TÍTULO ANÁLISIS DEL MANEJO DE LAS AGUDIZACIONES DE LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA (AEPOC) MODERADA-GRAVE EN EL ÁREA HOSPITALARIA AUTORA

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1 TÍTULO ANÁLISIS DEL MANEJO DE LAS AGUDIZACIONES DE LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA (AEPOC) MODERADA-GRAVE EN EL ÁREA HOSPITALARIA AUTORA Elena María Porcel Martín Tutor Curso Esta edición electrónica ha sido realizada en 2014 Francisco Cabrera Franquelo Curso Experto Universitario en Medicina de Urgencias y Emergencias (2013) ISBN Elena María Porcel Martín De esta edición: Universidad Internacional de Andalucía Fecha documento 2014

2 Reconocimiento-No comercial-sin obras derivadas Usted es libre de: Copiar, distribuir y comunicar públicamente la obra. Bajo las condiciones siguientes: Reconocimiento. Debe reconocer los créditos de la obra de la manera. especificada por el autor o el licenciador (pero no de una manera que sugiera que tiene su apoyo o apoyan el uso que hace de su obra). No comercial. No puede utilizar esta obra para fines comerciales. Sin obras derivadas. No se puede alterar, transformar o generar una obra derivada a partir de esta obra. Al reutilizar o distribuir la obra, tiene que dejar bien claro los términos de la licencia de esta obra. Alguna de estas condiciones puede no aplicarse si se obtiene el permiso del titular de los derechos de autor. Nada en esta licencia menoscaba o restringe los derechos morales del autor.

3 ANÁLISIS DEL MANEJO DE LA AGUDIZACIONES DE LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA (AEPOC) MODERADA- GRAVE EN EL ÁREA HOSPITALARIA. Elena María Porcel Martín Tutor: Francisco Cabrera Franquelo Trabajo Final Málaga 15/3/2013

4 ÍNDICE DE CONTENIDOS 1. Antecedentes y estado actual del tema.. Pág Introducción Pág Epidemiología. Pág Definición AEPOC.. Pág Etiología y fisiopatología... Pág Impacto de la AEPOC. Pág Diagnóstico de la AEPOC.. Pág Diagnostico diferencial Pág Anamnesis y exploración... Pág Pruebas complementarias Pág Gravedad de la AEPOC.. Pág Diagnóstico etiológico. Pág Tratamiento de la AEPOC.. Pág Medidas generales Pág Broncodilatadores... Pág Oxigenoterapia. Pág Corticoterapia... Pág Teofilinas.. Pág Mucolíticos Pág Estimulantes respiratorios... Pág Soporte ventilatorio.. Pág Antibioterapia... Pág Criterios de alta hospitalaria Pág Bibliografía más relevante Pág 39

5 3. Hipótesis de trabajo Pág Objetivos. Pág Metodología Pág Sujetos a estudio.. Pág Diseño Pág Ámbito.. Pág Tamaño muestral.. Pág Variables de estudio. Pág Análisis de datos... Pág Aspectos éticos. Pág Limitaciones Pág Resultados y conclusiones. Pág Anexos. Pág 51

6 1. ANTECEDENTES Y ESTADO ACTUAL DEL TEMA 1.1 Introducción: Las enfermedades respiratorias constituyen el grupo de patologías con mayor morbi-mortalidad en España tras las cardiovasculares y el cáncer Error! No se encuentra el origen de la referencia.. Entre ellas, la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) representa la dolencia de mayor prevalencia y de mayor impacto socioeconómico en el momento actual, con tendencia al incremento en los próximos años debido a la extensión de los factores de riesgo a grupos de población hasta ahora protegidos. Aunque esta enfermedad ha recibido una creciente atención por parte de la comunidad médica en los últimos años, es todavía relativamente desconocida en la población general y por los responsables en salud pública de los diferentes gobiernos Error! No se encuentra el origen de la referencia.. En España han tenido lugar importantes esfuerzos de coordinación y actualización por parte de las sociedades científicas relacionadas con el tema. En este sentido son especialmente relevantes las guías clínicas para el diagnóstico y tratamiento de la EPOC elaboradas por la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) Error! No se encuentra el origen de la referencia.. La Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) publica a finales de 2011 su nueva estrategia global para el diagnóstico, manejo y prevención de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), y define esta última como una enfermedad tratable y prevenible ocasionada fundamentalmente por una reacción inflamatoria de las vías aéreas y el pulmón a partículas y gases nocivos (fundamentalmente humo de tabaco).su componente pulmonar se caracteriza por una limitación al flujo aéreo persistente y usualmente progresiva. Las exacerbaciones y comorbilidades son responsables del mayor o menor impacto individual de la enfermedad. 3 Las agudizaciones de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva crónica (AEPOC) constituyen un evento normal en la historia de un paciente con EPOC y son una causa frecuente de consulta, tanto en la atención primaria como en la especializada, y representa el 2% de las urgencias asistidas 4, con amplias variaciones estaciones. Hasta

7 el 40% de los pacientes atendidos por esta causa en urgencias precisan ingreso hospitalario Epidemiología: La incidencia de AEPOC es de 1,9-2,1 AEPOC/año en pacientes con EPOC moderada (FEV medio = 50-55%) y de 2-3 AEPOC/año en los pacientes con EPOC grave (FEV<40%). La frecuencia y la intensidad de las agudizaciones, así como sus consecuencias, aumentan conforme lo hace la gravedad de la EPOC, aunque a veces sea difícil separar la gravedad de la agudización de la gravedad de la enfermedad basal. Aunque las AEPOC son más frecuentes en pacientes graves, la mayor prevalencia de pacientes con estadios más leves de la enfermedad (EPOC moderada y leve) hace que el volumen relativo de las AEPOC sea superior en estos últimos pacientes. 6 El futuro no es nada tranquilizador, ya que la EPOC es una enfermedad directamente ligada al consumo de tabaco y, aunque se rectifiquen las cifras actuales de tabaquismo, es de esperar que la mortalidad por EPOC duplique las cifras actuales en los próximos 20 años por lo que se estima que la EPOC será en 2030 la tercera causa de muerte en el mundo. 7

