Infecciones respiratorias altas El ABC para su manejo en el consultorio

Transcripción

1 Infecciones respiratorias altas El ABC para su manejo en el consultorio María Elena Santolaya de P Jefe Unidad Infectología, Hosp Luis Calvo Mackenna Profesor Titular Pediatría, Fac Medicina, U de Chile

2 De qué vamos a hablar? Resfrío común Faringo-amigdalitis viral/bacteriana OMA Sinusitis aguda

3 Resfrío común Etiología Rhinovirus Coronavirus Parainfluenza VRS Adenovirus Sintomatología: Fiebre Tos Secreción nasal inicialmente serosa clara, luego AMARILLA/VERDE Y ESPESA

4 Resfrío común Aislamiento de bacterias potencialmente patógenas S.pneumoniae, Haemophilus sp de FN: colonización no son agentes de rinitis. Niños: 3 a 8 resfríos por año. 50% recibe tratamiento antibiótico. Ensayos controlados: ATB no cambia curso No evita complicaciones Cochrane 2009

5 Resfrío común

6 Mensaje Dedique tiempo a los pacientes Aproveche de educar Rinitis purulente NO significa infección bacteriana Resfrío común: 7 días s/ tratamiento Una semana c/tratamiento

7 Faringoamigdalitis

8 Caso clínico Adolescente 18 años Mayo 2010 Fiebre (39,5ºC ax) de inicio brusco CEG, mialgias, odinofagia intensa, ausencia otros síntomas respiratorios Médico Faringoamigdalitis probablemente viral Claritromicina 1 vez por día

9 48-72 hrs después Paciente febril Odinofagia Mialgias

10 qué hacemos? Clínica Epidemiología Dg diferencial Decisiones

11 Decisión Suspender tratamiento antibiótico Detección de ag Str pyog H1N1 Reposo, agua y paciencia

12 Agentes más comunes Virus respiratorios 50-80% S. pyogenes 15-30% niños 5-25% adulto Streptococcus C y G < 5% - 20% Virus Epstein-Barr 1-10% C. pneumoniae M. pneumoniae < 5% N. gonorrhoeae C. diphteriae A. haemolyticum CID 2002; Nippon 2003; BMJ 2000; BMC 2006

13 Faringitis bacteriana Cuadro clínico Debe confirmarse microbiológicamente (Sochinf, SLIPE, AAP, IDSA) Confirmación: uso antibióticos Resistencia SBHGA a penicilinas: CERO Resistencia SBHGA a macrólidos: 2 30% Pediatrics 1998; 101: JAMA 2004;291:

14 Faringitis bacteriana No hay riesgo en esperar hs el cultivo faríngeo para empezar el tratamiento. La prevención de la fiebre reumática se logra igual con tto iniciados 5 a 9 días dp del inicio de los síntomas

15 PNC 10d vs Cefalosporina acortado Ped Infect Dis J 2005;24:909-17

16 Cefalosporina acortado vs 10 d Ped Infect Dis J 2005;24:909-17

17 Macrólido vs Penicilina 10 d Ped Infect Dis J 2005;24:909-17

18 Microbiología: St. pyogenes Siempre S a PNC Faringoamigdalitis Diagnóstico microbiológico Penicilina oral Penicilina benzatina Cefalosporina 1 gen. Amoxicilina Macrólidos mg/k/ día, c/12 h x 7 ds 50 mg/kg/día c/12-24 h x 7 ds

19 Corolario Sólo la FA estreptocócica requiere tratamiento antimicrobiano. Usando solo la clínica se va a equivocar al menos una de cada dos veces. Recomendar uso de test diagnóstico rápido y/o cultivo en TODO paciente con FA Mejor tratamiento: ß lactámico

20 Otitis media aguda

21 Caso clínico, junio /2010 Lactante, masc, 10 m Asiste a sala cuna Coriza y tos x 3 días 24 h irritabilidad, fiebre BEG, febril, eutrófico, ex segm normal Otoscopía... Dg: OMA Tto: AMX, 80 mg/kg/día, c/12 h Control..no se cita

22 por qué fracasó el tratamiento antibiótico? Diferencia enfrentamiento FA-OMA

23 Etiología de OMA en 170 niños Porcentaje (%) S pneumoniae H influenzae Negativo S pyogenes S coagulasa neg VRS Contaminado S aureus M catarrhalis S viridans Agente etiológico Rosenblüt A. Ped Infect Dis J 2001;20:501-7

