ROTURA PREMATURA DE MEBRANAS

Transcripción

1 CERPO Centro de Referencia Perinatal Oriente Facultad de Medicina, Universidad de Chile ROTURA PREMATURA DE MEBRANAS Dra. Andrea de la Barra Roche Becada Neonatología Noviembre 2018

2 DEFINICIÓN Solución de con3nuidad espontánea de las membranas ovulares antes del inicio del trabajo de parto. Prevalencia 8-10% 80% son de término 20% son pretérmino

3 EPIDEMIOLOGÍA En Chile, la prematurez es la principal causa de morbimortalidad perinatal. Incidencia PP 7%. Un tercio de los PP (27%) son debido a la RPM, hecho que demuestra la importancia de este problema. RPM en embarazos de pretérmino es responsable del 10% de las muertes perinatales. El manejo está influenciado por la EG y la presencia de complicaciones. INE, Instituto Nacional de Estadísticas, Gobierno de Chile. Las Estadísticas Vitales - Informe Anual

4 MEMBRANAS OVULARES Corion y amnios

5 Premature Rupture of the Fetal Membranes. New England Journal of Medicine,1998

6 FUNCIONES - Síntesis y secreción de moléculas - Recepción de señales hormonales materno y fetales, par3cipando en el inicio del parto - Homeostasis y metabolismo del líquido amnió3co - Protección frente a infecciones - Permite el adecuado desarrollo pulmonar y de extremidades fetales - Preservando su temperatura y de protección ante trauma3smos abdominales maternos

7 Intrauterine Infection and Preterm Delivery. New England Journal of Medicine. 2000

8 FACTORES DE RIESGO Condiciones maternas, gené3cas o ambientales. La mayoría de los FR se comparten con los de parto prematuro RPM RNPrt en embarazos previos Infecciones de tracto genital (vaginosis bacteriana) Metrorragia de II y III trimestre Tabaquismo ASOCIACIÓN FUERTE

9 FACTORES DE RIESGO Cuello corto de < de 25 mm en II trimestre Antecedente de incompetencia cervical Fibronec3na > a 50 ng/dl Polihidramnios severo Embarazo gemelar Presencia de disposi3vo intrauterino Hipertensión arterial Diabetes mellitus Anemia Consumo de café Presencia de vaginosis bacteriana, N. gonorrea o C. tracoma3s en tracto genital Algunas malformaciones uterinas

10 MECANISMO INVOLUCRADOS Fisiopatología de la rotura prematura de las membranas ovulares en embarazos de pretérmino. Rev. chil. obstet. ginecol. 2004

11 FACTORES DE RIESGO Aunque cada uno de estos factores de riesgo está asociado con una RPM, a menudo ocurre en ausencia de factores de riesgo reconocidos o una causa obvia.

12 FACTORES DE RIESGO Factores iatrogénicos Amniocentesis gené3ca (riesgo de 1-2%) Fetoscopía (riesgo de 6-10%) Cerclaje elec3vo y de urgencia (2% y 65% respec3vamente)

13 COMPLICACIONES Independientemente del manejo obstétrico o la presentación clínica, el parto dentro de la 1º semana después de la rotura de la membrana ocurre en al menos la mitad de los pacientes con RPM. La latencia después de la ruptura de la membrana se correlaciona inversamente con la edad gestacional en la ruptura de la membrana.

14 COMPLICACIONES INFECCIÓN MATERNO-FETAL RPM LATENCIA COMPRENSIÓN DEL CORDÓN MORBILIDADES DEL RN EMH, HIV, NEC, ROP COMPLICACIONES 2º OHA SEVERO HIPOPLASIA PULMONAR COMPLICACIONES 2º SIRS PC, LPV

15 COMPLICACIONES MATERNAS: Infección intraamnió3ca y corioamnioni3s clínica (15-25%) A < EG y menor can3dad de líquido amnió3co, > probabilidad de complicaciones infecciosas % de las RPM de pretérmino y 5-10% de las RPM de término Endometri3s puerperal (2-13%) Desprendimiento previo de placenta normoinserta (4-12%) Sepsis materna

