundamentales para el diagnóstico causal de la otorrea en la infancia. Considerar la edad mediana, los signos y síntomas asociados es importante para el diagnóstico presuntivo diferencial. La otitis media aguda supurada y la otitis media crónica simple reagudizada son las causas más comunes de otorrea en la infancia. Palabras clave: otorrea, otitis media supurada. ABSTRACT Diseases of the middle ear are the most frequent cause of otorrhea in children. In our setting, persistent otorrhea requires consultation with the otolaryngologist. Objective: To determine the clinical features and causes of otorrhea in childhood in our setting. Patients and methods: A 5-month prospective, longitudinal, descriptive study was conducted at the Department of ENT of a pediatric hospital between September 2015 and February Seventy-four children were evaluated for the first time by an otolaryngologist because of otorrhea. Aspiration, otomicroscopy, and other diagnostic and therapeutic procedures were performed. Results: 72 children were included in the study; 41.7% were girls and 58.3% boys. Mean age was 36 months (range, months). The main reason for consultation was purulent otorrhea. Mean duration of otorrhea was 13 days (range, days). Of all patients, 61.1% was receiving empiric antimicrobial treatment. Overall, 78% of the cases had had an upper resprtaory tract infection (URTI) prior to the episode of otorrhea. Simple chronic otitis media (SCOM) was diagnosed in 48.6%, acute otitis media (AMO) in 33.3%, external otitis (EO) in 9.7%, chronic cholesteatomatous otitis media (CCOM) in 2.8%, myringitis bullosa (MB) in 2.8%, and Langerhans cell histiocytosis in 2 cases (2.8%). Conclusions: Otomicroscopy and aspiration are fundamental tools in the diagnosis of otorrhea in children. Median age and the associated signs and symptoms are important in the differential diagnosis. Acute suppurative otitis media and acute episodes of simple chronic otitis media are the most common causes of otorrhea in childhood. Key words: Otorrhea, suppurative otitis media. Medicina Infantil 2018; XXV: Medicina Infantil 2018; XXV: * Becarios.** Médicas de planta. Servicio de Otorrinolaringología. Hospital de Pediatría Juan P. Garrahan. Correspondencia: Patricia Bernáldez. patriciacbernaldez@hotmail.com Combate de Los Pozos Buenos Aires, Argentina. (CP1245). INTRODUCCION La otorrea es una de las causas más frecuentes de consulta en los servicios de otorrinolaringología de los hospitales pediátricos en nuestro país. Pueden encontrarse 5 tipos de otorrea: 1) serosa, 2) mucosa, 3) Otorrea 123

2 sanguinolenta, 4) purulenta, 5) clara. Todas, excepto la otorrea clara (líquida transparente como el agua), que es usualmente líquido cefalorraquídeo, son resultado de patología de oído externo y medio 1. La otitis media aguda (OMA) y la otitis externa (OE) en sus diversas formas y complicaciones se cuentan entre las afecciones más comunes de los seres humanos. La otorrea puede aparecer como signo de una etapa evolutiva de una otitis media aguda (OMA), corresponder a la reagudización de una patología crónica de oído medio o tener su origen en patologías del oído externo. Con el objetivo de determinar las características clínicas y las causas más frecuentes de otorrea en la infancia en nuestro medio, se realizó un estudio en el servicio de ORL de un hospital pediátrico. PACIENTES, MATERIAL Y METODOS Es un estudio prospectivo, longitudinal y descriptivo realizado desde septiembre 2015 a febrero Población en estudio Niños con diagnóstico de otorrea aguda o crónica, referidos al especialista por primera vez. Los criterios de inclusión fueron: 1) otorrea activa aguda o persistente; y los criterios de exclusión: 1) otorrea por tubos de ventilación, 2) ausencia de otorrea en el momento del examen. Las variables en estudio: edad, sexo, factores predisponentes, antecedentes de colocación de tubos de ventilación, tiempo de otorrea hasta la consulta ORL, signos y síntomas concomitantes, y tratamientos anteriores