Trastornos de la Conducta Alimentaria: Abordaje desde la Salud Mental. Dr. Pablo Olguín Psiquiatra Centro Obesidad Departamento de Cirugía

Transcripción

1 Trastornos de la Conducta Alimentaria: Abordaje desde la Salud Mental Dr. Pablo Olguín Psiquiatra Centro Obesidad Departamento de Cirugía

2 Evaluación del paciente con Trastorno Conducta Alimentaria Perspectiva del paciente Actitud hacia silueta y peso Hábitos alimentarios Métodos de control del peso corporal Psicopatología general Estado físico Evaluación familiar Planificación coordinada de manejo

3 Anorexia CRITERIOS DIAGNOSTICOS DSM-IV A.- Rechazo a mantener el peso corporal igual o por encima del valor mínimo normal considerando la edad y la talla. B.- Miedo intenso a ganar peso o convertirse en obeso, incluso estando bajo el peso normal. C.- Alteración n de la percepción n del peso o la silueta, exageración n de su importancia en la autoevaluación n o negación n del peligro del bajo peso corporal. D.- En mujeres presencia de amenorrea, ausencia de al menos tres ciclos clos consecutivos Tipo Restrictivo sin atracones ni purgas Tipo Purgativo atracones y/o purgas

4 Anorexia: Comorbilidad Psiquiátrica Trastornos del Animo Trastornos de Ansiedad en especial TOC y Fobia Social Suicidalidad Trastornos de la Personalidad (Cluster C > B) Abuso y Dependencia de OH y Drogas Trastornos del Desarrollo (Espectro Autista y SDAH)

5 Efectos Psicológicos de la Desnutrición Keys y Cols. en 1950 estudiaron los efectos de la inanición n en 36 voluntarios sanos encontrando : -Irritabilidad -Desconcentración -Excesiva preocupación por sís mismo -Ansiedad -Introversión n social -Alteraciones del sueño -Pérdida del interés s sexual -Depresión -Labilidad del humor -Indecisión -Pensamiento obsesivo y conductas compulsivas -Acaparaban comida Keys, Brozek, Henschel, Mickelsen, Taylor. The biology of human starvation. Minneapolis: University of Minnesota Press, 1950

6 Tratamiento Anorexia Siempre Equipo Multidisciplinario Manejar urgencia médica, luego aspectos psicológicos, familiares y ambientales Psicoterapia posterior a realimentación Prolongado, requiere seguimiento 2-4 años al menos

7 Guia de tratamiento APA 2006: Abordaje Psiquiátrico Establecer alianza terapéutica Proporcionar psicoeducación a paciente y familia Se recomienda abordaje en equipo (psicólogo, enfermería, nutricionista, med. Interna, nutriólogo, endocrinólogo, med. familiar, dentista, asistente social, psiquiatra) Practice Guideline for the Treatment of Patients with Eating Disorders, 3rd edition, American Psychiatric Association

8 Guia de tratamiento APA 2006: Abordaje Psiquiátrico Evaluación y monitoreo: síntomas y conductas del trastorno alimentario condiciones médicas generales seguridad y estado psiquiátrico del paciente Evaluación Familiar

9 Guia de tratamiento APA 2006: Escenario de tratamiento Amplio rango: (Unidades de Cuidado Intensivo Hospitales, Unidades de Corta Estadía Psiquiatría, Hospitalizacion diurna, Tratamientos ambulatorios) Condición física, psicológica, conductas y factores sociales Peso en relación al peso sano estimado Tasa de perdida de peso Función cardiovascular Estado metabólico Mujeres peso al que ocurre menstruación y ovulación

10 Escenario tratamiento: Hospitalizacion Rápida o persistente disminución ingesta oral Baja peso a pesar de tto ambulatorio intenso Factores estresores adicionales Comorbilidad psiquiátrica que amerite indicación Grado de negación o resistencia del paciente

