Certificado del Seguro para Convenios Banco Financiero

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1 OFICINA PRINCIPAL Av. 28 de Julio 873, Miraflores, Lima, Perú t (511) , f (511) Certificado del Seguro para Convenios Banco Financiero N 1.- DATOS DEL TITULAR/CONTRATANTE Apellidos Nombres DNI CIP Nº Fecha de Nacimiento / / Edad Sexo F M Estado Civil Dirección Teléfono Fijo Teléfono Móvil Distrito Profesión/Ocupación Prov./Dpto. País de Residencia Nacionalidad Centro de Labores Peso Talla Fuma? Nº de cigarrillos al día COBERTURAS Y SUMAS ASEGURADAS POR TITULAR Servicio de Sepelio por Accidente o Enfermedad Trasplante de órganos Cáncer Insuficiencia Renal Crónica Accidente Cerebro Vascular Infarto al Miocardio Cirugía Puente Aorto Coronaria Bebe alcohol? Con qué frecuencia? S/. 3,000 S/. 1,000 Prima Única (por todo el periodo del crédito) S/ (*) En caso no se contara con una agencia Finisterre en la localidad del fallecido, Mapfre indemnizará S/. 3,000 para cubrir estos gastos MAPFRE PERU VIDA COMPAÑÍA DE SEGUROS Y REASEGUROS en adelante LA COMPAÑÍA con RUC , teléfono y domicilio en Av. 28 de Julio 873 Miraflores, Lima, certifica que de acuerdo a las condiciones generales y particulares de la póliza grupo Nº brinda amparo a los clientes del Banco Financiero en adelante EL BANCO identificado con RUC y domicilio en Av. Ricardo Palma Nº Miraflores - Lima, por los riesgos y sumas aseguradas materia del seguro, siempre y cuando la cobertura se encuentre vigente a la fecha de producirse un eventual siniestro cubierto por la póliza. Las comunicaciones cursadas por los asegurados al Banco por aspectos relacionados a los contratos de seguro tendrán los mismos efectos como si hubieran sido presentadas a la Compañía de Seguros. Los pagos efectuados por los asegurados al Banco se considerarán abonados a la empresa de seguros. VIGENCIA DEL SEGURO ASEGURADOS Desde la fecha del desembolso del crédito hasta el término del mismo o su pre cancelación. Personas Naturales, mayores de edad y que gocen de buen estado de salud. EDAD DE INGRESO Y PERMANENCIA / / Fecha Edad Máxima de ingreso: hasta los 65 años Edad Máxima de Permanencia: hasta los 70 años Declaro que la información suministrada y contenida en la presente solicitud son verídicas y completas y que es de mi conocimiento que cualquier omisión, simulación o falsedad, anula de hecho el contrato de seguro de acuerdo al art. 376 del código de comercio, en fe de lo cual se autoriza a cualquier médico tratante, procurador o perito a proporcionar a la aseguradora toda información, debidamente documentada, del tratamiento que haya sido sometido, o dar información necesaria en caso de daños materiales, sin limitación alguna. Queda expresamente convenido que la responsabilidad de la asegurada tiene efecto sólo después de la aceptación expresa del mismo, mediante la emisión de la póliza de seguro. La compañía es responsable frente al contratante y/o asegurado, de la cobertura y de todos los errores u omisiones en que pudiera incurrir la empresa del sistema financiero durante la comercialización. La Compañía está obligada a entregar la póliza de seguro al Contratante y/o Asegurado dentro del plazo de quince (15) días calendarios de haber solicitado el seguro, caso contrario media rechazo previo de la solicitud. Firma Titular Cod. Funcionario MAPFRE F.I