8 1.3 Definición Agudización Pulmonar Obstructiva Crónica (AEPOC): La propia EPOC, así como los episodios de agudización, son verdaderos síndromes muy heterogéneos. Esta variabilidad impide la adopción de una definición universalmente aceptada de agudización, lo cual dificulta la comparación de datos y el progreso en el conocimiento de la enfermedad. Hasta hace pocos años, la ausencia de una definición consensuada daba origen a que cada investigador utilizara la suya propia para los estudios clínicos epidemiológicos. El problema radica, en parte, en el hecho de que el término agudización se aplica tanto a los empeoramientos ligeros o moderados de la enfermedad como a los episodios graves que requieren tratamiento intensivo. No ha sido tampoco posible basar la definición en el aumento de la inflamación de la vía aérea, principal factor desencadenante de la exacerbación, ni tampoco en el empeoramiento de la limitación al flujo aéreo que acompaña a las agudizaciones. Esto se debe a que no disponemos aún de biomarcadores inflamatorios con utilidad clínica 8, y la medición diaria de los cambios en el volumen espirado máximo en el primer segundo (FEV1) o el pico de flujo espiratorio (PEF) tampoco se ha mostrado útil para detectar la agudización en pacientes que no requieren hospitalización. 9 De la dificultad para definir la agudización de la EPOC puede dar idea el hecho de que la British Thoracic Society (BTS), en su guía de la práctica para la EPOC de 1997 definiera la agudización simplemente como el empeoramiento de una situación previa estable. La ambigüedad de esta definición la hace inoperante para su uso en estudios clínicos, y también para el manejo práctico de médicos y pacientes. 10 Un punto de inflexión en el desarrollo conceptual de la agudización de la EPOC se produjo en Aspen en 1999 cuando en una reunión de experto se acuerda la siguiente definición de agudización: empeoramiento sostenido de las condiciones del paciente que excede las fluctuaciones diarias de su estado estable, es de inicio agudo y precisa un cambio en su tratamiento habitual. 11 En 2001 se ratifica la definición de Aspen, y se establece que comorbilidades frecuentes de la EPOC como neumonía, insuficiencia cardiaca, embolia pulmonar,

9 neumotórax, fractura costal y cáncer de pulmón no deben ser consideradas como agudizaciones de la EPOC. 12 La SEPAR en y define la agudización como un cambio agudo en la situación clínica basal del paciente más allá de la variabilidad diaria, que cursa con un aumento de la disnea, de la expectoración, expectoración purulenta, o cualquier combinación de estos tres síntomas, y que precisan un cambio terapéutico. Esta definición tiene como novedad que incorpora los síntomas de agudización y se aproxima a la definición de Anthonisen de exacerbaciones infecciosas, con mucho, la causa más frecuente de AEPOC. La normativa GOLD, la guía internacional más aceptada y difundida, en sus revisiones de 2009, 2010 y 2011 define la agudización o exacerbación de la EPOC (AEPOC) como un episodio agudo de inestabilidad clínica que acontece en el curso natural de la enfermedad y se caracteriza por un empeoramiento mantenido de los síntomas respiratorios que va más allá de sus variaciones diarias. Los principales síntomas referidos son empeoramiento de la disnea, tos, incremento del volumen y/o cambios en el color del esputo. Habitualmente se acompañan de la necesidad de cambios en la medicación (antibióticos y/o corticoides sistémicos) o precisan del uso de recursos sanitarios (visitas a urgencias, hospitalizaciones, etc.). 3 El diagnóstico de AEPOC requiere del diagnóstico previo de EPOC. En ausencia de este mediante pruebas de función pulmonar, se sospechará la AEPOC en pacientes con tos y expectoración crónica (bronquitis crónica) que refieran disnea previa. Cuando el paciente con bronquitis crónica no refiera disnea previa en situación de estabilidad clínica y no exista obstrucción bronquial documentada, se acepta un diagnóstico de agudización de bronquitis crónica. La agudización en un paciente sin enfermedad bronquial crónica que cursa con la aparición de tos y expectoración, sea o no purulenta, se identifica como bronquitis aguda. 15 Recientemente, las Guías de tratamiento de la EPOC GesEPOC 16 sugiere el abordaje clínico de estos pacientes dirigido por los llamados fenotipos clínicos de la EPOC, definidos como aquellos atributos de la enfermedad que solos o combinados describen las diferencias entre individuos con EPOC en relación a parámetros que

10 tienen significado clínico (síntomas, agudizaciones, respuesta al tratamiento, velocidad de progresión de la enfermedad, o muerte). Por tanto, el fenotipo debería ser capaz de clasificar a los pacientes en subgrupos con valor pronóstico y que permitan determinar la terapia más adecuada para lograr mejores resultados clínicos. Las guías GesEPOC identifican cuatro fenotipos clínicos con tratamiento diferencial: - No agudizador con enfisema o con bronquitis crónica (Tipo A) - Mixto EPOC-asma (Tipo B) - Agudizador con enfisema (Tipo C) - Agudizador con bronquitis crónica (Tipo D). La identificación del fenotipo agudizador se basa en la historia clínica. Se ha demostrado que el diagnóstico basado en la declaración del paciente sobre su historial de agudizaciones con relevancia clínica es fiable. Se define como fenotipo agudizador a todo paciente con EPOC que presente dos o más agudizaciones moderadas o graves al año, definidas como aquellas que precisan al menos tratamiento con corticosteroides sistémicos y/o antibióticos. Estas agudizaciones han de estar separadas al menos cuatro semanas desde la resolución de la agudización previa o seis semanas desde el inicio de la misma en los casos donde no han recibido tratamiento, para diferenciar el nuevo episodio de un fracaso terapéutico previo. El fenotipo agudizador subraya la importancia de preguntar por la historia de agudizaciones en la entrevista clínica. Es importante tener en cuenta que muchas de las AEPOC se presentan agrupadas en racimos, lo que plantea la duda acerca de si realmente nos hallamos ante nuevas agudizaciones o ante una resolución incompleta del episodio precedente. Para distinguir estas situaciones se establecen las siguientes definiciones: Fracaso terapéutico: se define como un empeoramiento de síntomas que sucede durante la propia agudización y que requiere un tratamiento adicional. La recuperación media después de sufrir una agudización es de aproximadamente 2 semanas, aunque algunos pacientes no se recuperan de forma completa hasta las 4-6 semanas. Recaída: Cuando se produce un nuevo empeoramiento de síntomas entre la finalización del tratamiento de la agudización y las 4 semanas posteriores.

