Manejo de pacientes pediátricos con otitis media bacteriana

Transcripción

1 Rev. Méd. Hosp. Na!. Níños Costa Rica 1 y 2 (25): 13-20, Manejo de pacientes pediátricos con otitis media bacteriana Dr. Adriano Arguedas*, Dra. ldis Faingezicht* y Dr. Edgar Mohs* Otitis media aguda (OMA) es una de las infecciones más frecuentes en pediatría y es definida como la presencia de líquido en el oído medio acompañado de uno o más signos de enfermedad que incluyen fiebre, irritabilidad, otalgia, otorrea, letargia, anorexia, vómitos o diarrea (1, 2). Esta infección afecta niños de todas las edades, razas y grupos sociales pudiendo resultar en complicaciones bien conocidas (1, 2). Datos estadísticos de la Consulta Externa del Hospital Nacional de Niños "De. Carlos Sáenz Herrera" demuestran que durante 1990 OMA representó el 12% de las atenciones de las cuales un 2% eran perforadas, 5% recidivantes y < 1% crónicas. Esto representa una importante mejoría con respecto a datos estadísticos de años pasados; sin embargo, todavía existe campo para mejorar el manejo de estos pacientes. La bacteriología de la OMA en niños ha sido estudiada en detalle. Patógenos bacterianos se aislan del oído medio en aproximadamente dos terceras partes de los pacientes. Streptococcus pneumoniae y liaenwphilus influenzae no tipificable son los más comunes. Estudios clínicos recientes han notado un incremento en la incidencia de Moraxella catarrhalis (productoras de beta - 1actarnasa en un 75%), particulannente en niños de corta edad (3,4,5). La microbiología del oído medio, en niños que presentan episodios recurrentes (más de 3 episodios en 6 meses o más de 4 episodios en 12 meses), es similar a la de los que se presentan con un primer episodio y por lo tanto el tratamiento inicial debe ser similar (4). En pacíentes con OtitiS media crónica supurativa (definida como aquellos pacientes con otorrea de más de 6 semanas, a pesar de tratamiento antimicrobiano, y con perforación de la membrana timpánica) la microbiología del oído medio cambia. Servicio de Infectologla, Hospital Nacional de Nifios "Dr. Carlos Sáenz Herrera". San José, Costa Rica. 13

2 14 REVISTA MEDICA HOSPITAL NACIONAL DE N'lJ' os "DR. CARLOS SAENZ HERRERA" En estos casos, gérmenes entéricos gram negativos, particularmente P. aeruginosa, pasan a jugar un papel muy importante (6). La selección de un agente antimicrobiano para el tratamiento de estos niños debe ser razonado en base al patrón de susceptibilidades de determinada zona geográfica, la cobertura, seguridad y costos. La siguiente es una propuesta para el adecuado manejo de estos pacientes. Como todo en medicina, queda sujeto a futuras modificaciones de acuerdo a cambios en el patrón de susceptibilidad en nuestro país o a descubrimientos de nuevos antibióticos con ventajas sobre terapia convencional. Otitis Media Aguda Estos casos deben ser manejados exclusivamente a nivel de las clínicas periféricas o consultorios. En estos casos, el antibiótico de elección debe ser activo contra S. pneurnoniae y H. influenzae (7). Debido a que en nuestro medio el porcentaje de sensibilidad del H. influenzae a la ampicilina sigue siendo por arriba del 95%, esta droga (o amoxicilina) será considerada de elección para estos pacientes. Otras alternativas terapéuticas incluyen trimetoprin-sulfametoxazole (TMP/S!vtX), cefaclor o la combinación eritromicina con sulfisoxazole (Cuadro 1) (7, 8). En la mayoría de los casos, tratamiento oral antimicrobiano es suficiente; sin embargo, se debe poner cuidado especial a lactantes los cuales tienen una incidencia más.elevada de bacteremias y/o meningitis. Todo neonato con DMA debe ser hospitalizado y manejado agresivamente como una sepsis neonatal con antibióticos parentetales de amplio espectro. El examen físico debe incluir una valoración de la zona mastoidea y si existen cambios inflamatorios esto debe ser acompafiado de una evaluación radiológica. En la actualidad no existen bases científicas para el uso de descongestionantes, antihistamínicos o esteroides en el manejo de estos pacientes y por 10 tanto su uso no está indicado (1, 8). En los siguientes casos la timpanocentesis debe ser realizada: 1- Recién nacidos. 2- Pacientes inmunosuprimidos.