11 Indicaciones Médicas de Hospitalización 1. Peso < al 85% del estimado, o baja brusca con rechazo alimentario 2. Bradicardia menor a 40, Hipotensión, Hipotensión ortostática 3. Glicemia < a 60mg /dl 4. Potasio < a 3 meq/l 5. Desbalance electrolítico 6. Hipotermia 7. Deshidratación 8. Compromiso función hepatica, renal o cardiovascular 9. Diabetes descompensada 10. Edema, hipoproteinemia, anemia severa Birmingham and Beaumont: Medical Management of Eating Disorders. London. Cambrigde University Press, 2004

12 Anorexia: Medidas específicas A) Rehabilitación nutricional Restablecer peso Normalizar patrón alimentario Lograr percepción normal del hambre y saciedad Corregir secuelas biológicas y psicológicas de la desnutrición

13 Anorexia: Medidas específicas b) Intervenciones Psicosociales - entender y cooperar con rehabilitación nutricional y física - modificar conductas y actitudes disfuncionales - mejorar funcionamiento interpersonal y social - tratar psicopatología y conflictos psicológicos que mantienen o refuerzan las conductas de TCA

14 Anorexia: Intervención psicosocial Fase Aguda (Realimentación) Apoyo psicológico inespecífico buscando refuerzo conductual positivo Níños y Adolescentes Terapia Familiar Psicoeducación de Grupo Familiar

15 Anorexia: Intervención psicosocial AN posterior a reganancia peso Psicoterapia Cognitivo-Conductual Psicoterapia Interpersonal Psicoterapia de orientación Psicodinámica Individual o de Grupo Terapia Familiar Se recomienda duración al menos 1 año -- Métodos terapéuticos no verbales arteterapia, programas con terapia de movimiento, terapia ocupacional

16 Anorexia: Fármacos y otros ttos somáticos Restablecimiento de Peso y Prevención Recaídas ISRS Fluoxetina, Sertralina, Paroxetina, Fluvoxamina en gral dosis altas en combinación con Psicoterapia Evitar Bupropión y Tricíclicos Antipsicóticos de 2da generación: Olanzapina, Risperidona, Quetiapina Pacientes con severa resistencia a ganar peso Pensamiento obsesivo severo Negación que adquiere características delirantes

17 Anorexia: Fármacos y otros ttos somáticos Restablecimiento de Peso y Prevención de Recaídas Ansiolíticos en forma selectiva para reducir ansiedad anticipatoria antes de comida Benzodiacepinas (precaución) Agentes pro motilidad Metoclopramida para dolor GI e hinchazón Terapia Electroconvulsiva solo para comorbilidad severa Suplementos Calcio, Vitamina D, Zinc

18 RESUMEN Tratamiento Anorexia Tanto en pacientes hospitalizados como ambulatorios es necesario Realimentar para normalizar el peso. Realizar intervención psicoterapéutica familiar e individual. Realizar tratamiento conjunto con internista. Cuándo usar alimentación enteral? Solo excepcionalmente. Cuando hay severa sintomatología psicótica en el período agudo de la enfermedad. Cuando la desnutrición es tan severa que impide la realimentación oral por riesgo vital.

19 RESUMEN Tratamiento Anorexia Cuándo usar psicofármacos? Etapa aguda: cuando hay síntomas psicóticos, el paciente se niega a comer y/o a ingerir agua o hay severa fobia a comer. Antipsicóticos (x 4 semanas). Si hay severa ansiedad relacionada con la realimentación usar Ansiolíticos P Tapia, Manejo farmacológico y hospitalario de los síndromes alimentarios. En Anorexia nerviosa y bulimia, Clinica y Terapéutica. Ed R Behar y G Figueroa. Editorial Mediterraneo 2004

20 RESUMEN Tratamiento Anorexia Cuándo usar psicofármacos? Si al recuperar el peso persisten síntomas psiquiátricos: a) Depresivos: Antidepresivos b) Ansiosos: Benzodiacepinas c) Obsesivo compulsivos: guias TOC