11 Recurrencia: se produce cuando los síntomas reaparecen en un plazo inferior a un año desde la agudización precedente, después de un período de relativo buen estado de salud. Para ello se establece que deben haber transcurrido al menos 4 semanas después de completar el tratamiento de la agudización previa o bien 6 semanas desde que se iniciaron los síntomas. Las recurrencias se considerarán precoces si aparecen entre las 4 y 8 semanas del episodio anterior, y tardías si aparecen después de este período de tiempo.

12 1.4 Etiología y fisiopatología: Los agentes infecciosos (víricos y/o bacterianos) y los contaminantes aéreos (NO 2, SO 2, ozono) se han señalado como los principales responsables de desencadenar las agudizaciones de la EPOC, pero hasta una cuarta parte de las AEPOC graves no se logran identificar su causa. Pueden actuar separada o conjuntamente, aumentando la predisposición a presentar episodios de AEPOC con mayor frecuencia e inestabilidad. La infección respiratoria se señala como responsable hasta en el 70% de los episodios de AEPOC, aislándose bacterias hasta en el 30 o 50% de los cultivos de esputo o secreciones bronquiales, respectivamente, de los pacientes agudizados, e incluso superan el 70% en las AEPOC que requieren soporte ventilatorio. 17 Los microorganismos más frecuentemente aislados son Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae y Moraxella catarhallis. La elevada frecuencia de colonización bronquial observada en los pacientes con EPOC ha llevado a la formulación de la llamada teoría cuantitativa de las AEPOC o hipótesis del fall and rise, según la cual existiría un continuo entre lo que se considera una colonización y la infección-agudización. Según esta teoría, los pacientes con colonización bronquial tendrían microorganismos potencialmente patógenos en bajas concentraciones (bajo número de UFC), que estarían adheridos al epitelio y que no podrían ser eliminados por los mecanismos defensivos, tanto locales como sistémicos, por encontrase alterados. En situaciones especiales, estos microorganismos iniciarían su proliferación, dando lugar a un incremento progresivo de la inflamación local y sistémica, hasta alcanzar una concentración crítica capaz de desencadenar una reacción inflamatoria suficiente para producir los fenómenos asociados con la presencia de los síntomas de agudización. El tratamiento antibiótico adecuado lograría disminuir el número de UFC hasta que, rebajada la concentración crítica, se reduciría la reacción inflamatoria y con ello los síntomas clínicos de la AEPOC. Si los organismos patógenos no son erradicados, puede lograse una curación clínica (es decir, reducción de la inflamación y desaparición de los síntomas) tan solo con reducir de forma suficiente el número de UFC, pero ello conllevará que puedan volver a proliferar las bacterias colonizadoras, lo que sería causa de una recaída precoz. 6

13 En la actualidad, los fenómenos que influyen en que se desencadene una AEPOC de origen bacteriano no son conocidos completamente, y están implicados, además de factores modificadores extrínsecos como la carga bacteriana, el recambio dinámico de cepas de una misma especie y la baja temperatura ambiental, otros que atañen a cada individuo, como su función pulmonar, la hipersecreción mucosa, su hábito tabáquico, su comorbilidad y el mayor o menor desarrollo de respuesta inmunológica específica tras la adquisición de nuevas cepas. 18 Las AEPOC se asocian con un incremento en la obstrucción aérea y, por tanto, de las resistencias de las mismas, atrapamiento aéreo e incremento en el trabajo respiratorio y del consumo de oxígeno que, junto con un empeoramiento de la relación de oxígeno que, junto con un empeoramiento de la relación ventilación-perfusión, dan lugar a un deterioro del intercambio gaseoso. La taquipnea, ocasionada por el aumento de la limitación de la espiración durante las agudizaciones, favorece que se reduzca el tiempo para el vaciado pulmonar, resultando una hiperinsuflación dinámica, con sobrecarga de la musculatura respiratoria y fatiga de la misma, aumentando la sensación de disnea y ocasionando otros efectos cardiovasculares, como aumento de las presiones arteriales pulmonares, que pueden precipitar un fracaso ventricular derecho. Como consecuencia de la hiperinsuflación pulmonar, la respiración corriente se desplaza a la zona de menor pendiente de la curva de distensibilidad presión/volumen, donde un mayor aumento de presión genera solo un pequeño cambio de volumen. Las AEPOC pueden verse agravadas por un mal funcionamiento del centro respiratorio en el sistema nervioso central debido a hipoxia, hipercadnia y acidosis, por lo que cuando los mecanismos compensadores fracasan en corregir la alteración del intercambio gaseoso pueden conducir a un fracaso respiratorio. En la AEPOC se reduce también la precarga del ventrículo izquierdo, consecuencia de la vasoconstricción pulmonar y una reducción del retorno venoso por la hiperinsuflación pulmonar, conduciendo a un llenado ventricular izquierdo reducido. 19

14 1.5 Impacto de la agudización EPOC: Las AEPOC tienen importante impacto tanto: - A NIVEL DEL PACIENTE: Se ha establecido cómo un mayor número anual de agudizaciones se asocia con mayores puntuaciones del test de calidad de vida de St. George, lo que indica un peor estado de salud, y se ha establecido una relación entre la frecuencia de las agudizaciones y el empeoramiento anual de la calidad de vida. 20 Realizando el tratamiento apropiado, la calidad de vida mejora tras algunas semanas, sin embargo, pueden ser necesarios de 3 a 6 meses para que vuelva a su situación basal preexacerbación. Por otra parte, si se presenta otra agudización de forma prematura antes de que otra se haya resuelto completamente, el estado de salud no suele volver a su situación basal. Algunos estudios han demostrado que un mayor número de agudizaciones se asocia a una mayor progresión de la enfermedad, reflejado en un mayor descenso anual en el FEV1. Sin embargo, son necesarios más estudios para poder confirmar de forma definitiva esta circunstancia. La AEPOC constituyen también una de las principales causas de morbimortalidad en los pacientes con EPOC, y su impacto sobre la mortalidad ha sido demostrado en múltiples estudios. La mortalidad intrahospitalaria vería según las series desde menos del 10% hasta el 60%, en función de la gravedad de la población estudiada. También se ha estudiado la mortalidad tras la hospitalización por una AEPOC. En un estudio publicado en 2002 por Almagro et al., se estudia una cohorte de 135 hospitalizados en un hospital de Barcelona por AEPOC entre Octubre 1996 y Mayo En este estudio se observa una mortalidad al año del ingreso de 22%, cifra que ascendía al 36% a los 2 años. 21 El número de agudizaciones graves también constituye un factor de riesgo de mortalidad. Este hecho se demostró en un estudio realizado en Valencia y publicado en Se concluyó que los pacientes con 1 o 2 agudizaciones