16 COMPLICACIONES FETALES - Aumenta la morbimortalidad perinatal, dependiendo principalmente de la EG al momento de la RPM - SRIS fetal: 30 % de las mujeres con RPM de RNPrt 3enen bacteremia fetal - Deformaciones esquelé3cas - Hipoplasia pulmonar - Aumenta el riesgo de cesárea por presentación distócica y alteraciones en la monitorización fetal intraparto, producidas por compresión del cordón umbilical a causa del oligohidramnios - Muerte fetal: - 33% en embarazos < 24 semanas a 22 % en embarazos de semanas - 0 a 2% en embarazos de semanas - Prolapso de cordón

17 DIAGNÓSTICO Constatación de la salida de líquido amnió3co % evidenciable al colocar un espéculo, tras realizar maniobras de valsalva % dudas en el diagnós3co ya sea porque: La pérdida de líquido es intermitente. No se evidencia hidrorrea en vagina durante la exploración ksica. Existe contaminación por secreciones cervicales, semen, sangre, orina. Rotura prematura de membranas a término y pretérmino Hospital clínic hospital sant joan de déu universitat de barcelona

18 TEST DIAGNÓSTICOS No existen estudios randomizados que demuestren que el test diagnós3co es más eficiente. Se sugiere usar el mejor disponible. Historia clínica clásica à pérdida incontenible de líquido claro, transparente en abundante cuanma por genitales: sensibilidad del 90%. Historia clínica + examen ksico, es suficiente para el diagnós3co en el 53% de los casos.

19 TEST DIAGNÓSTICOS

20 Test de Cristalización Microscopía se observa la cristalización de las sales de sodio en forma de helecho. La muestra debe ser obtenida del fondo de saco o pared vaginal y se debe secar por 10 minutos antes de ser observada. S 51-98% y E 70-88%. Falsos posi3vos: 5 a 10%, (presencia de semen o mucus cervical en la muestra).

21 Prueba de nitrazina Comprobación del ph vaginal Viraje en el color (a azul) que sufre una cinta reac3va de nitrazina, cuando es expuesta a un ph mayor de 6. ph normal de la vagina durante el embarazo es de 4 a 5.5, mientras que el líquido amnió3co 3ene normalmente un ph de 7 a 7.5. S 90%, Falsos posi3vos pueden alcanzar un 20%, (contaminación con orina alcalina, semen, sangre, mucus cervical, soluciones an3sép3cas, gel para ultrasonido y la presencia de vaginosis bacteriana).

22 Pruebas bioquímicas: Amnisure Test rápido que iden3fica la glicoproteína PAMG-1 (alfa 1 microglobulina placentaria), que se encuentra normalmente en las secreciones cervicovaginales, en ausencia de RPM a concentraciones muy bajas ( ng/ml). Es posi3va para RPM si se encuentra en valores sobre 5 ng/ml. Alto costo. Sensibilidad entre 98-99% y Especificidad de %. Rotura prematura de membranas a término y pretérmino. Hospital Clínic, Hospital Sant Joan de Déu, Universitat de Barcelona

23 Pruebas bioquímicas: Amnioquick Insulin-like growth factor binding protein-1 (IGFBP-1) (PROM test, Amnioquick ) La IGFBP-1 es una proteína sinte3zada en el hígado fetal y en la decidua. Está presente en líquido amnió3co a grandes concentraciones siendo su concentración mínima en sangre materna. Su sensibilidad varía del % y su especificidad del 77-98%. Rotura prematura de membranas a término y pretérmino. Hospital Clínic, Hospital Sant Joan de Déu, Universitat de Barcelona

24 Ecograka Puede observarse oligohidroamnios no existente previamente. Por si solo, no hace diagnós3co de RPM. Además es ú3l para confirmar edad gestacional, vitalidad fetal, presentación, diagnos3car malformaciones incompa3bles con la vida, localización placentaria, malformaciones renales.

25 Inyección de índigo carmín Inyección intraamnió3ca de índigo carmín, asociado a la presencia de un tampón vaginal estéril para documentar la salida del colorante hacia el tracto genital inferior. Gold Standard para el diagnós3co de RPM. Se usa excepcionalmente y se debe reservar en casos de duda diagnós3ca importante. No se debe usar azul de me3leno, por el riesgo de metahemoglobinemia.