21 RESUMEN Tratamiento Anorexia Cuándo usar psicofármacos? En la etapa de seguimiento, para prevenir recaídas. Antidepresivos serotoninérgicos Cuánto debe durar el tratamiento? Psicoterapia individual y antidepresivos por un año Control psiquiátrico por 5 años para prevenir recaídas 4 a 6 veces al año. Control por médico internista por un año. P Tapia, Manejo farmacológico y hospitalario de los síndromes alimentarios. En Anorexia nerviosa y bulimia, Clinica y Terapéutica. Ed R Behar y G Figueroa. Editorial Mediterraneo 2004

22 Anorexia: criterios de recuperabilidad Desaparición alteraciones psicopatológicas Aceptación y mantención peso idóneo Restauración menstruaciones Desaparición distorsión corporal y mejoría inmadurez psicosexual

23 Criterios DSM-IV Bulimia A.- Atracones recurrentes. Un atracón se caracteriza por: 1.- Ingesta de alimento en un corto período de tiempo, en cantidad superior a la que la mayoría de las personas ingerirían 2.-Sensación de pérdida de control sobre la ingesta. (Sensación de no poder parar de comer o de no poder controlar el tipo o la cantidad de comida que se ingiere).

24 Criterios DSM-IV Bulimia B.- Conductas compensatorias inapropiadas, con el fin de no aumentar de peso; provocación de vómitos; uso excesivo de laxantes, diuréticos; ayuno y ejercicio excesivo. C.- Los atracones y las conductas compensatorias inapropiadas, tienen lugar como promedio, al menos dos veces a la semana por un período de 3 meses. D.- La autoevaluación está exageradamente influida por el peso y la silueta corporales.

25 Bulimia Nervosa: Comorbilidad Depresión y Trastorno Bipolar Trastornos de ansiedad Trastornos del Control de Impulsos Adicciones Trastornos de la personalidad (Cluster B). Con frecuencia se encuentra antecedentes de anorexia nerviosa

26 Bulimia: Objetivos de Tratamiento 1) Reducir o eliminar atracones y purgas 2) Tratar complicaciones físicas 3) Aumentar motivación del paciente a cooperar en restablecer patrones de alimentación saludables y participar en su tratamiento 4) Educación respecto a nutrición saludable y patrones alimentarios 5) Modificar distorsiones cognitivas, actitudes conflictos y sentimientos asociados al TCA 6) Tratar comorbilidad psiquiátrica 7) Asegurar apoyo familia y red cercana 8) Prevención de recaídas

27 BULIMIA NERVOSA: Hospitalización Falta de respuesta a tto ambulatorio Riesgo suicida Sintomatología alimentaria grave, para cortar círculo vicioso comilona - vómitos. Complicaciones médicas graves (hipokalemia, rupturas de esófago) Pobre red de apoyo social Abuso o dependencia OH y drogas Practice Guideline for the Treatment of Patients with Eating Disorders, 3rd edition, American Psychiatric Association

28 Bulimia Nervosa: Orientación y rehabilitación nutricional Desarrollar una pauta alimentaria estructurada Ingesta nutricional adecuada previene antojos/atracones y promueve saciedad Evaluar ingesta nutricional en todos los pacientes Reducir episodios de restricción dietaria, aumentar variedad de alimentos ingeridos, y promover patrones de ejercicio físico saludables pero no compulsivos

29 Bulimia Nervosa: Intervenciones Psicosociales Psicoterapia. Individual Etapa aguda. Terapia Cognitiva Conductal para cortar círculo comilona vómitos Etapa de Mantención Grupal Terapia cognitiva conductal Terapia de orientación analítica En etapa de Mantención para evitar recaídas

30 Bulimia Nervosa: Intervenciones Psicosociales Familiar Especialmente adolescentes Terapia de Pareja Grupos de auto ayuda Libros de auto ayuda guiados Treatment of eating disorders in primary care: A systematic review.s Allen and W Dalton J Health Psychol 2011