15 graves atendidas en el hospital (visitas a urgencias u hospitalizaciones), el riesgo de muerte se multiplicó por 2 y en los frecuentadores (3 o más exacerbaciones al año) el riesgo de muerte se multiplicó por 4.13 en relación con aquellos que no presentaron ninguna agudización. La gravedad de la propia exacerbación también se asoció a mayor mortalidad, de tal forma que los casos que precisaban ingreso tenían mayor mortalidad que los atendidos en urgencias sin necesidad de ingreso. 22 Además de afectar a la calidad de vida del paciente con EPOC a corto y a largo plazo, las AEPOC conllevan una importante reducción en la actividad física debida a la reducción de la tolerancia al ejercicio. 23 Este hecho es de especial importancia, ya que para los pacientes con AEPOC el principal impacto en el día a día es el hecho de no poder realizar sus actividades cotidianas, lo que también tiene un importante efecto sobre el estado de ánimo. 24 El índice BODE, 25 un índice multidimensional diseñado para evaluar los riesgos clínicos en pacientes con EPOC, empeora de forma importante en pacientes con agudizaciones, sobre todo por verse afectado uno de sus componentes: la capacidad de ejercicio medida por la prueba de la marcha en 6 minutos. ÍNDICE BODE Variable Puntos índice FEV1 (% teórico) >ó= <ó=35 Distancia caminada 6 min (m) >ó= <ó=149 MMRC escala de disnea Índice de masa corporal >21 <ó=21 Puntuación en escala de BODE Mortalidad global al año 0-2 puntos 20% 3-4 Puntos 30% 5-6 Puntos 40%

16 7 a 10 puntos 80% Estos efectos negativos sobre el índice BODE se pueden mantener en el tiempo tras una agudización. Recientemente se ha propuesto el índice BODEx, 26 basado en el uso combinado del número de agudizaciones y del índice BODE, ofreciendo mayor capacidad predictiva sobre la mortalidad y una implantación más fácil de esta escala. Este índice simplifica la evaluación del riesgo clínico al sustituir la valoración de la capacidad para realizar ejercicio (prueba de marcha) por el número de agudizaciones previas. Las Guías GesEPOC las recomiendan como índice alternativo al BODE en pacientes con EPOC leve o moderada. 16 ÍNDICE BODEx Variable Puntos índice FEV1 (% teórico) >ó= <ó=35 Frecuencia de exacerbaciones graves >ó= <ó=149 MMRC escala de disnea Índice de masa corporal >21 <ó=21 Dado el significativo aumento en la morbimortalidad debido a las AEPOC, la prevención y el tratamiento de estas agudizaciones constituyen actualmente el punto fundamental del manejo de la enfermedad, y parámetro esencial de evaluación de efectividad de actuaciones o terapias en los ensayos clínicos.

17 - A NIVEL DEL SISTEMA SANITARIO: Las AEPOC son una causa frecuente de consulta en Atención Primaria y en los Servicios de Urgencias hospitalarios. Los datos existentes en nuestro país muestran que: o Un médico de Atención Primaria atiende al año cerca de 75 pacientes con AEPOC/bronquitis crónica, lo que supone el 3,5% de todas las infecciones atendidas y el 7% de todas las infecciones respiratorias. 27 o En los Servicios de Urgencias, las AEPOC representan el 2% de las urgencias asistidas, aunque con amplias oscilaciones estacionales. o o o o Las AEPOC de causa infecciosa constituyen el 1,5% de las urgencias atendidas en el hospital, y el 13,7% de las infecciones, y hasta el 40% de los pacientes que acuden al Servicio de Urgencias por una AEPOC precisan ingreso hospitalario. 28 Las AEPOC suponen más de la mitad del coste de la EPOC en España (53.9%), y más de las 3 cuartas partes del mismo se debe a asistencia hospitalaria y el resto a gasto farmacéutico. Aquellos pacientes que reciben tratamiento en un servicio de urgencias, el porcentaje de recaída oscila de un 22 al 32% que, a menudo, requieren repetir la visita. El coste económico de las agudizaciones es más acentuado cuanto mayor es la gravedad de la EPOC, y también se acentúa en el período final de la vida de los pacientes. 29 Un estudio realizado en Andalucía en el año 2000 muestra como las exacerbaciones de la enfermedad provocaron ingresos, correspondientes a días de hospitalización, con una estancia media de 11 días. El 83% de los pacientes fueron varones y la edad media de 70 años. La mortalidad global fue del 6.7%. Los costes mínimos provocados por estos ingresos fueron de 27 millones de euros al año, sin incluir el coste generado por el ingreso en las UCI.

18 1.6 Diagnóstico de AEPOC: Las agudizaciones constituyen un evento normal en la historia de un paciente con EPOC y son la principal causa de consultas médicas. El diagnóstico de las AEPOC es fundamentalmente clínico, debiendo evaluar la gravedad de la misma con objeto de decidir si tratamos la AEPOC de forma ambulatoria o no. 19 La identificación precoz de la AEPOC y una rápida instauración del tratamiento puede contribuir a mejorar el cuadro clínico, la calidad de vida y reducir el riesgo de hospitalización. Sin embargo, datos recientes demuestran que el 50% de las AEPOC no son identificadas y, en consecuencia, no tratadas. Por tanto, la reducción de las agudizaciones representa uno de los puntos clave en el tratamiento de los pacientes con EPOC. 30 Para el diagnóstico de las AEPOC debemos considerar 3 pilares fundamenteales: A. Diagnóstico previo de EPOC. En los casos donde no se disponga de espirometría, no podrá establecerse el diagnóstico de EPOC y por tanto, tampoco el de agudización de EPOC. En estos casos se recomienda utilizar el término posible agudización de EPOC. Una vez estabilizado el paciente, se deberá realizar una espirometría para confirmar el diagnóstico. B. Empeoramiento mantenido de síntomas respiratorios, especialmente aumento de la disnea respecto a la situación basal, aumento del volumen del esputo y/o cambios en su coloración. Para documentar que existe empeoramiento de síntomas se deberá conocer y describir cuál es la situación basal del paciente. Para valorar el grado de disnea se recomienda utilizar la escala modificada de la MRC: - 0 el valor nulo de disnea, a no ser ante un ejercicio extenuante - 1: le falta aire cuando anda de prisa sin desniveles o sube una ligera cuesta. - 2: sobre terreno llano anda más despacio que las personas de su edad debido a la disnea o bien tiene que detenerse a respirar cuando anda a su paso habitual.