2 EXCLUSIONES PRINCIPALES Las indemnizaciones previstas en este Seguro no se conceden si la muerte e invalidez del Asegurado se deban directa o indirectamente, total o parcialmente a: 4.1 Participación del asegurado como conductor o acompañante, en carreras o ensayos de velocidad o resistencia de automóviles, motocicletas, lanchas a motor o avionetas, así como en la práctica de deportes notoriamente peligrosos, tales como: equitación, corridas de toros y similares, alpinismo, andinismo y caminatas en alta montaña, cacería de fieras, pesca submarina, vuelo sin motor y similares, tabla hawaiana y similares, boxeo y deportes de contacto; o actividades de alto riesgo, tales como: trabajos en minas, manipulación de explosivos, torres de alta tensión, comunicaciones o similares, pilotos o asistentes de vuelo, miembros de las fuerzas armadas o policía (incluyendo la particular), conductor o acompañante de motocicletas de cilindrada mayor a 120 cc. 4.2 A consecuencia directa de enfermedades crónicas diagnosticadas con anterioridad a la fecha de inclusión en este seguro. 4.3 Cuando la muerte sobrevenga por consecuencia directa de acción de guerra civil o internacional (declarada o no). 4.4 Participación activa en actos de insurrección, rebelión, huelgas, motín o tumulto popular y terrorismo. 4.5 Suicidio o intento de suicidio u homicidio o intento de homicidio por un beneficiario de este seguro. 4.6 El riesgo de aviación, salvo que el Asegurado esté viajando de manera autorizada y en calidad de pasajero en aeronaves con capacidad mayor de diez plazas de pasajeros y de empresas de transporte público comercial, con itinerarios, escalas y horarios predeterminados, con intervención del organismo nacional o internacional competente. 4.7 Cuando la muerte se produzca en situación de embriaguez, bajo la influencia de drogas, en estado de sonambulismo ó por la participación del asegurado en actos delictuosos o infractorios de leyes y/o reglamentos. 4.8 Los producidos como consecuencia directa de la reacción nuclear o contaminación radioactiva. 4.9 A consecuencia del Síndrome de Inmuno Deficiencia Adquirida (SIDA) y enfermedades relacionadas. PROCEDIMIENTO EN CASO DE SINIESTROS Ocurrido el siniestro, el Beneficiario deberá presentar el reclamo a la Compañía, debiendo entregar los documentos que se detallan a continuación. DOCUMENTACION PARA SOLICITAR EL SERVICIO DE SEPELIO Original del Certificado Médico de Defunción. Original del documento de identidad del fallecido. Copia simple del documento de identidad de la persona que solicita el servicio y firmará la conformidad del mismo. Copia simple de la Póliza y/o del último estado de cuenta donde figure el descuento por el seguro. Copia simple de la Denuncia Policial, en caso de muerte accidental. DOCUMENTACION PARA SOLICITAR EL REEMBOLSO DEL SERVICIO DE SEPELIO Original de las Boletas de Venta por los Gastos de Sepelio. Copia simple del Certificado Médico de Defunción. Copia simple del documento de identidad del fallecido Copia simple del documento de identidad de la persona que efectuó el gasto y solicita el reembolso. Copia de la Póliza y/o del último estado de cuenta donde figure el descuento por el seguro. Copia de la Denuncia Policial, en caso de muerte accidental. (*) (*) De ser necesario se podrá requerir el atestado policial, Protocolo de Autopista y el resultado de los exámenes químico toxicológico y Dosaje Etílico, practicados. DOCUMENTACION PARA EL PAGO DE LAS COBERTURAS ADICIONALES Informe médico en el cual se indique la enfermedad Historia Clínica Información complementaria que solicite la Compañía dependiendo de la cobertura para la cual se esté solicitando el Pago. Importante: La información aquí proporcionada se encuentra a título informativo, prevalecen las Condiciones de la Póliza Nº que obra en poder de EL BANCO. El asegurado tiene derecho a solicitar copia de la póliza de seguro a la COMPAÑÍA al teléfono (01) (Lima) y si es de provincia al , la cual será entregada en un plazo máximo de 15 días. Atención al Cliente: Telf.: Defensoría del Asegurado: El asegurado también podrá realizar cualquier reclamo sobre los alcances de este seguro en La Defensoría del Asegurado - Lima, llamando al (01) o en o en Arias Araguez 146, San Antonio, Miraflores, Lima, Perú. MARIA AMALIA DE LA JARA FERNANDEZ Directora de la Unidad de Vida y Decesos Gerente de Negocio

