DIAGNÓSTICO+ TRATAMIENTO+ SEGUIMIENTO+ Específico* Completo* Completo*

Transcripción

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2 DIAGNÓSTICO+ TRATAMIENTO+ SEGUIMIENTO+ Específico* Completo* Completo* 1.- BRONQUITIS AGUDA NO OBSTRUCTIVA Inflamación aguda de la mucosa bronquial, usualmente de e6ología viral (VRS, parainfluenza, influenza, adenovirus, etc) y evolución autolimitada Clínica: tos con expectoración y síntomas respiratorios virales (rinorrea, cefalea y fiebre leves, odinofagia, etc) Al examen Esico sin signología obstruc6va. Diagnós=co: es clínico, no requiere exámenes de laboratorio ni radiológicos, salvo frente a duda diagnós6ca con otras en6dades (neumonia, aspiración cuerpo extraño, etc) Tratamiento: Medidas generales: an6piré6cos, hidratación, educación signos alarma Los an6bió6cos, inhaladores, mucolí6cos y an6tusivos NO SON EFECTIVOS Se puede indicar kinesiterapia para hipersecretores con tos poco efec6va 2.- NEUMONIA DEFINICION Infección pulmonar en paciente inmunocompetente. Se diferencia aquella adquirida en la comunidad (sin hospitalización los 7 días antes del ingreso o clínica antes de 48 horas del ingreso), de la intrahospitalaria Infección más frecuente del niño y quinta causa de muerte PATOGENIA Alteración del sistema de protección mucociliar sumado a inhalación o microaspiración del agente Existen factores de riesgo del huésped (asistencia a sala cuna, lactancia ar6ficial, uso de an6bió6cos, etc), medio ambientales (estación del año) y del microorganismo (factores de virulencia, tamaño del inóculo)

3 ETIOLOGÍA Es diferente según la edad del paciente, a grandes rasgos en el neonato predominan los agentes del canal del parto, entre los 3 meses y 5 años los virus, sobre los 5 años, el neumococo y a par6r de los 10 años se agrega el mycoplasma CLÍNICA Los principales signos clínicos son: taquipnea, aleteo nasal y desaturación En el caso de neumonias virales pueden predominar los síntomas obstruc6vos, con fiebre baja y en neumonias bacterianas la clínica de condensación con fiebre alta. Las neumonias a^picas por mycoplasma o clamidia trachoma6s se comportan de forma diferente, con predominio de alteraciones radiológicas, por sobre la clínica respiratoria, la cual puede tener leve componente obstruc6vo o tos 6po coqueluchoidea. Neumonia por clamidia trachoma6s: se ve en pacientes de 2-12 semanas con clínica de conjun6vi6s asociada Neumonia por mycoplasma: principalmente en pacientes adolescentes, con sindrome coqueluchoideo.

4 LABORATORIO VIRALES: Hemograma con leucocitosis baja, predominio linfocí6co y PCR baja. Se puede solicitar IFD viral para dg. e6ológico BACTERIANAS NEUMOCÓCICAS: Puede ser ú6l la neutrofilia + desviación izquierda + PCR >80. Los hemocul6vos 6enen bajo rendimiento (<10%) por baja bacteriemia. El cul6vo de esputo no se u6liza BACTERIANAS ATÍPICAS: Mycoplasma: presenta leucocitosis leve con neutrofilia. Se puede solicitar IgM mycoplasma que es posi6vo después de 10 días de inicio del cuadro Clamidia trachoma6s: presenta eosinofilia. Se puede solicitar PCR para su diagnós6co. IMÁGENES Pueden orientar a la e6ología, pero no es 100% específico, por eso deben sumarse los criterios clínicos, de laboratorio y radiológicos Siempre solicitar 2 proyecciones radiológicas.

5 MANEJO Criterios de hospitalización: Menor de 3 meses, fracaso terapéu6co, intolerancia a tratamiento oral, dificultad respiratoria y requerimientos de oxígeno Tratamiento neumonias virales: Manejo sintomá6co En caso de sd. bronquial obstruc6vo asociado, se u6lizan broncodilatadores según manejo de SBO agudo (ver resumen glocalmed SBO agudo) En el caso específico de neumonia por virus influenza, se inicia tratamiento con oseltamivir para pacientes de riesgo (hospitalizados, crónicos cardiorrespiratorios, etc) Tratamiento neumonias por neumococo: La tasa de resistencia del neumococo en infecciones extra meníngeas es muy baja. La resistencia del neumococo se genera por modificación de las proteínas donde actúan las penicilinas o PBP à Penicillin binding Protein Extra meníngea Intra meníngea CIM PNC >8 (2%) >0,1 (28%) CIM Cefalosporina >4 (0%) >1 (25%)