19 - 3: se detiene a respirar después de andar unos cien metros sobre unos terrenos sin desniveles o bien al cabo de andar unos minutos. - 4: se fatiga demasiado al respirar para poder salir de casa o bien para vestirse o desvestirse. C. No haber recibido tratamiento para otra agudización en las últimas 4 semanas. Si el paciente ha recibido tratamiento en las últimas 4 semanas por otra agudización, no se puede etiquetar de nueva agudización sino de recaída o fracaso terapéutico de la previa Diagnóstico deferencial: Los síntomas típicos de las agudizaciones de la EPOC como el aumento de la disnea habitual o su aparición, así como el cambio de coloración o de la cantidad de la expectoración, pueden verse en otras enfermedades coincidentes que influyan en la evolución de un enfermo con EPOC o que puedan ser el desencadenante de un empeoramiento de estos pacientes. Por lo tanto hemos de discernir entre las causas de una AEPOC y otras entidades con presentación clínica similar, que pueden precisar un abordaje diagnóstico y terapéutico específico. La anamnesis y antecedentes del paciente nos harán saber si ya estaba diagnosticado de EPOC. Los datos derivados de la historia clínica y las exploraciones complementarias que serán descritas en el siguiente capítulo nos ayudarán a realizar un diagnóstico diferencial entre la presencia de una AEPOC 31 y otras entidades, como por ejemplo: Causas respiratorias: Neumonía: La asociación entre neumonía y EPOC es más frecuente que con otras enfermedades de evolución crónica y constituye una causa importante de hospitalización y muerte. Neumotórax Tromboembolismo pulmonar: En enfermos con AEPOC suele tener una incidencia elevada (20-25%). Ambas enfermedades tienen síntomas clínicos afines que favorecen la confusión y el retraso en el diagnóstico. Podríamos

20 - - sospechar su presencia ante el paciente que presente una disnea súbita que se acompaña de dolor torácico y presente expectoración hemoptoica. Derrame pleural. Traumatismo torácico. Causas cardiacas: - Insuficiencia cardiaca: La insuficiencia cardiaca y la EPOC se asocian con una frecuencia que oscila entre el 10-33% Arritmias cardiacas: La presencia de arritmias cardiacas es frecuente en estos enfermos y puede desencadenar un fallo cardíaco. Por otra, parte, el uso de beta bloqueantes en los enfermos con cardiopatía de base o glaucoma crónico puede aumentar la reactividad bronquial de aquellos enfermos con EPOC, ocasionando episodios de broncoespasmo. - Cardiopatía isquémica aguda: El riesgo de sufrir un IAM o la presencia de ICTUS también puede estar aumentado en los enfermos con AEPOC. 33 Otras: - Obstrucción vía aérea superior. - Síndrome de ansiedad Anamnesis y exploración: Para poder realizar los pasos anteriormente nombrados (diagnóstico agudización EPOC y diagnostico diferencial con otras enfermedades que cursen con clínica similar), podemos apoyarnos en pruebas complementarias como el electrocardiograma y la radiografía de tórax, sin embargo, es fundamental llevar a cabo una buena anamnesis y exploración física. En la anamnesis incluiremos los siguientes datos: Antecedentes personales y familiares Antecedentes específicos sobre su EPOC: o Grado de disnea basal (medido por la escala del Medical Research Council (MRC).

21 o Graveadad de su EPOC (según el grado de FEV1): Corresponden a la medición del FEV1 tras la prueba broncodilatadora y siempre en presencia de obstrucción bronquial definida por un cociente FEV1/FVC < 70%. EPOC leve FEV1>80% EPOC moderada FEV % EPOC grave FEV % EPOC muy grave FEV1<30% o Tratamiento actual y grado de cumplimiento. o Número de agudizaciones al año o Ingresos previos por la misma causa o Necesidad de ventilación mecánica previa o Tratamientos antibióticos utilizados y números de los mismos en el último año. o Comorbilidades asociadas (Diabetes Mellitus, insuficiencia hepática, cirrosis, insuficiencia renal, cardiopatía isquémica o insuficiencia cardiaca). Enfermedad actual donde se interrogará sobre: o Disnea: Es la anamnesis sobre este síntoma la que nos permitirá diferenciar entre el origen cardiaco o pulmonar del cuadro. o Tos (incremento y/o cambios) o Expectoración: Sobre todo los cambios en las características de la misma (cantidad, dificultad para llevarla a cabo, color, aspecto), y prestaremos mayor atención a la purulencia del esputo. o Otros: Sibilantes audibles por el paciente, dolor torácico, hemoptisis, fiebre, palpitaciones, cefalea, sudoración, desorientación, somnolencia, trastorno de la conducta e incluso convulsiones. 34 Además de recoger estos datos debemos llevar a cabo una exploración física completa: - Constantes vitales: frecuencia cardiaca y respiratoria. Presión arterial, temperatura y saturación de oxígeno (basal o con oxigeno adicional).