3 OFICINA PRINCIPAL Av. 28 de Julio 873, Miraflores, Lima, Perú t (511) , f (511) Solicitud de Seguro para Convenios Banco Financiero N 1.- DATOS DEL TITULAR/CONTRATANTE Apellidos Nombres DNI CIP Nº Fecha de Nacimiento / / Edad Sexo F M Estado Civil Dirección Teléfono Fijo Teléfono Móvil Distrito Profesión/Ocupación Prov./Dpto. País de Residencia Nacionalidad Centro de Labores Peso Talla Fuma? Nº de cigarrillos al día COBERTURAS Y SUMAS ASEGURADAS POR TITULAR Servicio de Sepelio por Accidente o Enfermedad Trasplante de órganos Cáncer Insuficiencia Renal Crónica Accidente Cerebro Vascular Infarto al Miocardio Cirugía Puente Aorto Coronaria Bebe alcohol? Con qué frecuencia? S/. 3,000 S/. 1,000 Prima Única (por todo el periodo del crédito) S/ (*) En caso no se contara con una agencia Finisterre en la localidad del fallecido, Mapfre indemnizará S/. 3,000 para cubrir estos gastos DECLARACIÓN JURADA DEL TITULAR/CONTRATANTE Ha requerido de atención médica por: 1. Se encuentra Ud. en buen estado de salud? 2. Hipertensión arterial, diabetes, problemas renales, neumológicos? 3. SIDA, trastornos digestivos o respiratorios 4. Enfermedades mentales, epilepsia, convulsiones o pérdida de conocimiento? Enfermedades o defectos congénitos? 5. Le Han detectado algún tumor, se ha sometido o le han recomendado someterse a prueba para descartar cáncer? 4. Otras enfermedades o dolencias En caso afirmativo proporcionar detalle: SI NO Declaro que la información suministrada y contenida en la presente solicitud son verídicas y completas y que es de mi conocimiento que cualquier omisión, simulación o falsedad, anula de hecho el contrato de seguro de acuerdo al art. 376 del código de comercio, en fe de lo cual se autoriza a cualquier médico tratante, procurador o perito a proporcionar a la aseguradora toda información, debidamente documentada, del tratamiento que haya sido sometido, o dar información necesaria en caso de daños materiales, sin limitación alguna. Queda expresamente convenido que la responsabilidad de la asegurada tiene efecto sólo después de la aceptación expresa del mismo, mediante la emisión de la póliza de seguro. La compañía es responsable frente al contratante y/o asegurado, de la cobertura y de todos los errores u omisiones en que pudiera incurrir la empresa del sistema financiero durante la comercialización. La Compañía está obligada a entregar la póliza de seguro al Contratante y/o Asegurado dentro del plazo de quince (15) días calendarios de haber solicitado el seguro, caso contrario media rechazo previo de la solicitud. / / Fecha Firma Titular Cod. Funcionario MAPFRE F.I

4 RESUMEN DE CONDICIONES 1. ASEGURADOS Podrán asegurarse bajo el presente seguro todas las personas naturales (Asegurado Titular) que gocen de buena salud y sean menores de 65 años de edad, pudiendo permanecer hasta los 70 años de edad. 2. PERÍODO DE CARENCIA Noventa (90) días para hacer uso de las coberturas complementarias y del servicio de sepelio en caso de Muerte Natural. El periodo de carencia no se aplica a las coberturas por Accidente. 3. RIESGOS CUBIERTOS La cobertura del Asegurado Titular se mantendrá en vigor en tanto mantenga operaciones activas con el Banco Financiero. Queda establecido que las coberturas complementarias son mutuamente excluyentes, y por tanto, la responsabilidad de MAPFRE se limitará al pago se sólo una de ellas. Un mismo Asegurado sólo podrá mantener vigente un solo Certificado de este Seguro. En caso contrario la responsabilidad de MAPFRE con respecto a los eventualmente contratados en exceso consistirá en la devolución de la prima pagada, sin intereses. 