31 Bulimia Nervosa: Fármacos Antidepresivos Serotoninergicos ISRS, que además disminuyen impulsividad (Fluoxetina, Sertralina) Estabilizadores del ánimo en casos de comorbilidad con trastorno bipolar o trastornos con impulsividad (Topiramato) Evitar benzodiazepinas por riesgo aumentado de trastorno por abuso de sustancias

32 Bulimia Nervosa: Duración Tratamiento Tanto farmacológico como psicoterapeútico debiera durar al menos 1 año Seguimiento por al menos 3 años, con 4 6 controles por año por psiquiatra

33 Eating Disorder Not Otherwise Specified (EDNOS) Incluye pacientes que reúnen la mayoría pero no todos los criterios de AN o BN, requieren tratamiento similar Pacientes con brusca baja peso pero sin amenorrea o peso >85% ideal Pacientes que purgan sin tener atracones objetivos Rumiadores Trastorno por Atracones Síndrome del Comedor Nocturno *** Representa la mayoría de los pacientes consultantes Should Binge Eating Disorder Be Included in the DSM-V? A Critical Review of the State of the Evidence. R Striegel-Moore, D. Franko Annu. Rev. Clin. Psychol

34 Criterios Diagnósticos de Binge Eating Disorder (Spitzer 1993) A. Episodios de atracones recurrentes, estos episodios deben reunir las siguientes características: 1. Ingesta en un período de tiempo discreto de cantidades de comida claramente mayores de las que la mayoría de las personas ingeriría en el mismo tiempo y circunstancia. 2. Un sentimiento de pérdida del control durante los episodios.

35 Criterios Diagnósticos de Binge Eating Disorder (Spitzer 1993) B. Durante los episodios se dan al menos tres de los siguientes hechos: 1. Ingesta mucho más rápido que lo usual 2. Comer hasta sentirse insoportablemente lleno 3. Tomar grandes cantidades de alimento cuando no se tiene apetito. 4. Comer a escondidas debido a un sentimiento de vergüenza por lo cuantioso de la ingesta. 5. Sentimientos de tristeza, autodepreciación o culpa que siguen a la sobreingesta.

36 Criterios Diagnósticos de Binge Eating Disorder (Spitzer 1993) C. Los atracones causan al sujeto un marcado malestar D. Los episodios ocurren al menos 2 días por semana, durante al menos 6 meses. E. Estos hechos no se presentan en el curso de una anorexia o bulimia nerviosa. Introducido DSM-IV (1994) como Dg provisional

37 Trastorno por Atracones: Tratamiento Orientación y rehabilitación nutricional 2 focos posibles: bajar de peso o disminuir atracones Desarrollar una pauta alimentaria estructurada Tratamientos conductuales con dietas hipocalóricas Intervenciones psicosociales Psicoterapia Cognitivo Conductual individual o grupal Psicoterapia Interpersonal Programas autoguiados Aproximaciones no dietarias auto aceptación, mejorar imagen corporal, mejorar autocuidado, pautas de ejercicio físico

38 Trastorno por Atracones: Tratamiento Fármacos Antidepresivos ISRS reducción atracones corto plazo (altas dosis) ** Sibutramina corto plazo Atomoxetina Topiramato reducción de atracones y de peso Zonisamida en estudio Orlistat baja peso, no atracones (** Bupropion) Practice Guideline for the Treatment of Patients with Eating Disorders, 3rd edition, American Psychiatric Association

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40 Síndrome del Comedor Nocturno (NES) ISRS (Sertralina) Relajación muscular progresiva Higiene del Sueño

41 TCA en el DSM V?? Empirical Classification of Eating Disorders P Keel, T Brown, L. Holland, and L Bodell, Annu. Rev. Clin. Psychol

42 Obesidad en el DSM V?? Alimentación no homeostática y TCA. BED y NES obesogénicos Alimentación no homeostática y Adicciones Trastorno por abuso de comida obesogénico Trastorno por Comer Emocional obesogénico Is There a Place for Obesity in DSM-V?, M Devlin, Int J Eat Disord 2007;