22 - Aspecto general: Palidez, sudoración, perfusión (cianosis), taquipnea, tiraje supraclavicular, supraesternal y/o intercostal, disnea que dificulta la capacidad para hablar con uso de musculatura accesoria, ingurgitación yugular. - Neurológico (pueden indicar signos de insuficiencia respiratoria): Somnolencia, disminución del nivel de consciencia, obnubilación, agitación, asterixis (flapping). - Auscultación cardiopulmonar: taquicardia, arritmias, soplos, ritmo de galope en caso de insuficiencia cardiaca izquierda, refuerzo del segundo tono en Cor pulmonare, sibilantes, roncus, crepitantes, disminución del murmullo vesicular y alargamiento del tiempo espiratorio Pruebas complementarias: Para concluir con el diagnóstico de agudización EPOC, además de en la anamnesis y la exploración física podemos llevar a cabo las siguientes pruebas complementarias: - Pulsioximetría: Útil para la identificación de hipoxemia y evaluar la respuesta al tratamiento, la saturación de oxígeno debe ser mayor 90%, lo que se relaciona con una presión arterial de oxígeno mayor a 60 mmhg. - Electrocardiograma: Permite valorar posibles arritmias, isquemia, hipertrofias, bloqueos, sobrecarga derecha (Cor pulmonare), etc Radiografía de tórax posteroanterior y lateral: No indicada de rutina en la agudización EPOC leve, indicada para el diagnóstico diferencial o ante la sospecha de complicaciones. 3 - Cultivo de esputo: No se recomienda de forma sistemática. Se aconseja realizarlo (tinción Gram y cultivo) en agudizaciones graves o muy graves en aquellos pacientes con agudizaciones frecuentes (más de 4 reagudizaciones el año previo) y/o en paciente con necesidad de ventilación mecánica y/o en el caso de un fracaso terapéutico con persistencia de los síntomas

23 - respiratorios tras 3 días con tratamiento empírico y/o en pacientes con tratamiento prolongado con corticoides y/o presenten un FEV1 menor del 30%. No se suelen solicitar en pacientes en los que no se prevee un ingreso hospitalario. 35 Analítica sanguínea: A todos los pacientes se les solicitará hemograma (se puede apreciar leucocitosis con neutrofilia, poliglobulia ) y bioquímica básica. La gasometría arterial si es posible se realizará basalmente si es posible o con oxigeno si el paciente está en tratamiento con oxígenoterapia domiciliaria. Si no es posible su realización de forma basal, anotaremos la FiO2 con la que se ha realizado. Debe realizarse ante la sospecha por la historia clínica de encefalopatía hipercádmica o cuando la Sat O2 sea menor del 92%. Los criterios de descompensación encontrados en la gasometría serán disminución de la PaO mmhg, disminución del ph < 7.3, y aumento de la PaCO2 > 5-10 mmhg. Hay que tener en cuenta para su interpretación que el paciente puede tener una insuficiencia respiratoria crónica. Individualmente valorar si necesidad de solicitar estudio de coagulación, por ejemplo en pacientes en los que sospechemos shock séptico, en los que además de estudio coagulación debemos de solicitar Proteina C Reactiva (PCR) y procalcitonina. 3 - Hemocultivos: Si sospecha de shock séptico. - Tinción de Ziehl-Neelsen y serologías se solicitarán en función de la sospecha diagnóstica. - Toracocentesis: Si existe derramepleural. Solicitando ADA, ph, bioquímica, Gram, cultivo y antígeno de neumococo. - Pruebas complementarias para descartar otros procesos: TAC (Tromboembolismo pulmonar, derrames), Ecocardiograma (Insuficiencia cardiaca congestiva, taponamiento cardiaco), laringoscopia (disnea inspiratoria y estridor). 36

24 1.6.3 Gravedad de la AEPOC: Una vez que hemos establecido el diagnóstico de AEPOC, debemos valorar la gravedad de la reagudización. En los últimos años, las principales guías de práctica clínica han utilizado una clasificación de gravedad de la agudización basada en el consumo de fármacos o según el ámbito dónde pueda resolverse la agudización (p.ej., agudización leve la que se resuelve de forma ambulatoria, moderada si se soluciona en las urgencias extrahospitalarias y/u hospitalarias, grave si el paciente tenía una agudización que precisaba hospitalización, o muy grave la que requería ingreso en UCI.). 37 Sin embargo, esta clasificación no sigue criterios fisiopatológicos, no está vinculada a la toma de decisiones y puede estar influenciada por criterios socioeconómicos o de accesibilidad al sistema. Las guías GesEPOC proponen una nueva clasificación, que ha sido consensuada por un amplio grupo de expertos (Tabla 1). 16 Los criterios de agudización grave o muy grave identifican riesgo de muerte, mientras que los criterios que se utilizan para identificar la agudización moderada están relacionados con el riesgo de fracaso terapéutico.

25 Tabla 1. Criterios de Gravedad de la AEPOC MUY GRAVE Parada respiratoria Amenaza Vital Disminución del nivel de consciencia Se cumple un Inestabilidad hemodinámica Criterio Acidosis respiratoria grave (ph< 7.3) Disnea 3-4 de la escala mmrc Cianosis de nueva aparición GRAVE Utilización de la musculatura accesoria Se debe cumplir un Edemas periféricos de nueva aparición Criterio y ninguno SpO 2 <90% o PaO 2 <60 mmhg De los de amenaza PaO 2 mmhg> Vital Acidosis respiratoria moderada (ph: ) Comorbilidad significativa grave* Complicaciones: arritmias graves, insuficiencia cardiaca MODERADA FEV 1 basal < 50% Cumplir uno, nada Comorbilidad cardiaca no grave De lo anterior Historia de 2 o más reagudizaciones en el último año. LEVE Si no se cumple ningún criterio de los anteriores * Cardiopatía isquémica reciente, insuficiencia renal crónica, hepatopatía moderadagrave, diabetes.