realizados. Los datos se obtuvieron del interrogatorio dirigido realizado. El examen ORL incluyó las fosas nasales, boca y fauces. Examen otológico con otomicroscopía: Se realizó limpieza del material purulento del conducto auditivo externo (CAE) mediante otoaspiración. Se examinó el CAE y se visualizó la membrana timpánica para establecer diagnóstico diferencial (características de la perforación, presencia de escamas de colesteatoma, presencia de granulomas y pólipos de mucosa). Se indicó tratamiento habitual a cada patología diagnosticada. RESULTADOS Se examinaron 84 niños que consultaron por otorrea por primera vez al servicio de ORL. Doce niños fueron excluidos porque no presentaban otorrea purulenta (otopatía serosa (1), cerumen (3), otorragia traumática del CAE (4), tubos de ventilación transtimpánicos colocados en otras instituciones (4)). De los 72 pacientes incluidos en el estudio, 6 presentaban patología de base clínica compleja (cardiopatías congénitas, inmunodeficiencias primarias y secundarias adquiridas (trasplantados, oncológicos, SIDA). Se constató otorrea purulenta por otomicroscopía en 72 pacientes, 30 niñas y 42 varones; con una edad media de 36 meses (rango meses). La mediana de tiempo de evolución del episodio de otorrea que motivó la consulta fue de 13 días (rango 1 a 180 días). Se realizó diagnóstico de otitis media aguda supurada (OMAS) en 24/72 (33,3%), otitis media crónica simple supurada (OMCS) en 35/72 (48,6%), otitis media crónica colesteatomatosa (OMCC) en 2/72 (2,8%), miringitis bullosa en 2/72 (2,8%), otitis externa (OE) en 7/72 (9,7%) y, en 2 pacientes histiocitosis de células de Langerhans. El 61,1% (44/72) de los pacientes con otorrea habían recibido tratamiento antibiótico empírico previo, sin resolución de la otorrea. En sólo 8/72 casos de niños con otorrea se había consultado previamente a un especialista en ORL y de éstos sólo en dos casos se había realizado otomicroscopía y otoaspiración previamente. DISCUSION Las causas más comunes de secreción purulenta por conducto auditivo externo en niños se describen a continuación. Enfermedades del oído externo Otitis externa La otorrea aguda puede ser secundaria a una otitis externa y a una otomicosis. El drenaje se acompaña de otalgia y severo edema. Esta es más frecuente en verano asociada a la natación y exposición prolongada al agua. Los agentes patógenos más comunes son: Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, y Proteus mirabilis. Las manifestaciones clínicas incluyen otalgia intensa espontánea y a la palpación periauricular, enrojecimiento y edema de la piel del CAE, otorrea serosa o purulenta no abundante, insidiosa. El tratamiento se basa en la limpieza del CAE y administración tópica de agentes antimicrobianos y antinflamatorios. Excepcionalmente se requiere tratamiento antimicrobiano general. Enfermedades del oído medio Otitis media aguda supurada La perforación espontánea de la membrana timpánica seguida de drenaje al canal auditivo externo es parte de la evolución natural de la otitis media aguda. La OMA es la inflamación e infección del mucoperiostio de las cavidades del oído medio, particularmente frecuente en el niño de 6 meses a 3 años de edad, que aparece muy a menudo durante una infección respiratoria viral. Los agentes más importantes causantes de OMA en nuestro medio son: Haemophilus influenzae, 124 Medicina Infantil Vol. XXV N 2 Junio 2018

3 Streptococcus pneumoniae, S. Aureus y, en un porcentaje mucho menor al descripto en otros países, la Moraxella catarrhalis. Al diagnosticar una OMA, debemos considerar las distintas etapas o estadios en la evolución de la misma, para indicar el tratamiento adecuado. Así, se reconoce una primera etapa (OMA congestiva) donde sólo hay inflamación de la mucosa de la trompa de Eustaquio (TE), cavidad del oído medio y de la membrana timpánica (MT) y celdas mastoideas. La luz de la TE se ocluye y la presión del aire en el oído medio se altera. Se visualiza hiperemia con congestión vascular a lo largo del