4. RIESGOS EXCLUIDOS Las indemnizaciones previstas en este Seguro no se conceden si la Muerte del Asegurado se deban directa o indirectamente, total o parcialmente a: 4.1 Participación del asegurado como conductor o acompañante, en carreras o ensayos de velocidad o resistencia de automóviles, motocicletas, lanchas a motor o avionetas, así como en la práctica de deportes notoriamente peligrosos, tales como: equitación, corridas de toros y similares, alpinismo, andinismo y caminatas en alta montaña, cacería de fieras, pesca submarina, vuelo sin motor y similares, tabla hawaiana y similares, boxeo y deportes de contacto; o actividades de alto riesgo, tales como: trabajos en minas, manipulación de explosivos, torres de alta tensión, comunicaciones o similares, pilotos o asistentes de vuelo, miembros de las fuerzas armadas o policía (incluyendo la particular), conductor o acompañante de motocicletas de cilindrada mayor a 120 cc. 4.2 A consecuencia directa de enfermedades crónicas diagnosticadas con anterioridad a la fecha de inclusión en este seguro. 4.3 Cuando la muerte sobrevenga por consecuencia directa de acción de guerra civil o internacional (declarada o no). 4.4 Participación activa en actos de insurrección, rebelión, invasión, huelgas, motín o tumulto popular y terrorismo. 4.5 Suicidio o intento de suicidio u homicidio o intento de homicidio por un beneficiario de este seguro. 4.6 El riesgo de aviación, salvo que el Asegurado esté viajando de manera autorizada y en calidad de pasajero en aeronaves con capacidad mayor de diez plazas de pasajeros y de empresas de transporte público comercial, con itinerarios, escalas y horarios predeterminados, con intervención del organismo nacional o internacional competente. 4.7 Cuando la muerte se produzca en situación de embriaguez, bajo la influencia de drogas, en estado de sonambulismo ó por la participación del asegurado en actos delictuosos o infractorios de leyes y/o reglamentos. 4.8 Los producidos como consecuencia directa o indirecta de la reacción nuclear o contaminación radioactiva. 4.9 A consecuencia del Síndrome de Inmuno Deficiencia Adquirida (SIDA) y enfermedades relacionadas.

5 OFICINA PRINCIPAL Av. 28 de Julio 873, Miraflores, Lima, Perú t (511) , f (511) Cláusula de Asistencia Seguro para Convenios Banco Financiero N DEFINICIONES SERVICIOS: Los servicios de asistencia contemplados en el producto que haya sido contratado por el ASEGURADO. SITUACIÓN DE ASISTENCIA: Todo hecho o acto del hombre, accidente, avería o necesidad de un ASEGURADO ocurrido en los términos y con las características y limitaciones establecidas, que den derecho a la prestación de los SERVICIOS, de acuerdo a los términos y condiciones que se alude en la presente Cláusula. EVENTO: Es una SITUACIÓN DE ASISTENCIA reportada por un ASEGURADO que dé derecho a la prestación de uno de los SERVICIOS, de acuerdo a los términos y condiciones de la presente Cláusula. ACCIDENTE: Se define como tal a la lesión sufrida durante la vigencia del contrato, que derive de una causa violenta, súbita, externa y ajena a la intencionalidad de ASEGURADO. CENTRAL DE ASISTENCIA: El medio por el cual el cliente podrá comunicarse las 24 horas, los 365 días del año en caso de cualquier consulta al teléfono El cliente tendrá acceso a una o todas las asistencias que se detallan a continuación: ASISTENCIAS 1. ORIENTACIÓN MÉDICA TELEFÓNICA Se brindará orientación médica telefónica al ASEGURADO, cualquier día de la semana las 24 (veinticuatro) horas del día, los trescientos sesenta y cinco (365) días de año, para que el ASEGURADO pueda resolver sus consultas sobre alguna dolencia o enfermedad. Queda entendido que el SERVICIO se prestará como una orientación y el personal médico profesional en ningún momento diagnosticará o recetará a un paciente por vía telefónica. Este servicio se prestará sin límite de montos y sin límite de eventos, asimismo es responsabilidad del ASEGURADO las consecuencias derivadas de estas. 2. SEGUNDA OPINIÓN MÉDICA Se brindará al ASEGURADO, vía telefónica, mayor información sobre el diagnóstico y sobre los métodos de tratamientos más avanzados internacionalmente aplicables facilitando consultas de diagnósticos y tratamientos en el exterior a través de interconexión con centros médicos de primer nivel internacional. 