26 1.6.5 Diagnóstico etiológico: Cuando clasifiquemos la gravedad del cuadro, iniciaremos las medidas necesarias para estabilizar al paciente, a la vez que nos planteamos un diagnóstico etiológico de la agudización de la EPOC. Identificar la causa de la AEPOC es de gran importancia para un adecuado tratamiento. Sin embargo, reconocer la etiología de la agudización no resulta sencillo. El análisis del esputo no se recomienda de manera sistemática en todos los pacientes con agudización de EPOC. En la mayoría de los casos la aproximación diagnóstica será clínica. La infección es la causa más frecuente de agudización de la EPOC, y es la primera en la que debemos pensar si no existen síntomas, signos o datos complementarios que orienten hacia otra posible causa. Los episodios de bronquitis aguda en pacientes sin antecedentes de patología respiratoria son de origen viral en aproximadamente en el 90% de los casos. En agudizaciones de bronquitis crónica no obstructiva, el origen también suele ser viral. Es frecuente que las agudizaciones de la EPOC leve sean también virales y que se comporten como una bronquitis aguda si no existe comorbilidad importante y si el paciente es menor de 65 años. Por el contrario, hasta en el 70% de las agudizaciones de la EPOC moderada a grave se encuentran altas concentraciones de bacterias en las secreciones respiratorias. El papel etiológico de la infección bacteriana ha sido un tema de debate en los últimos años. El problema para definir la etiología bacteriana de una agudización en un paciente con EPOC es que, muchos de los pacientes tienen también bacterias en sus secreciones respiratorias incluso en fase estable (pacientes con colonización bronquial), y son los mismos microorganismos que pueden estar presentes en el momento de la agudización. Para identificar y clasificar las agudizaciones de etiología bacteriana es de gran utilidad usar la combinación de síntomas y signos descrita por Anthonisen quien demostró que la administración de antibióticos era más eficaz que el placebo en las AEPOC que cumplían al menos dos de los siguientes tres criterios: 38

27 - Aumento de disnea. - Purulencia en el esputo. - Aumento del volumen del esputo. Sin embargo, de los tres criterios recomendados, el criterio que mejor predice la infección bacteriana es el cambio en la coloración del esputo (purulencia) 39. Por el contrario, el esputo mucoso pocas veces refleja infección bacteriana.

28 1.7 Tratamiento de la AEPOC: Como hemos comentado anteriormente, a la vez que establecemos el diagnóstico etiológico de la EPOC, debemos comenzar a tratar el cuadro. En todos los casos, el tratamiento broncodilatador destinado al alivio inmediato de los síntomas se considera fundamental, mientras que el uso de antibióticos, corticoides sistémicos, oxigenoterapia, ventilación asistida, rehabilitación respiratoria o el manejo de la propia comorbilidad variará según las características de la propia agudización. Las pautas deberán ser adecuadas a cada paciente en función de la posible etiología de la agudización y de su gravedad Medidas generales: - Colocación del paciente en sedestación, salvo que exista alteración del estado de consciencia o inestabilidad hemodinámica, en cuyo caso se colocará en decúbito supino con la cabeza elevada unos 30º. - Permeabilización de la vía aérea mediante la aspiración frecuente de las secreciones y conseguir la cooperación del paciente para obtener una tos eficaz. - Canalizar una vía venosa periférica para administrar fármacos y intravenosos y fluidoterapia. - Monitorización de la saturación de oxígeno, de la presión arterial, de la frecuencia cardiaca y respiratoria y diuresis cada 8 horas o con menor periodicidad si hay inestabilidad hemodinámica. - Deben evitarse los sedantes y narcóticos. 35

29 1.7.2 Broncodilatadores: En la agudización de la EPOC de cualquier intensidad, la principal intervención consiste en la optimización de la broncodilatación, aumentando la dosis (y/o la frecuencia) de los broncodilatadores (evidencia alta, recomendación fuerte a favor). Los broncodilatadores de acción corta son los broncodilatadores de elección para el tratamiento de la agudización. Se deberán emplear fármacos de acción corta y rápida como los β2-agonistas (salbutamol y terbutalina), pudiéndose añadir al tratamiento, si fuera necesario, los anticolinérgicos de acción corta (ipratropio) (evidencia baja, recomendación fuerte a favor). 11 No existe suficiente evidencia en cuanto a diferencias en eficacia broncodilatadora entre β2-agonistas y anticolinérgicos de acción corta en AEPOC. Por esto, se recomienda la asociación de ambos broncodilatadores en las agudizaciones moderadas-graves, o si hay una respuesta incompleta inicial a un broncodilatador solo, por la posibilidad de sus efectos sinérgicos en cuanto a su acción broncodilatadora. 31 Para administrar los fármacos inhalados durante la agudización, se pueden utilizar dispositivos presurizados de dosis medida (pmdi) con cámara de inhalación o nebulizadores (evidencia alta, recomendación fuerte a favor). Se aconseja utilizar cartuchos presurizados con cámara espaciadora en agudizaciones leves-moderadas, ya que la eficacia de estos frente a la terapia nebulizada ha demostrado ser similar, refuerza el aprendizaje de la técnica inhalatoria y es más coste-eficiente. La elección del sistema dependerá de la dosis que precise el paciente, su capacidad para utilizar el dispositivo y de la posibilidad de supervisión de la terapia. En los paciente muy taquipneicos, poco colaboradores o incapaces de utilizar correctamente el sistema presurizado, se puede emplear terapia nebulizada para garantizar una adecuado depósito del fármaco. En pacientes con hipercapnia o acidosis la medicación nebulizada debe ser liberada utilizando dispositivos de aire comprimido y no mediante el uso de oxígeno a alto flujo, ya que esta última forma de administración puede empeorar la hipercapnia.

30 Cuando se precisan dosis bajas de medicación (por ejemplo, mg de salbutamol) es preferible el pmdi con cámara, mientras que los nebulizadores pueden liberar dosis más elevadas con mayor facilidad. 31 Las dosis recomendadas son: - Salbutamol: μg/ 4-6 h (4-6 inhalaciones c/4-6 h). - Terbutalina: μg/ 4-6 h (1-2 inh/6 h). - Ipratropio: μg /4-6 h (4-6 inhalaciones c/4-6 h). En el caso de utilizar la medicación nebulizada, la pauta será de: - Salbutamol: 2,5-10 mg/4-6 h (valorar la dosis de 2.5 mg en pacientes cardiópatas) y/o Ipratropio: 0,5-1 mg de ipratropio/4-6 h. Los broncodilatadores de acción prolongada constituyen el tratamiento de mantenimiento de la EPOC y su eficacia en la agudización no está suficientemente documentada. Sin embargo, es importante recordar que si el paciente ya utiliza broncodilatadores de acción prolongada para el control de su enfermedad de base, estos deberán mantenerse durante la agudización ambulatoria Oxigenoterapia: La administración de oxígeno suplementario se considera una de las piezas clave del tratamiento de la agudización grave de la EPOC que cursa con insuficiencia respiratoria (evidencia moderada, recomendación fuerte). El objetivo es alcanzar una PaO2 para prevenir la hipoxemia de amenaza vital y optimizar la liberación de oxígeno a los tejidos periféricos. Se debe administrar en pacientes en agudización de EPOC con sospecha de insuficiencia respiratoria (SatO2<92%). Sin embargo, en los pacientes con EPOC la administración de oxígeno debe realizarse de forma controlada, ya que en algunos pacientes el principal estímulo del centro respiratorio depende del grado de hipoxemia más que del habitual estímulo hipercápnico. La administración de oxígeno de forma incontrolada puede producir supresión del estímulo respiratorio, carbonarcosis e, incluso, parada respiratoria.