3 Arguedas A., Faingezicht 1. & Mohs E.: MANEJO DE PACIEl\TTES PEDIATRICOS Paciente que no demuestre mejoría clínica (disminución de la otalgia, fiebre, etc.) luego de 72 horas con terapia oral. 4- Cuando la otalgia es bastante significativa debido al aumento de la presión a nivel del oído medio. Cuadro 1 Droga Dosis diaria Frecuencia Ventaja Desventaja (mglkg) Ampicilina 75 QID Segura Algunos absorción H. influenza resistentes. Amoxicilina 40 TID Idem Idero TMP/SMX 10/50 BID Cobertura Efectos antibiótica secundarios a sabor las sulfas. Eritromicina/ 50/150 QID Cobertura Efectos sulfisoxazole antibiótica secundarios a las sulfas. 6% pneumococoresistentes. Cefaclor 40 TID Cobertura Actividad antibiótica variable sabor vs H. influenza. Enf. del suero.

4 16 REVISTA MEDICA HOSPITAL NACIONAL DE NIRos "DR. CARLOS SAENZ HERRERA" Otitis media recurrente Estos pacientes también deben ser manejados a nivel de las clínicas periféricas o consultorios. Como se había mencionado anteriormente los agentes etiológicos en estos casos son los mismos que los que causan una üma. El manejo adecuado de estos pacientes debe incluir los siguientes puntos: 1- Una vez que el diagnóstico clínico ha sido corroborado, se deberá proceder a la realización de una tímpanocentesis para la adecuada identificación microbiológica y pruebas de susceptibilidad del agente etiológico. 2- Se tomará una radiografía basal de senos paranasales y de mastoides así como un audiograma. 3- Una vez tomados los cultivos, se iniciará terapia con alguno de los antibióticos descritos en el Cuadro 1 (preferiblemente ampicilina) por una duración de 10 días. 4- Durante las primeras 72 horas de terapia, el paciente deberá asistir diariamente a la consulta para que se le realicen aspiraciones del conducto auditivo y luego de este lapso se harán día de por medio hasta que el conducto seque. 5- Luego de completar los 10 días de terapia, aquellos pacientes que hayan tenido una respuesta satisfactoria (eliminación de otorrea y disminución de los cambios inflamatorios) iniciarán profilaxis por los siguientes 6 meses y durante los meses de invierno Gunio a diciembre) hasta que el paciente cumpla 7 años de edad. Los medicamentos de elección para la profilaxis serán a) TMP-SMX a 12 mg/kg/día (SMX) o b) Amoxicilina a 20 mg/k:g/día. Ambos medicamentos se darán una vez por día preferiblemente a la hora de acostarse (9). 6- Aquellos pacientes que no responden en forma adecuada a los 10 días de tratamiento deberán ser internados para tratamiento agresivo por días con antibióticos por vía parenteral específicos contra el germen aislado del oido medio (la tímpanocentesis se repetirá antes de iniciar esta modalidad terapéutica). Una vez completado este ciclo el paciente iniciará profjlaxis como se especifica en el punto Si a pesar de estar recibiendo profilaxis el paciente presenta más de tres otitis medias en 6 meses o más de cuatro en 12 meses, entonces se debe considerar, en conjunto con el Servicio de Otorrinolaringología, la inserción de tubos timpánicos.