3. DESCUENTOS EN CADENAS DE FARMACIA HASTA 20% El ASEGURADO tiene un descuento del 20% en los medicamentos de los siguientes laboratorios que comercializa Boticas Arcángel: PERUMED, PERUSANA, PHARMACOSMOS. 4. ASISTENCIA MÉDICA POR ACCIDENTE DE TRAUMÁTICO Rembolso de gastos médicos por accidentes para el titular hasta por un valor de S/. 250 sin límite de eventos. 5. EXÁMENES ESPECIALES Se proporcionará ayuda diagnóstica, tales como, pero no limitados a: tomografías, ecografías, resonancias magnéticas, exámenes computarizados, previa autorización de la central de asistencia y que sean productos de un accidente traumático hasta por un valor de S/. 250 sin límite de eventos. F.I MAPFRE

6 EXCLUSIONES El asegurado no tendrá derecho a gozar de las prestaciones en los siguientes casos: 1. Cuando el ASEGURADO no proporcione información veraz y oportuna, que por su naturaleza no le permita atender debidamente el asunto. 2. Los resultantes de los servicios que el ASEGURADO haya contratado sin el previo consentimiento de la Central de Asistencias. 3. Los derivados de prácticas deportivas en competencias. 4. Mala fe del ASEGURADO, comprobada por el personal de la Central de Asistencias o si en la petición mediare mala fe. 5. Eventos de la naturaleza de carácter extraordinario, tales como inundaciones, terremotos, erupciones volcánicas, huracanes, ciclones. 6. Hechos y actos del hombre derivados del terrorismo, guerra, vandalismo, motín o tumulto popular, etc. 7. Hechos y actos de fuerzas armadas, fuerzas o cuerpo de seguridad. 8. Energía nuclear radioactiva. 9. La ingestión de drogas, sustancias tóxicas, narcóticos o medicamentos sin prescripción médica. 10. Enfermedades mentales. 11. Cualquier servicio de asistencia solicitado con más de 48 horas posteriores al momento de la emergencia o situación de asitencia. 12. Cuando el ASEGURADO no se identifique como ASEGURADO de los SERVICIOS. 13. Deportes de aventura como parapente, a la delta, puenting, etc. 14. Queda excluido el servicio de Multiasistencia Familiar en los territorios de Madre de Dios, Ucayali y Loreta a excepción de Iquitos. PROCEDIMIENTO PARA HACER USO DE LAS ASISTENCIAS Con el fin de que el ASEGURADO pueda disfrutar de los servicios contemplados, deberá cumplir con el procedimiento para la solicitud de los servicios, que consiste en: 1. En caso de que un ASEGURADO requiera de los SERVICIOS a los que se refiere esta Cláusula, se procederá de la siguiente forma: se comunicará con la Central de Asistencias a través de los números telefónicos especificados para tal efecto y le suministrará al funcionario de la Central de Asistencias que atienda la llamada respectiva, todos los datos necesarios para identificarlo como ASEGURADO. 2. Una vez cumplidos todos los requisitos, se le prestará al ASEGURADO los servicios solicitados a los cuales tenga derecho de conformidad con los términos, condiciones y limitaciones del presente documento. En caso de que ASEGURADO no cumpla con los requisitos indicados, no se asumirá responsabilidad ni gasto alguno relacionado con los SERVICIOS relacionados con el presente contrato. 3. Sólo en el caso de los descuentos, en la cadena de Boticas Arcangel, el cliente podrá acceder a estos descuentos, presentando su tarjeta de beneficios. En caso de pérdida de la Tarjeta de Beneficios, comunicarse con la Central de Asistencias para la reposición respectiva. OBLIGACIONES DEL ASEGURADO El ASEGURADO estará obligado en todos los casos y para todos los servicios que le serán brindados a: 1. Obtener la autorización expresa de la Central de Asistencias antes de comprometer cualquier gasto o realizar acciones por iniciativa propia. 2. El ASEGURADO debe identificarse como tal ante la Central de Asistencias para poder prestarle los servicios. Los datos a solicitar serán los siguientes: * Nombre Completo * Número de Celular * DNI * Domicilio 3. El ASEGURADO deberá siempre aceptar las recomendaciones y soluciones indicadas por la Central de Asistencias.