31 En la práctica clínica, se debe administrar bajas concentraciones inspiratorias de oxígeno, bien 24 o 28%, mediante mascarillas de alto flujo tipo Venturi o mediante gafas nasales a bajos flujos de 2-4 L/min. El objetivo es conseguir PaO2 de 60 mmhg o una Sat O2 90% y evitar una retención de CO2. Durante las agudizaciones graves o muy graves se deberá realizar una gasometría arterial, antes y después de iniciar el tratamiento suplementario con oxígeno, especialmente si cursan con hipercapnia Corticoterapia: Varias revisiones sistemáticas apoyan el empleo de los corticoides sistémicos (orales o parenterales) en pacientes con agudización de EPOC que precisan ingreso. Se han encontrado mejorías significativas, respecto a placebo, en el FEV1, la PaO2, y en la duración de la hospitalización. Sin embargo, no parece existir una clara influencia sobre otros aspectos, como la mortalidad o la tasa de reingresos. Hay que destacar que los efectos adversos también fueron más frecuentes respecto a placebo, especialmente la hiperglucemia que requiere tratamiento. No está clara cuál es la duración ni la dosis óptima del tratamiento esteroideo. El estudio SCCOPE, que incluyó a 271 pacientes, y comparó un ciclo de 2 semanas con otro de 8 semanas de tratamiento, no encontró diferencias clínicas significativas entre ambas pautas, por lo que, en general, deben evitarse ciclos superiores a 2 semanas. El régimen de 2 semanas en este estudio consistió en 125 mg de metilprednisolona endovenosa cada 6 horas durante los 3 primeros días, seguido de prednisona oral, 60 mg/día (días 4 a 7), 40 mg/día (días 8 a 11) y 20 mg/día (días 12 a 15). Otros estudios han usado otros esteroides (hidrocortisona), a diferentes dosis, no estando claro en la actualidad cuál es la dosis más adecuada. Las guías ATS/ERS recomiendan dosis equivalentes a mg de prednisona/día durante días. No existen estudios que comparen la vía de administración oral con la parenteral en agudización de EPOC, pero la vía oral ha sido empleada en varios de los estudios mencionados, y diversos trabajos han demostrado una eficacia similar de ambas formas de administración en pacientes adultos con exacerbación de asma. Por lo tanto, ambas vías podrían usarse en la exacerbación de la EPOC, en función de lo que sea más conveniente en cada caso (posibilidad del paciente para tomar medicación por boca, etc.). En conclusión, en ausencia de contraindicaciones significativas, los corticoides

32 sistémicos deben ser usados en todos los pacientes ingresados por agudización de EPOC. En el caso de pacientes que presenten hiperglucemia, es preciso realizar controles periódicos de la glucemia capilar y pautar insulina según las necesidades. Alternativamente, en estos pacientes puede considerarse el uso de corticoides inhalados, si el control de la glucemia es difícil. 40 Los corticoides sistémicos han demostrado acelerar la recuperación de los síntomas, mejorar la función pulmonar y disminuir los fracasos terapéuticos. En las agudizaciones moderadas (evidencia moderada, recomendación fuerte a favor) y en las graves-muy graves (evidencia alta, recomendación fuerte a favor) deberá emplearse una tanda corta de corticoides sistémicos durante 7-10 días. También se valorará el uso de estos fármacos en pacientes con agudizaciones leves que no responden satisfactoriamente al tratamiento inicial. Se recomienda administrar 0.5mg/Kg/día por vía oral (máximo de 40mg/día) de prednisona o equivalentes hasta obtener la mejoría clínica, y suspender el tratamiento lo antes posible (preferiblemente, antes de 7-10 días). En la mayoría de los estudios las tandas cortas de corticoides sistémicos duran menos de 15 días y se interrumpen de forma brusca, sin que se produzcan efectos secundarios. La reducción progresiva de la dosis de corticoides no ha sido estudiada. En cuanto a los corticoides nebulizados en dosis elevadas para el tratamiento de la AEPOC leve-moderada, junto a los broncodilatadores, se requieren más estudios para establecer evidencias consistentes. En pacientes con frecuentes pautas de esteroides orales se debiera valorar el tratamiento profiláctico de la osteoporosis con calcio y vitamina D, asociados a bifosfonatos Teofilinas: En nuestro medio no se recomienda el uso de metilxantinas de rutina en las AEPOC, debido a sus múltiples interacciones con otros fármacos y su toxicidad. En caso de que tras el uso de broncodilatadores no se obtuviera una respuesta adecuada se utilizarían

33 por vía intravenosa a dosis de 4-5mg/Kg, administrado en 30 minutos, seguida de una perfusión continua de mg/Kg/h. 35, Mucolíticos: Diferentes estudios (aunque con una muestra escasa y heterogénea), han demostrado que la carbocisteína comparado con placebo, disminuye el número de exacerbaciones, retrasa el empeoramiento de los síntomas y mejora la calidad de vida. Por ello se considera como parte del tratamiento de segunda línea de pacientes EPOC gravedad III-IV en situación estable, con agudizaciones frecuentes a pesar de tratamiento broncodilatador adecuado. Sin embargo, en las guías actuales no se aconseja su uso durante las agudizaciones Estimulantes respiratorios: Algunas guías recomiendan el uso de doxapram como estimulante respiratorio, sólo cuando no está disponible la ventilación mecánica no invasiva Soporte ventilatorio: Pretende disminuir la mortalidad y morbilidad así como mejorar la sintomatología. Puede ser de 2 tipos: 1. Ventilación no invasiva (VNI): Mejora la acidosis respiratoria (aumenta ph y disminuye PaCO2), disminuye la frecuencia respiratoria, la severidad de la disnea y la estancia hospitalaria, así como el número de intubaciones y la mortalidad. 35