martillo que puede extenderse hasta tomar la periferia de toda la MT opacificada, cuya movilidad esta normal o disminuida. En esta etapa incipiente la membrana no se ha engrosado tanto como para oscurecer los jalones de la apófisis externa y el mango del martillo. En este primer estadio puede no haber síntomas o presentarse con dolor y/o fiebre y/o sensación de plenitud y ligera hipoacusia de conducción. La segunda etapa corresponde a la exudación (OMA con exudado) de los capilares de la mucosa del oído medio que puede rezumar en un principio suero (exudado seroso) y luego fibrina, eritrocitos y leucocitos polimorfonucleares (exudado purulento) que llena todo el espacio del oído medio a presión. La MT se observa roja, engrosada y abultada. No se ven los jalones habituales del reflejo luminoso, mango del martillo ni apófisis externa de éste. En la tercera etapa se produce la supuración (OMA supurada), tras la rotura espontánea o miringotomía de la MT. Se visualiza la perforación y la otorrea. En general ceden los síntomas. La otorrea termina a las hs. En algunos casos, la perforación espontánea de la MT no es suficiente por el intenso edema de la mucosa del oído medio y, a pesar de la supuración, el episodio no resuelve y puede complicarse. La cuarta etapa, de resolución otoscópica es igual a la OMA congestiva. La OMA aún complicada, cura dejando una membrana intacta y audición normal 2. El tratamiento de la OMA se basa en la administración general de antimicrobianos, fundamentalmente amoxicilina. Otorrea por tubos de timpanostomía La otorrea es la complicación post quirúrgica más común de la colocación de tubos de timpanostomía (5-10%). La otorrea aguda en presencia de tubo de timpanostomía es común y puede ser secundaria a OMA o por contaminación con agua del CAE. El diagnóstico microbiológico se realiza por medio del estudio del aspirado a través del tubo de timpanostomía. En lactantes y niños predominan los mismos gérmenes que causan OMA, mientras que la P. aeruginosa predomina en verano y en niños mayores con exposición al agua. El manejo de niños con tubo de timpanostomía con otorrea aguda, se basa en los resultados del estudio del líquido purulento obtenido del oído medio. No existe un claro consenso de manejo; algunos usan antimicrobianos orales y otros agentes tópicos como las fluoroquinolonas (la ofloxacina parece ser segura y efectiva) más la irrigación del oído medio 3-5. Otitis media crónica supurada La otitis media crónica supurada (OMCS) es una enfermedad del oído medio caracterizada por: inflamación crónica de la mucosa del oído medio y mastoides, perforación de la membrana timpánica y otorrea. Con la cronicidad, la supuración produce daños irreversibles a la mucosa del oído medio y al hueso subyacente. Esto resulta clínicamente en una otorrea escasa o profusa, dolor y usualmente pérdida de la audición. El dolor en la enfermedad del oído medio es un síntoma de complicación a diferencia de la afección del canal auditivo externo, en dónde el dolor es un síntoma temprano. Un cuidadoso examen y documentación de la otorrea permitirá determinar el estadio de la enfermedad crónica del oído. Un estadio activo es caracterizado por una continua otorrea purulenta; un estadio quiescente o inactivo se caracteriza por interrupciones de la otorrea; y un estadio de curación cuando la perforación timpánica es reparada. La otomicroscopía es fundamental para descartar colesteatoma y detectar la presencia de granulomas en los casos de otorrea crónica. Algunos granulomas obedecen a etiología específica identificable, otros son idiopáticos. Por ello es importante la exéresis de los mismos para su estudio anatomopatológico 3. La presencia de granulomas prolonga la otorrea y puede provocar complicaciones, siendo necesaria la consulta especializada. Los microorganismos causantes de OMCS pueden entrar al oído medio y a las celdillas aéreas de la mastoides luego de colonizar el CAE durante los episodios de otorrea aguda, favorecidos por la humedad del agua