26 Diagnós3cos diferenciales Leucorrea Pérdida de tapón mucoso Incon3nencia urinaria Otras causas son rotura de quiste vaginal e hidrorrea decidual

27 MANEJO Individualizar los riesgos y beneficios Manejo conservador (conducta expectante) versus la interrupción del embarazo Balance entre los riesgos principales de infección versus prematurez. Se debe considerar la EG, la presencia de infección intraamnió3ca, presencia o ausencia de trabajo de parto, bienestar fetal y materno, y la disponibilidad de unidad de neonatología.

28 INTERRUPCIÓN INMEDIATA Independiente de la EG: Corioamnioni3s clínica Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta Muerte fetal Compromiso de la unidad feto-placentaria Trabajo de parto avanzado

29 MANEJO INICIAL Confirmar edad gestacional con FUR y Eco precoz. Control de signos vitales. Control Obstétrico: la3dos cardiofetales y dinámica uterina. Examen Físico: enfrentamiento debe minimizar riesgo de infección. Inspección de los genitales externos (genitales húmedos y pérdida de líquido espontánea o con maniobras de Valsalva). Especuloscopía (pérdida de líquido por OCE espontánea o con maniobras de Valsalva, observar cuello y presencia de partes fetales incluido cordón umbilical). Test de cristalización. Ultrasonido Obstétrico: evaluar líquido amnió3co, biometría y anatomía fetal.

30 MANEJO: SITUACION INFECCIOSA Inflamación o Infección Intraamnió3ca (IIA): - Estudio de líquido amnió3co, aumento de leucocitos (> 50 leucocitos), disminución de la glucosa (400 U/L). La Infección intraamnió3ca se confirma con cul3vo o PCR posi3vo, para algún microorganismo o presencia de un microorganismo en la 3nción de Gram. A menor edad gestacional, se debe u3lizar an3bió3cos de amplio espectro, se sugiere esquema: Clindamicina 600 mg cada 8 horas ev + Gentamicina 240 mg/día VO + Eritromicina 500 mg cada 6 horas VO. El uso de tocolí3cos está contraindicado en caso de IIA.

31 MANEJO: RPM 34 sem Se sugiere interrupción inmediata. Riesgos superan los beneficios. Disminuye el riesgo de infeccion materna, sin diferencias en el outcome neonatal ni la tasa de cesáreas. Se debe hospitalizar en prepartos e interrumpir el embarazo. El uso de cor3coides en este grupo no ha demostrado beneficios, por lo que no estaría indicado* (minsal 2015)

32 MANEJO: RPM entre 24 y 34 semanas El uso de an3bió3cos, aumenta el período de latencia al parto. El uso de cor3coides en embarazos de pretérmino Disminuye el riesgo de muerte, distress respiratorio, hemorragia intracerebral, enterocoli3s necro3zante. Los Tocolí3cos no sirven para prolongar la latencia al parto.

33 MANEJO EXPECTANTE PILARES INDUCCIÓN DE MADUREZ PULMONAR ANTIBIOTICOTERAPIA

34 MANEJO EXPECTANTE ANTIBIOTICOTERAPIA. An3bió3cos: aumentar el período de latencia, prevenir la infección decidual ascendente para prolongar el embarazo, reducir la morbilidad asociada a la EG y la patología infecciosa del neonato. A pesar que no se erradica la infección sub-clínica, es evidente su beneficio. EV: Ampicilina 2 gr c/ 6 horas y eritromicina 250 mg IV c/ 6 horas) por 48 hrs + VO: 5 días de esquema (amoxicilina 500 mg cada 8 horas VO + eritromicina 500 mg c/6 horas

35 MANEJO EXPECTANTE INDUCCIÓN DE MADUREZ PULMONAR El uso de terapia con cor3coides Betametasona 12 mg cada 24 horas intramuscular por 2 veces o Dexametasona 6 mg cada 12 horas Demostrado amplio beneficio en disminuir la morbimortalidad perinatal junto a otros beneficios. En RPM el uso de tocolí3cos está contraindicado. Su uso es excepcional.