6 Por esto el tratamiento de elección son las penicilinas (amoxicilina), salvo en paciente que presente factores de riesgo de resistencia: menor de 3 años, asistencia a jardín infan6l, hospitalización reciente o uso de an6bió6co los 3 meses previos El manejo será entonces con amoxicilina en dosis altas ( mg/kg/día) para cubrir los neumococos con resistencia intermedia, por 7 días En el caso de sospecha de resistencia a penicilinas, se puede u6lizar una cefalosporina Para los pacientes graves, siempre se parte con una cefalosporina de 3ª generación y cloxacilina Tratamiento neumonia axpica En los pacientes con sospecha de neumonia por mycoplasma o clamidia trachoma6s, el tratamiento es con claritromicina por 7 días o azitromicina por 5 días 3.- COMPLICACIONES NEUMONIA Las complicaciones pueden ser: Pleurales (lo más frecuente): derrame pleural simple o empiema Pulmonares: neumonia necro6zante, absceso pulmonar, Estula broncopleural Pericárdicas: pericardi6s La sospecha de una complicación es por evolución inhabitual, persistencia de fiebre, compromiso estado general o dolor torácico DERRAME PLEURAL Complicación más frecuente, se ve más en pacientes hospitalizados que ambulatorios. El 5-10% requiere drenaje pleural Es más frecuente en niños pequeños y con factores de riesgo (malformaciones congénitas, enfermedades neuromusculares, inmunosupresión, etc) E=ología: NEUMOCOCO principal agente, también están el S. aureus, S. pyogenes y mycoplasma (menos frecuente)

7 Diagnós=co: RadiograEa de tórax: se observa borramiento del ángulo costofrénico con más de 100 ml de líquido. Se puede pedir proyección AP de pie o sentado y decúbito lateral EcograEa pleural: lo mejor para cuan6ficar, detectar derrames pequeños y ver la calidad del líquido (loculación, presencia de tabiques), lo que influye en el manejo posterior. Puede además guiar la toracocentesis Frente a un derrame pleural >10 mm à SIEMPRE HACER TORACOCENTESIS Todo derrame pleural debe hospitalizarse para manejo inicial Líquido pleural: las caracterís6cas nos darán el diagnós6co de exudado (con los criterios de Light: LDH >200, LDH pleura/plasma >0.5 y proteínas pleura/plasma >0.6) y podrá diferenciar si corresponde a un: Derrame simple, derrame complicado o empiema El tratamiento de elección es la penicilina sódica, para cubrir la principal e6ología (neumococo). Según las caracterís6cas del líquido podrá tratarse sólo de forma médica o requerirá drenaje pleural o intervención quirúrgica (principalmente videotoracoscopía, VATS) En el caso de neumonia necro6zante o absceso pulmonar con derrame pleural, agregar cloxacilina y en paciente con shock sép6co, dejar cefotaximo + cloxacilina. En el siguiente cuadro se pueden ver las caracterís6cas del líquido pleural y el manejo acorde a la clasificación! Simple! Complicado! Empiema! ph! >7,3% <7,2% <7,0% Glucosa! >60% <40% <40% LDH! <1000% >1000% >1000% Cultivo! (-)% (+)% (+)% Manejo! Antibiótico%EV% 14%días% Antibiótico%EV% Drenaje%pleural% VATS*%si%loculado% Antibiótico%EV% VATS*% Drenaje%pleural%

8 SEGUIMIENTO Se solicita radiograea de control para todo paciente con neumonia redonda y atelectasia a las 2-3 semanas, para ver resolución radiológica

9 CONCEPTOS CLAVES La bronqui6s aguda no obstruc6va es un cuadro de tos con expectoración, de e6ología viral, autolimitado y requiere solo manejo sintomá6co (sin an6tusivos ni mucolí6cos) La neumonia es la infección del parénquima pulmonar, puede ser viral (principalmente en menores de 5 años) o bacteriana (por neumococo entre 5-10 años y neumococo + mycoplasma en >10 años) El diagnós6co es por la clínica y la cer6ficación radiológica, siempre con 2 proyecciones. La suma de la clínica y exámenes pueden ayudar a la sospecha e6ológica viral o bacteriana Manejo con medidas generales, manejo broncodilatador en casos de SBO asociado y tratamiento an6bió6co con amoxicilina si neumonia neumocócica o macrólidos en neumonias a^picas El derrame pleural es la complicación más frecuente de la neumonia, el diagnós6co es radiológico y se debe puncionar todo derrame >10 mm y dar tratamiento hospitalizado. El inicio es también con penicilina, salvo paciente con shock sép6co. PREGUNTA EJEMPLO Paciente de 13 años, previamente sano, acude a consulta por cuadro de tos de 3 semanas de evolución en aumento, compromiso del estado general, fiebre baja. Al examen Esico sin clínica respiratoria y radiograea de tórax con atelectasias subsegmentarias e infiltrado inters6cial. Cuál es el diagnós6co más probable? a) Neumonia por virus respiratorio Sincicial b) Neumonia por influenza c) Neumonia por mycoplasma d) Neumonia por clamidia trachoma6s e) Asma Respuesta correcta: letra C BIBLIOGRAFÍA 1.- Morales O. E6ología de las neumonias adquiridas en comunidad en la población infan6l. Neumol Pediatr 2013; 8 (2): Libia L. Diagnós6co de neumonia adquirida en comunidad en la población infan6l. Neumol Pediatr 2013; 8 (2): Agudelo B. Tratamiento de la neumonia por Streptococcus Pneumoniae y consideraciones de resistencia. Neumol Pediatr 2013; 8 (2): Agudelo B. Neumonia complicada en pediatría. Su manejo: un reto. Neumol Pediatr 2013; 8 (2): Parra W. Neumonias a^picas. Neumol Pediatr 2013; 8 (2): Gereige R. Neumonia. Pediatrics in Review 2013;34; Manotas M. Neumonia adquirida en la comunidad en niños mayores de 3 meses de edad, Qué es lo nuevo en el tratamiento? Neumol Pediatr 2013; 8 (2): Muzumdar H. Pleural Effusion. Pediatrics in Review 2012;33;45