retenida durante el baño o la natación. Se debe examinar con otomicroscopio, descartar otras causas de otorrea crónica y obtener muestra para cultivo del oído medio. Los gérmenes más frecuentes son la P. aeruginosa y S. aureus 6,7. El tratamiento médico incluye la limpieza con otoaspiración, la instilación local de sustancias antisépticas, la administración local o vía oral (VO) de antibióticos (ATB) con o sin corticoides y, la administración parenteral de antibióticos con actividad anti- Pseudomonas 6-11, La limpieza de la otorrea con soluciones antisépticas ácidas (ácido acético y acetato de aluminio al 13%) en soluciones no acuosas, favorece el secado del oído, inhibiendo el crecimiento bacteriano 12. Actualmente se aconseja la utilización de ciprofloxacina tópica que ha demostrado ser efectiva en el tratamiento de la otorrea crónica sin efectos colaterales adversos (ototoxicidad) 17. Otorrea 125

4 El tratamiento antimicrobiano por vía general incluye la administración parenteral de ceftazidima y ciprofloxacina por vía oral 8-10,13-20, aunque lo ideal es ajustar el tratamiento antibiótico al desarrollo microbiano obtenido en los cultivos de la otorrea. El tratamiento definitivo de la OMC es la cirugía para cerrar la perforación de la membrana timpánica. Colesteatoma El colesteatoma ótico (queratoma) puede ser definido como el crecimiento en el oído medio de piel con todas sus capas, de las que el estrato germinativo basal está en contacto con las paredes óseas de las cavidades neumáticas, mientras que su epitelio queratínico superficial se descama como células necrosadas, que constituyen la matriz central de la tumoración. La acumulación de esta matriz, va agrandándose progresivamente y destruyendo al hueso circundante. La sintomatología del colesteatoma suele ser insidiosa por lo que el paciente acude tarde a la consulta. En los niños pequeños el colesteatoma suele ser congénito y se expresa temprana o tardíamente por otorrea. Algunos hasta debutan con complicaciones (por ejemplo, mastoiditis). Sólo un pequeño porcentaje de niños asistidos regularmente por un otorrinolaringólogo, con otopatía serosa crónica, con retracción de la membrana timpánica en bolsillos marginales, pueden ser prevenidos. Generalmente, el paciente acude a la consulta aquejado por episodios de otorrea indolora, frecuentemente fétida por contaminación con gérmenes anaerobios. Dependiendo del grado de progresión del colesteatoma, puede existir hipoacusia, inicialmente conductiva, pero puede hacerse neurosensorial. La otitis media colesteatomatosa no suele manifestarse con dolor; cuando éste aparece, puede ser por la infección de la piel del conducto auditivo externo, macerada por las secreciones infectadas. Un dolor sordo, de localización temporal, obliga a la realización de técnicas de diagnóstico por imágenes para descartar la progresión del colesteatoma a los espacios endocraneales, complicaciones intratemporales e intracraneales. La exploración clínica muestra un tímpano con una perforación situada en la pars fláccida abierta, a través de la cual es posible ver salir la supuración o las escamas blanquecinas del colesteatoma, u obturada por un tapón de cerumen o un pólipo, que se debe extraer para observar el contenido del ático. La otra manifestación característica es la presencia de una perforación marginal de la pars tensa, generalmente en los cuadrantes posteriores. Es frecuente encontrar el colesteatoma asociado o enmascarado por una degeneración polipoidea de la mucosa de la caja del tímpano. La cirugía debe ir encaminada primero a curar el proceso patológico tímpano-osicular, y segundo a reconstruir el sistema timpanoosicular, conservando este orden de prioridades. La tardanza en la consulta especializada en los casos de otorrea aguda persistente y crónica en nuestro medio, prolonga peligrosamente los episodios agudos en lactantes y niños pequeños y retrasa el diagnóstico y tratamiento oportuno de la patología otológica crónica, fundamentalmente en colesteatoma. Los