24 Diagnóstico de virus respiratorios en 170 niños con OMA Aislamiento o IFI (+) Virus Oído medio Nasofaringe VRS 5 11 adenovirus 1 4 parainfluenza 0 2 influenza 0 5 IFI o cultivo viral (+) nasofarínge en 22/170 (13%) Cultivo viral (+) fluido oído medio en 6/170 (4%)

25 Diagnóstico ORL en 529 niños derivados como OMA Diagnóstico n % OMA Oído sano Mucositis timpánica Otitis media crónica 27 5 Otitis externa 17 3 Total Error diagnóstico 56%

26 Tratamiento dolor OMA. Primeras 24 horas, más importante que antimicrobianos. Pediatrics 2004; 113:

27 Observación/tratamiento Siegel R. Pediatrics 2003; 112: Pediatrics 2004; 113:

28 Observación vs antimicrobianos? Persistencia bacterias FOM S. pneumoniae 84% H. influenzae 52% Howie V. Clin Pediatr 1972; 11:205-14

29 Rosenblut A y cols. Annals of otol, rhinol, laryngol 2006.

30 Tratamiento OMA qué aspectos considerar? S. pneumoniae: microorganismo más frecuente (40%). Resistencia a PNC 15% Bacterias β lactamasa (+): H influenzae y M. catarrhalis, porcentaje bajo (10-15%) De los agentes de OMA, S. pneumoniae: < % de resolución espontánea S pyogenes : siempre sensible a PNC

31 Algunas reflexiones R S pneumoniae a PNC ha ido en aumento Abandono progresivo AMX como tto de primera línea en OMA Resistencia a AMX se asume a través de la resistencia a PNC Los pacientes se mejoran con AMX, 80 mg/kg/día

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34 Determinación de β lactamasa de 156 cepas de H influenzae aisladas de OM β Lactamasa n % Negativa Positiva 16 10

35 Mejoría OMA en Santiago, Chile AMX, 80 mg/kg/día se mejoran 91/100 Etiología Frecuencia Mejoría Mejoría Utilidad Respuesta local % espontánea espont local AMX AMX si/no S pneumoniae /6 H influenzae /2 S pyogenes /0 M catarrhalis /1 No demostrada /0 Total /9

36 Duración tratamiento 10 días vs 1 a 7 días Limitaciones: Tamaño muestral, escasa población < 2 años, OMAR, definición OMA, criterio mejoría, dosis inadecuadas < 2 años y enfermedad severa: 10 días > 2 años, enfermedad leve-moderada, s/oma último mes, mb timpánica intacta: 5-7 días Cochrane Database of Sistematic Reviews Siegel R. Ped Rev 2004; 25:187-93

37 OMA Microbiología: S. pneumoniae H influenzae M catarrhalis S pyogenes Amoxicilina 80 mg/kg/día c/12 hr. Amx ác.clavulánico Cefalosporina 2 gen. CAF Ceftriaxona

38 Enseñanza Trate de hacer un diagnóstico certero Trate sólo infecciones bacterianas Conozca la epidemiología en su lugar de trabajo Conozca la R actualizada Incorpore conceptos de costo-efectividad

39 Sinusitis aguda

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41 Sinusitis aguda Diagnóstico es Clínico. Radiografía CPN: no específica, sobrediagnóstico Niveles hidroaéreos TAC de CPN: mejor valor predictor Sólo para sinusitis complicada. Hemograma, VHS, proteína C reactiva y cultivo nasal no son aporte significativo.

42 Bacteriología sinusitis Patógeno Aguda Streptococcus pneumoniae +++ Haemophilus influenzae ++ Moraxella catarrhalis ++ S.aureus + Principles and Practice of Ped Infect Dis rd Ed.

43 Pediatrics 2009; 124;9-15

44 Pediatrics 2009;124;9-15

45 Microbiología: S. pneumoniae H influenzae M catarrhalis S pyogenes Anaerobios St aureus? Sinusitis Dg clínico TAC CPN (Sinusitis complicada) Amoxicilina Amoxicilina + Ác clavulánico Cefalosporina 2 gen. Macrólidos mg/k/día c/12 h X 10 ds

46 1er concepto: El ser humano está lleno de bacterias

47 2ºconcepto: El ambiente contiene bacterias

48 3º. Cuando causen daño: entonces las atacamos, no antes

49 Tratamiento antimicrobiano Aquel que está basado en la microbiología de las infecciones en el lugar donde Ud trabaja Ajustado a la realidad Proporcionado a la situación

50 Equilibrio Mejorar al paciente Cuidar la ecología Prescripción adecuada Prescripción adecuada

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