5 Arguedas A., Faingezicht I. & Mohs E.: MANEJO DE PACIENTES PEDIAlRICOS 17 Otitis crónica supurativa Este tipo de pacientes deben ser referidos a la consulta de infectología para su adecuado manejo. Se debe poner especial cuidado en el hecho de que se trata de casos con secreción purulenta por más de 6 semanas que no han respondido al tipo de terapia que se le ofrece a pacientes con otitis media recidivante. Son un problema terapeútico debido a que el agente etiológico que se encuentracon mayorfrecuencia es la P. aeruginosa (60-70%) lo cual implicaría, al menos en pediatría, la necesidad de terapia parenteral con alguna droga con actividad anti-pseudomonas (por ej. ceftazidime) (6). Es probable que en un futuro las quinolonas (por ej. ciprofloxacina) pueden jugar un papel importante en el manejo de pacientes pediátricos con este tipo de patología. Esta consulta especializada va a ser ofrecida por los miembros del Servicio de Infectología del Hospital Nacional de Nifios "Dr. Carlos Sáenz Herrera" los días miércoles de cada semana a la 1:30 p.m. y se atenderán un máximo de cinco pacientes. En base a diferentes publicaciones (6, 10), el manejo de estos pacientes se puede resumir en los siguientes puntos: 1- Se les realizará una adecuada historia clínica y examen físico para confirmar que se trata de una otitis media crónica. 2- Una vez que el diagnóstico ha sido sustentado, se procederá a tomar una muestra de oido medio mediante la realización de una tímpanocentesis. Esto será de vital importancia para la documentación microbiológica y la realización de pruebas de sensibilidad al agente bacteriano. 3- Como exámenes basales se realizarán los siguientes: a- Radiografía de región mastoidea. b- Radiografía de senos paranasales en casos en los que se sospeche la presencia de sinusitis. c- Audiograma. d, Hemograma completo más plaquetas. e- Bioquímica sanguínea. 4- Se iniciará terapia antimicrobiana por vía endovenosa con ceftazidime a SO mg/kgl dosis cada 8 horas. Si fuese necesario, una vez que el agente etiológico y las pruebas de sensibilidad estén reportadas, se efectuará algún cambio en la cobertura

6 18 REVISTA MEDICA HOSPITAL NACIONAL DE NIÑos "DR. CARLOS SAENZ HERRERA" antibiótica. El tratamiento antimicrobiano se prolongará hasta por 3 dias después de que la otorrea desaparezca (aproximadamente dias). 5- El conducto externo deberá ser aspirado todos los días hasta que la otorrea desaparezca. 6- Si se detecta la presencia de un colesteatoma o de una mastoiditis se solicitará ayuda al Departamento de Otorrinolaringología para la valoración desde el punto de vista quirúrgico. 7- No se aplicarán soluciones tópicas a nivel del conducto externo debido a la posibilidad de toxicidad coclear. 8- Una vez completado el tratamiento por vía parenteral se procederá con terapia profiláctica con TMP/SMX o amoxicilina a las dosis especificadas en el esquema terapéutico de las otitis recidivantes. 9- Si a pesar de estar recibiendo profilaxis, el paciente presenta más de tres otitis medias en 6 meses o más de cuatro en 12 meses entonces se debe considerar, en conjunto con el Servicio de Otorrinolaringología, la inserción de tubos timpánicos. Bibliografía 1. Klein J. & Bluestone c.: Acute otitis media. Pediat. Infect. Dis. 1: 66, Robcrts J., Sanyal M., Burchinal M. et al.: Otitis media in early childhood and its relationship to later verbal and academic performance. Pediatrics 78: 423, Arguedas A., Zaleska M., Sutman H. et al.: Comparative trial of cefprozil vs. amoxicillin clavulanate potassium in the treatment of children with acute otitis media with effusion. Pediat. Infect. Dis. 10: 375, Harrison C., Marks M. & Welch D.: Microbiology of recently treated acute otitis media compared with previously untreated acute otitis media. Pediat. Infect. Dis. 4: 641, Blumer J., Bertino J. & Husak M.: Comparison of cefaclor and trimethropinsulfamethoxazole in the treatment of acute otitis media. Pediat. Infect. Dis. 3: 25,1984.

7 Arguedas. A. Faingezicht 1. & Mohs E.: MANFla DE PAOENrES PEDIATRICaS Fliss D., Dagan R., Houri Z. et al.: Medical mangement of chronic suppurative otitis media without cholesteatoma in children. J. Pediat. 116: 991, McCracken G. Ir.: Selection of antimicrobial agents tor treatrnent of acute otitis media with effusion. Pediat. Infect. Dis. 6: 985, Marks M.: Otitis. En: Pediatric Infectious Diseases for the Practitioner. 1: 229, Principi N., Marchisio P., Massironi E. et al.: Prophylaxis of Recurrent Acute Otitis Media and Middle-Ear Effusion. AlDC 143: 1414, Bluestone c., Carder H., Coffey J. et al.: Consensus: rnanagement of the child with a chronic draining ear. Pediat. Infect Dis. 4: flj7, 1985.