motivos incluirían la falta de acceso a la complejidad mediana en servicios de salud, factores socioeconómicos, etc. 21,22 como se describe en países en vías de desarrollo donde la otorrea crónica representa una patología frecuente. No se han encontrado en la bibliografía consultada estimaciones de prevalencia o incidencia de otitis media crónica simple. En el trabajo de Fliss DM y col. 7 estiman una incidencia en 39/ habitantes. La literatura anglosajona asocia esta patología generalmente a secuelas por colocación de tubos de ventilación transtimpánicos. En países en desarrollo la otitis media crónica es un diagnóstico frecuente, no asociado a los tubos de ventilación y sí a malnutrición, inmunodeficiencias, catarro de vías aéreas superiores a repetición, familias numerosas, motivos socio-económicos, falta de acceso a la atención primaria de la salud, etc En nuestro medio es una patología frecuente en los hospitales públicos pero no se han realizado estudios de prevalencia e incidencia. Se resalta que en nuestro estudio sólo en el 25% (2/8) de los pacientes con otorrea crónica que fueron valorados previamente por especialista otorrinolaringólogo se realizó visualización de la membrana timpánica, indicándose tratamiento local y general empírico sin diagnóstico. En nuestro estudio se diagnosticó colesteatoma en el 2,8% (2/72) de los casos e histiocitosis de células de Langerhans en proporción similar en todos los pacientes que consultaron por otorrea crónica. En un hospital público de Etiopía 23 se estimó una prevalencia del 20,4% (23/113) de colesteatoma en oídos con otorrea crónica. En OMAS, la persistencia de la otorrea aguda por más de cuatro días debe hacer sospechar retención de exudado purulento en oído medio, por ineficacia de la perforación espontánea existente de la MT. La persistencia de la infección del oído medio a pesar de los tratamientos antibióticos obedece en general a causas inflamatorias, formación de pólipos de la mucosa, perforación insuficiente de la membrana timpánica y aumento de la presión en el oído medio por el material purulento En estos casos es imperativa la consulta y tratamiento especializado porque pueden presentarse complicaciones. CONCLUSIONES La causa más frecuente de otorrea aguda o persistente en la infancia es la otitis media aguda supu- 126 Medicina Infantil Vol. XXV N 2 Junio 2018

5 rada y la otitis media crónica simple supurada en el 33,3% y 48,6% de los casos respectivamente. La edad del niño, el tiempo de evolución de la otorrea y signos y síntomas asociados presentes orientan al diagnóstico diferencial presuntivo. La presencia de otorrea, fiebre y dolor (en el lactante expresado por llanto, irritabilidad, rechazo del alimento y trastornos del sueño) imponen la adecuada visualización de la membrana timpánica para el diagnóstico de certeza y no debería dilatarse, fundamentalmente en niños menores de 20 meses. En niños mayores con otorrea persistente o intermitente por más de 20 días e hipoacusia el diagnóstico presuntivo se orientará a patología crónica de oído medio. El dolor y la fiebre en estos casos pueden ser signos de complicación. La bacteriología de la OMAS y la OMCS no difiere de la descripta en la literatura en nuestro medio, sugiriendo que los tratamientos antimicrobianos convencionales deberían ser efectivos para la resolución de los procesos, aún en los casos de gérmenes resistentes o productores de beta lactamasas. En la OMAS la falta de evacuación del contenido purulento retenido en oído medio prolonga la otorrea a pesar del tratamiento antimicrobiano adecuado. En OMCS la falta de limpieza permite la proliferación polimicrobiana constante. El uso de soluciones antisépticas 2 ha demostrado efectividad y bajo costo en países en vías de desarrollo. En la otitis media crónica colesteatomatosa, el tratamiento es quirúrgico una vez realizado el diagnóstico. En los casos de otorrea, la limpieza de las secreciones, extracción de granulomas y pólipos, realización de prácticas quirúrgicas