36

37 MANEJO En < 32 sem, con riesgo de parto inminente, considerar uso de sulfato de magnesio como neuroprotector. Premature Rupture of Membranes. Practice bulletin. clinical management guidelines for obstetrician gynecologists. The American College of Obstetricians and Gynecologists., October 2016

38 MANEJO RPM < 24 sem Es una complicación obstétrica infrecuente (1-7/1000 gestaciones), 0.35% de los embarazos. Asociada a una alta tasa de morbimortalidad materna y perinatal. No existen estudios randomizados en relación a este tema, sólo estudios prospec3vos, retrospec3vos y casos clínicos. - Descrita una latencia de 17 días, con una EG promedio al parto entre las semanas. - Descrito reacumulación de líquido en el 25% de los casos. Rotura prematura de membranas a término y pretérmino. Hospital Clínic, Hospital Sant Joan de Déu, Universitat de Barcelona

39 MANEJO RPM < 24 sem Mortalidad perinatal oscila entre 45-80% y fetal cercana a 30%. Morbilidades, lo más descrito es el riesgo de hipoplasia pulmonar y de malformaciones esquelé3cas (Sindrome de Pouer), 20 y 25% respec3vamente, asociado a la pérdida de líquido amnió3co en forma precoz. Rotura prematura de membranas a término y pretérmino. Hospital Clínic, Hospital Sant Joan de Déu, Universitat de Barcelona

40 MANEJO RPM < 24 sem Complicaciones maternas se relacionan al riesgo de corioamnioni3s, cuya frecuencia está entre 30-50%, descrita los primeros días posterior a la RPM. Exis3ría un mayor riesgo de corioamnioni3s al estar asociado a oligohidroamnios. Otras complicaciones: desprendimiento prematuro de placenta normoinserta y sepsis materna (menos frecuente). Rotura prematura de membranas a término y pretérmino. Hospital Clínic, Hospital Sant Joan de Déu, Universitat de Barcelona

41 MANEJO RPM < 24 sem Confirmar diagnós3co. Control de parámetros inflamatorios y cul3vos vaginales al ingreso. Iniciar an3bió3cos en forma empírica o ajustada a los cul3vos vaginales y no indicar tocolisis. La mayoría de los estudios refiere control hospitalizado El inicio de los cor3coides es discu3ble. Algunos proponen indicar un curso al ingreso a las 24 semanas y otros cuando sea inminente la interrupción del parto. Rotura prematura de membranas a término y pretérmino. Hospital Clínic, Hospital Sant Joan de Déu, Universitat de Barcelona

42 MANEJO RPM < 24 sem No existe una recomendación establecida para el uso de amniocentesis de ru3na en mujeres con RPO. Estudios muestran que los efectos adversos asociados a este procedimiento son menores, con 0.5% riesgo de mortalidad perinatal. No se ha demostrado que el manejo intrahospitalario sea más beneficioso que el manejo ambulatorio, por lo que se debe ofrecer ambas opciones y en acuerdo tomar la conducta final. Llegando a la viabilidad fetal, hospitalizarse. Rotura prematura de membranas a término y pretérmino. Hospital Clínic, Hospital Sant Joan de Déu, Universitat de Barcelona

43 ALGORITMO

44 ALGORITMO Premature Rupture of Membranes. The American College of Obstetricians and Gynecologists., October 2016

45 REFERENCIAS - Rotura prematura de membranas.. - Rotura prematura de membranas a término y pretérmino. Hospital Clínic, Hospital Sant Joan de Déu, Universitat de Barcelona - Premature Rupture of Membranes. Prac3ce bulle3n. clinical management guidelines for obstetrician gynecologists. The American College of Obstetricians and Gynecologists. Vol. 128, No. 4, October INE, Ins3tuto Nacional de Estadís3cas, Gobierno de Chile. Las Estadís3cas Vitales - Informe Anual Rivera Z René, Caba B Fresia, Smirnow S Marcia, Aguilera T Jorge, Larraín H Angélica. Fisiopatología de la rotura prematura de las membranas ovulares en embarazos de pretérmino. Rev. chil. obstet. ginecol [citado 2018 Nov 05] ; 69( 3 ): Parry, S., & Strauss, J. F. Premature Rupture of the Fetal Membranes. New England Journal of Medicine, (10), doi: /nejm Goldenberg, R. L., Hauth, J. C., & Andrews, W. W. Intrauterine Infec3on and Preterm Delivery. New England Journal of Medicine. 2000, 342(20), doi: /nejm