diagnósticas y terapéuticas deben ser hechas por el otorrinolaringólogo bajo visión otomicroscópica. El diagnóstico preciso de patología del oído en los casos de otorrea crónica permite el tratamiento adecuado y eficaz en cada caso. REFERENCIAS 1. Schloss, M. Otorrhea. In Bluestone CD, Stool SE. Pediatric Otolaryngology. Philadelphia. W.B Saunders Company 1990; 1: Paparella MM, Shumrick DA. Otorrinolaringología. Vol 2. Segunda Edición.. Buenos Aires. Editorial Médica Panamericana S.A 1982; 2: Gates GA, Avery C, PrihodanTJ, et al. Post-Tympanostomyotorrhea. Laryngoscope 1986; 96: Mandel EM, Casselbrant ML, Kurs-Lasky M. Acute Otorrhea: bacteriology of a common complication of tympanostomy tubes. Ann Otol Rhinol Laryngol 1994; 103: Zipfel TE, Wood WE, Street DF, et al. The effect of topical ciprofloxacin on postoperative otorrhea after tympanostomy tube insertion. The American Am J Otol 1999; 20: Bluestone CD, Stool, SE. Pediatric Otolaryngology. Edition. Philadelphia. W.B Saunders Company 1990; 1: Fliss DM, Shoham I, Leiberman A, et al. Chronic suppurative otitis media without cholesteatoma in children in Southern Israel, incidence and risk factors. Pediatr Infect Dis J 1991; 10: Kenna MA, Bluestone CD. Microbiology of chronic suppurative otitis media in children. Pediatric Infect Dis 1986; 5: Fliss DM, Dagan R, Houri Z, et al. Medical management of chronic suppurative otitis media without cholesteatoma in children. J Pediatr 1990; 116: Brook I. Management of chronic suppurative otitis media: superiority of therapy against anaerobic bacteria. Pediatr Infect Dis J 1994; 13: Brook I, Finegold SM. Bacteriology of Chronic Otitis Media. JAMA 1979; 241: Aminifarshidmehr N. The management of chronic suppurative otitis media with acid media solution. Am J Otol 1996;17: Kenna MA, Bluestone CD, Reilly JS, et al. Medical management of chronic suppurative otitis media without cholesteatoma in children. Laryngoscope 1986; 96: Fliss DM, Leiberman Al, Dagan R. Medical sequelae and complications of acute otitis media. Pediatr Infect Dis J 1994; 13: S Kenna MA. Tratamiento para otitis media supurativa crónica. En Clínicas Otorrinolaringol Norteam. México. Nueva Editorial Interamericana, S.A. McGraw-Hill 1994; 3: Thorp MA, Kruger J, Oliver S, et al. The antibacterial activity of acetic acid and Burow s solution as topical otological preparations. J Laryngol Otol 1998; 112: Esposito S, D Errico G, Montanaro C. Topical and oral treatment of chronic otitis media with ciprofloxacin. A preliminary study. Arch otolaryngol Head Neck Surg 1990; 116: Ramirez Camacho R. Patología Inflamatoria del oído medio. Manual de Otorrinolaringología Madrild. Editorial McGraw- Hill. Capítulo De Miguel Martínez I, Vasallo Morillas JR, Ramos Macias A. Antimicrobialtherapy in chronic suppurative otitis media. Acta Otorrinolaringol Esp 1999; 50: Lang R, Goshen S, Raas-Rothschild A, et al. Oral ciprofloxacin in the management of chronic suppurative otitis media without cholesteatoma in children: preliminary experience in 21 children. Pediatr Infect Dis J 1992; 11: Orji FT, Dike BO, Oji O. Determinants of non-healing ear discharge in chronic suppurative otitis media in a developing country. Eur Arch Otorhinolaryngol 2015; 272: Elemraid MA, Mackenzie IJ, Fraser WD, et al. A case-control study of nutritional factors associated with chronic suppurative otitis media in Yemeni children. Eur J Clin Nutr 2011; 65: Melaken A, Lulseged S. Chronic suppurative otitis media in a children s hospital in Addis Adeba, Ethiopia. Ethiop. Med.J 1999; 37: Gibney KB, Morris PS, Carapetis JR y col. The clinical course of acute otitis media in high-risk Australian Aboriginal children: a longitudinal study. BMC Pediatr 2005; 5: Cayé-Thomasen P, Tos M. Polyp and fibrous adhesion formation in acute otitis media caused by non-typeable or type b Haemophilus influenza or Moraxella catarrhalis. Acta Otolaryngol 2000; 120: Harrison CJ, Belhorn TH. Antibiotic failures in acute otitis media. Pediatr Ann 1991; 20: 600-1, Otorrea 127